Введение к работе
Актуальность темы
Вибрационная болезнь (ВБ) занимает одно из основных мест в структуре профессиональной патологии и характеризуется ранними осложнениями и коморбидными состояниями [Потеряева Е. Л., Несина И. А. и соавт., 2010; Чудинова О. А., Борзунова Ю. М. и соавт., 2010; Измеров Н. Ф., 2011; Лагутина Г. Н., 2011]. В клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что основу ВБ и ее осложнений составляют системные микроангиопатии, генез которых определяют многофакторные изменения: первично-механическое действие вибрации на микрососуды, нейрогуморальные и гормональные сдвиги, процессы высокой липопероксидации и мембранопатия, изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, преимущественное нарушение микрогемоциркуляции и гипоксия, формирование синдрома регенераторно-пластического дефицита [Сухаревская Т. М. и др., 2000; Пенкнович А. А., Пригода Л. Н. и соавт., 2004; Герасименко О. Н., 2007].
Известно, что даже на начальных этапах воздействия вибрации на организм возникают изменения емкостной и обменной функции капилляро-венозного отдела, возрастание венозного сопротивления, шунтирование крови через артерио-венозные анастомозы, увеличение транскапиллярной фильтрации с нарушением системного кровотока [Бородин Ю. И., 1984; Артамонова В. Г. и др., 1999; Шпагина Л. А., 2001; Гинзбург М. Л., 2005; Кузьмина Л. П., Измерова Н. И. и соавт., 2008; Damijan Z., 2008]. Вследствие этого доказано, что несмотря на преобладание начальных форм ВБ, у 90–100 % больных в возрасте до 55 лет одновременно формируются общесоматические заболевания, при этом у 1/3 определяется полиморбидность [Потеряева Е. Л., 2005; Садаков А. Е., 2009; Измеров Н. Ф. и соавт., 2010; Панченко П. М., 2011; Bosco C. et al., 2000; Hiratai M. et al., 2004]. К настоящему времени наиболее изученными осложнениями ВБ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, обусловленные структурно-функциональными поражениями сосудов, нарушением периферического кровообращения и микроциркуляции [Кожинова И. Н. и др., 2004; Пенкнович А. А. и др., 2005; Серебряков П. В. и др., 2010; Brian D. et al., 2002; Hughes J. M. et al., 2008; Sutinen S. et al., 2008].
Имеются немногочисленные сведения, указывающие на поражение желудочно-кишечного тракта (желудка и печени) при ВБ, даны их клинико-функциональные и морфологические характеристики с позиций формирующегося синдрома регенераторно-пластической недостаточности [Лапий Г. А., 1998; Непомнящих Д. Л., 1998; Черкашина Е. А., 1998]. Возникающие нарушения белковосинтезирующей и детоксикационной функций печени авторы расценивают как вибрационно обусловленную гепатопатию, подтверждая это морфологическими изменениями по типу дистрофии и атрофии паренхиматозного компартмента и редукции микроциркуляторного русла в печеночной ткани. В связи с этим особый интерес представляет дальнейшее изучение сосудистых нарушений гепатолиенального региона при ВБ. Это имеет не только самостоятельное значение для понимания системности поражения сосудов и формирования висцеропатий от воздействия производственной вибрации, но и для правильного выбора методов коррекции возникающих изменений. Научный и практический интерес представляет изучение влияния ангиопротективной терапии на гепатолиенальный кровоток и микроциркуляцию с целью улучшения функционального состояния печени. Остается также актуальной разработка дополнительных критериев раннего распознавания висцеральных осложнений.
Цель исследования: изучить состояние гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени во взаимосвязи с периферической гемодинамикой, разработать критерии диагностики и оценки эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Задачи исследования:
1. Оценить гемодинамику гепатолиенальной системы и ее типы при ВБ в различных профессиональных группах.
2. Изучить микроциркуляторное русло печени в зависимости от типов портальной гемодинамики при вибрационной болезни.
3. Оценить взаимосвязи гепатолиенальной и периферической гемодинамики и микроциркуляции.
4. Определить клинико-функциональные и структурные особенности печени при ВБ в зависимости от санитарно-гигиенических условий труда.
5. Разработать критерии диагностики стеатогепатоза и стеатогепатита и эффективности терапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Научная новизна. Впервые выявлены нарушения гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени при ВБ, наиболее выраженные в условиях воздействия локальных вибраций высокочастотного диапазона ударного типа. Отмечено снижение кровотока по портальной вене, печеночной артерии, повышение внутрисосудистого сопротивления в артериях в сочетании с нарушениями в микроциркуляторном русле печени. Выделены типы портальной гемодинамики и микроциркуляции печени у больных ВБ, коррелирующие с клинико-функциональной характеристикой неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, особенно в условиях воздействия высокочастотной вибрации ударного типа. Выявлено, что неалкогольному стеатозу чаще соответствует гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром портальной вены в сочетании с преимущественным спастическим или спастико-стазическим вариантами микроциркуляции печени, а стеатогепатиту, обнаруженному у сборщиков-клепальщиков, — гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены и наиболее неблагоприятным застойно-спастическим и гиперемическим вариантами микроциркуляции как на периферии, так и в печени. ормокинетическому типу портальной гемодинамики в сочетании с нормоциркуляторным и реже — спастическим вариантом микроциркуляции свойственно нормальное клинико-функциональное состояние печени, независимо от характеристик производственных вибраций.
Установлено, что патологические гемодинамические типы портального кровотока и микроциркуляции печени сочетаются с лабораторно-функциональными синдромами поражения печени. Определена наибольшая частота синдрома холестаза при спастико-стазическом, а мезенхимального воспаления и гепатодепрессии — при застойно-спастическом и гиперемическом типах микроциркуляции.
Показана корреляционная связь гемодинамических нарушений и микроциркуляции в печени с периферическим кровотоком при ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9, соответствующих «значимому стенозированию» стенок лучевой и задне-берцовой артерий. Выявлено положительное влияние длительной (6 месяцев) ангиопротективной терапии телмисартаном на гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и функциональное состояние печени при ВБ у сборщиков-клепальщиков.
Практическая значимость. Выявленные изменения гепатолиенальной гемодинамики и печеночной микроциркуляции на фоне системной ангиопатии, коррелирующие с изменениями структурно-функционального состояния печени, позволили выделить патологические варианты гепатопатий по типу неалкогольного стеатогепатоза и стеатогепатита. Доказана необходимость ранних дополнительных исследований, особенно в условиях воздействия высокочастотных вибраций ударного типа, структурно-функционального состояния печени, показателей гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени: индексы сосудистого сопротивления (Ri, Vmax/Vmin), артериальной перфузии, воротно-селезеночного венозного и конгестивного индексов с выделением гемодинамических типов.
Для улучшения клинико-функционального состояния сосудов, периферической и портальной гемодинамики и микроциркуляции предложена схема ангиопротективного лечения ВБ телмисартаном продолжительностью не менее 6 месяцев.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гепатолиенальный кровоток при вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций характеризуется снижением скоростных показателей по портальной вене, печеночной артерии, повышением внутрисосудистого сопротивления (Ri, Vmax/Vmin), изменением воротно-селезеночного венозного индекса и формированием патологических типов портальной гемодинамики вследствие ремоделирования артериальной стенки. Наиболее неблагоприятные типы портальной гемодинамики выявлены при изменениях ТИМ более 1,2 мм и ТИМ/Д более 0,9 в периферических сосудах верхних и нижних конечностей.
2. Вибрационная болезнь от воздействия локальных вибраций сопровождается: снижением показателя микроциркуляции, уровня флакса, коэффициента корреляции, преобладанием активных миогенных регуляторов модуляции кровотока (АLF) над пассивными (AHF, ACF), увеличением шунтирования микроциркуляторного русла (А/АLF) и резерва капиллярного кровотока с удлинением времени его восстановления при проведении функциональных проб, формированием патологических гемодинамических типов: спастического, спастико-стазического, застойно-спастического и гиперемического со спазмами.
3. Патологические варианты портальной и микроциркуляторной гемодинамики взаимосвязаны со структурно-функциональными изменениями в печени по типу неалкогольного стеатогепатоза с преобладающими явлениями холестаза и стеатогепатита с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии.
4. Использование в течение 6 месяцев ангиопротективной терапии телмисартаном у больных вибрационной болезнью позволяет улучшить гепатолиенальный кровоток, микроциркуляцию и структурно-функциональное состояние печени.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008); ежегодном конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008, 2010» (Новосибирск, 2008, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); научных обществах врачей-профпатологов г. Новосибирска (2008, 2009); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока 2–3 ноября 2010 г. (Новосибирск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практику работы областного центра профпатологии и отделения профилактики при НАПО в МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска, клинического отдела Института гигиены, Государственного областного клинического диагностического центра г. Новосибирска, в преподавание на кафедрах гигиены и экологии экологического факультета, госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета, патологической физиологии и клинической патофизиологии, профпатологии и восстановительной медицины ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ МЗиСР РФ.
Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета (зав. кафедрой д. м. н., профессор Л. А. Шпагина), на базе МБУЗ ГКБ № 2 (гл. врач. д. м. н., профессор Шпагина Л. А.), в отделении профессиональной патологии (зав. отд. к. м. н. Кузнецова Г. В.), в отделении профилактики (зав. отд. к. м. н. Т. В. Войтович), в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики (зав. отд. Н. В. Шелепова, к. м. н. Коптев В. Д.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 13 рисунков. Список литературы включает 245 источника, из них 149 отечественных и 96 зарубежных.
Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно проведен подбор пациентов по критериям включения, весь материал комплексных клинических исследований по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.
![Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4469/204233.png "Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс] Бочарова Ксения Александровна")
