Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные диагностические методы в нейрохирургии 11
1.1. Нейрохирургическая патология: структура, основные клинические проявления 12
1.2. Виды осложнений у больных нейрохирургического стационара в послеоперационном периоде 15
1.3. Современные методы диагностики в нейрохирургии 17
1.4. Новая диагностическая технология прогнозирования и ранней диагностики патологических состояний 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Краткая клиническая характеристика больных 35
2.2. Материал для исследования 36
2.3. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Характеристика пожилого контингента в общей структуре больных нейрохирургического стационара 48
3.1. Особенности диагностики и лечения больных старшей возрастной группы в нейрохирургическом стационаре моники в 2004-2006г 48
3.2. Анализ заболеваемости больных пожилого возраста по нозологическим формам за 2004-2006 гг 50
3.3. Анализ сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста за 2004-22006г 52
3.4. Виды послеоперационных осложнений у больных нейрохирургического стационара в 2004-2006 гг 53
ГЛАВА 4. Морфология сыворотки крови в динамике наблюдения больных нейрохирургического стационара 57
4.1.Состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови у больных при поступлении в стационар, в пред- и в раннем послеоперационном периодах 57
4.2. Состояние гомеостаза у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода 60
4.3.Маркеры патологии сыворотки крови у больных при поступлении в стационар и в предоперационном периоде 64
4.4.Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины сыворотки крови у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода 67
4.5.Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины сыворотки крови у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода 80
ГЛАВА 5. Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у нейрохирургических больных в процессе лечения 89
5.1.Морфологическая картина спинномозговой жидкости у пациентов с параметрами нормы 90
5.2 Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у больных с благоприятным течением послеоперационного периода 92
5.3. Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода 96
Заключение 102
Выводы 113
Список литературы 116
- Нейрохирургическая патология: структура, основные клинические проявления
- Анализ заболеваемости больных пожилого возраста по нозологическим формам за 2004-2006 гг
- Состояние гомеостаза у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода
- Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у больных с благоприятным течением послеоперационного периода
Введение к работе
Старение населения становится одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, во многом определяющее экономические, производственные и общественные отношения. Выраженные особенности диагностики, течения заболеваний, фармакотерапии и реабилитации у лиц пожилого возраста обусловливают необходимость поиска новых подходов к организации лечебно-диагностической помощи.
Нейрохирургическая патология включает в себя многообразный спектр заболеваний и травм нервной системы. Согласно статистическим данным по Российской Федерации, среди пациентов с патологией головного мозга в возрасте 40-69 лет опухоли головного мозга составляют 62%, а черепно-мозговая травма, как причина смерти, занимает второе место среди нетрудоспособного населения (Крылов В.В., 2007). По данным М. Balestreri (2004) структура нейрохирургической заболеваемости у больных пожилого возраста распределяется следующим образом: новообразования - 52,6%, воспалительно-дегенеративные заболевания - 20,3%, грыжи дисков - 11,8%, черепно-мозговая травма и ее последствия - 8,5%, аневризма сосудов головного мозга и прочие врожденные аномалии развития- 3,9%, абсцессы мозга и гнойно-воспалительные заболевания - 2,6%.
В последнее время по оснащенности диагностической техникой и лечебно-методическим возможностям нейрохирургия совершенствуется быстрыми темпами. В повседневную жизнь нейрохирургических отделений вошли методы регистрации биоэлектрической активности мозга. Вначале это была только электроэнцефалография, затем кортикография и субкортикография при визуальной, в дальнейшем —
машинной обработке. В настоящее время определяются вызванные потенциалы с различных структур центральной нервной системы. Возрастает также роль электро-миографических исследований. Важнейшую диагностическую значимость приобрели методы эхоэнцефалографии, тепловидения. По-новому как в экспериментальной работе, так и в диагностике используются рентгенологические исследования. Церебральная ангиография стала серийной, с ее помощью изучается не только ангиоархитектоника, но и гемодинамика при тех или иных формах мозговой патологии. Благодаря разработке методов катетеризации сосудов мозга появилась возможность вводить рентгеноконтрастное вещество в отдельные магистральные сосуды мозга и даже их ветви, что определило внедрение селективной (избирательной) и суперселективной ангиографии. Сочетание современной рентгеновской и вычислительной техники обусловило создание принципиально нового метода — компьютерной томографии, с помощью которой можно получать послойное (через каждые 2—10 мм) изображение исследуемого объекта в аксиальной плоскости. Более сложные конструкции аппаратов для компьютерной томографии, особенно построенные на принципе ядерного магнитного резонанса, позволяют получать изображения срезов и в других плоскостях. Применение радионуклидов в нейрохирургии открыло новые возможности в диагностике очаговых поражений мозга, в характеристике проходимости подпаутинных пространств и новые пути в изучении структурно-биологических сдвигов в тканях мозга, особенностей церебральной гемодинамики. Широкое использование тонких электродов с введением их (нередко на достаточно длительное время) в различные отделы центральной нервной системы и в периферические нервные образования позволило регистрировать электрическую активность глубинных структур, изучать местный мозговой кровоток и местную реактивность сосудов мозга, проводить
импедансометрию с целью клинической диагностики отека и набухания мозга.
Принципиально новые положения вошли также и в лечебную нейрохирургическую практику. Это, прежде всего, использование микрохирургической техники, проведение стереотаксичсских вмешательств на любых мозговых структурах, эндоваскулярных вмешательств при многих формах первичной и вторичной патологии сосудов головного мозга. Техника современных нейрохирургических операций связана с применением лазера, ультразвука. Заслуживает внимания применение в лечебной практике методов электростимуляции различных структур центральной и периферической нервной системы как через пластинчатые, так и имплантированные проволочные электроды. Особое значение этих методов определяется тем, что операция по подведению электродов направлена не на деструкцию тех или иных участков нервной ткани, а на изменение их функциональной активности при практически полной структурной сохранности центральной нервной системы.
Таким образом, расширение возможностей диагностики для выявления больных с патологией ЦНС на ранних стадиях, а также использование новейших достижений в нейрохирургии, связанных с использованием микрохирургических приемов с применением лазера, ультразвука при лечении позволяет возвращать таких больных к активной жизни в обществе. Вместе с тем, выявление прогностических критериев дальнейшего течения заболевания и ранней диагностики развития возможных осложнений при хирургическом лечении больных остается актуальной проблемой настоящего времени.
В связи с этим, цель настоящего исследования состояла в разработке критериев ранней диагностики и прогнозирования осложнений при лечении пожилых больных на основе анализа морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику морфологической картины
спинномозговой жидкости и сыворотки крови у больных разных
возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и
последствиями черепно-мозговой травмы в до- и послеоперационном
периодах;
2. Изучить возможность оценки состояния гомеостаза у больных с
нейрохирургической патологией по системной организации сыворотки
крови;
3. Выявить критерии ранней диагностики и прогнозирования
осложнений в послеоперационном периоде по морфологической картине
биологических жидкостей у больных с нейрохирургической патологией.
Научная новизна
Впервые изучена динамика показателей морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы.
Показано, что маркер воспаления, представленный структурами, которые формируются при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
Впервые с помощью метода клиновидной дегидратации биологической жидкости установлено, что выявление феномена кристаллизации солей в белковой зоне цереброспинальной жидкости у больных разных возрастных групп с нейрохирургической патологией свидетельствует о нейтрализации токсичных продуктов метаболизма и механического разрушения тканей и переводе их в инертные органо-
минеральные агрегаты, что является прогностически благоприятным признаком течения послеоперационного периода.
Научно-практическая значимость работы
На основе анализа морфологической картины цереброспинальной жидкости и сыворотки крови разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений, которые могут быть использованы в практике нейрохирургического стационара.
Внедрение полученных результатов в практику
Выявленные по морфологической картине сыворотки крови и цереброспинальной жидкости критерии течения и исхода патологического процесса у пожилых больных с нейрохирургической патологией внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Методы морфологического анализа спинномозговой жидкости и сыворотки крови с целью ранней диагностики и прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных предложены к внедрению в клинико-диагностические лаборатории ЛПУ областного и федерального уровня.
Основные положения, выносимые на защиту
Морфологическая картина сыворотки крови и цереброспинальной жидкости отражает состояние гомеостаза у пожилых больных с нейрохирургической патологией и позволяет выявлять группу риска развития осложнений в послеоперационном периоде.
Маркер воспаления, представленный структурами, формирующимися при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных)
белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
3. Феномен кристаллизации солей в белковой зоне
цереброспинальной жидкости у пожилых больных в раннем послеоперационном периоде характеризует способность организма к связыванию продуктов деградации, превращая их в инертный органо-минеральный агрегат.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены в научных публикациях и доложены на:
- международном научном симпозиуме нейрохирургов (Марокко, 2005);
научно-практической конференции для врачей клинико-диагностических лабораторий Москвы и Московской области «Морфология биологических жидкостей человека в практике клинической лаборатории» 13 ноября 2007 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников
нейрохирургического отделения, клинико-диагностической,
биохимической лабораторий МОНИКИ и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ (протокол № 7 от 13 ноября 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, одна из которых в научном журнале, рекомендованном ВАК.
Нейрохирургическая патология: структура, основные клинические проявления
Многочисленные исследования в разных регионах мира и России, проведенные в последние годы, показали увеличение заболеваемости опухолями головного мозга (137-141). Несмотря на то, что удельный вес опухолей головного мозга в онкологии невелик (0,7-1,5%), высокая летальность, инвалидизация, ограниченная продолжительность жизни больных, значительные экономические и социальные затраты настоятельно требуют улучшения организации медицинской, в том числе и специализированной нейрохирургической помощи этим больным (143-145). Данные о распространенности опухолей головного мозга различной гистологической структуры (Histological classification tumors of central and perypheric neurvous system, WHO, Lion 2005) свидетельствуют о том, что чаще других новообразований встречаются опухоли глиального ряда (-40%), менингиомы (-20%) и аденомы гипофиза (-10%).
Необходимо отметить, что из всех нейрохирургических больных, только у нейроонкологических пациентов хирургическая активность достигает 80%о, а это всего лишь 5% от всех госпитализированных в нейрохирургические стационары (139).
Нетравматические внутричерепные кровоизлияния - одна из распространенных и наиболее тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга, характеризующаяся высокой летальностью и инвалидизацией (Robert A. Smith et al., 2005). Почти у половины больных кровоизлияние вызвано разрывом аневризмы, и у подавляющего большинства пациентов этот разрыв происходит в молодом и среднем возрасте, а 1/3 из них умирает в неврологических отделениях. В настоящее время больные с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями часто поступают в непрофильные стационары, где диагностический комплекс, в лучшем случае, ограничивается неврологическим осмотром и люмбальной пункцией. Это приводит к диагностическим ошибкам (24%), неправильной тактике лечения, вследствие чего показатели летальности остаются высокими (в среднем - 30%).
Особое место в структуре нейрохирургической патологии у больных пожилого возраста занимает черепно-мозговая травма. Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. Пятьдесят тысяч из них погибают, а еще пятьдесят тысяч становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.
К типичным клиническим проявлениям черепно-мозговой травмы относят трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата его в момент травмы, последующее восстановление (светлый промежуток) и, спустя тот или иной срок, повторная утрата сознания. Однако такое классическое развитие изменений состояния сознания наблюдается не всегда. Больные после перенесенной травмы, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. После черепно-мозговой травмы у пациентов часто встречается брадикардия (примерно в 1/4 наблюдений), отмечается повышение максимального артериального давления (выше 150 мм рт. ст.). У пострадавших с травматическими гематомами почти всегда удается выявить ту или иную очаговую симптоматику (101). Среди признаков поражения полушарий мозга первое место принадлежит двигательным расстройствам (слабость в руке и ноге, чаще противоположных стороне гематомы). Выраженность этих расстройств бывает различной — от анизорефлексии до гемиплегии (паралича). Изредка в клинической картине внутричерепных гематом встречаются симптомы раздражения коры мозга в виде общих или фокальных эпилептических припадков. Среди краниобазальных симптомов наиболее важная роль в клинике ЧМТ придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции его на свет.
Частота эпидуральных гематом среди наблюдений .первично госпитализированных пострадавших с ЧМТ колеблется в широких пределах от 0,54% до 9%. Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные. На изолированные СДГ приходится примерно 2/5 общего количества случаев компримирующих мозг внутричерепных кровоизлияний; они занимают первое место в кругу различных видов гематом.
Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов ЧМТ (117). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.
Таким образом, больные с тяжелой ЧМТ, опухолями ЦНС и кровоизлияниями составляют многочисленный контингент с высокой операционной активностью. Вместе с тем, у больных старшей возрастной группы с данной патологией отмечается высокая общая и послеоперационная летальность, которая обусловлена тяжестью основной патологии, развившимися осложнениями и наличием сопутствующих заболеваний. Поэтому контингент пожилых нейрохирургических больных всегда является группой высокого риска развития осложнений и летального исхода.
Главную опасность для пациента в послеоперационном периоде представляют гнойно-септические осложнения (100). В.В. Лебедев и соавт. (2004) считают, что трудность прогнозирования развития таких осложнений заключается в том, что они развиваются на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии. Основную статистику гнойно-септических осложнений в отделениях реанимации и интенсивной терапии составляют инфекции, первопричинами-которых являются возбудители, входящие в бактериальный паспорт отделения, а также хроническое носительство инфекции у самих пациентов. Большое значение придается и иммунодепрессии, формирующейся на фоне основного тяжелого заболевания. Недостаточная эффективность этиотропной терапии госпитальных инфекций связана с - высокой устойчивостью возбудителей ко многим антибиотикам, а также с разнообразием негенетических механизмов передачи устойчивости бактерий к применяемым препаратам (Madelblatt J. et al., 1998, Levin В et al, 2003). У пожилых пациентов это также связано с наличием хронических сопутствующих заболеваний и снижением иммунного статуса. У ряда пациентов с открытой ЧМТ и недиагностированной (и, соответственно, нелеченной) патологией ЛОР-органов возникают внутричерепные гнойные осложнения (118), в том числе внутричерепные эмпиемы, являющиеся показаниями для неотложного хирургического вмешательства, которые по своему клиническому течению напоминают картину гематомы, что дезориентирует врача и ведет к отдалению сроков операции (Романенко В.М. и соавт., 2004).
Анализ заболеваемости больных пожилого возраста по нозологическим формам за 2004-2006 гг
За проанализированный период (2004-2006) в отделение поступило 2197 больных (в среднем 732,3 человека в год), в том числе, переведенных из других отделений МОНИКИ. Контингент больных старшей возрастной группы по годам составил: 112 (14,6%), 100 (14,7%) и 113 (15,1%) соответственно. Незначительно, но неуклонно общее количество пожилых больных в общей численности госпитализированных год от года увеличивается (табл. 1)
Следует отметить, что у всех пациентов старшей возрастной группы отмечались атеросклероз сосудов головного мозга, сосудов сердца и дополнительно одно или несколько сопутствующих хронических заболеваний. Тщательное плановое обследование пожилого пациента перед операцией в амбулаторных условиях, перед госпитализацией в стационар теоретически возможно в очень ограниченных случаях, но в большинстве случаев это нереально. Из-за резкой декомпенсации состояния больные госпитализируются в срочном порядке в стационары Московской области по месту жительства, а затем, при утяжелении состояния, переводятся в НХО МОНИКИ для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Возрастные изменения в организме больных старшей возрастной группы и сопутствующие заболевания взаимно отягощают течение основной патологии, что приводит к поздней диагностике и трудностям лечения таких больных в стационаре.
Вследствие этих причин довольно значительной части больных пожилого возраста в хирургическом лечении было отказано, поскольку груз сопутствующих болезней и тяжесть основного заболевания были опаснее проведения наркоза или далеко зашедшее основное заболевание было уже неоперабельным. Таким образом, операция могла оказаться фактором, значительно сокращающим жизнь больного или приводить к значительному ухудшению качества жизни. Поэтому операционная активность у пожилых больных по годам составила: 52%, 46% и 54%.
В табл. 2 приводятся данные летальности и хирургической активности в нейрохирургическом стационаре. В 2004 и в 2006 гг. она была значительно выше у больных старшей возрастной группы, за исключением 2005 года.
При анализе структуры заболеваемости обращает на себя внимание, что подавляющее большинство больных, нуждающихся в лечении в условиях нейрохирургического стационара, составляли: пациенты с онкологической патологией ЦНС - 142 (43,69%), остеохондрозом позвоночника - 60 (20,3%), сосудистыми заболеваниями головного мозга - 23 (7,07%), опухолями спинного мозга и прочими новообразованиями — по 17 (5,23%), геморрагическими инсультами, требующими хирургического удаления внутримозговых кровоизлияний - 15(4,61%), травматическими гематомами - 13(4,0%), метастатическими поражения-ми и кистами головного мозга - по 11(3,38%). Анализ заболеваемости больных пожилого возраста по нозологическим формам представлен в таблице 3.
Наиболее многочисленными и опасными для жизни заболеваниями, имеющими тенденцию к прогрессивному ухудшению, если не предпринять хирургический метод лечения, являлись опухоли головного и спинного мозга, внутричерепные травматические кровоизлияния и метастазы в головной мозг. В количественном отношении за 3 года они были выявлены у 183 больных, что составляет - 56,3%.
Внутримозговые кровоизлияния, сосудистые заболевания головного мозга, кисты и прочие новообразования, обычно, являются продолжением ранее перенесенных заболеваний или осложнением распространённых общих заболеваний организма, и в сумме своей составляли - 66 больных (20,3%).
За период 2004-2006 г.г. нами были проанализированы и обобщены данные по сопутствующим заболеваниям у больных пожилого возраста. Наиболее частыми заболеваниями являлись: хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) - 58 (17,8%), гипертоническая болезнь - 57 (17,5%), диффузный кардиосклероз - 41 (12,6%), сосудистая энцефалопатия - 28 (8,6%) и стенокардия - 21 (6,5%). Только этот не полный перечень заболеваний является серьёзным препятствием к проведению хирургического вмешательства, а с учетом того, что у пациентов имеется, как правило, 3-4 хронических заболевания, вероятность развития различных осложнений значительно возрастает. Учитывая взаимоотягощающее влияние сопутствующих заболеваний, наркоза, операции - лечение в послеоперационном периоде данного контингента больных представляло значительные трудности.
Наиболее распространенные сопутствующие заболевания представлены в таблице 4 Таким образом, учитывая тяжесть основного заболевания и груз сопутствующих заболеваний, следует отметить, что обследование и хирургическое лечение данной категории больных представляет значительные трудности. Вероятность того, что на фоне основной патологии и операционной травмы течение хронических сопутствующих заболеваний выйдет из-под контроля и начнётся взаимоотягощение различных осложнений, очень велика. Вследствие этого, при примерно одинаковой хирургической активности в других возрастных группах, послеоперационная летальность у больных пожилого возраста в процентном отношении примерно в два раза выше, чем у больных других возрастных групп: 7,8% и 15,1% (2004 г.), 5,8% и 13% (2005 г.) и 9,2% и 10,2% (2006 г.). 3.4. Виды послеоперационных осложнений у больных нейрохирургического стационара в 2004-2006 гг. По нашим данным, наиболее частыми осложнениями у послеоперационных больных являлись органопсихические расстройства, моторные афазии, геми- и тетрапарезы, зрительные расстройства центрального генеза, объединенные нами в одну группу, поскольку эти нарушения, как правило, являлись основными клиническими симптомами роста новообразований головного мозга и часто последствиями оперативного вмешательства при глубоко расположенных опухолях. Они отмечались у 2-20 пациентов в год и не приводили к летальному исходу. Следующими по частоте встречаемости были сосудисто-корешковые синдромы, в том числе — корешковые болевые синдромы. Как правило, эти осложнения отмечались у 3-10 больных в год с воспалительно-дегенеративными заболеваниями позвоночника, они также не являлись причиной летального исхода. Наиболее грозными послеоперационными осложнениями отмечались инфекционно-воспалительные поражения мозга и его оболочек, вторичные кровоизлияния в ложе удаленной опухоли и в вещество мозга, грибковые менингиты и вызванные этими осложнениями и сопутствующими заболеваниями - вторичные ишемические нарушения головного мозга. Они приводили ю отеку и набуханию головного мозга и развитию дислокационного синдроме (вклинению ствола мозга). В 100% случаев эти осложнения- не поддавались даже интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и являлись основной причиной смерти больного. При проведении патологоанатомического исследования? секционного материала, по нашим данным, подобные осложнения1 встречались у 5-6 больных в год.
Состояние гомеостаза у больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода
Из данных, представленных в табл. 9 и 10, видно, что у больных с благоприятным течением ПП изменения биохимических показателей до операции, сразу после нее и перед выпиской из стационара не являлись статистически значимыми, то есть метаболический гомеостаз у этой группы больных был устойчивым и компенсированным. Из показателей общего клинического анализа крови статистически значимым являлся только показатель гемоглобина в первые сутки после операции, что объяснялось потерей крови при хирургическом вмешательстве.
При оценке подсистемных структур фаций сыворотки крови были отмечены изменения трех маркеров патологии - воспаления, ишемии и интоксикации. Маркер воспаления, который у 22 пожилых больных определялся в виде фрагментов языковых полей до операции, после нее стал еще менее выраженным, а у 6 больных не определялся вообще.
Маркеры ишемии и хронической интоксикации также стали менее выраженными: вместо массивных и множественных до операции определялись единичные серповидные структуры; двойная фация сыворотки крови либо не определялась, либо утратила четкие очертания. Данные изменения мы связываем с интенсивной инфузионной терапией больным, проводимой как во время операции, так и сразу после нее.
Вместе с тем, у больных возрастной группы 14-59 лет в ряде случаев наряду с уменьшением выявляемое двух маркеров - ишемии и хронической интоксикации, степень выраженности маркера воспаления возрастала. Клиническое наблюдение за этими больными показало, что они наиболее быстро выходили из тяжелого состояния после операции, что могло быть связано с повышением общей реактивности организма. Данный факт можно объяснить следующим: языковые структуры в фациях сыворотки крови (маркер воспаления) являются результатом взаимного уничтожения аутоволновой активности токсических (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков. Таким образом, наличие в фациях сыворотки крови маркера воспаления свидетельствовало о сохранной резистентности организма, а в тех случаях, когда явления интоксикации уменьшались и устранялся основной патологический очаг, реактивность организма возрастала, что и фиксировалось в его быстром восстановлении.
Этот вывод подтверждался сопоставлением маркеров патологии в фациях сыворотки крови больных раннего ПП, которые оценивались по состоянию гомеостаза как «патологическое неустойчивое» (табл. 11).
Из данных табл. 11 видно, что прогностическим маркером благоприятного течения ПП являлся маркер воспаления, представленный в виде цельной или фрагментированной структуры.
Таким образом, наличие в фациях сыворотки крови маркера воспаления свидетельствовало о достаточно высокой резистентности организма. Этот вывод подтверждался наличием маркера воспаления у всех оперированных больных возрастной группы 14-59 лет с физиологическим состоянием гомеостаза.
Больной Я., 65 лет, 01.12.2005 поступил в НХО МОНИКИ для хирургического лечения по поводу черепно-мозговой травмы, субдуральной гематомы. Со слов больного установлено, что в августе 2005 г. при падении на улице ударился головой. За медицинской помощью не обращался до ноября 2005 г., когда жалобы на постоянную головную боль, головокружение, общую слабость, шаткость при ходьбе отсутствовали. При МРТ головного мозга выявлена субдуралъная гематома левой теменно-затылочной области, что явилось основанием для экстренной госпитализации и хирургического лечения. При поступлении общее состояние средней тяжести, стабильное. В неврологическом статусе отмечена заторможенность и вялость, однако больной находился в сознании. При наличии легкой общемозговой симптоматики менингеальные знаки и патологические стопные знаки отсутствовали. Лицо симметричное, девиация языка вправо. Сглаженность левой носогубной складки. Парез взора вверх. Зрачки S=D, фотореакция живая. Нистагм отсутствовал. Отмечалась легкая болезненность точек выхода V пары ЧМН при пальпации. Сила и тонус мышц были снижены до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук D S резко оживлены с расширением границ, коленные рефлексы симметричные, оживлены. Ахилловы рефлексы D=S, живые. Координаторные пробы больной выполнял с интенцией. После проведения ЭКГ и рентгенографии легких был диагностирован диффузный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст.
Данные лабораторных исследований от 1.12.2005г: биохимический анализ крови: билирубин непр. - 11мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, К-5,3 ммоль/л, Na-150 ммоль/л, хлориды 108 ммоль/л, АЛТ-27 ед/л, АСТ-25 ед/л. Клин ан.: гемог-126 г/л, эритр-4,4; лейк-5,4; сегмен-68%, лим-23%, СОЭ-10 мм/ч.
Результаты исследования морфологической картины сыворотки крови от 1.12.2005 г. (рис. 15): состояние гомеостаза патологическое устойчивое, признаки эндогенной интоксикации (двойная фация), маркер застойных явлений (трехлучевые трещины в центральной зоне фации); маркер воспаления (цельные языковые поля) в исходной фации; выраженный маркер ишемии в ткани головного мозга (рис. 16).
Прогноз исхода хирургического вмешательства: сомнительный выраженный маркер интоксикации — прогностически неблагоприятный признак,
Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у больных с благоприятным течением послеоперационного периода
До сих пор нет технических устройств, позволяющих определить возможное развитие осложнений у нейрохирургических больных в раннем послеоперационном периоде, хотя современные возможности математической обработки поведения сложных систем на основе теории самоорганизации дают надежду на решение этого вопроса в будущем.
В настоящее время вопросы прогнозирования и ранней диагностики развития осложнений в различных областях медицины стали решаться при использовании информации, получаемой непосредственно из структур биологических жидкостей, сформировавшихся в результате самоорганизации при фазовом переходе из жидкого состояния в твердое.
Биологические жидкости являются удобным объектом для исследования динамики молекулярных процессов живой материи. Постоянно происходящие изменения их молекулярного состава в процессе метаболических процессов создают сложную и в тоже время специфическую картину колебательного поведения всей системы в целом. Переход биологической жидкости из гидратированного в дегидратировнное состояние фиксирует все молекулярные взаимосвязи в этой сложнейшей системе и в интегрированном виде передает информацию о происходящих изменениях в организме на молекулярном уровне (физиологическая норма, патологическое состояние на данный момент, возрастные и метаболические особенности, результаты медикаментозного, волнового воздействия и др.).
Фация (сухая пленка капли биологической жидкости) - это структурный портрет, отражающий молекулярные взаимоотношения в биологической жидкости и протекающие в ней физиологические или патофизиологические процессы. Как известно, действие патогенного фактора первоначально проявляется в изменениях структуры белковых и других органических молекул. По мере накопления этих изменений, начинают нарушаться субклеточные и клеточные структуры, которые уже могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании тканей. Дальнейшее развитие патологического процесса вызывает уже макроскопические изменения структуры тканей и органов. Следует отметить, что функциональные изменения являются только следствием морфологических изменений. Поскольку в настоящее время в клинико-лабораторной практике нет методик оценки структурной организации тканей организма на молекулярном уровне, данная информация заменяется функциональными характеристиками и аналитическими методами лабораторного анализа. Возможность выявлять изменения биологических структур на уровне молекулярных нарушений; открывает принципиально новые позиции для диагностики на досимптомном этапе развития патологического процесса, то есть прогнозировать возможное развитие осложнений. В связи с этим, цель настоящего исследования состояла в разработке критериев прогнозирования и ранней диагностики осложнений при лечении пожилых больных на основе анализа морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости. Для достижения указанной цели были оставлены следующие задачи: исследовать динамику морфологической картины спинномозговой жидкости и сыворотки крови у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы в до- и послеоперационном периодах; изучить возможность оценки состояния гомеостаза у больных с нейрохирургической патологией по системной организации,сыворотки крови; выявить критерии ранней диагностики и прогнозирования- осложнений в послеоперационном периоде по морфологической картине биологических жидкостей у больных с нейрохирургической патологией. Настоящая работа является первой, в которой проводилось изучение системной организации и подсистемных структур сыворотки крови и спинномозговой жидкости в динамике лечения нейрохирургических больных различного возраста. Представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 101 больного: 82 больных с опухолями головного, спинного мозга и 19 - с последствиями черепно-мозговых травм и гематомами (ЧМТ). Возрастную группу 14-59 лет составили 37 больных, а группу 60-78 лет - 64 больных. Подготовлено к операции 68 больных: 25 больных возрастной группы 14-59 лет и 43 - старшей возрастной группы. После окончания лечения все оперированные больные были ретроспективно разделены на 2 группы: с благоприятным течением послеоперационного периода (п=47) и осложненным течением данного периода (п= 21). Осложнения в послеоперационном периоде отмечались только у больных старшей возрастной группы - менингоэнцефалит, кандидозный менингит, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, базальный арахноидит. В трех случаях в послеоперационном периоде имел место летальный исход. Для исследования морфологической картины дегидратированной жидкости использовали: - спинномозговую жидкость, полученную при проведении люмбальной пункции; - сыворотку крови, полученную в результате самостоятельного разделения цельной крови, взятой у больных натощак при венопункции. Использовали общепринятые клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования, а также специальные - метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей.
