Введение к работе
Актуальность темы. Современный научный подход к исследованию проблем здоровья и болезни, пониманию сущности процессов, протекающих в медицине и здравоохранении, невозможно осуществить на монодисциплинарной основе. Интегративные и целевые междисциплинарные исследования проблем позволяют выделить междисциплинарную специфику объекта, четче разграничить предметные области разных наук, выделить пограничные зоны [А.В. Решетников, 2002].
Научное исследование проблемы небактериального тромботического эндокардита (НБТЭ) при антифосфолипидном синдроме (АФС) относится к области, требующей междисциплинарного подхода [Н.Н. Чапаева и др., 2003]. Истинная распространенность АФС в российской популяции неизвестна. Orphanet, информационный ресурс по редким болезням, относит АФС к группе редких заболеваний, что означает развитие АФС менее чем у 1% популяции. Однако, несмотря на относительную редкость АФС в общей популяции, он представляет собой самую распространенную приобретенную аутоиммунную тромбофилию [R.A. Asherson, 2004], и, в отличие от других протромботических состояний, характеризуется не только крайней гетерогенностью клинических проявлений с поражением сосудов любого типа, калибра, локализации, различными формами акушерской патологии, но и развитием многочисленных псевдосиндромов, включая «псевдоинфекционный» эндокардит [R.A. Asherson, 2002; M.A. Khamashta, 2006]. НБТЭ – отложение стерильных тромбов на клапанах сердца. Он развивается приблизительно в 5-10% случаев АФС. Исследования НБТЭ при АФС ограничены описаниями отдельных клинических наблюдений и серий аутопсий, что обуславливает низкий уровень разработанности проблемы и формирует предпосылки для снижения продолжительности и качества жизни (КЖ) таких пациентов. Более того, недостаточная изученность проблемного заболевания отражается на эффективности взаимодействия в системе «врач – пациент» и приводит к социальной дезадаптации пациентов. В связи с тем, что врач и пациент являются равноправными участниками лечебно-диагностического процесса, и от профессионального уровня врача, информированности пациента, степени доверия и согласия между ними зависит успех лечения [А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2008], именно поэтому важным условием для позитивного изменения ситуации может являться гармонизация знаний и отношений в системе «врач – пациент».
К другим направлениям исследований проблемного поля АФС с НБТЭ, реализуемым с привлечением междисциплинарной парадигмы, относятся медикализация как форма социального контроля и прогностическое моделирование. Несмотря на риски медикализации и ее возможный негативный социальный эффект (манипулирование социальными ролями пациентов и др.) [Н.Н. Седова, Г.Ю. Бударин и др., 2005], необходимость и благо это процесса заключаются в разработке эффективных средств разрешения медицинских проблем. Для определения состояния как проблемы, в решении которой требуется социальный контроль, включая медикализацию, с последующей разработкой мер социального контроля, необходимо выявление как значимых клинических, так и социальных параметров, моделирование проблемного поля в процессе комплексного исследования данной проблемы.
Таким образом, исследование социальных и клинических детерминант НБТЭ при АФС возможно лишь на основе междисциплинарного подхода с применением методологии двух научных дисциплин – 14.02.05 «Социология медицины» и 14.01.04 «Внутренние болезни».
Цель исследования: На основе анализа социальных и клинических показателей НБТЭ при АФС, выделить медико-социальные детерминанты, лежащие в основе улучшения качества жизни, совершенствования диагностики и гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач – пациент» при данном заболевании.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
1. Выделить факторы, определяющие клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС и составляющие «портрет» больного АФС с НБТЭ.
2. Исследовать показатели качества жизни, связанного со здоровьем, и их взаимосвязь с клиническими и социальными факторами с помощью опросника SF-36.
3. Произвести опрос врачей-экспертов для оценки необходимости и видов медикализации при НБТЭ, а также отношения пациентов к своему заболеванию.
4. Разработать прогностические модели АФС с НБТЭ и течения АФС для оптимизации принятия диагностических решений в системе «врач – пациент».
5. Оценить возможности использования междисциплинарного подхода в изучении заболевания (на примере АФС с НБТЭ) для повышения качества профилактических и диагностических мер.
Объектом исследования являются больные АФС, которые наблюдались в МУЗ Городской клинической больнице № 34 г. Новосибирска с 2005 по 2009 гг.
Предмет исследования – социальные и клинические факторы НБТЭ при АФС, определяющие совокупность отличительных клинико-эпидемиологических и социальных характеристик рассматриваемого заболевания и формирующие «портрет» больного АФС с НБТЭ.
Гипотеза исследования. Индивидуализированный подход к больному, основанный на комплексном анализе клинических и социальных факторов, имеет важное значение для диагностики и профилактики заболеваний. Развитие НБТЭ наблюдается преимущественно в молодом возрасте, и, соответственно, влияет не только на качество жизни, связанное со здоровьем, но и на возможность реализации многообразных жизненных функций, таких, как трудовая деятельность, социальные взаимоотношения, создание семьи и др. Разработка алгоритмов и моделей, направленных на совершенствование диагностики, профилактики и улучшение качества жизни при АФС, сопровождающемся развитием НБТЭ, а также повышение информационного базиса знаний проблемы как элемента гармонизации системы «врач – пациент», возможны в категориальном поле социологии медицины с помощью методов моделирования, которые включают как социальные, так и клинические данные. Результатом такого подхода является оптимизация условий для индивидуального прогнозирования и стратификации рисков.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное социально-клиническое исследование НБТЭ при АФС, в результате которого выделены факторы, определяющие проблемное поле данного заболевания, благодаря чему стала возможной разработка индивидуализированного подхода к диагностике и прогнозированию при АФС с/без НБТЭ, включающего прогностическое моделирование и оценку медико-социальных факторов КЖ.
У больных АФС с НБТЭ впервые исследовано КЖ, связанное со здоровьем, произведена оценка его детерминант, установлена взаимосвязь между отдельными клиническими, социально-демографическими факторами и показателями КЖ.
Впервые по результатам экспертной оценки отношения больных АФС с НБТЭ к своему заболеванию и отношения врачей к диагнозу НБТЭ, необходимости и видам медикализации при НБТЭ определены направления гармонизации медицинских знаний в системе «врач – пациент с АФС и НБТЭ».
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Социальный и клинический анализ проблемного поля предполагает необходимость разработки целенаправленных мер по гармонизации знаний и взаимоотношений в системе «врач – пациент», что позволяет снизить частоту псевдодиагностики, неблагоприятных исходов и повысить КЖ пациентов.
2. Факторами, определяющими клиническую и социальную значимость НБТЭ при АФС являются: начало заболевания в молодом (82% больных) и среднем (18%) возрасте, развитие НБТЭ в дебюте АФС в половине наблюдений, высокая частота (50%) ложной диагностики инфекционного эндокардита, неблагоприятные клинические исходы в 57% случаев (летальный исход у 2 чел., тромбоэмболические осложнения – у 14-ти), наличие «семейной» формы АФС и снижение показателей качества жизни, связанного со здоровьем.
3. Снижение уровня здоровья, связанное с заболеванием, непосредственно влияет, по оценкам пациентов, на возможность реализации многообразных жизненных функций, среди которых наибольшее значение имеет ролевая (повседневная) активность. На самооценку состояния здоровья пациентами влияют как социально-демографические, так и клинические факторы.
4. Прогностическое моделирование наряду с расчетом численных индексов, позволяющих отнести пациента к одной из градаций: «здоров»/«болен», обеспечивает новый подход к определению минимума обследований, необходимого для составления индивидуальных прогнозов и стратификации рисков, исключает наименее информативные из обследований, и, в совокупности с медико-социальными параметрами, может выступать основой для социального контроля.
Методологическую базу исследования определил междисциплинарный подход к изучаемой проблеме, который был реализован с привлечением методологических основ социологии медицины и внутренних болезней.
Базу исследования составили общенаучные методологические направления современной науки – моделирование (медико-социологическое, математическое), структурно-функциональный анализ, системный подход.
В работе использованы основные принципы и методы социологии медицины, изложенные в фундаментальных работах А.В. Решетникова, Ю.П. Лисицына, И.Ф. Девятко, А.В. Сахно и др.; принципиально важные положения, касающиеся биоэтики, пациент-ориентированного подхода в здравоохранении и моделей ролевого поведения врача и пациента, содержащиеся в работах В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, Б.Г. Юдина, А.В. Решетникова, С.А. Ефименко, В.В. Деларю, T. Parsons и др.; работы, посвященные методологии математического моделирования и прогнозирования Г.И. Марчук, Е.Н. Шиган, К.Е. Морозова, Р.М. Баевского и др.; исследования качества жизни А.А. Новик, Т.И. Ионовой, S. Rinaldi, P. Panopalis и др.; ведущие исследования проблемы АФС Е.Л. Насонова, Т.М. Решетняк, G.R. Hughes, M.A. Khamashta, R.A. Asherson, R. Cervera и др.
Теоретическая и практическая значимость исследования. На основе логической модели принятия решений разработана модель гармонизации медицинских знаний и взаимоотношений в системе «врач-пациент» при АФС, применение которой может способствовать повышению эффективности взаимодействия врача и пациента.
С использованием теоретико-методологической базы социологии медицины и внутренних болезней разработаны алгоритмы и база данных, охватывающие социально-клинические (в том числе наследственные) аспекты проблемного поля АФС, включая АФС с НБТЭ, которые зарегистрированы в Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» (свидетельство № 15156 и № 15157 от 24.12.2009 г.). Для научных работников и врачей выпущено научное издание (компендиум) в серии «Прогностическое и институциональное моделирование в социологии медицины» – «Прогностическое моделирование антифосфолипидного синдрома».
Значимость основных положений настоящего исследования была отмечена дипломами и сертификатами российских, региональных конференций, конференций с международным участием. Часть данной работы «Факторы риска повторных тромбозов при антифосфолипидном синдроме», представленная в виде постерного доклада на Всемирном конгрессе кардиологов, стала победителем Конкурса для студентов, аспирантов и молодых преподавателей «Академическая мобильность» Фонда М. Прохорова (2010).
Основные результаты работы внедрены в образовательный процесс в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава, практику МУЗ Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2006-2009, 2009 г. – диплом I степени), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом III степени), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008; Конкурс работ молодых ученых, диплом II степени), заседании сотрудников кафедры гигиены и экологии экологического факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (от 21.03.2011 г.), заседании сотрудников НИИ Социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (27.05.2011 г.); представлялись в виде постерных докладов на Всемирных конгрессах ревматологов (Барселона, 2009) и кардиологов (Пекин, 2010).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их теоретической и медико-социальной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.05 «Социология медицины» (конкретно пунктам 1 и 10 паспорта специальности) и формуле специальности 14.01.04 «Внутренние болезни» (конкретно пунктам 3 и 5 паспорта специальности).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работ, из них 8 – в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК.
Работа одобрена локальным этическим комитетом МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска; проведена экспертиза первичной документации и статистического анализа.
Автор выражает благодарность заведующему кафедрой госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета ГОУ ВПО НГМУ Росздрава профессору, д.м.н. Александру Аристарховичу Демину за предоставленную возможность выполнения клинического этапа работы в период с 2007 по 2009 гг. на клинических базах кафедры, а также руководителю лаборатории математического моделирования биомедицинских систем Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН к.б.н. Евгению Георгиевичу Веревкину за информационно-методическую поддержку.
