Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Лихорадка Западного Нила эпидемиология, клинико-диагностические аспекты 12
1.2 Клиническое значение функциональной активности нейтрофилов у детей 17
1.3 Клиническое значение фибронектина плазмы крови у детей 27
ГЛАВА II. Методы исследования 32
ГЛАВА III. Характеристика обследованных больных 35
ГЛАВА IV Структура вирусных менингитов у детей в Астраханской области 43
4.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных менингитов у детей 43
4.2 О выделении арбовируса «Астрахань-12» из крови лихорадящего больного 58
4.3 Астраханская арбовирусная инфекция: клинико-эпидемиологические аспекты 63
4.4 Арбовирусный менингит, вызванный штаммом 913=64 66
4.5 Исходы серозных менингитов, вызванных вирусом Западного Нила у детей 73
4.6 Картирование и эпидемиологическое районирование территории Астраханской области по природным очагам арбовирусов 77
ГЛАВА V. Клиническое значение функциональной активности нейтрофилов при арбовирусных менингитах у детей 84
5.1 Состояние микробицидной системы нейтрофилов у здоровых детей и больных арбовирусными менингитами, вызванными вирусом ЛЗН, 913=64 и «Астрахань-12» 84
ГЛАВА VI. Фибронектинзависимый фагоцитоз, как критерий оценки естественной резистентности организма при арбовирусных менингитах у детей 109
ГЛАВА VII Эффективность применения циклоферона при арбовирусных менингитах у детей 114
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139-172
- Лихорадка Западного Нила эпидемиология, клинико-диагностические аспекты
- Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных менингитов у детей
- Исходы серозных менингитов, вызванных вирусом Западного Нила у детей
- Состояние микробицидной системы нейтрофилов у здоровых детей и больных арбовирусными менингитами, вызванными вирусом ЛЗН, 913=64 и «Астрахань-12»
Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекционные заболевания нервной системы являются важной проблемой клинической медицины [110, 188, 200,134]. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа вирусных менингитов и менингоэнцефали-тов. На их долю приходится более 60% от общего числа острых нейроинфек-ций у детей, что с учетом тяжести острого периода, их исходов и эпидемической ситуации делает данную патологию очень актуальной [104, 105, 106, 141, 8, 68, 78, 88, 65, 241]. Как правило, вирусные поражения центральной нервной системы (ЦНС) характеризуются полиморфной клинической картиной заболевания, массивностью, с охватом в короткий срок больших групп населения, разнообразием возбудителей и возможностью некоторых изменений генома возбудителей и их биологических свойств [141, 45, 37, 79, 241]. Несмотря на сравнительно благоприятное течение вирусных менингитов, в острый период заболевания, при последующем диспансерном наблюдении, у каждого второго реконвалесцента отмечаются остаточные явления в виде функциональных нарушений, снижающих возможность социальной адаптации (поведенческие нарушения, головная боль, вегетативные расстройства), цереброастенический и гипертензионный синдромы, очаговая микросимптоматика и другие [97, 100,173,176, 11,88, 179].
Астраханская область, в силу своих природных условий представляет большой интерес в отношении арбовирусов и их роли в патологии человека. К настоящему времени на территории Астраханской области установлена циркуляция 10 арбовирусов: Крымской геморрагической лихорадки, Западного Нила, Тягиня, Инко, Батаи, Синдбис, Укуниеми, штамм 64, Дхори, Бханджа [39, 155, 208, 86, 95, 152, 96]. Впервые лабораторно подтвержденные случаи Лихорадки Западного Нила (ЛЗН) выявлены в Астраханской области в 1967г. До 1999г. заболеваемость носила спорадический характер и представляла ин-
6 терес ввиду преобладания менингоэнцефалитических форм над легкими грип-поподобными. Вспышка заболеваемости ЛЗН в Астраханской области отмечена в 1999 году. Последующие годы характеризовались сохранением высокой заболеваемости ЛЗН, вспышки которой отмечались ежегодно в летне-осенний период [72, 86].
У детей фагоцитоз и обеспечивающий его завершенный характер интерлейкоцитарные микробицидные системы (ИМС) оказывают существенное влияние на течение и исход заболевания [129, 181, 29, 69, 70, 148, 274]. Воспалительный процесс изменяет функциональные свойства лейкоцитов, способствует выходу из нейтрофилов катионных белков и миелопероксидазы и их участию в обезвреживании внеклеточно расположенных бактерий и вирусов, что сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания нефермент- ' ных катионных белков и миелопероксидазы [12, 144, 203, 46, 70, 272]. Известно, что уровень функциональной активности ИМС варьирует в зависимости от формы, фазы и течения заболевания [12, 129, 126, 85, 69]. НСТ-тест в педиатрической практике используется как показатель в дифференциальной диагно-.. стике бактериальных и вирусных инфекций, оценке функциональной активности и определении резерва метаболических процессов в нейтрофилах. Уменьшение показателей НСТ-теста находятся в прямой зависимости от снижения бактерицидной способности гранулоцитов [119, 145, 21, 41, 125, 34, 177, 90, 167, 217]. Основной функцией фибронектина (ФН) плазмы крови принято считать опсоническую. Он способен стимулировать фагоцитоз разнообразных объектов, осуществляя совместно с клетками РЭС неспецифическую защиту организма еще до включения иммунной системы [93, 7, 70, 267].
Среди медицинских аспектов вирусных менингитов большая роль отводится совершенствованию лечебных мероприятий [40, 128, 187, 160, 9]. Этио-тропная терапия вирусных менингитов окончательно не разработана, хотя большинство исследователей большое значение придают комплексному лечению с использованием препаратов, сочетающих в себе свойства ингибитора
вирусной репликации и эффективного модулятора иммунных нарушений. Такими свойствами обладают рекомбинантные интерфероны и индукторы их синтеза. Многолетние исследования по применению экзогенных интерферо-нов выявили ряд недостатков и побочных эффектов, ограничивающих их использование в клинике [202, 97]. В последние годы в литературе появились публикации об использовании в педиатрической практике циклоферона при различных заболеваниях [10, 183, 59, 207, 14, 122, 18, 52, 60, 61, 98, 123, 159, 166, 168, 175, 15, 16, 17, 28, 58, 92, 164, 20, 160]. Препарат является низкомолекулярным индуктором интерферона с полифункциональным действием -стимуляция гена аф интерферона обеспечивает специфичность действия препарата как индуктора I типа, Циклоферон как регулятор цитокинов и стимулятор образования дефектных частиц (ДН-частиц), обеспечивает противовирусное, иммунокоррегирующее, противовоспалительное действие, что практически значимо при лечении вирусных заболеваний. В доступной нам литературе отсутствуют данные об изучении показателей ИМС и фибронектина плазмы крови и их изменении при вирусных менингитах у детей. Остаются до конца не решенными вопросы ранней дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных менингитов, прогнозирования течения и исходов данных заболеваний, а также вопросы этиотропной терапии [50, 63, 184, 157, 25, 80, 81, 108,117,131, 151].
Таким образом, изучение показателей ИМС лейкоцитов, фибронектина плазмы крови, разработка и совершенствование способов лечения при вирусных менингитах являются актуальной проблемой, и обосновывает необходимость клинико-лабораторных исследований в этой области.
Своевременность работы подтверждается её выполнением по плану научных исследований Астраханской Государственной медицинской Академии в соответствии с научными программами:
- «улучшить охрану здоровья детей и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям »
- «приоритетные научно-практические исследования по борьбе с актуальными инфекционными процессами и обеспечение эпидемиологического благополучия в Астраханской области»
Цель исследования:
Совершенствование методов диагностики и лечения арбовирусных менингитов у детей с учетом результатов комплексного изучения компонентов микробицидной системы лейкоцитов, фибронектина плазмы крови и применения препарата «Циклоферон»
Задачи исследования:
Установить этиологическую структуру, особенности клиники, течения и исходы вирусных менингитов у детей в Астраханской области на современном этапе
Определить диагностическую и прогностическую ценность изучаемых показателей МС лейкоцитов и ФН плазмы крови при различном течении арбовирусных менингитов у детей
Изучить сравнительную клинико-иммунологическую характеристику арбовирусных менингитов у детей при разных терапевтических режимах
Разработать и обосновать показания к назначению рациональной схемы лечения этой патологии у детей с использованием Циклоферона Научная новизна работы
Впервые при арбовирусных менингитах у детей получены данные о по-липотентном характере функционирования нейтрофилов в связи с их участием в процессах фагоцитоза, элиминации, повреждения, иммунного воспаления.
Определен комплекс показателей, позволяющих оценивать состояние МС и выделять дисбаланс отдельных её звеньев.
Выделены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования характера течения и исходов арбовирусных менингитов по показателям МС лейкоцитов ФН плазмы крови, которые могут быть использованы для клинических и научных целей
На основе полученных данных разработаны рекомендации по оптимизации лечения ВМ у детей
Установлено стимулирующее влияние циклоферона на показатели мик-робицидной системы лейкоцитов.
Практическая значимость работы
Практическое внедрение результатов исследования позволит прогнозировать характер течения, возможный исход, повысить эффективность лечения вирусных менингитов у детей
Внедрение в практику
В качестве первичного звена внедрения практические разработки, основанные на результатах исследования, использованы в приказах Астраханского областного министерства, городского управления здравоохранения и применялись с целью улучшения диагностики, лечения, прогноза арбовирусных менингитов у детей.
Разработанный способ лечения арбовирусных менингитов у детей цик-лофероном апробирован и внедрен в практику работы областной инфекционной клинической больницы города Астрахани и республиканской больницы Калмыкии. Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе (лекции, практические занятия) для студентов 5-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ на кафедрах педиатрии, детских болезней факультета усовершенствования врачей, детских инфекций АГМА.
Положения, выносимые на защиту
В структуре вирусных менингитов у детей в Астраханской области превалируют менингиты, вызванные вирусом ЛЗН и энтеровирусами.
Уровень цитохимических показателей крови детей с менингитами, вызванными арбовирусами, является критерием степени тяжести и прогноза заболевания.
3. Низкие показатели в период разгара, обратного развития заболевания от
рицательно коррелируют с выраженностью и продолжительностью веду
щих клинических синдромов. Наиболее информативными являются показа
тели НСТ-теста, фагоцитарного резерва, ФН плазмы крови.
Параметры компонентов микробицидной системы лейкоцитов и ФН плазмы крови являются критериями контроля эффективности проводимой терапии.
Циклоферон оказывает стимулирующее воздействие на микробицидную систему лейкоцитов и является эффективным, патогенетически обоснованным препаратом в лечение арбовирусных менингитов у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены в центральной печати, представлены в докладах на:
конференции «Губерния в 21 веке: взгляд молодого поколения» Астрахань, 2003;
конференции молодых ученых и студентов Южного федерального округа, Краснодар, 2004;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Ростов-на-Дону,2005;
конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва 2006-2007гг.);
XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2008г);
по материалам работы сделаны доклады на итоговых научных конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2006-2007гг.), заседаниях Астраханской ассоциации инфекционистов и иммунологов (2006-2008 гг.)
Публикации:
по материалам диссертации опубликовано 20 работ, в том числе одна в , научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательствами по списку, утвержденному ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 21 таблицу, 16 выписок из историй болезни. Состоит из вве-
11 дения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных больных, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 210 отечественных и 77 зарубежных источников.
Весь материал, представленной диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Разработка и внедрение схемы лечения цикло-фероном проводилась совместно с ассистентом кафедры детских инфекций к.м.н. О.В. Назарочкиной. Эпидемиологические аспекты работы, вопросы лабораторной диагностики арбовирусных менингитов и теста диагностики штамма Астрахань-12 выполнялись совместно с сотрудником Астраханской противочумной станции, к.м.н. В.И. Журавлевым.
Лихорадка Западного Нила эпидемиология, клинико-диагностические аспекты
До 1999 года ЛЗН в России считалась редкой инфекцией. Эпидемиологическая ситуация последних лет опровергла это положение, а резкое утяжеление и изменение клинической картины болезни в различных эндемичных очагах указывают на возможность изменений в геноме вируса ЛЗН и появления новых модификаций возбудителя, обладающих повышенной вирулентностью [197, 44, 106, 135, 140]. Эпидемическая вспышка лихорадки Западного Нила возникла в летне-осенний период 1999 года, охватив на юге России ряд районов Волгоградской, Астраханской областей и Краснодарского края [154, 155, 71, 105, 106, 107]. В этот же период эпидемическая вспышка данной ин-фекции возникла в Нью-Йорке [221, 281, 215]. Прототипный штамм В956 вируса ЛЗН был впервые изолирован в 1937 году в провинции Западный Нил в Уганде от больного с лихорадкой. Вирус относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae и входит в антигенный комплекс японского энцефалита наряду с 15 другими вирусами [75, 76, 66, 275, 250]. Вирус ЛЗН обладает по сравнению с другими флавивирусами более широким антигенным спектром [111, 218,241].
По данным изучения антигенных свойств штаммов, изолированных в разных районах, можно выделить африканскую (топотипный штамм EglOl) и индийскую (топотипный штамм Eg2266, выделенный от комаров Culex vishui в юго-восточной части Индии) [216] группы. Отличается и группа южноафриканских штаммов (штамм Н442) [220, 219, 254, 259, 264]. К африканской группе относятся штаммы из Европы и Центрального Пакистана [243, 254]. Выявлены отличия топотипного штамма от штаммов, выделенных от больного гепатитом и от птиц в Центральноафриканской Республике [255]. Использование данных секвенирования генома вируса продвинуло группирование штаммов ЛЗН и других представителей комплекса японского энцефалита [57224, 225, 283, 222, 226, 223, 227, 266, 239, 264, 271]. Для изоляции и репродукции вируса используют мышей-сосунков, перевиваемые (Vero,BHK21) и первичные (куриные фибробласты и д.р.) клеточные линии [229]. Ареал вируса охватывает африканский континент [275, 230, 233, 234, 263, 276, 282, 249], Юго-Западную [279, 216] и Южную Азию [232, 243], Южную Европу [260,238,231,252], включая и некоторые её центральные части [246,218,242]. Спорадическая заболеваемость и эпидемические вспышки регулярно регистрируются на африканском континенте, в Израиле, Пакистане, Индии, во Франции и Румынии [228, 237, 236].
Эпидемическая вспышка ЛЗН возникла в июле - октябре 1996 года в Румынии. Заболеваемость достигла 12,4 на 100 000. Больные госпитализировались с явлениями поражения ЦНС [277]. Отмечались летальные исходы. Тяжесть течения и летальность возрастали с возрастом, что типично для ЛЗН. Вирус был изолирован из спинномозговой жидкости больных с помощью ПЦР, антигенно не отличался от прототипного штамма ЛЗН [268]. Вируснейт-рализующие антитела обнаружены в 41% случаев среди домашних и в 8% случаев среди диких птиц [38]. Предполагается, что вирус занесен в Румынию с перелетными птицами из Африки. Распространение эпидемии произошло из основного природного очага ЛЗН, расположенного в дельте Дуная.
Эпидемическая вспышка ЛЗН возникла в июле-сентябре 1999 года в Нью-Йорке [281]. Было выявлено 56 случаев, из которых 7 (12,5%) с летальным исходом. Вирус был обнаружен в комарах Culex spp., а с помощью ПЦР положительные результаты были получены так же при обследовании мозга погибших птиц: ворон, чаек, кукушек, голубей, аистов, голубых соек, ястребов, орлов, цапель, уток, малиновок. Основное значение в циркуляции вируса в природных очагах имеют птицы. В различных частях ареала вирус изолирован от птиц, принадлежащих к различным видам, родам, семействам и отрядам [55, 178, 23, 24, 199, 49, 2, 275, 255, 238, 246, 231, 253]. В эксперименте установлены высокие титры вирусемии на протяжении 3 —7 дней после подкожного заражения птиц. В ряде случаев развивается персистирующая инфекция, в процессе которой время от времени возникает вирусемия, титры которой достаточны для заражения комаров [259]. Антитела у птиц выявлены повсеместно в пределах ареала ЛЗН в 10 — 53% случаев. Высокие показатели зараженности выявлены у ворон, галок, горлиц, пустельги, уток, лысух, дроздов. Млекопитающие не играют существенной роли в поддержании природных очагов ЛЗН. Возникающие у млекопитающих уровни вирусемии недостаточны для заражения комаров. Исключения из этого правила редки [103, 259, 244]. У зараженных людей титры вируса в крови недостаточны для заражения комаров, что исключает антропонозный цикл инфекции [233, 229, 239, 259, 282]. При заражении в 90% случаев возникает инаппарантное течение без клинических симптомов, но с образованием антител. В клинически выраженных случаях после 3 — 6-дневного инкубационного периода повышается температура до 38 — 40С, возникает острая головная боль, развивается генерализованная лимфаденопатия. Всё это сопровождается сильной миалгией, часто артралгией, инъекцией склер, болью глазных яблок, сухостью в глотке, абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, розеолёзной или макулопапулёз-ной сыпью (в 50% случаев) на туловище и верхних конечностях (при её исчезновении не возникает шелушения) [138, 139, 140, 109]. Наблюдаются географические особенности течения заболевания, что, вероятно, связано со штаммовыми различиями вируса [198, 26, 194, 257, 243]. Заболевание обычно заканчивается на протяжении 5 дней благоприятным исходом. В ряде случаев наблюдается двухволновое течение. У взрослых пациентов недомогание, ми-алгия, лимфаденопатия могут отмечаться до 2 месяцев. Клиническая картина в ряде случаев напоминает лихорадки Денге, Синдбис, Чикушунья. Описаны случаи поражения печени вплоть до летального исхода, а также поджелудочной железы. В ряде случаев развивается миокардит, менингит и менингоэнце фалит, особенно у пожилых людей, когда летальность может достигать 10% [3,138,139,45,233,243,211].
Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных менингитов у детей
Циркулирующие гранулоциты первыми из всех фагоцитирующих клеток организма вступают в контакт с чужеродным антигеном независимо от локализации воспалительного очага [125, 83, 165, 132, 185, 85, 101, 74, 31, 261, 258]. У детей фагоцитоз и обеспечивающие его завершенный характер интра-лейкоцитарные микробицидные системы имеют особое иммунобиологическое значение и оказывают существенное влияние на течение и исход заболевания [120, 172, 51, 4, 186, 274]. Описаны и интенсивно изучаются 5 главных ИМС гранулоцитові 2 кислородозависимых, связанные с генерализацией сверх окисных микробицидных радикалов типа супероксиданиона (оксидазная ИМС) и активностью МП, и 2 кислороднезависимые, обусловленные активностью лизоцима (ЛЦ), НКБ и лактоферина [144, 120, 248, 235, 287]. Дисфункция ИМС получила название гранулоцитопатии, рассматривается в настоящее время как своеобразный феномен иммунного воспаления [143, 129, 181, 83, 278,284]. Сопоставление эффективности различных лабораторных методов в определении функции нейтрофилов позволило выделить как наиболее ценные показатели бактерицидной функции лейкоцитов НКБ и МП, NST-тест [129, 47, 34, 195, 6] НКБ лейкоцитов локализуются в лизосомах. Почти все гранулы нейтрофильных гранулоцитов содержат катионные белки, наряду с этим наблюдаются единичные отмирающие клетки (0,3-0,5% от общего числа сосчитанных клеток) с явлениями кариолизиса, агрегацией гранул и внегрануляр-ным распределением катионных белков в цитоплазме. Выходу катионных белков в цитоплазму предшествует агрегация гранул и их краевое стояние под клеточной мембраной. Многие гранулы перестают давать положительную реакцию на катионные белки, что создает картину ложной дегрануляции. Такие гранулы приобретают вид «сферических дырчатых тел» и превращаются в светлые вакуоли с остатками электронноплотного материала [143, 269]. Биологическое значение НКБ по современным представлениям довольно широко. Наиболее значительным является бактерицидное действие [203, 129, 51, 84, 262]. При фагоцитозе НКБ поступают в фаголизосому лейкоцита, адсорбируются на свободной поверхности фагоцитированных бактерий. Согласно гипотезе [286] при таком контакте происходит электростатическое взаимодействие НКБ с анионными компонентами стенки бактерий, в результате чего последние утрачивают жизнеспособность. У микробов не возникает привыкания к катионным белкам, а бактерицидным действием обладают концентрации белков, исчисляемые в микрограммах на 1 мл [12]. По данным ряда исследователей [265] НКБ в малых концентрациях стимулируют, а в больших — подавляют основные биохимические процессы в клетках очага воспаления, что дает основание относить НКБ к медиаторам воспаления. Имеются данные [144] об участии их в пусковых механизмах активации ПЯЛ, образовании лейкоцитарного пирогена, об антикоагулянтном и антикомплементарном действие НКБ. Воспалительный процесс существенно изменяет функциональные свойства лейкоцитов. НКБ способны высвобождаться во внеклеточную среду путем экзоцитоза - экстренного выброса и участвовать в резорбции иммунных комплексов и обезвреживании внеклеточно расположенных бактерий, вирусов [12, 144, 203, 270] , вызывая в дальнейшем выход МП из нейтрофилов. Это приводит к внутриклеточному уменьшению содержания НКБ и МП [46, 6, 148].
Большая часть работ по изучению НКБ выполнена в эксперименте на кроликах при экспериментальном асептическом кандидозе, псевдотуберкулезе, орнитозе, менингопневмонии и других инфекциях [144]. На основании проведенных исследований [144] предложен лизосомально-катионный тест для определения уровня неспецифической противоинфекционной резистентности организма, который одновременно может составлять методическую основу для выявления наследственных и приобретенных дефектов лейкоцитов. Внедрение данного теста в практику привело к увеличению исследований у людей. Клинические исследования активности НКБ и МП лейкоцитов проводились при ОРВИ, вирусном гепатите, пневмонии, бронхиальной астме, лепре, кишечных инфекциях, ревматизме, ревматоидном артрите, гнойно-септических заболеваниях, паротитном менингите, циррозе печени и т.д. [1, 204, 51, 130, 206, 77, 209, 125, 201, 83, 177, 35, 127, 91, 174, 137, 115]. Исследования данных авторов противоречивы по результатам, главным образом из-за различия используемых методов окраски и оценки полученных данных. Однако общим для большинства исследований является отсутствие достоверного отличия показателей НКБ и МП у здоровых детей (в зависимости от возраста и пола) в тоже время [130] указывает на функциональную недостаточность ИМС в периоде новорожденности, повышение активности в возрасте от 1 до 3-х лет и снижение активности в последующих возрастных периодах. Отмечается так же, что уровень функциональной активности ИМС варьирует в зависимости от формы, фазы и течения заболевания [129, 126, 42, 62, 85, 127,150,285]. Для острой фазы заболеваний характерно снижение активности НКБ, МП и увеличение показателей спонтанного NST—теста. При наклонности заболевания к затяжному течению изменения в функциональном статусе ИМС характеризуются отсутствием нормализации спонтанного NST—теста и сохраняющимся снижением активности МП и НКБ. Механизм подобных расстройств, при затянувшемся воспалительном процессе может быть связан, как показано [116] на математической модели, с отсутствием элиминации первичного антигена, установлением «порочного» равновесия между постоянными, но слабыми антигенными стимулами и ответом защитных сил на них, а также истощением резервных возможностей гранулоцитов.
Использование определения активности НКБ в клинической практике дает возможность определять степень тяжести, характер течения, прогнозировать осложнения и исходы, определять эффективность лечения и диагностировать вторичные гранулоцитопатии [129, 51, 127, 84, 163]. Миелопероксидаза локализуется в азурофильных гранулах нейтрофилоцитов. Это железосодержащий катионный белок, который вместе с НКБ обладает выраженным антибактериальным и антивирусным действием [12, 2, 142, 118, 6]. Бактерицидное действие МП проявляется при наличии в среде галогенов и перекиси водорода. Все три компонента содержатся в фаголизосоме нейтрофилоцитов, что объясняет появление в них при фагоцитозе антибактериальной системы, эффект которой по своей силе значительно превышает соответствующий эффект составляющих компонентов [144] МП способна нейтрализовать активность многих грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм ее бактерицидного действия состоит в галогенизировании белков бактерий. Концентрация компонентов миелопероксидазной системы возрастает при фагоцитозе. Перекись водорода образуется в результате окисления глюкозо-6-фосфата через гексозомонофосфатный шунт, йод поступает в нейтрофилоци-ты из плазмы крови и в виде гормонов щитовидной железы. Способность нейтрофилоцитов к захвату тиреоидных гормонов и освобождению из них йода возрастает во время фагоцитоза [247]. Снижение концентрации любого из трех компонентов миелопероксидазной системы ведет к падению ее бактерицидной активности и снижению противоинфекционной резистентности организма [144, 114]. Хорошо известно, что у детей с врожденной фагоцитарной недостаточностью доминируют рецидивирующие пиогенные и грибковые заболевания кожи. Однако, люди, в нейтрофилах которых отсутствует МП, иногда остаются клинически здоровыми [144, 114]. Это означает, что отсутствие МП компенсируется активностью других бактерицидных систем этих клеток, к числу которых относятся НКБ, лизоцим, лактоферин.
Исходы серозных менингитов, вызванных вирусом Западного Нила у детей
В связи с совершенствованием диагностических методов верификации возбудителей, в последние годы в этиологической структуре серозных менингитов доказано значение не только энтеровирусов, но и вируса лихорадки Западного Нила [104,105, 72, 37, 78, 65, 89,121]. По литературным данным у 40-70% больных после перенесенного серозного менингита (СМ) остаются резидуальные проявления - церебрастенический, астеноневратический, гипертен-зионные синдромы, развивающиеся чаще всего на 2-3 нед. заболевания [97, 100, 176, 88,], которые могут сохраняться и выявляться спустя 6-12мес. после перенесенного СМ [88, 9]. Считается, что гипертензионный синдром в резиду-альном периоде СМ возникает вследствие спаечного процесса, а продолжительные ликвородинамические нарушения оказывают повреждающие действие на зрительный нерв, вызывая венозный застой или атрофию соска зрительного нерва, а так же воздействуя на внутреннее ухо, формируют нейро-сенсорную тугоухость [97, 176]. Возможно нарастание неврологических расстройств в резидуальном периоде. В раннем периоде реконвалесценции выявляется церебрастенический и астеновегетативные синдромы, а через 1-3 мес. — гипертензионный, в более поздние сроки, через 4-6 мес. - эпилепсия [97, 88, 80], в развитии которой большое значение имеют гипоксические, ишемиче-ские и инфекционно-аллергические механизмы [176]. Приведенное выше демонстрирует, что СМ является причиной формирования тяжелых резидуаль-ных проявлений, изучение структуры и причин которых очень актуально.
Катамнестическое наблюдение проведено за 30 больными, перенесшими СМ, вызванные вирусом лихорадки Западного Нила в возрасте от 4 до 14 лет, находившихся на лечении в ОИКБ за период 2002-2005гг. и состоявших на диспансерном наблюдении в поликлинике на протяжении 3 лет. 25 больных (83,3%) перенесли типичную среднетяжелую форму заболевания, 5(16,7%)-тяжелую. Дети осматривались через 1,3,6,12 мес. после выписки из стационара, затем 1 раз в год в течении 3-х лет. При осмотре оценивали жалобы больного, наличие неврологической симптоматики, проводились дополнительные исследования - Эхо ЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга по показаниям. Среди наблюдавшихся 10 больных (33,3%) были в возрасте от 4 -10 лет, 20 больных (66,7%) от 10- 14 лет. Мальчиков было -19 (63,3%), девочек -11(36,7%). При выписке из стационара у 7 больных отмечались астеноневратические проявления (раздралштельность, утомляемость, снижение аппетита), у 2 детей (6,7%) — очаговые проявления — неврологическая микросимптоматика (таб.7).
В процессе трехлетнего катамнестического наблюдения установлено, что 13 детей (43,3%) в течение 3-х лет наблюдения оставались здоровыми, а у 17 (56,7%)- выявлялись различные функциональные и органические поражения ЦНС. По нашим наблюдениям астеноневратический синдром отмечался у 8 детей (126,7%), диэнцефальный - у одного (3,3%), гипертензионный - у двух (6,7%), мигрени - у одного (3,3%)), эпилепсия - у трех (10 %), очагового поражения ЦНС - у двух (6,7%). Необходимо отметить, что изменение частоты и характера неблагоприятных исходов находились в прямой зависимости от сроков наблюдения (таб. 8).
В первые 3 мес. превалировали - астеноневратический, диэнцефальный, гипертензионный синдромы, в более поздние сроки (6 мес. и более) - очаговое поражение ЦНС, эпилепсия, мигрень. На МРТ у больных с эпилепсией определялись глиозные изменения коры головного мозга в височной доле справа, а у больного с мигренью - расширение желудочковой системы, что указывало на внутреннюю гидроцефалию. Появление вышеперечисленных синдромов в отдаленные сроки, вероятнее всего, обусловливалось сохраняющейся ишемией головного мозга и функциональными нарушениями ассоциативных связей, восстановление которых идет длительно. Следует отметить, что на исход заболевания влияла степень тяжести болезни. Появление органического поражения ЦНС в отдаленные сроки отмечалось у больных, перенесших тяжелые формы СМ. Полученные нами данные позволяют считать, что исходы СМ, вызванных вирусом Западного Нила, определялись сроками реконвалесценции: в первые три месяца превалировали астеноневратический, диэнцефальный, гипертензионные синдромы, в более поздние сроки (6 мес.-З года) - очаговые симптомы, эпилепсия, мигрень.
Приведенное выше диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими СМ, с проведением электрофункционального контроля и нейрореабилитационной терапии.
Состояние микробицидной системы нейтрофилов у здоровых детей и больных арбовирусными менингитами, вызванными вирусом ЛЗН, 913=64 и «Астрахань-12»
Интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофилов изучена у 50 здоровых детей и 120 больных арбовирусными менингитами в возрасте от Здо 14 лет. Установлено, что у здоровых детей в возрасте от 3 до 7 и от 7 до 14 лет существенной разницы в показателях микробицидной системы нейтрофилов и фибронектина плазмы крови не имеется (таб.9).
В то же время необходимо отметить, что в общей структуре динамических изменений функционального состояния нейтрофилов, обусловленных метаболическими их особенностями, имеются некоторые закономерности. В зависимости от активизации внутриклеточных биосистем, степени направленности и продолжительности их, качественных и количественных изменений определяется характер физиологических их сдвигов, и характеризуются условно выделенные периоды. Стрессовое возбуждение внутриклеточных систем, функциональная незрелость клеток, дальнейшая дифференцировка клеточных структур и завершение клеточного созревания. Стрессовое возбуждение внутриклеточных биосистем присуще детям при рождении и в первые 5-6 суток внеут-робного существования. На последующих этапах развития ребенка вне явных стрессовых воздействий функциональные сдвиги внутриклеточных систем нейтрофилов обусловлены процессами их онтогенетической адаптации. У детей до 7 лет в процессе дальнейшей дифференцировки внутриклеточных структур физиологические сдвиги функционального статуса клеток связаны в основном с продолжающимся формированием фагоцитарной функции нейтрофилов Период завершенности клеточного созревания у детей от 7 до 15лет характеризуется наиболее высоким содержанием внутриклеточного энергетического материала, стабилизацией клеточных структур, что обуславливает выраженную функциональную активность полинуклеарных фагоцитов. Учитывая, что в нашем исследовании у здоровых детей показатели микробицидной системы нейтрофилов и фибронектина плазмы не имели слишком существенных различий (таб.9), а среди обследованных больных преобладали дети старше 7 лет, за показатель нормы были взяты средние данные здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет, с которыми и проводилось сравнение показателей больных СМ. Общим для острого периода СМ, вызванного вирусом ЛЗН, являлось увеличение количества лейкоцитов с «выходом» НКБ за пределы клетки и существенное снижение удельного веса лейкоцитов с высоким содержанием НКБ, что приводило к снижению коэффициентов 1-2 (таб.10, рис.9).
При среднетяжелых формах снижение коэффициента 1 происходило в Є раз, а коэффициента 2 в 3 раза, одновременно отмечалось увеличение количества лейкоцитов с «выходом» НКБ до 8,0±0,5% при норме 0,18±0,006% (Р 0,0001), а общее количество лейкоцитов, дающих положительную реакцию на НКБ, увеличивалось незначительно 58,3±0,8% при норме 56,9±1,4% (Р 0,5).
При тяжелых формах СМ общее количество лейкоцитов, положительно реагирующих на НКБ, снижалось до 51,6±0,6%(Р 0,05), главным образом за счет увеличения лейкоцитов с умеренным содержанием НКБ, которые составляют у этих больных 37,0±1,2% (Р 0,001) и уменьшения количества лейкоцитов с высокой активностью. Коэффициент 1 при тяжелых формах снижался с 1,76 в норме до 0,2, т.е. в 8,8 раза, а коэффициент 2- с 63,6 до 14,3, т.е. в 4 раза. Результаты статистически достоверны. Показатель активности НКБ оставался невысоким - 98,4±2,5 усл. ед. при норме здоровых 92,6±3,1 усл. единицы, что обусловливалось уменьшением числа лейкоцитов с высоким содержанием НКБ при тяжелых формах заболевания до 7,4±0,5% по сравнению с нормой 36,2±0,85% (Р 0,001).
Одновременно с клинико-ликворологическим выздоровлением менялись и показатели активности НКБ. Общее количество положительно реагирующих лейкоцитов при среднетяжелых формах СМ максимально приближалось к норме 56,0±0,8% (таб.10, рис.9), но сохранялось повышенным число клеток с «выходом» НКБ за пределы цитоплазмы - 2,2±0,4% (таб.10, рис.9). Оставались сниженными и коэффициенты 1 и 2 в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Показатели лейкоцитов с высоким содержанием ЬЖБ увеличивались, с умеренным содержанием уменьшались по сравнению с острым периодом и достоверно отличались от нормы (таб.10).
У больных, перенесших тяжелую форму, после наступления клинического выздоровления к выписке из стационара изменения активности ЬЖБ носили более выраженный характер по сравнению с изменениями у реконвалесцентов перенесших среднетяжелые формы СМ, вызванных вирусом ЛЗН. Общее количество лейкоцитов, реагирующих на НКБ, оставалось сниженным до 50,3±1,6% при величине показателя в остром периоде 51,6±0,6% и норме 56,9±1,4%. Число лейкоцитов с высоким содержанием НКБ повышалось с 7,4±0,5% до 18,7±1,2% (Р 0,001), но оставалось ниже нормы в 1,9 раза. Одновременно отмечалось большее по сравнению с нормой число лейкоцитов с «выходом» НКБ за пределы клетки - 3,7±0,4% при норме 0,18±0,006%. Коэффициенты 1 и 2 оставались сниженными в 2-2,5 раза. Показатель активности в остром периоде у больных с тяжелыми формами составлял 98,4±2,5 усл.ед., в периоде реконвалесценции 72,6±2,8 усл.ед. при норме 92,6±3,1 усл. единиц. Таким образом, активность процесса характеризовалась снижением количества лейкоцитов, содержащих гранулы НКБ, увеличением числа лейкоцитов с «выходом» НКБ за пределы цитоплазмы. В периоде реконвалесценции полной нормализации показателей не происходило. При общей однотипности показателей НКБ при арбовирусных менингитах имелись различая, которые будут рассмотрены на примере серозных менингитов, вызванным вирусом лихорадки Западного Нила и штаммами 913=64, «Астрахань-12». Сравнивая результаты показателей активности НКБ при ЛЗН и СМ, вызванных штаммами 913=64 и «Астрахань-12», обращало внимание различие, касающееся как общего количества положительно реагирующих клеток, так и соотношения лейкоцитов с различной активностью при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания (таб.11, рис.10).
![Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201263.png "Клинико-диагностическое значение изменений показателей фибринолитического потенциала крови у детей с гнойно-септическими заболеваниями [Электронный ресурс] Уханов Борис Юрьевич")
![Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием.](/i/i/4229/374191.png "Содержание [В] - казоморфинов - 7 в плазме крови детей первого года жизни на разных видах вскармливания, связь с психомоторным развитием. Корнеева Екатерина Викторовна")
