Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы здоровья лиц пожилого возраста и потребность в медико-социальной помощи (обзор литературы) 8
Глава II. Организация и методические подходы к проведению комплексного медико-социального исследования 34
Глава III. Общественное здоровье населения города Зеленогорска как ЗАТО и медико-социальная характеристика семей пенсионеров, их условия и образ жизни 45
3.1. Особенности медико-демографических процессов и заболеваемости населения 45
3.2. Заболеваемость населения города Зеленогорска 47
3.3. Некоторые особенности заболеваемости пенсионеров ЭХЗ 51
3.4. Социально-гигиенические проблемы пожилого населения ЗАТО 55
3.4.1 Жилищно-бытовые условия семей пенсионеров ЭХЗ 61
3.4.2. Сравнительная характеристика питания 63
3.4.3. Образ жизни и самооценка состояния здоровья 67
3.4.4. Условия труда, как фактор риска формирования патологии 73
3.4.5. Медицинская активность семей 75
Глава VI. Статистический анализ зависимости показателей здоровья пенсионеров ЭХЗ и некоторых параметров условий и образа жизни 80
Глава V. Организация и потребность в медико-социальной помощи лицам, работавшим в особых условиях труда ЭХЗ 89
5.1. Оценка рынка 89
5.2. Амбулаторно-поликлиническая гериатрическая помощь 91
5.3. Организация госпитального этапа медицинской помощи пенсионеров ЗАТО 98
5.4. Организация скорой и неотложной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста города Зеленогорска 109
Глава VI. Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи пенсионерам, работавшим в особых условиях труда электрохимического завода закрытого административного территориального образования 115
6.1. Основные подходы к формированию модели 115
6.2. Этапы концептуального моделирования 117
6.3. Основные положения добровольного медицинского страхования в общей системе организации медицинской помощи пенсионерам, работавшим в особых условиях труда ЭХЗ 120
6.4. Основные подходы к организации лечебно-профилактической помощи 123
6.5. Актуарные расчеты и тарифные ставки для медицинского страхования пенсионеров, работавших в особых условиях труда ЭХЗ ЗАТО 124
6.6. Взаимодействие медицинской и социальной служб при оказании помощи пенсионерам на догоспитальном этапе как составная часть модели 128
Выводы, практические рекомендации 143
Список литературы 145
Приложение 162
- Современные проблемы здоровья лиц пожилого возраста и потребность в медико-социальной помощи (обзор литературы)
- Социально-гигиенические проблемы пожилого населения ЗАТО
- Организация госпитального этапа медицинской помощи пенсионеров ЗАТО
- Взаимодействие медицинской и социальной служб при оказании помощи пенсионерам на догоспитальном этапе как составная часть модели
Современные проблемы здоровья лиц пожилого возраста и потребность в медико-социальной помощи (обзор литературы)
Изменение привычного уклада жизни в период переходной экономики в России, когда существенно снизился уровень социальной защищенности населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан, не всегда проходит гладко и безболезненно. Часто при разделении общества на социальные слои требуется уточнить, какие группы наиболее уязвимы и менее социально защищены для того, чтобы начать обеспечивать социальные мероприятия в первую очередь для этой категории населения (Решетников А.В., 2001).
В пункте 84 практических рекомендаций Международного Венского плана (1982) указывалось, что следует поощрять проведение исследований по социальным, экономическим и медицинским аспектам старения с целью повышения эффективности использования ресурсов, улучшения положения в области социальных и медицинских мер, а также координацию деятельности служб, занимающихся уходом за стареющими.
Финансово-экономический кризис предопределил резкую поляризации слоев населения, социальных групп, исключающая возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания. Пенсионеры являются наиболее активными потребителями медицинских услуг, а обслуживание этой категории наименее выгодно с экономической точки зрения для лечебно-профилактических учреждений (Решетников А.В., 2000). Рост потребности в медицинском обслуживании имеет серьезные последствия в отношении ресурсов отрасли, поскольку численность экономически активного населения, способного содержать растущее число престарелых и вносить свой вклад в формирование фондов общественного здравоохранения будет сокращаться.
В настоящее время основной особенностью изменений структуры населения многих стран является заметное уменьшение относительной численности детского и трудоспособного населения, выраженный рост доли старших возрастов и женщин в популяции пожилых и старых людей (Дартон Хилл, 1995 Карюхин Э.В., 2000; Ярославцев А.С., 2001 Balinsky W..1994; Martin L.G., Preston S.H., 1994; Shim D.-W., 1998). В Японии только за 1990-1993 гг. число лиц в возрасте старше 65 лет увеличилось на 2,0% (Гришин В.В. с соавт., 1997; Suzuki М. et al., 1997). В США к 2030 г. будет каждый пятый американец старше 65 лет (Eisdorfer С. et al.,1989; Fioritto P.А., 1997). В Германии процент пожилых людей старше 65 лет в 1993 г. составлял 15,4%, Швейцарии - 14,6%, Франции - 14,7%, Италии - 15,5%, Великобритании -15,8%, Чехии - 16,1%, Швеции - 17,6% (Callahan D., 1995; Ribbe M.W. et al. 1997).
Численность лиц пенсионного возраста в России составляет 30 млн. человек, при этом 3,2 млн. - в возрасте 80 лет и старше. В европейской части России доля лиц старше трудоспособного возраста превышает 23,0% (Лазебник Л.Б., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000). Количество людей старше 60 лет в крупных мегаполисах колеблется от 21,7 % в Москве до 25,0% в Санкт-Петербурге, а на отдельных территориях страны от 20,2% до 28,5%. Неуклонно возрастет доля лиц старше 75 лет и долгожителей, а также женской части пожилых людей (Моисеенко В.М., 1992; Белоконь О.В., 1995; Бондаренко И.Н., 1995; Жукова В.А., 1995; Котельницкая Л.И., 1995; Силина З.Д., 1995; Вишневский А.Г., 1997; Шестаков В.П., 1999; Дорн Ч., Меррелл Р., 2001). В ежегодных демографических докладах как в России (1997), так и в других странах (Италия, Швеция) указывается на разработку программ в области международной миграции и адаптации мигрантов, чтобы улучшить демографическую ситуацию постарения населения.
Изменяющаяся демографическая ситуация представляет собой серьезную проблему для служб здравоохранения, особенно в условиях децентрализации управления отрасли (Стародубов В.И., Потапчик Е.Г., 2000). По мере достижения людьми пенсионного возраста их потребности в услугах по линии здравоохранения начинают увеличиваться и особенно резко возрастают после 75 лет (Р.Б. Салтман и Дж. Фигейрс, 2000; Schimer M.R., Kahana J.S., 1992). Применительно к России доля практически здоровых людей в группе лиц 60-69 лет составляет 27,2 %, в группе 70 лет и старше - 17,2%. Исследования, основанные на процессе самооценки здоровья пожилыми людьми свидетельствует от том, что в медицинской, медико-психологической и медико-социальной помощи нуждается еще большее число лиц старшего поколения (Мальникова Л.А., 2000).
Возрастная группа старше 60 лет является самой быстрорастущей и одновременно характеризуется самым высоким уровнем неудовлетворенности качеством жизни и накоплением хронических заболеваний, что обуславливает увеличение расходов на медико-социальную помощь (Галкин Р.А., Гехт И.А., 1998; Серова Л.Д. с соавт., 2000). Для лиц пожилого и старческого возраста характерны разнообразные нарушения функционального статуса и полиморбидность, определение нужды и потребности в различного вида медицинской и социальной помощи (Михневич Н.Н., 1991; Евсюков Ю.М.1995; Потехина МБ., 1995; Лазебник Л.Б., 1997; Карюхин Э.В., 1999).
"Модус" здоровья предполагает поиск новых методов и способов исследования, выходящих за рамки традиционных, и насущную потребность прогнозировать изменения здоровья населения как базы стратегических и тактических решений по охране здоровья и выхода его из кризиса (Лисицын Ю.П., 2001). Необходимо выделить приоритетные проблемы на основе анализа заболеваемости, преждевременной смертности и причин, их определяющих, с расчетом потерь в человеко-годах активной жизни или путем определения индексов DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) и QALY (годы жизни с поправкой на качество жизни), а также имеющиеся факторы риска и условия, не способствующие здоровому образу жизни (Семенов В.Ю., 1999; Комаров Ю.П., 2001).
По данным Г.В. Тарасовой (1994) у людей старше 60 лет перестают доминировать болезни органов дыхания в структуре заболеваемости и на первое место выходят сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, цереброваскулярные болезни, гипертоническая болезнь, атеросклероз). Также преобладают эндокринные заболевания, среди которых около 70% приходится на долю сахарного диабета, и патология гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гатродуоденит, холецистит, панкреатит). Проблемной ситуацией у пожилых являются болезни кожи и подкожной клетчатки, в частности дерматиты. У мужчин 60-69 лет выделяется показатель заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями, среди которых следует отметить туберкулез. Увеличивается частота выявления патологии локомоторного аппарата, глаз, ушей и нервной системы.
Пожилые лица относятся к контингенту с наиболее высоким выявлением онкологических заболеваний (Чиссов В.В., Трахтенберг А.Х., 1993). Одними из самых распространенных заболеваний и недугов, свойственных людям пожилого возраста, являются нервно-психические расстройства. Возникновение и развитие психических нарушений в позднем возрасте в связи с возрастно-органическими изменениями в сосудах и веществе головного мозга, эмоционально-стрессовыми и социально-стрессовыми воздействиями, соматическими заболеваниями существенно снижает качество жизни и социальное функционирование пожилых людей (Михайлова Н.М., 1992; Пушкова Э.С, Едакова М.А.,1996; Краснова О.В., 1997). По результатам медико-психологических исследований выяснилось, что в помощи психоневролога, психотерапевта или медицинского психолога нуждаются до 78% посещающих эти центры (Зозуля Т.В., 1995). И. Харди (1988) отмечает, что при психических заболеваниях старческого возраста необходимо учитывать соматическое состояние, органические расстройства нервной системы, а также психические, биологические, социальные факторы и особенности преморбидной личности.
Кратность хронических заболеваний трех и более, выявленных при медицинских осмотрах, отмечается у 53,5% лиц в возрасте 60-64 лет, а у 75-79-летних доля их возрастает до 92,1%. Сочетание двух, трех и более заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста создает затруднения для установления правильного диагноза, успешного лечения и определения прогноза, что требует особых видов медицинского обслуживания этой группы больных (Токарева Л.П., 1986).
Социально-гигиенические проблемы пожилого населения ЗАТО
Тезис о социально-экономической обусловленности здоровья пожилых людей на сегодня не вызывает сомнения. Медико-социальные исследования многих отечественных и зарубежных исследователей (Коган Р.Б., Кочин И.В., Кучеренко В.З., Лисицын Ю.П., Нестеров А.В., Сердюковская Г.Н., Тесмицану Н.А., Шнайдер И.А., Подкорытов А.В., Модестов Е.А., Fries J.F.; Шилова Л.С., 1993; Евсюков Ю.М., 1995; Потехина М.В., 1995; Кабалова Л.П, 1995; Лазебник Л.Б., 1995, 1997; Галкин Р.А., Гехт И.А., 1998; Введенская И.И. с соавт., 1999; Введенская Е.С., Галкин Р.А., 1999; Карюхин Э.В., 1999; Введенская И.И., 2000; Мальникова Л.А., 2000; Низовцева О.О., Сапрыкина А.Г., 2000; Серова Л.Д. с соавт., 2000) выявляют существенные различия показателей здоровья в разных группах населения, находящихся под воздействием социально-экономических факторов и составляющих параметров образа жизни.
В концепции и программе развития здравоохранения Российской Федерации до 2010 года, направленной на улучшение здоровья населения, образ жизни людей рассматривается как область первоочередного внимания, требующая применения уже накопленных знаний и всего объема новой информации.
Образ жизни можно характеризовать как совокупность конкретных подходов каждого человека к использованию ресурсов и возможностей, предоставляемых ему социальными условиями, традициями, образованием и рыночными отношениями (Tornstam L., 1992). Большинство ученых интерпретируют образ жизни как широкую категорию, включающую индивидуальные формы поведения, активность и реализацию своих возможностей в труде и быте, повседневной жизни и культурных обычаях, свойственных тому или иному социально-экономическому укладу (Лисицын ЮЛ, 1983, 1985, 1991; Полунина В.Н., 1997; Кучин, 1997; Sachuk N.N, Moscalets G.M, 1983). Под образом жизни подразумевается также количество и качество потребностей человека, человеческие отношения, эмоции и субъективное их выражение (Mants М., 1979; Briggs V.M., 1984; Hamburg D.A., 1988).
Обострение кризисных явлений в экономическом развитии страны и отдельных территорий привело к возникновению иных, ранее не свойственных, тенденций в демографических процессах, и следовательно формирование показателей здоровья населения.
В настоящее время в России численность лиц пенсионного возраста составляет 30 млн. человек, в том числе 4 млн. вышли досрочно на пенсию ввиду вредных условий труда. (Лазебник Л.Б., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000). Это во многом определяет по ряду регионов изменения состояния здоровья населения. Соответственно, модифицируются актуальные проблемы, связанные с оценкой состояния здоровья семей перешедших на пенсионное обеспечение с различными аспектами адаптации к новым социально-экономическим условиям.
Кроме того, выраженные негативные тенденции в здоровье населения часто определяются поведенческими факторами, связанными с рядом социально-психологических особенностей отдельных групп населения, прекративших или продолжающих работать и получать пенсионное обеспечение. Это способствует возникновению состояний, проявляющихся при адаптации некоторых групп населения в экстремальных условиях, прежде всего лиц пожилого возраста.
С целью разработки системы мер по охране здоровья лиц пожилого возраста и вышедших на пенсию досрочно ввиду особых условий труда, нами изучены особенности возрастного, полового и социально-профессионального статуса, условия и образ жизни семей пенсионеров ранее работавших во вредных условиях радиационного производства. Установлена взаимосвязь с различными параметрами, характеризующими здоровье населения.
В городе Зеленогорске настоящее время проживает 10,5 тысяч человек старше 60 лет, среди них 62,6 % женщин. Досрочно вышли на пенсию женщины в 45 лет и мужчины в 50 лет и состоят под наблюдением в МСЧ-42 города Зеленогорска - 3655 человек. Среди них женщины составляют 44%. При этом следует сказать, что число зарегистрированных пенсионеров, вышедших на пенсию досрочно за последние десять лет увеличилось почти в два раза.
При этом важным фактором динамического исследования в изучаемом ЗАТО является закономерность снижения за последние годы доли женщин, среди выходящих на пенсию досрочно. Но имеющиеся объективные оценки ситуации на рынке труда и прогнозы не подтверждают установившуюся в эти годы тенденцию.
Следует отметить, что для работающих в условиях радиационного производства граждан, пространство медико-социальных угроз чрезвычайно широко и охватывает собой практически все сферы жизнедеятельности: психологическую, экономическую, морально-правовую. В структуре социальных тревог граждан ЗАТО доминирует озабоченность радиационного облучения, подчас неадекватная с точки зрения здравого смысла, в которых преувеличена опасность проживания вблизи атомных объектов (на нее указали от 40 до 70% работающих на предприятии), разгул преступности (от 27 до 50%). Рост агрессивности в обществе отметили 39,9% опрошенных, отсутствие необходимых социальных гарантий - 37,4%, невозможность получить квалифицированную медицинскую помощь - 8,7%, утрата идеалов в обществе - 29,3%, зависимость от «сильных мира сего» - 33,9%.
Однако, общая «тревожность» работающих пенсионеров на всех подразделениях ЭХЗ одна - это угроза потерять работу. На вопрос: «Грозит ли вам увольнение в ближайшее время?» 81,4% опрошенных ответили: «Я не уверен, что меня не уволят в ближайшее время». Известно, что именно возможность работать на престижном, с точки зрения социально-экономического статуса предприятии, даже в особых условиях труда определяет социальный микростатус в обществе и обеспечивает уверенность в будущем.
Представляет научно-практический интерес исследование семейного положения и семейных отношений, его изменения при досрочном назначении пенсии изучаемого населения. Изучение семейного положения важно не только с точки зрения медицинской демографии, но и потому, что оно во многом определяет нетрудовой аспект образа жизни и систему ценностей.
В исследуемой совокупности состоящие в браке составили 63,04%, вдовые - 30,4%, разведенные - 6,5%. В контрольной группе пенсионеров, численность состоящих в браке на 9,7% меньше за счет увеличения доли вдовых (рис.4). С позиций оценки и управления здоровьем через семью, установленная закономерность имеет явно негативный характер, так как известно, что уровень здоровья в изучаемом возрасте имеет наилучшие количественные показатели среди состоящих в браке.
Моментное изучение социально-демографической характеристики семей пенсионеров, досрочно вышедших на пенсию, ввиду особых условий труда и факторов, влияющих на их состав и здоровье, не дает полного представления о механизме действий многих из них. Поэтому, о причинно-следственных связях показателей здоровья во взаимосвязи с рядом социальных факторов, можно говорить лишь косвенно. При изучении условий образа жизни и здоровья этой довольно большой группы населения, важен дифференцированный подход с учетом исходных профессиональных и социальных факторов.
Уровень образования всегда был одной из характеристик, определяющих различного рода поведенческие решения и их целостность. Известно, что социально-профессиональное поведение во многом имеет взаимозависимость от образовательного потенциала. Он дает представление, хотя и косвенно, об уровне общего развития индивида, является показателем общественного ресурса личности и одним из качественных критериев социальной, а в определенной степени, и медицинской активности.
Организация госпитального этапа медицинской помощи пенсионеров ЗАТО
Стационарную помощь пожилые и старые люди получают как в обычных лечебных учреждениях, так и в специальных гериатрических больницах. В нашей стране такие больные госпитализируются обычно в стационары общей лечебной сети.
Ключевым элементом стратегии, направленной на изменение роли больниц, является комплекс подходов, призванный снизить уровень госпитализации.
Существует три типа стратегии по снижению возможной госпитализации тех, кто уже болен: замещение первичной медицинской помощью, повышение пороговых уровней госпитализации и профилактика госпитализации путем предоставление соответствующих альтернативных видов лечения.
Профессиональная подготовка и узкая специализация медицинского персонала так же могут рассматриваться как факторы, способствующие снижению уровня госпитализации.
Еще одним распространенным вариантом сокращения госпитального звена является сокращение уровня госпитализации и длительности пребывания в стационаре.
В связи с тем, что процесс реформирования неизбежно связан с определением «узких мест» особое внимание мы уделили методу утилизации который становится все более популярным подходом по изучению своевременности госпитализации и использования стационарных больничных коек, и направлен на оценку того, действительно ли госпитализация была необходима и была ли возможность оказания помощи в другой форме.
Первоначально такой метод был разработан в Соединенных Штатах в 70-е годы и впервые применен для контроля расходов по программам Medicare и Medicaid. В 1972 году федеральное правительство поручило Организации по обзору профессиональных стандартов (ООПС) проводить одновременно обзоры уровня госпитализации и срока пребывания в больнице. В 80-е годы такой метод получил дальнейшее развитие со стороны страховых компаний с целью повысить эффективность путем сокращения сроков госпитализацию. Это позволило увеличить загрузку больниц, а также повысить доходы без увеличения числа больничных коек.
Учитывая вышесказанное, для определения «узких мест» и возможных резервов нами проведено специальное исследование. При этом использованы:
1. Данные реестров по законченным случаям лечения стационарного больного (12 месяцев).
2. Данные историй болезни стационарного больного (600 историй).
3. Данные карт экспертной оценки эффективности использования коечного фонда стационарных отделений г. Зеленогорска в процессе обслуживания пожилого населения(600 карт).
4. Данные сметы расходов по отделениям стационара.
Основным методом проводимого исследования послужила экспертная оценка обоснованности госпитализаций, длительности пребывания в стационаре, а так же определения возможных резервов для лечения на койках долечивания и в стационаре на дому.
Экспертиза проводилась специалистами страховой медицинской компании, методом случайной выборки 600 историй болезни стационарных больных старше 60 лет в разрезе терапевтического(75% выборки) и хирургического (25% выборки) профиля.
Инструментом исследования являлась «Карта экспертной оценки эффективности использования коечного фонда стационарных отделений г. Зеленогорска в процессе обслуживания пожилого населения».
Обработка данных реестров позволила определить следующее.
Госпитальной службой г. Зеленогорска было пролечено 2405 пациентов старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составило соответственно 45% и 55%. Средний возраст пролеченных составил 68,5 лет, 68 для мужчин и 69 для женщин.
Данные исследования позволили установить следующее. Выявлено 3,5% случаев необоснованных госпитализаций терапевтических больных, и 13%. для хирургических. В пересчете на среднегодовой показатель это составит 118 пациентов для хирургического и 54 пациента для терапевтического профиля. При этом шесть пациентов терапевтического профиля, по мнению эксперта, мог быть пролечен в дневном стационаре и двенадцать в стационаре на дому. Тогда как, все случаи необоснованных госпитализаций хирургических больных соответствовали условиям лечения в дневном стационаре.
Благодаря экспертной оценке были выявлены резервь стационарозамещающей помощи применительно группе пациентов, обоснование госпитализированных, но при этом часть лечения которых могла проводиться і амбулаторно-поликлинических условиях, условиях дневного стационара илі стационара на дому.
Определение нормативных объемов потребления госпитальной медицинской помощи пенсионерами ЭХЗ
При решении вопроса о формах стационарного обслуживания гериатрических больных важно, прежде всего, определить необходимый объем этой помощи. В литературе по данному разделу имеются весьма ограниченные сведения. Известный интерес представляют материалы ряда исследователей (Е. А. Логинова, М. В. Потехина, 1987; Т. Н. Грошева, 1990), предложивших различные формы развития стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста. Сюда относятся гериатрические отделения в общих больницах, отделения для хронических больных со сроком пребывания до полугода, отделения для долговременного лечения больных, страдающих необра іимьіми формами заболеваний.
Нуждаемость престарелых в госпитализации в больничные учреждения установлена на уровне 260 случаев на 1000, при фактической госпитализации на уровне 154-165 случаев. Общий уровень госпитализации лиц старше 60 лет в г. Зеленогорске составил 221 на 1000 населения, в т. ч. для пенсионеров ЭХЗ 189 на 1000. Причем основные причиной различий в уровнях госпитализации лиц в возрасте старше 60 лет и пенсионеров ЭХЗ следующие: ранний выход на пенсию работников ЭХЗ, специфика их медицинского обслуживания (профотбор, регулярные профосмотры, лечение в профилактории).
Особенностью потребности престарелых медико-социальной помощи является ее резкое нарастание с возрастом. Так, при потребности в пребывании в ДСУ в среднем для всей старшей возрастной группы (65 лет и старше) на уровне 5%, для лиц в возрасте 85 лет и старше она составляет 20%. Для постоянного пребывания в этих учреждениях и достигает 50%.
С целью определения нормативных объемов потребления госпитальной медицинской помощи пенсионерами ЭХЗ, были проведены следующие расчеты.
1. Определен средний возраст пенсионеров ЭХЗ, по полу.
2. Рассчитаны поправочные коэффициенты половозрастных потребностей в стационарной помощи.
3.Путем применения поправочных коэффициентов к федеральным нормативам, применяемым для формирования муниципального заказа, просчитаны объемы госпитализации на 1000 населения для возрастной группы населения соответствующей пенсионерам ЭХЗ.
4. Определены объемы госпитализаций для пенсионеров ЭХЗ.
5. На основании базы данных реестров определены фактические объемы потребления стационарной медицинской помощи.
Взаимодействие медицинской и социальной служб при оказании помощи пенсионерам на догоспитальном этапе как составная часть модели
Высокая заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста привела і значительному увеличению нагрузки на службы здравоохранения и социально! защиты населения.
В развитых странах в последние годы увеличивается объем медицинской і социальной помощи на дому. Это дает экономический эффект, но требуе-проведения кардинальных организационных решений.
В России в настоящее время помощь на дому пожилому контингенту осуществляется медицинскими и социальными службами, не взаимодействующими между собой, что заметно снижает качество помощи.
Ощущая неполный объем такой помощи, эти службы начали создавать недостающие им дополнительные структуры: Минздрав России организует в поликлинике медико-социальные отделения с включением социальных работников (приказ Минздрава России от 28.07.99 № 297 "О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации"), а Минтруд России вводит в штат Центра социального обеспечения (ЦСО), в отделение дневного пребывания, врача (постановление Минтруда России № 32 от 27.07.99 "Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения "Комплексный центр социального обслуживания населения").
Однако в социально-медицинском отделении (СМО) ЦСО, где работают медицинские сестры, нет врача, а руководитель не имеет медицинского образования.
Таким образом, существует необходимость налаживания совместной работы служб, оказывающих помощь пожилым.
Нами разработана модель организации медико-социальной помощи пенсионерам ЗАТО г. Зеленогорска на основе комплексного взаимодействия МСЧ № 42 и управления социального обеспечения города на уровне первичного звена.
При разработке модели мы исходили из того, что увеличение штата служб помощи из-за финансовых ограничений невозможно. Поэтому повысить эффективность помощи пенсионерам можно путем координации и взаимодействия участвующих служб.
Такое взаимодействие необходимо по нескольким причинам:
1. Отсутствие взаимной информации о характере помощи и мероприятиях, проводимых различными службами медицинской и социальной поддержки пожилых, приводящее к несогласованности и дублированию работы, а также снижению ее эффективности.
2. Возрастание потребности в координированном обслуживании увеличивающегося количества лиц старшего возраста.
3. Растущие требования финансирующих органов здравоохранения к этим службам (их эффективности и качеству обслуживания).
Существует ряд проблем, решение которых важно для организации взаимодействия:
1. На сегодня нет единой системы сбора сведений о лицах пожилого возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи. Данные, представляемые различными службами, не согласованы между собой и часто неполны.
Отсутствует единый информационный банк данных.
2. Не разработана организационная модель межпрофессионального взаимодействия медицинской и социальной служб в оказании помощи пенсионерам на догоспитальном этапе.
Возможны следующие варианты организации такого взаимодействия: 1. Интеграция - взаимодействие медицинских и социальных служб, созданных в рамках одного учреждения. Например, создание социальных служб в геронтологическом Центре Санкт-Петербурга, где организовано медико-социальное отделение помощи на дому для патронажного ухода за беспомощными больными (Пушкова Э.С., Шаров СВ., 1996). В Москве -врачебная и сестринская помощь на дому в благотворительном Центре "Сострадание" (Карюхин Э., 1999).
За рубежом интеграция медико-социальной помощи также проводится в рамках крупных гериатрических центров. В США в штате Милуоки в геронтологическом центре, кроме стационара и дома сестринских услуг, имеется отделение внебольничной помощи, которое обслуживает больных, проживающих в зоне обслуживания Центра. Вместе с медицинскими сестрами к помощи привлечены терапевты и социальные работники (Fisk А.А., 1983, Burton J.R, 1994).
Согласно приказа Минздрава России от 28.07.99 № 297 "О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации" во всех поликлиниках России также планируется создание медико-социальных отделений (МСО) для обслуживания пенсионеров.
2. Функциональное взаимодействие - это форма совместной работы медицинских и социальных служб на уровне первичного звена для оказания надомной помощи пожилому пациенту. При этом организационно они могут оставаться в штате своих ведомств. Такое взаимодействие осуществляется при посещении и обслуживании пожилого больного на дому комплексной бригадой, состоящей из медицинских и социальных работников.
Существуют следующие виды функционального взаимодействия.
1) Обследование пациента для постановки на социальное обслуживание.
2) Мониторинг пациента в процессе лечения, ухода и возможной реабилитации.
Так, в Швейцарии были созданы передвижные бригады для быстрой гериатрической оценки состояния пожилых людей, которые вносят предложения по уходу за пожилыми в семье и последующей их адаптации на дому (Бреше Ж., Ралпен Ч., 1998).
В 1959 г. во Франции создана служба помощи тяжелым онкологическим больным. В состав бригады, кроме медицинских работников, включаются социальные работники, оказывающие помощь в ведении домашнего хозяйства (Demeure М., Monquilod, 1988).
В Израиле за первые два года работы аналогичных комплексных бригад экономия средств составила 4 млн долл. США за счет сокращения объемов дорогостоящих госпитализаций пожилых.
Возможность интеграции с включением гериатрических работников в службу социальной помощи на дому пожилым обсуждают и британские врачи (Black D., Bowma С, 1997). Вероятно, вид функционального взаимодействия, где социальный работник включен в медицинскую бригаду помощи на дому, более предпочтителен для российских условий, т. к. он не требует расходов на создание новых организационных структур.
Рассмотрим основные черты модели взаимодействия, созданной для ЗАТО г. Зеленогорска.
Информационное обеспечение взаимодействия
Для оказания помощи пожилому больному поликлиника МСЧ № 41 должна иметь полную демографическую и медико-социальную информацию ( жителях своей территории в гериатрическом отделении (кабинете). Она может быть получена в банках данных управления социальной защиты населения.
Компьютерный центр поликлиники или гериатрический кабине объединяет эти сведения с собственными данными и, устранив повторы выделяет из общего списка лиц пенсионного возраста. Затем эти список распределяют по адресам в соответствующие участки терапевтически отделений поликлиники.
Далее участковые медсестры проверяют сведения о новых больных уточняя их телефоны и адреса по специальной анкете, проводят опрос пациентов об их функциональных возможностях. Вместе с медицинской картой, имеющейся у врача, это составляет индивидуальный медицинско-социальный портрет пожилого гражданина (состояние здоровья, возможности и потребности).
