Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Профессиональные риски в стоматологии 11
1.2. Причины и характер возникновения конфликтов в стоматологии 21
1.3. Биоэтика и медицинское право как регуляторы деятельности российской стоматологии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы социологических исследований 35
2.3. Методы статистической обработки данных 39
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение.
3.1. Социально-психологические основания конфликтов в стоматологии...40
3.2. Нормативная регуляция стоматологической деятельности 54
3.3. Причины конфликтов в стоматологии (по данным контент-анализа)... 74
3.4. Отношение врачей-стоматологов к конфликтам в их профессиональной деятельности 83
Заключение 111
Выводы 117
Литература 120
- Причины и характер возникновения конфликтов в стоматологии
- Биоэтика и медицинское право как регуляторы деятельности российской стоматологии
- Методы социологических исследований
- Нормативная регуляция стоматологической деятельности
Введение к работе
Проблема повышения качества оказания медицинской помощи в современном российском обществе решается несколькими путями: реформированием медицинского образования с целью адаптации его к мировым стандартам, реформой экономики здравоохранения, реформой организации здравоохранения. Можно спорить о правомерности и эффективности мероприятий, предполагаемых этими реформами, но нельзя не обратить внимание на то, что они, практически, не затрагивают сферу межличностных отношений внутри самой медицины, в то время как именно здесь зарождаются конфликты и противоречия, приобретающие со временем характер социальных проблем. Внутренние противоречия медицинской деятельности опосредованно влияют на качество оказания медицинской помощи, причем, это влияние бывает столь значительным, что требуются социальные меры для решения проблем, выходящие далеко за рамки медицины. Характерным примером в этом отношении является ситуация, сложившаяся в отечественной стоматологии.
Стоматологическая деятельность характеризуется высоким уровнем профессиональных и этических рисков, поскольку связана с возможностью причинения вреда здоровью. Выполняя свои профессиональные обязанности, стоматологи, действуют в состоянии риска, применяя высокие технологии, современные лекарственные средства и т.д. (Шестаков В.Т., 1997; Тихомиров А.В., 1998; Леонтьев В.К., 2001; Болдинов В.М., 2002; Мохов А.А., 2004).
Увеличение количества этических и юридических конфликтов, связано с переходом стоматологии к рыночным отношениям; стоматологическая деятельность наиболее ярко отражает коммерческий подход в медицине; взаимоотношения пациентов и врачей имеют более жесткую и детальную этическую и правовую регламентацию, чем раньше, однако суть этой регламентации далеко не всегда известна и понятна, и пациентам и врачам (Юркин Г., 2000; Островская И.В., 2001; Данилов Е.О., 2002; Сергеев Ю.Д., 2003).
В медицине конфликты практически всегда переходят из сферы деловых отношений в сферу личностную (Ларенцова Л.И., 2002; Ларенцова Л.И., Соколова Е.Д., 2002; Leigh Н., Reiser M.F., 1985). Пусковым моментом в развитии конфликта нередко служит отсутствие должного контакта с больным, чем глубже недоверие (имеющее разные основания) к врачу, тем чаще проявляются действия в виде сутяжничества или агрессии по отношению к медицинским работникам (Лукиных Л.М., Демин А.В., 2001; Шилина СВ., 2004; Пискун Л.И., 2005; Цаплин А.А., 2005).
В этой ситуации механизмом профессиональной защиты врача выступает страхование профессиональных рисков (ответственности), так как этим обеспечивается защита медицинского работника от непредвиденных обстоятельств практической деятельности всегда таящей в себе реальные опасности. Ведущую роль в реализации этого права, должны сыграть профессиональные стоматологические сообщества, инициируя работу по принятию нормативных документов о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (Мазин П.В., Битяев В.Х., 1999; Малый А.Ю., Жаров В.В., 2000; Степанов Е.М., 2002; Стеценко С.Г., 2004).
Цель исследования — выявить конфликтогенные ситуации в стоматологической деятельности, их причины и пути разрешения.
Цель исследования реализуется в решении следующих исследовательских задач: описать профессиональные риски в стоматологии; эксплицировать причины возникновения и характер возникновения конфликтов в стоматологии; показать роль биоэтики и медицинского права как социальных регуляторов деятельности российских стоматологов; проанализировать социально-психологические основания конфликтов в стоматологии; представить модель нормативной регуляции стоматологической деятельности; изучить при помощи социологических методов отношение врачей-стоматологов к конфликтам в их профессиональной деятельности.
Объект исследования - стоматологическая деятельность в России.
Предмет исследования - профессиональные конфликты в стоматологии и пути их разрешения.
Рабочая гипотеза исследования. Усиление конфликтности в медицине и стоматологии в частности, связано с тем, что: медицина входит в рыночные отношения, но к этому еще не подготовлено сознание и пациентов, и медицинских работников, что ведет к росту этических и юридических конфликтов; стоматологическая деятельность наиболее ярко отражает коммерческий подход в медицине, поэтому обладает повышенной конфликтностью; взаимоотношения пациентов и врачей более детально, чем в прошлые годы регламентированы законодательством, однако не всегда четко и последовательно, при чем суть этой регламентации далеко не всегда известна и понятна, и пациентам и врачам.
Анализируя многообразие причин существования «врачебных ошибок», как собственно медицинского, так и социально-правового явления, можно сделать вывод, что одной из причин дефектов оказания стоматологической помощи, а в дальнейшем и причин развития как этических, так и юридических конфликтов, является недостаточный уровень этико-правовых знаний основополагающих концепций соблюдения прав пациента, как личности и гражданина.
Решение данной проблемы, несомненно, возможно только на базе достоверных данных, полученных при помощи социологии медицины, поскольку конфликты в стоматологии а) имеют выраженный социальный эффект и б) могут иметь позитивное разрешение в поле социальной нормативной регуляции. Результаты этой работы будут реализованы в защите прав, как пациента, так и врача, обеспечивая тем самым высокий уровень бесконфликтности в профессиональной деятельности врачей-стоматологов.
Методологическую базу исследования составили концептуальные положения отечественной социологии медицины (А. Решетников, В. Филатов, Н. Стародубов, В. Деларю, С. Ефименко), классические принципы конфликтологии, биоэтики, правоведения, концептуальные положения реформы здравоохранения.
Из разновидностей системного анализа для изучения конфликтов в медицинской практике наиболее близок системно-ситуационный анализ. В качестве единицы системно-ситуационного анализа использовался конфликт (взаимодействие сторон при неблагоприятном с точки зрения пациента исходе стоматологической помощи), имеющий определенные содержательные и динамические характеристики, временные и пространственные границы.
Специфика работы требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных. В работе изучалась медицинская документация, материалы обращения граждан в органы управления здравоохранением, заключения судебно-стоматологических экспертиз, а также материалы судебно-следственной практики по делам о возмещении вреда, причиненного при оказании стоматологической помощи. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.
Научная новизна исследования заключается в обосновании комплементарности профессиональных рисков, как источников конфликтов в стоматологии, и социально-нормативных способов их разрешения.
В диссертации впервые проанализирована стоматологическая деятельность в контексте этико-правовой регуляции, разработаны рекомендации по развитию наиболее перспективных механизмов социального урегулирования профессиональных конфликтов.
Доказано, что в нашем регионе именно стоматологии принадлежит первенство по количеству возникновения юридических конфликтов среди других медицинских специальностей и эксплицированы медицинские, психологические и экономические причины такого положения.
На основе проведенных автором по оригинальной методике социологических исследований выявлена иерархия причин конфликтов в стоматологии и распределение ролей субъектов-участников стоматологических взаимодействий в этих конфликтах.
Проанализированы на конкретном материале возможности биомедицинской этики и медицинского права как социальных регуляторов бесконфликтных отношений в стоматологической деятельности, предложен инвариант такой регуляции.
Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Конфликты между врачом и пациентом остаются по-прежнему одной из самых сложных проблем в профессиональной деятельности врачей-стоматологов. По данным исследования абсолютное большинство респондентов в той или иной степени сталкивались с ситуацией конфликта в своей работе, отмечая, что наиболее частой причиной развития конфликтов составляют «необоснованные претензии пациентов» (25,7%).
Среди перечня причин развития конфликтов врачи отмечают недостаточное информирование пациентов при оказании медицинской помощи. Но, по мнению врачей, это связано не с низкой квалификаций врачей или некомпетентностью пациентов, а с отсутствием единой формы информированного согласия в стоматологических организациях. Наиболее частой причиной дефектов оказания стоматологической помощи по данным КЭК также является нарушение концепции добровольного информированного согласия (28,12%).
В определение инициаторов стоматологических конфликтов было отмечено, что именно взаимное «перекладывание вины» является главной причиной его «неразрешимости». Кроме этого, 36% врачей считают, что инициаторами конфликтов являются родственники пациентов. Однако нормативные документы ограничивают возможность родственников пациентов быть участниками отношений, возникающих при оказании медицинской помощи (недееспособность пациента, дети до 15 лет). Исходя из этого, родственники пациентов могут стать косвенными участниками конфликтов, способных усугублять динамику его развития.
Судебное решение конфликтов в стоматологии встречается чаще, чем в других областях медицины (на втором месте - акушерство-гинекология, на третьем - хирургия). При этом гражданские дела характерны для всех отраслей стоматологической деятельности. Территориальных особенностей по распределению гражданских дел по стоматологии в Волгоградской области не выявлено.
Стоматологи не обладают достаточным уровнем этико-правовой знаний. Врачи плохо знают этические и правовые принципы своей деятельности, не умеют пользоваться правовыми механизмами обеспечения своей автономии.
6. Сложившаяся ситуация нуждается в более активном применении альтернативных способов разрешения стоматологических конфликтов этическими комитетами и третейскими судами, что требует адекватного правового регулирования.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке социальных методов решения конфликтов в стоматологической практике, что позволит повысить не только качество стоматологической помощи, но и уровень этико-правовой компетентности врачей и пациентов.
Практические рекомендации работы, такие как создание третейских судов, развитие сети этических комитетов, организация новых форм переподготовки врачей-стоматологов, могут быть использованы в работе стоматологических ассоциаций и комитетов по здравоохранению на муниципальном и региональном уровнях. Рекомендации по введению «медицинского права» в перечень научных специальностей может быть использована на федеральном уровне.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на VII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 2002 г., III Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов, Волгоград, 2003 г., 62 открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 2004г., Научно-практической конференции врачей-интернов 2005 г., X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 2005 г.; автором опубликовано пять печатных работы в центральной и местной печати. Материалы используются при проведении практических занятий студентам стоматологического и лечебного факультетов на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.
Причины и характер возникновения конфликтов в стоматологии
Специфической для юридической ответственности медицинских организаций и их работников за причинение вреда здоровью пациентов является проблема врачебной ошибки (Дргонец Я., Холиндер П., 1991; Малеина М.Н., 1991, 1995, 2001). Анализ врачебных ошибок как собственно медицинского, так и социально-правового явления, их причин и последствий имеет огромное значение для непосредственных участников возникающих правоотношений, общества и государства в целом (Мохов А.А., Мохова И.Н., 2004).
Написаны горы литературы о врачебных ошибках в разных специальностеях и при разных обстоятельствах. Вопрос о врачебных ошибках рассматривается в медицинской литературе еще со времен Гиппократа. В России большое внимание врачебным ошибкам уделяли такие видные ученые и врачи, как Н.И. Пирогов, В.В. Вересаев, И.В. Давыдовский, С.С. Юдин, И.А. Кассирский, А.П. Громов, Н.В. Элыптейн и др.
Имеется несколько классификаций врачебных ошибок, которые распределяют их по этапам врачебной работы либо по причинам их совершения. Их анализу посвящено множество работ (Рыбаков А.И., 1976; Копейкин В.Н., 1986; Сикорский В.М., 1991; Бажанов Н.Н. с соавт., 1997; Карачевцева М.А. с соавт., 1998; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 1998; Яровинский М.Я., 1999; Красильникова И.П., 2000; Орлов А.Н., 2001; Цветкова Л.А., 2002; Канунникова Л.В., Фролов Я.А., Фролова Е.В., 2003).
С понятием «врачебная ошибка» тесно связано понятие - ятрогении. Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий (Саркисов Д.С., 1992; Новоселов В.П., 1998; Лозовский А.В., Тихомиров А.В., 1999; Тихомиров А.В., 2000; Элыптейн Н.В., 2000; Вишняков Н.И. с соавт., 2001; Граков Б.С., Орлов А.Н., 2001; Султанов И.Я., 2001, 2002; Шамов И.А., 2001; Стеценко С.Г., 2002; Николаев К.В., Тишура А.А., 2003).
Прежде всего, следует отметить, что сегодня нет четкой градации в понятиях «осложнение», «дефект» лечения и «ошибка» (Андреев В.В., с соавт., 1994; Филиппов П.М., Мохов А.А., 2001; Степанов Е.М., 2004; Рыков В.А., 2005). В настоящее время отсутствуют единые принципы правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Это требует согласованной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики.
Под дефектом медицинской помощи следует понимать некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного (Гуляева В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б., 2001; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002).
Причины дефектов медицинской помощи - это различные факторы и обстоятельства медицинского и немедицинского свойства, влияющие на возникновение ошибок, упущений и недочетов в оказании медицинской помощи. Следует различать субъективные причины, т.е. недостаточный уровень подготовки медицинских работников и их недобросовестное отношение к исполнению функциональных обязанностей и медицинского долга; объективные причины, связанные с реальными трудностями диагностики и лечения (Борисов А.И., Борисова А.А., 1999; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2001; Тихомиров А.В., 2002; Андреева О.В., Тэгай Н.Д., 2003).
Нарушения, допущенные субъектами оказания медицинской помощи, могут быть систематизированы: во-первых, диагностические дефекты (не установление диагноза, не своевременное установление диагноза, неправильный диагноз, гипердиагностика, манипуляционные и медикаментозные дефекты); во-вторых, лечебно-профилактические дефекты (при медикаментозных назначениях, манипуляциях, физиотерапевтических процедурах, операциях) (Сергеев Ю.Д., 1988; Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О., 2000; Агаджанян Э.Г., 2001; Лукиных Л.М., Демин А.В., 2001);
Биоэтика и медицинское право как регуляторы деятельности российской стоматологии
Отношения между медиками и пациентами выходят за рамки «обычных» отношений между людьми, эти отношения требуют знаний и соблюдения изменяющихся принципов этики врача и больного. Основной проблемой биомедицинской этики и медицинского права стала проблема соблюдения прав пациента.
Исследование этических и правовых проблем восполняет недостаток знаний по этим вопросам, ибо недостаток этих знаний препятствует построению и реализации оптимальной концепции реформирования здравоохранения России на федеральном и региональном уровнях (Седова Н.Н., 1996, 2003, 2005; Яровинский М.Я., 1996; Дуков Л.Г., Варнаков П.М., 1998; Комарова Ф.И., Лопухин Ю.М., 1998; Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т., 1999; Савенко Ю.С., 1999; Арлеевский И.П., 2001; Лопухин Ю., 2001; Шамов И.А., 2001; Newitter D.A., Meiers J.C., Kazemi R.B., 2002).
С введением биоэтики нормативная регуляция в стоматологии усложнилась. Контроль этических комитетов за деятельностью лечебных учреждений, работа консультантов по биоэтике - все это позволяет бесконфликтно решать многие вопросы, которые еще недавно требовали юридического вмешательства (Игнатьев В.Н., 1995; Lopatin Y., Sedova N.N., 2001). Правильно используя этот механизм, можно успешно организовать стоматологическую практику с наибольшей выгодой (т.е. снизить уровень конфликтности), как для пациентов, так и для персонала медицинской организации. Все острее стоит необходимость создания и развития сети этических комитетов как «третьей силы» в разрешении конфликтов на уровне вневедомственных разбирательств, т.е. на досудебном уровне.
Сейчас все службы, имеющие отношение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этике и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гармоничного развития отношений между медицинскими работниками и пациентами (Богорад Н.В., 1998; Kress D., Hasegava Т., Guo I., 1995; Laurence J., 2000; Wray E., 2000; Barnett D., 2001; Gachiqo J.N., Naidoo S., 2001; Hetz G. F., 2002).
В состав этических комитетов стоматологических (медицинских) организаций целесообразно включать: специалистов в области биоэтики, юристов, специалистов в области стоматологии, специалистов в области здравоохранения, социальных работников, работников страховых фирм, представителей творческой интеллигенции, представителей духовенства (в зависимости от конфессионального состава населения) (Петров В.И., Седова Н.Н., 2002).
Прерогатива этических комитетов — обсуждение сложных этических проблем и формулировка рекомендаций как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в лечебных организацях, в частности, состоит в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты, консультанты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотрудничать, чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценностей (Лопухин Ю.М., 2001; Петров В.И., Седова Н.Н., 2001, 2002; Файнштейн А.Б., 2004; Lavender А., 2000).
Этическая экспертиза, включает в себя следующие этапы: подача документов заявителем в этический комитет - предварительное обсуждение (дискуссия) - назначение эксперта (экспертов) - работа эксперта (собеседование, знакомство с документами, резюме) - обсуждение результатов экспертизы - принятие решения и рекомендаций (Lopatin Y.M., SedovaN.N.,2001).
Последовательное применение указанных методов на соответствующем этапе этической экспертизы и создает механизмы работы комитета. К регламенту работы этических комитетов относятся: 1. механизм и порядок формирования Этических комитетов; 2. статус членов Этических комитетов, распределение функций, правила ротации; 3. порядок проведения заседаний, экспертиз и принятия решений; 4. стандартные операционные процедуры (СОПы) — ведение собственной документации, номенклатура представляемых документов, сроки и порядок рассмотрения, формат принимаемых решений; 5. независимый аудит.
Необходимым требованием является то, что члены этических комитетов должны обладать знаниями в области биоэтики, права, психологии, экономики здравоохранения, медицинских наук. Разделение функций между членами этических комитетов позволяет иметь в них компетентных людей по каждому из данных разделов, однако, знания по биоэтике необходимы всем без исключения.
Рыночные реалии, с которыми призваны считаться современная отечественная медицина и здравоохранение, четко указывают, что врач-стоматолог сегодня должен знать современные проблемы здравоохранения, организацию медицинской помощи, вопросы менеджмента, маркетинга, экономики и права (Калашников Д.В., 1998; Леонтьев В.К., Попов А.А., Шиленко Ю.В., 1999; Гончаров Д.В., 2000; Ковалевский М.А., 2001; Зильбер А.П.,2005; Dworkin S.F., 2001).
Методы социологических исследований
Специфика работы требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных.
Нами было проведено социологическое исследование с использованием метода анкетного опроса. Анкетирование проводилось с соблюдением норм исследовательской этики. При использовании данного метода научного исследования респондентам была гарантирована анонимность анкетирования, каждая анкета включала в себя пункт: «Это исследование проводится исключительно в научных целях, и собранные данные будут использованы в обобщенном виде».
Все опрашиваемые охотно приняли участие в анкетировании, которое проводилось с разрешения главных врачей стоматологических организаций и было одобрено Региональным этическим комитетом. Исследовательская этика.
В ходе проведения исследований по социологии исследователи сталкиваются с дилеммой: с одной стороны, они не имеют права искажать полученные результаты, а, с другой, обязаны рассматривать людей как цель, а не как средство своих исследований. Ввиду возможных конфликтов между разнообразными обязательствами Американская социологическая ассоциация разработала свод этических норм (1980), среди которых основными являются:
Социологи не должны осознанно пользоваться своей ролью исследователя как маской для получения информации для иных целей, помимо исследовательских.
В отношении объектов исследований должны соблюдаться нормы конфиденциальности и уважения.
Наблюдатели не должны подвергать объектов значительному риску или наносить им личный ущерб в ходе экспериментов. Там, где может предполагаться риск или ущерб, требуется безусловное согласие полностью проинформированных участников исследований.
Конфиденциальная информация, предоставленная участниками исследований, должна рассматриваться как таковая и социологами даже в случаях, когда подобная информация не ограждена никакими средствами легальной защиты или привилегиями.
Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: конфиденциальность, информированное согласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вреда, профессионализм исследователя (Веселкова Н.В., 2000). Все эти принципы соблюдались при проведении данного исследования.
Исследование проводилось на базе стоматологических клиник Волгоградского государственного медицинского университета в период с сентября 2004 по май 2005 года.
Было опрошено 200 врачей-стоматологов. При этом не делалось различия между теми, кто являлся сотрудником университета и сотрудниками стоматологических поликлиник, поскольку зачастую респонденты совмещали эти функции. Обязательным являлось одно - все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами (выполнение 25 УЕТ).
Среди опрошенных преобладали женщины - 54% (108 человек). В выборке сохранено тендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок.
Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических организациях региона: от 23 до 35 лет - 105 (53%), от 36 до 45 лет - 58 (29%), от 46 и старше - 37 (18%). Следует отметить, что такое распределение имеет именно региональный, а не федеральный характер и объясняется высокой востребованностью выпускников стоматологического факультета ВолГМУ в практическом здравоохранении (в масштабах страны стоматологи "старше").
Несмотря на то, что диссертант работает в области хирургической стоматологии, мы постарались и по профессиональному критерию сформировать выборку, адекватно отражающую занятость врачей-стоматологов в практической медицине. Распределение по специальности респондентов: хирургическая стоматология - 31 человек (15,5%); терапевтическая стоматология - 78 человека (39%); ортопедическая стоматология - 52 человека (26%); детская стоматология - 39 человека (19,5%).
Анкетные вопросы были закрытыми (варианты ответов заранее предусмотрены). Анкетирование проводилось на месте, для того, чтобы минимизировать искажение данных, связанное с субъективным мнением и оценкой, действием различных обстоятельств. Анкета включала в себя два блока вопросов: определение отношения врачей-стоматологов к конфликтам в их профессиональной деятельности; определение биоэтических и правовых проблем взаимоотношений врача и пациента.
Нормативная регуляция стоматологической деятельности
Урегулирование конфликтов в сфере стоматологии может осуществляться на трех уровнях: 1. Межличностном - здесь действуют в полной мере социально-психологические механизмы. Чаще всего конфликт урегулируется через коммуникативные процедуры между двумя субъектами (врач - пациент, врач - врач, врач — медицинская сестра, врач - администратор и т.д.). Способами урегулирования данного вида занимается психология и социальная психология. 2. Административном - через оценку ситуации «по вертикали», когда стороны конфликта апеллируют к вышестоящему административному субъекту, а он, в свою очередь, пользуется для разрешения ситуации должностными инструкциями и предписаниями ведомственного характера (приказы и распоряжения Министерства, региональных Комитетов по здравоохранению и других отраслевых структур). По форме такая регуляция лежит в сфере административного права, но по содержанию она часто бывает неформальной, основывается на авторитете личности. Кроме того, правовые органы здесь не привлекаются, характер разрешения конфликтов — сугубо корпоративный. 3. Этико-правовая - когда к решению конфликта привлекаются внешние стороны - правовые органы, этические комитеты. Здесь уже можно говорить о социальной экспертизе конфликта. В данном случае его решение зависит от применяемого законодательства и(или) этических принципов. Налицо взаимодействие разных социальных субъектов, поэтому для анализа такой формы урегулирования конфликта целесообразно привлекать аппарат социологии медицины. Что касается правовой регуляции, то здесь имеется даже термин «врачебные дела» для обозначения рассматриваемых в данной работе конфликтов.
«Врачебные дела» - условный термин, под которым понимают разрешаемые уполномоченными органами юридические дела, в основе которых лежит конфликт между пациентом (или его законными представителями) и услугодателем (в лице организации или конкретного медицинского работника) (Мохов А.А., Мохова И.Н., 2004).
Согласно действующей Конституции РФ (ст.7, 41, 42) гражданин имеет право: на охрану здоровья и медицинскую помощь; на деятельность, способствующую укреплению здоровья; на благоприятную окружающую среду; на возмещение ущерба, причиненного здоровью человека или его имуществу экологическими правонарушениями.
Гражданское право - это базовая отрасль «частного» права, предметом регулирования которой являются имущественные и связанные с ними неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников (Еникеев М., 1996; Тихомиров А.В., 1998; Керимов Д.А., 1999; Малько А.В., 2000; Веденеев Е.Д., 2001; Лазарева В. В., 2001; МалеинаМ.Н., 2001).
В Гражданском кодексе РФ (ст.8) оказание медицинской помощи причислено к разряду возмездной услуги. В силу этого правовые отношения пациента и ЛПУ и (или) конкретного медицинского работника при оказании медико-социальной помощи (услуги) определяются положениями ГК РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей».
Договор в сфере врачевания - юридический факт, на основании которого возникают обязательственные правоотношения, и регулятор поведения сторон, поскольку их соглашение определяет (с учетом нормативных актов) права и обязанности участников (Фетюхин М.И., 1998; Данилочкина Ю.В., 2003, 2004; Дронова Ю.А., 2003; Зайцева Н.В., 2004). Отказ стоматологической клиники от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить пациенту стоматологические услуги не допускается. Единственным законным основанием от заключения договора с тем или иным пациентом является невозможность оказать ему соответствующей услуги.
Субъектами правоотношения, возникающего при оказании медицинской помощи, являются: с одной стороны - пациент, а с другой стороны, субъект оказания медицинской помощи — медицинский работник. Организация, с которой он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления (Шевченко Ю.Л., 2000; Беляева Е.В. с соавт., 2001; Бирлидис Г.В., Кутняхов Н.А., Столярова С.Л., 2001; Тучик Е.С., 2001; Карасева Л.А., 2004).
Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения. Правонарушение - понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.
