Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Показатели кининогенеза и системной организации сыворотки крови при сосудистых заболеваниях (обзор литературы).
1.1. Этиологические и патогенетические особенности, критерии диагностики различных стадий хронической ишемии головного мозга атеро-генного генеза 11
1.2. Калликреин-кининовая система крови, как регулятор состояния сердечно-сосудистой системы и изменение ее активности при атеросклерозе сосудов головного мозга и сердца 23
1.3. Морфология биологических жидкостей - новое направление в диагностике заболеваний 50
Глава 2. Материал и методы исследований 59
Глава 3 . Морфологическая картина плазмы крови, кининогенез, показатели липидного обмена, гемостаза и эндогенной интоксикации организма у больных пожилого и старческого возраста хронической ишемией головного мозга 64
Глава 4 . Возрастные возможности организма в нормализации измененного кининогенеза при медикаментозном лечении больных хронической ишемией головного мозга 85
Глава 5. Лабораторные критерии оценки эффективности меди каментозного лечения больных поздними стадиями хронической недостаточности мозгового кровообращения 93
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований.109
Выводы 118
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Этиологические и патогенетические особенности, критерии диагностики различных стадий хронической ишемии головного мозга атеро-генного генеза
- Калликреин-кининовая система крови, как регулятор состояния сердечно-сосудистой системы и изменение ее активности при атеросклерозе сосудов головного мозга и сердца
- Морфология биологических жидкостей - новое направление в диагностике заболеваний
- . Морфологическая картина плазмы крови, кининогенез, показатели липидного обмена, гемостаза и эндогенной интоксикации организма у больных пожилого и старческого возраста хронической ишемией головного мозга
Введение к работе
По определению ВОЗ, пожилыми являются люди старше 60 лет. В 1980 г. в Европе насчитывали около 16% людей старше 60 лет. К 2003 г. ожидается около 30%, т.е. больше 1 млд. человек. Такое увеличение числа пожилых и старых людей в структуре населения является важным демографическим фактором нашей эпохи, Популяционная группа 60 лет и старше в структуре населения России с 1989 г. по 2001 г. возросла с 15 до 18%. В результате складывается отчетливая демографическая деформация, проявляющаяся в том, что доля старшего населения приближается в количественном отношении к доле младшего поколения, а в 30 субъектах Российской Федерации превосходит ее. Проблема обеспечения здорового физиологического старения населения приобретает первостепенное государственное значение (25,85).
Согласно международным критериям, население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше среди всего населения составляет более 7%. В 2000 г. 12,5% населения России (каждый 8-й житель) находился в этом возрасте. Смертность в России с 1990 г. по 2001 г. увеличилась на 40,2%, трудоспособной его части - на 72,2%, показатель общей смертности возрос с 11,1 до 15,6. К концу 2002 г. постоянное население Российской федерации уменьшилось почти на 600 тыс. человек. В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,7 раза, а в 28 регионах - до 3-х раз (29). Причиной демографической катастрофы является то, что на первое место выходят "болезни старших возрастных групп".
По мере старения возникает недостаточность физиологических функций многих систем и органов, ограничивающая приспособительные возможности всего организма. Адаптационные процессы гомеостаза значительно снижаются, тем более, что у пожилых людей соматический статус отягощается рядом хронических заболеваний (70,186,280). Поэтому
5 представляет несомненный интерес исследование совокупности процессов, обеспечивающих реализацию различных приспособительных реакций организма к воздействиям внешней и внутренней среды в процессе старения.
Значительные изменения возрастного состава населения России в сторону его постарения оказывают спецефическое влияние на общество и требуют принятия масштабных безотлагательных мер медицинского характера (25,170,175). МЗ РФ приступил к разработке проекта концепции обеспечения здорового старения населения страны. Практические задачи реализации целей здорового постарения могут успешно решаться только с опорой на законодательные нормы, обязывающие органы государственной власти: создавать в Российской Федерации систему геронтологической помощи населению, распологающую сетью специализированных кабинетов и учреждений, а также соответствующим кадровым потенциалом; принимать меры, направленные на повышение эффективности помощи пожилым, путем поощрения научных исследований в области геронтологии; предусмотреть комплексные исследования современными методическими технологиями для расшифровки тонких механизмов патогенеза заболеваний пожилого человека (25,175).
Учитывая выраженное постарение населения, высокий уровень летальности и инвалидизацию на фоне сниженной рождаемости (25), множественность и наклонность к хроническому рецидивирующему течению, проблема диагностики, лечения и профилактики больных с цереброваску-лярной патологией является одной из ведущих и актуальнейшей проблемой в клинической медицине (25,124,144).
В структуре сосудистых поражений головного мозга у людей старшего возраста одно из ведущих мест занимает хроническая ишемия головного мозга или "церебральный атеросклероз" (Классификация X Между-
народной классификации болезней), известный до 1995 г. под термином "дисциркуляторная энцефалопатия" (183).
Церебральный атеросклероз представляет собой синдром очагового или диффузного поражения головного мозга, развивающегося вследствие прогрессирующей недостаточности его кровоснабжения (39, 40, 183).
В развитии хронической ишемии мозга наибольшее этиологическое значение имеют атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушение венозного оттока из тканей головного мозга и их сочетание (182).
Большая уязвимость головного мозга даже к минимально выраженным сосудистым расстройствам проявляется широкой клинической гетерогенностью: вначале рассеянной неврологической симптоматикой и эмоциональной лабильностью, затем интеллектуально-мнестическими расстройствами и деменцией. Тяжелые исходы хронической ишемии мозга у лиц старше 60 лет проявляются у 60% больных (117). Стадийность в характере течения хронической ишемии мозга (10,16,183) -умеренные (преддементные) формы, благотворно текущие стабильные стадии или быстро формирующиеся стойкие инвалидизирующие нарушения диктуют необходимость дифференцированного подхода к пациентам с данной патологией.
Несмотря на сформулированные к настоящему времени 4 критерия диагностики церебрального атеросклероза, основанные на анамнестических, клинико-симптоматических и инструментальных данных (42, 43,209,264), имеются недостаточность и дефекты диагностики, приводящие к низкой эффективности и неадекватности терапевтических и профилактических программ (55,56).
В связи со сказанным, актуальным является расширение способов диагностики разных стадий течения хронической ишемии головного мозга путем внедрения новых лабораторно-биохимических технологий - изучения системной и локальной организации плазмы крови и состояния кал-
7 ликреин-кининовой системы крови (ККСК). Новые методы лабораторной медицины позволяют диагностировать патологический процесс на ранних клинических стадиях, что способствует предупреждению тяжелых осложнений болезни. В связи с этим ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ данной работы явилась разработка диагностических критериев различных, особенно начальных (I и НА) стадий хронической ишемии головного мозга атерогешюго генеза у больных пожилого и старческого возраста на основе использования нового колориметрического метода оценки функционального состояния кал-ликреин-кининовой системы крови (ККСК) в сопоставлении с изменениями морфологической картины твердых структур плазмы крови.
Задачи исследования.
Изучить характер изменений интенсивности кининогенеза при различных стадиях течения хронической ишемии головного мозга у больных пожилого и старческого возраста.
Определить особенности морфологической картины плазмы крови методами клиновидной и краевой дегидратации у больных церебральным атеросклерозом различной степени выраженности.
Сопоставить изменения кининогенеза и морфологической картины плазмы крови с показателями липидограммы, гемостаза и эндогенной интоксикации (уровнем молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов) при церебральном атеросклерозе у больных пожилого и старческого возраста.
4.Сопоставить степень изменений кининогенеза и морфологической картины плазмы крови при хронической ишемии головного мозга и ише-мической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста.
5. Выяснить возрастные возможности нормализации нарушенного кининогенеза под влиянием стандартизированной терапии церебрального атеросклероза.
8 6. Изучить информативность использованных лабораторных критериев для оценки эффективности медикаментозного лечения поздних стадий хронической ишемии головного мозга у больных старших возрастных групп.
Научная новизна. Впервые в динамике обследования больных с разными стадиями течения хронической ишемии головного мозга у больных пожилого и старческого возраста в одних и тех же пробах плазмы крови определен комплекс лабораторных параметров оценки гомеостаза, включающий новые способы его изучения - морфологической картины твердых структур плазмы в сопоставлении с показателями интенсивности кининогенеза, ли-пидограммы, гемостаза и эндогенной интоксикации организма. Установлена ценность лабораторных исследований кининогенеза и самоорганизации плазмы крови в диагностике ранних стадий церебрального атеросклероза и для оценки тяжести его течения. Углублено понимание определенных звеньев патогенеза атер о склеротического поражения сосудов головного мозга. Выяснены возрастные возможности нормализации нарушенного кининогенеза под влиянием стандартизированной терапии церебрального атеросклероза.Обосновано дополнение курса стандартизированной терапии поздних стадий хронической ишемии головного мозга у больных старших возррастных групп за счет назначения кининогенезсти-мулирующих или кининсберегающих препаратов.
Практическое значение. На основе исследования кининогенеза и морфологической картины плазмы крови предложены информативные показатели диагностики ранних стадий хронической ишемии головного мозга. Выявленные лабораторные показатели могут быть использованы в качестве критериев оценки эффективности лечения всех стадий течения заболевания. Установленные возрастные возможности нормализации нарушенного кининогенеза под
9 влиянием стандартизированной терапии позволяют выделять конкретные
группы больных, спектр лекарственных средств для которых должен быть расширен. Особенности характера изменений кининогенеза при поздних стадиях церебрального атеросклероза у больных старческого возраста обосновывают необходимость дополнительного включения в курс стандартизированной терапии кининогенезстимулирующих или кининсбере-гающих (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) средств.
Внедрение в практику.
Информативные, наиболее легко выполнимые, лабораторные исследования позволят повысить качество диагностики, эффективность лечения и сократить койко-день.
Все апробированные методы лабораторной диагностики разных стадий течения ишемии головного мозга могут быть внедрены в клинико-диагностические лаборатории ЛПУ областного и федерального уровня. Основные положения, выносимые на защиту.
Определены основные лабораторные параметры плазмы крови, характеризующие изменения разных звеньев гомеостаза у больных хронической ишемией головного мозга в зависимости от стадии течения заболевания.
Установлена высокая информативность оценки эффективности медикаментозного лечения церебрального атеросклероза на основе определения активности трех форм калликреина плазмы крови и морфологической картины ее твердых структур.
Выяснены возрастные возможности нормализации нарушенного кининогенеза под влиянием стандартизированной терапии церебрального атеросклероза.
Обоснована необходимость дополнительного включения в курс стандартизированной терапии кининогенезстимулирующих и кининсбере-гающих средств для больных старческого возраста.
10 Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены в научных публикациях и доложены на: V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 24-26 мая, 1995); симпозиуме "Лабораторная медицина - тенденции и перспективы" (Москва, 3-6 июля, 1997); симпозиуме "Клиническая лаборатория на пороге XXI века: синтез традиций и новаций" (Москва, 12-14 октября, 1999); научно-практической конференции "Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения" (Москва, декабрь, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Функциональная морфология биологических жидкостей" (Москва, 15-16 июня, 2004).
Диссертация апробирована на межлабораторной конференции МО-НИКИ им. М.Ф. Владимирского и РНЙИ геронтологии МЗ РФ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Этиологические и патогенетические особенности, критерии диагностики различных стадий хронической ишемии головного мозга атеро-генного генеза
Атеросклеротический процесс в сосудах различной локализации (мозга, сердца, конечностей, внутренних органов, сонных артерий и др.) в настоящее время рассматривают как полиэтиологическое заболевание (действие более 246 факторов) со сложными патогенетическими звеньями его развития. Большинство исследователей на первое место среди этих факторов ставят нарушение обмена липидов и липидтранспортных систем - липопротеидов (ЛП) (63,94,121,138,140,148,155).
В результате различных врожденных (генетических) или приобретенных патологий нарушается метаболизм представителей всех классов липидов - жирных кислот (ЖК), триацилглицеридов (ТАГ), фосфолипи-дов, холестерина (ХС), липопротеидов.
Основное число исследователей, поддерживает теорию холестериновой инфильтрации Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова и считает, что развитию атеросклероза сосудистой стенки предшествует нарушение синтеза и ассимиляции холестерина и повышение его уровня в крови (22,23,55,102,138,139,147,185,227) Особую атерогенность придают эфирам ХС (147). Увеличение концентрации этого сложного липида, как правило, сочетается с дислипопротеидемией, выражающейся в повышении содержания липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, (содержащих р- и пре-р-холестерин соответственно) на фоне снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), содержащих а-холестерин(11, 15,21,30,41,48,82,113,115,121,181,274). Поскольку ЛПНП и ЛПОНП доставляются кровью в клетки периферических органов, их считают атерогенными, в противоположность ЛПВП, поступающих из ткани в печень и называемых антиатерогенными. Увеличение содержания атерогенных ЛП обычно сочетается с гиперТАГ-емией (154).
Липопротеиды - это макромолекулярные комплексы, имеющие форму глобулы, поверхностный слой которых образован фосфолипидами, свободным (неэстерифицированным) холестерином и спецефическими белками - аполипопротеинами (Апо-ЛП). Внутренний слой ЛП содержит ТАГиэфирыХС(138).
Выделяют 5 основных видов Апо-ЛП - А, В, D, Е, С, каждый из которых имеет по 2-6 изомеров. АпоЕ является общим лигандом, связывающим каждый конкретный ЛП со специфическим для него рецептором, поглощающим липиды внутрь клетки-мишени. Две формы АпоВ (АпоВ-48 и В-100) служат для переноса экзо- и эндогенного ТАГ и холестерина; АпоА - для транспортировки фосфолипидов и эфиров ХС. Комплексы АпоЕ/АпоВ-48-ЛП; АпоЕ/АпоВ-100-ЛП; АпоЕ/АпоА-1-ЛП после соединения с одноименными рецепторами, расположенными на поверхности клеток всех внутренних органов, поглощаются ими и в органоидах подвергаются дальнейшим превращениям. Под действием ЛП-липазы, локализованной в эндотелии каппиляров, в кровотоке, с участием АпоС и AnoD, ЛП переходят из одной формы в другую. Особую атерогенность проявляет липопротеид-а (ЛП-а) - разновидность ЛПНП, содержащий АпоВ-а и считающийся маркером активности атеросклероза (219).
ЛП-а отличается от других классов ЛП. Он состоит из 2-х компонентов, один из них является ЛПНП, другой - аполипопротеидом-а, который характеризуется электроподвижностью пре-р-1-ЛП. В норме его содержание в крови соответствует 0-300 мг/л. При увеличении уровня ЛП-а выше 300 мг/л в 2 раза повышается риск развития атеросклероза коронар 13 ных артерий, а при повышении в 5 раз - риск развития атеросклероза церебральных артерий. ЛП-а в настоящее время считают независимым фактором риска развития атеросклероза. Его расценивают в качестве маркера сосудистого поражения головного мозга, указывающего на плохой прогноз заболевания (127,138,185).
В.Л. Эмануэль и соавторы (185) при изучении взаимосвязи и корреляции показателей липидного обмена у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения, считают, что при патологическом увеличении коэффициента атерогенности повышенные значения уровня общего ХС регистрируются в 3 раза чаще, чем увеличенная концентрация ЛП-а. Изменение параметров липидного обмена (общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТАГ, ЛП-а) отражает выраженность клинических проявлений атер о склеротического поражения сосудов головного мозга (185). Гиперхо-лестеринемию расценивают также как фактор риска развития атеросклероза коронарных артерий. Отрезной точкой признан уровень общего ХС, равный 6,2 ммоль/л (138).
Калликреин-кининовая система крови, как регулятор состояния сердечно-сосудистой системы и изменение ее активности при атеросклерозе сосудов головного мозга и сердца
Калликреин-кининовая система крови (ККСК) относится к числу наиболее интенсивно изучаемых протеолитических систем крови (1,95, 188,200). ГТротеиназы крови и клеток контролируют множество физиологических процессов, включаются в системы адаптации, рецепции, перестройки, морфологические превращения клеток (62,86). На 14-м Международном симпозиуме, посвященном ККСК - "KININ-95" выдвинуто представление о "центральной роли ККСК в биологии и медицине" (273). Одной из причин интереса к этой системе со стороны исследователей различного профиля является ее полифункциональность вследствие особых свойств основного компонента - калликреина и образуемого этим ферментом семейства высокоактивных пептидов, называемых кининами, обладающих огромным спектром биологического действия. Кинины крови и межтканевой жидкости называют пептидными регуляторами, поскольку они выполняют роль медиаторов всех жизненно важных физиологических и биохимических процессов. Основными компонентами ККСК, представленными на рис.1, являются: 1. Кининобразующий фермент - калликреин. 2. Неактивная форма этого энзима - прекалликреин, 3. Активаторы калликреина. 4. Ингибиторы калликреина. 5. Кининогены. 6. Кининрасщепляющие ферменты -кининазы. 7. Кинины. 8. Рецепторы кининов, 1. Кининобразующий фермент крови - калликреин. Калликреин плазмы крови относится к сериновым протеиназам, является сложным белком с относительной молекулярной массой 90-160 кДа, в электрическом поле обладает подвижностью р - и у-глобулинов (81). В крови калликреин плазмы циркулирует в трех формах: в свободном состоянии (небольшое количество); в комплексе с ингибиторами (значительная часть) и в форме неактивного предшественника - прекал ликреина, синтезируемого печенью (значительная часть). Кроме каллик-реина печеночного происхождения в крови содержатся калликреины желез (слюнных, поджелудочной, половых) и внутренних органов (почек, желудка и др. тканей) (204), которые поступают в кровоток в активированном виде. Основная функция калликреина плазмы заключается в быстром образовании кининов, в основном брадикинииа (процесс кининоге-неза), из специального субстрата (высокоспециализированного белкового предшественника) - высокомолекулярного кининогена - ВМК, молекулярной массой 120 кДа. ВМК составляет 15-20% от общего кининогена плазмы, он одновременно является фактором Фитцджеральда свертывающей системы крови. Концентрация ВМК в плазме крови соответствует 65-130 мкг/мл. Основную часть субстрата - 85%, называют низкомолекулярным кининогеном - НМК, молекулярной массой 65 кДа. Его концентрация в плазме крови составляет 109-272 мкг/мл. Из НМК под действием кал-ликреинов желез преимущественно образуется каллидин.
Кроме кининогеназной функции, калликреин крови регулирует активность других протеолитических систем крови - гем о коагуляции (путем активации фактора Хагемана или XII и XI факторов) (211), фибринолити-ческую (путем активации плазминогена в плазмин - 239, 244,253,277), систему комплемента (путем активации его первого компонента по классическому пути и фактора В по альтернативному пути с образованием активных фрагментов), ренин-ангиотензинную (путем активации проренина - 247) или активации ренина калликреином желез (245). Под влиянием калликреина возникает "мост" между внешним и внутренним путем образования тромбина. Через калликреин плазмы крови осуществляется связь ККСК с иммунной системой (путем отщепления от брадикинина особого фрагмента - кифракина, который в процессе иммунных реакций усиливает действие второго (С2) и четвертого (С4) компонентов комплемента на его первый компонент (СІ). Известно так же, что калликреин крови стимулирует фагоцитарную активность и хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, участвует в освобождении из них мощного протеолитического фермента - эластазы. Калликреин крови непосредственно, или через образование кининов, регулирует гемостатические функции эндотелиальных клеток (216). Данный фермент участвует в метаболизме липопротеидов низкой плотности, апобелок В-100 которых транспортирует холестерин и его эфиры в периферические органы. В условиях активации калликреина плазмы и тканей in vitro, эти ферменты способны вызывать протеолитиче-ское расщепление апобелка В-100 (молекулярная масса 550 кДа) на два компонента - Апо-В-74 (молекулярная масса 410 кДа) и Апо-В-26 (молекулярная масса 145 кДа). Гидролитическое действие калликреинов на данный апобелок специфично, поскольку другие протеиназы (тромбин, плаз-мин, трипсин, химотрипсин, Ха) не вызывают расщепления Апо-В-100 (201). Сегментирование апобелков ЛПНП может происходить и под действием эластазы, освобождающейся из нейтрофилов при их стимуляции калликреином (235). Подвергнутый протеолизу апобелок В-100 теряет способность связываться с соответствующими рецепторами клеток, что способствует усилению атерогенных свойств ЛПНП (201). Углубленное изучение свойств калликреинов плазмы крови и желез (195,210,231,241,247,286) позволило установить набор генов, кодирующих синтез этих ферментов у человека и лабораторных животных (197,210).
Морфология биологических жидкостей - новое направление в диагностике заболеваний
Клинический диагноз на всех этапах обследования и лечения больного слагается из 3-х компонентов: физикально- анамнестического, инструментального и лабораторного (75). Основная задача медицинского лабораторного анализа состоит в получении объективной диагностической информации о составе и свойствах биологических субстратов, а, следовательно, о функционировании различных систем организма. Результаты лабораторного анализа дополняют данные объективных и инструментальных исследований и позволяют провести оценку саногенеза, который находится в единстве с патогенезом. Для определения тяжести течения заболевания существенная роль должна отводиться методам обнаружения общеорганизменных саногенных сдвигов. Правильный выбор объема и ценность проводимых лабораторно-диагностических тестов во многом не только предопределяет успех и своевременность постановки диагноза, а также выбор программы, способа терапии и контроль за ее эффективностью (116,184,3 85).
Методы лабораторной медицины способствуют патогенетическому осмыслению конкретного патологического процесса и проведению системного анализа всего спектра лабораторных тестов в динамике развития заболевания (127). Ошибочный диагноз и последующая неадекватная терапия уменьшают вероятность выздоровления в 2-3 раза (127).
Лабораторная диагностика сегодня охватывает очень широкий спектр исследований и выходит за пределы компетенции одного специалиста. Она включает биохимические, энзиматические, серологические,иммунологические методы, исследование гормонов и медиаторов, позволяющих оценить гомеостаз, составляющие и регулирующие его величины во времени. Для того, чтобы дополнить наши знания о природе болезней возраста в объеме, достаточном для ранней диагностики формирования групп риска, оценки прогноза течения и исхода заболевания, его эффективного лечения, необходимо, чтобы врачи всех специальностей освоили знания в новом междисциплинарном направлении лабораторной медицины - лабораторной интегральной диагностики (ЛИД) (158). Этот раздел лабораторной медицины позволяет углубить знания по ряду научных направлений: - принципы организации живой материи; - основные функции человеческого организма; - причины старения живых организмов; - причины возникновения атеросклероза, сахарного диабета, онкозаболеваний и др.; - точное определение здоровья и болезни; - количественное измерение здоровья, которое жизненно необходимо для раннего выявления возрастной патологии, когда все лабораторные показатели остаются в норме (103). Особенно ценны методы, используемые для мониторинга такой широко распространенной патологии, как атеросклероз, гипертензия (17). Основными критериями используемых методов лабораторного анализа должны быть точность, достоверность, специфичность, аналитическая надежность получаемого результата, степень влияния на лечебно-диагностический процесс и своевременность выполнения (75,180). Особое значение методы лабораторной медицины должны иметь при наблюдении пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку ежегодно растет смертность среди этой группы населения, а ранняя диагностика патологии затруднена.
Любой живой организм имеет многоуровневую оранизацию. Это обеспечивает его сложное поведение, гомеостаз и широчайшие возможности для осуществления изменчивости и адаптационных процессов. Пред 52 ставление о такой организации важно для понимания закономерностей физиологии и патологии. В настоящее время созданы методики, позволяющие анализировать принципиальные связи устойчивых структур организма (компьютерная томография, ядерная магнитнорезонансная томография и др.). Однако система выявления высокодинамических связей в организме отсутствует. Анализ литературных данных показал, что структуры биологических жидкостей организма несут в себе большой пласт важнейшей информации о состоянии биологического объекта (166,167,169,172,173,269). При этом переход из жидкого (высокодинамичного) состояния в твердое (фиксированное) состояние - это не превращение хаоса в порядок, а фазовый переход порядка одного качества в порядок другого качества.
. Морфологическая картина плазмы крови, кининогенез, показатели липидного обмена, гемостаза и эндогенной интоксикации организма у больных пожилого и старческого возраста хронической ишемией головного мозга
Результаты исследований, приведенные в таблице 3, указывают, что нарушение липидного обмена у больных ХИГМ отмечается на различных стадиях течения болезни, проявляется в повышении уровней атерогенных липидов - ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТАГ и нарушении их соотношений, о чем свидетельствуют увеличенные на 41-99% 4 коэффициента атерогенности. Степень изменения этих коэффициентов повышается соответственно стадии течения ХИГМ (таблица 3). Каждой стадии ХИГМ соответствует определенная степень увеличения уровней указанных атерогенных фракций липидов (рисунок 5). Из рис. 5 следует, что наименее выраженное повышение содержания ОХС, его (3- и пре-р-фракций выявляется у больных ХИГМ I стадии. Наиболее выраженные изменения липидного обмена у больных церебральным атеросклерозом происходят вследствие нарастания уровней ЛПНП, ЛПОНП и ТАГ, т.е. наиболее агрессивных атерогенных фракций. Повышение уровня каждой из указанных форм липидов находится в прямом соответствии со стадией течения церебрального атеросклероза: для ЛПНП на 16%; 16,5%; 50%; 52%; для ЛПОНП на 35%; 59%; 85%; 105%; для ТАГ - на 40%; 59%; 93% и 112% соответственно І, ПА, ПБ и III стадиям, то есть поздние стадии ХИГМ (ПБ и III) протекают на фоне значительного изменения липидного обмена (рисунок 5). У 48 больных хронической ишемией головного мозга и 26 пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС), взятой в качестве группы сравнения, оценивали интенсивность кининогепеза. Для этого колориметрическим методом (131,132,133) определяли БАЭЭ-активность трех форм калликреина плазмы крови - общего, связанного с ингибиторами, прекаллик-реина и показателя адсорбции калликреина на каолине - (ПАКЛ) (см. гл. 4). Показатели активности общего калликреина характеризуют интенсивность кининогепеза, биохимический гомеостаз. Уровень калликреина, связанного с ингибиторами, указывает на содержание калликреина плазменного и тканевого происхождения; прекалликреин - неактивная форма калликреина, III свидетельствует о синтезе этого профермента печенью и поэтому является маркером ее функции. ПАКЛ характеризует, в определенной степени, пространственную структуру калликреина и качественное состояние его молекулы (см. главу 4). Результаты исследования состояния кининогенеза приведены в таблице 4 и рисунке 6.
Показатели активности трех форм калликреина плазмы крови и адсорбции калликреина на каолине у больных старших возрастных групп с атеросклсротическим поражением сосудов головного мозга и сердца (М+т), Обследуемые Калликреин плазмы крови (моль/с»л.) Показатель адсорбции калликреина накаолине (ПАКЛ-%) Данные таблицы 4 показывают, что у всех больных с атеросклсротическим повреждением сосудов головного мозга и сердца отмечалось ос 69 лабление кининогенеза, степень которого была различной и зависела от тяжести течения заболевания. У больных хронической ишемией мозга 1 стадии отмечалась наиболее низкая степень угнетения кининообразования. Активность общего калликреина уменьшалась на 25% вследствие снижения уровня прекалликреина на 54% (р 0,001). Можно думать, что у этих пациентов были сохранены компенсаторные реакции, поскольку в кровотоке обнаружено повышенное содержание калликреина, связанного с ингибиторами. Для больных II А, II Б и III стадиями ишемии головного мозга характерно прогрессирующее ослабление кининогенеза (рисунок 6). Активность общего калликреина была снижена на 48%, 64% и 80% (р 0,001) соответственно стадиям болезни, вследствие прямо пропорционального уменьшения уровня прекалликреина - на 66%, 76% и 92% (р 0,001) для II А, II Б и III стадий церебральногоатеросклероза соответственно и калликреина, связанного с ингибиторами на 30% и 43% (р 0,001) у пациентов II Б и III стадией хронической ишемии головного мозга. У больных II и III стадией данного заболевания отмечены также повышенные цифры ПАКЛ (таблица 4), что свидетельствует об изменении качественного состояния калликреина при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов. Степень уменьшения активности трех форм калликреина плазмы крови у больных ИБС была такой же, как и у лиц с хронической ишемией головного мозга II Б стадии (таблица 4).
