Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда жизни и здоровью - основание развития страхования гражданско-правовой ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью 12
1.1. Анализ теоретических и практических особенностей наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности 12
1.2. Механизмы разрешения правовых конфликтов в здравоохранении .34
1.3. Анализ судебной практики наступления гражданско-правовой ответственности медицинских организаций при осуществлении медицинской деятельности (по данным литературы) 46
1.4. Зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы) 62
Глава 2. Методика и организация исследования 73
Глава 3. Страхование гражданско-правовой ответственности медицинских организаций: существующие правовые и организационные механизмы, проблемы, перспективы 86
3.1. Анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций 86
3.2. Анализ перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций. 100
3.3. Анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций 114
Глава 4. Модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций 133
Глава 5. Анализ мнений организаторов здравоохранения о необходимости страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинской деятельности 159
Выводы 169
Практические рекомендации 174
Список использованной литературы 176
Приложение 187
- Анализ теоретических и практических особенностей наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности
- Зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы)
- Анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций
- Анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций
Введение к работе
Актуальность исследования
Для современного этапа развития здравоохранения выраженным является противоречие между необходимостью соблюдения индивидуальных прав пациента при получении медицинской помощи и реальными условиями для реализации этих прав.
Расширение индивидуальных прав и свобод человека, как необходимая составляющая демократических преобразований, с одной стороны, и невозможность общества максимально обеспечить реализацию этих прав и свобод, с другой, будут неизбежно сопровождаться ростом конфликтности и напряженности в общественных отношениях. Данное положение полностью применимо и к отношениям в медицинской среде, где уже достаточно отчетливо проявляются тенденции к обострению нравственных и правовых коллизий в отношениях между пациентами и медицинскими работниками, что порождается многими экономическими, социальными, этическими и другими проблемами в развитии общества, здравоохранения, медицинской науки (17).
При этом важно отметить, что проблемы связаны не только с имеющимися недостатками, но и с определенными достижениями в различных областях медицины. Так, достижения в медицинской науке и их использование на практике, особенно в таких новых отраслях, как трансплантация органов и тканей, реанимация, экстракорпоральное оплодотворение и других, имеют сложные социальные, правовые и нравственные последствия, которые еще недостаточно осознаны обществом и могут быть изучены как медиками, так и юристами (22, 28).
В этой ситуации взаимоотношения пациентов и медицинских работников могут выходить за традиционные рамки. Если обычно пациент ищет и находит помощь и защиту при заболевании, обращаясь исключительно к медицинским работникам, то, в случае причинения вреда его здоровью при
оказании медицинской помощи, он будет все активнее искать защиты у административных и судебных органов, обращаясь в них с жалобами и исками.
Столь же сложным является положение врачей и других медицинских работников, которые все больше стоят перед необходимостью защищать как интересы пациентов, так и свои собственные, если вопрос об их профессиональной компетенции, в тех или иных спорных случаях, начинает рассматриваться в суде. Чем будут более выраженными несовпадения этих интересов, тем конфликтнее будут отношения в медицинской среде.
В условиях роста числа гражданских исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций, необходимость страхования профессиональной ответственности (СПО) медицинских работников не вызывает сомнения практически ни у кого. Тем не менее необходимо констатировать, что важнейший институт, который может оказать положительное влияние на всю систему отечественного здравоохранения, до сих пор не получил достаточного развития.
Страхование ответственности на случай причинения вреда третьим лицам также называют страхованием гражданской ответственности. Причина обособления страхования профессиональной ответственности внутри страхования гражданской ответственности — отличие профессии от занятий иного рода. Отличительными характеристиками профессиональной деятельности являются необходимость квалификации, полученной в процессе образования и профессионального обучения, а также нормы профессиональной ответственности, определяющие правила поведения представителей той или иной профессии.
Важнейшей характеристикой медицинской деятельности, отличающей ее от других видов деятельности и имеющей существенное правовое значение, является непредсказуемость медицинского воздействия, которая выражается в
невозможности дать уверенный прогноз относительно реакции организма на лекарственные препараты или хирургическое лечение (47).
Другой характеристикой медицинской деятельности является высокая степень риска инвазивного вмешательства. Малейшая ошибка хирурга во время операции неминуемо приводит к нанесению повреждений органам или тканям человека, многие из которых непоправимы.
В связи с этим приходится констатировать, что неосторожное или случайное причинение вреда здоровью и жизни человека .является хотя и крайне неблагоприятным, однако характерным свойством медицинской деятельности, вытекающим из ее особенностей (61).
Одним из направлений деятельности по социальной защите медицинских работников, защите их экономических интересов является страхование ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациенту в результате медицинской деятельности.
СПО связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Посредством применения института страхования вопросами удовлетворения имущественных интересов в форме возмещения вреда начинает заниматься страховщик.
Применительно к медицинской практике назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите медработников (медицинских организаций) против юридических претензий со стороны пациентов в случае причинения вреда жизни и здоровью этих пациентов в результате медицинского вмешательства. Посредством применения института страхования вопросами возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства, начинает заниматься страховщик.
О необходимости внедрения механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, писали ведущие ученые-организаторы здравоохранения страны (Вялков А.И., 2004; Герасименко Н.Ф., 2002; Кучеренко В.З., 2006; Пидде А.Л., 2004; Стародубов В.И., 2005; и др.).
Страхование профессиональной медицинской деятельности является классическим примером актуальности внедрения системы управления рисками в здравоохранении (риск-менеджмента) (Кучеренко В.З., 2008).
Вместе с тем комплексного изучения организационных и правовых аспектов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, до сих пор не проводилось. Это определило актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является комплексное изучение организационных и правовых аспектов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, с разработкой модели страхования гражданской ответственности медицинских организаций.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить условия и особенности наступления гражданско-правовой
ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате
медицинской деятельности, механизмы разрешения конфликтов, возникающих
при оказании медицинской помощи.
2. Изучить зарубежный опыт страхования профессиональной
ответственности медицинских работников (по данным литературы).
3. Провести анализ существующих правовых механизмов страхования
гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, анализ
перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской
ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Провести анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций.
Разработать модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций.
6. Изучить мнение специалистов в области организации здравоохранения
по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности,
связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Научная новизна работы
В работе впервые проанализирована система защиты прав субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения, изучены условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, рассмотрены механизмы разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи. Проанализирован зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Впервые проанализированы и сформулированы основные проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по внедрению страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью. Предложены пути решения этих проблем путем перехода к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью, законодательного закрепления обязательности страхования профессиональной ответственности в медицинской деятельности с законодательным закреплением финансовых источников такого обязательного страхования (страхователя)^
Впервые разработана модель страхования гражданской ответственности медицинской организации с учетом оценки и подбора рисков исходя из специфики подразделений и профессиональной деятельности медицинских работников, возможных видов, степени и вероятности причинения вреда здоровью пациентов, а также сумм возможных компенсаций за их устранение.
Впервые проанализировано мнение руководителей учреждений здравоохранения, как основных организаторов осуществления медицинской деятельности, по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Теоретическое и практическое значение работы
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе показана необходимость разработки и внедрения механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, комплексно освещены проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по внедрению страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, предложены пути решения этих проблем.
Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ при внедрении страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ. Разработанная модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций может быть использована руководителями медицинских организаций в качестве алгоритма страхования гражданской ответственности руководимой ими медицинской организации.
Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Апробация результатов исследования
Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, на межкафедральной конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава. Материалы исследования были представлены на:
I международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005 г.);
Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (13-14 сентября 2006 г., г. Новосибирск);
III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.).
Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 12 научных работах.
Основные положения, выносимые на защиту
Существующая система защиты прав субъектов правоотношении в здравоохранении, защита их интересов требует значительных юридических знаний, усилий и времени как со стороны пациента, так и медицинской организации. Упростить механизм защиты имущественных интересов, избежать недостатков реально существующих правозащитных механизмов должна система страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.
Для решения основных проблем, тормозящих развитие страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью (проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, в полном объеме и проблема финансовых источников страхования) необходимо внесение некоторых изменений в Гражданский Кодекс
Российской Федерации с переходом к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью, а также законодательное закрепление финансовых источников обязательного страхования (страхователя).
3. Тщательный отбор контингентов медицинских работников, подлежащих страхованию, применение различных размеров страховых сумм позволяют экономически обоснованно подойти к заключению договора страхования и предусмотреть необходимый объем страховой защиты при минимальных затратах.
Анализ теоретических и практических особенностей наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности
Согласно ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Так, согласно п.1 ст. 1068, юридическое лицо (учреждение здравоохранения) возмещает вред, причиненный его работником (например, врачом) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании трудового договора или гражданско-правового договора. По имеющейся на сегодняшний день практике, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинская организация (1, 62). Вина медицинской организации не может проявиться, как только через виновное поведение своих медицинских работников при исполнении ими своих трудовых (служебных) обязанностей. ЛПУ признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих трудовых (служебных) обязанностей по оказанию медицинской помощи (4).
Медицинская организация, возместившая вред пациенту, имеет право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам при установлении вины конкретных работников (ст. 1081 ГК РФ).
Трудность заключается в том, чтобы выяснить, действиями какого именно из работников и какими именно действиями причинен вред. Нередко вред причиняется в результате действия сразу нескольких работников. Преемственность и этапность лечебного процесса не всегда с достоверностью позволяет судить о том, какое и чье конкретно действие (или бездействие) явилось причиной повреждения здоровья или гибели пациента. Однако без такой конкретизации невозможно в дальнейшем предъявить регрессные требования к виновному работнику. При рассмотрении регрессного иска медицинской организации к медицинскому работнику - непосредственному причинителю вреда, суд учитывает не любое противоправное поведение этого работника, а лишь такое, которое непосредственно связано с выполнением им своих трудовых, служебных, должностных или договорных обязанностей. Для этого судам приходится выяснять характер служебных обязанностей работника, с исполнением которых связано причинение вреда (59).
Когда конкретный работник соответствующей медицинской организации осужден за совершение преступления или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине самой этой организации не вызывает сомнения. В правовой литературе высказано суждение, что установление вины работника в приговоре или приказе имеет определяющее значение для установления вины медицинской организации (52, 55). Это необходимо помнить руководителям медицинских организаций, спешащих быстрее вынести выговор своему сотруднику, чтобы принять меры и освободить себя от персональной ответственности. Таким образом, подобные действия руководителя автоматически доказывают вину медицинской организации.
Возможна ситуация, когда неправильные методы лечения явились следствием неправильного диагноза, который в свою очередь был вызван как некомпетентностью врача, так и отсутствием в медицинской организации необходимого оборудования, материалов или лекарственных средств. В таком случае действия администрации могут расцениваться как косвенная причина вредных последствий, что также учитывается судом при рассмотрении регрессных исков (41).
Возможна ответственность администрации за квалификацию персонала. В системе здравоохранения существует система требований по переподготовке и повышению квалификации врачей. Хотя никакой ответственности за невыполнение этих требований сами врачи и иные медицинские работники не несут, именно администрация медицинской организации контролирует уровень квалификации своего медицинского персонала и качество оказываемой медицинской помощи. От администрации медицинской организации зависит, к примеру, чтобы хирургическую помощь оказывал хирург, а не терапевт или стоматолог (2, 42).
В любом случае в соответствии с нормами гражданского законодательства, которые предоставляют потерпевшим необходимые гарантии возмещения вреда, и в соответствии с правоприменительной практикой, вред, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, возмещается медицинской организацией (27).
В соответствии с п.2 ст.401 ГК РФ отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция виновности правонарушителя (50). Последний (медицинская организация) считается виновным до тех пор, пока не докажет свою невиновность. Однако, о том, что причинен вред здоровью и что это произошло в результате медицинского вмешательства, знает в первую очередь потерпевший, поэтому на него и возлагается бремя доказывания факта совершения против него правонарушения, наличия у него вреда и причинной связи между поведением нарушителя и причиненным вредом.
Таким образом, бремя доказывания факта причинения вреда лежит на потерпевшем (пациенте), а бремя доказывания невиновности — на причинителе вреда (медицинской организации) (10). Основной формой ответственности медицинской организации является возмещение убытков. Однако часто ненадлежащая медицинская деятельность влечет не только имущественный, но и моральный вред (причиненные физические и нравственные страдания). Такие последствия не имеют стоимостной формы и подлежат возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом, исходя из принципа разумности и справедливости. Пациент имеет право потребовать компенсацию морального вреда в любом размере (законодательство не ограничивает размеры такой компенсации) при условии, что он докажет обоснованность своих требований (58, 78).
Вопросы гражданско-правовой ответственности, имеющей внедоговорной характер, являются наиболее комплексными, значимыми и наиболее сложными для понимания практиков (как медиков, так и юристов). Если нормы договорной ответственности достаточно разработаны законодателем и логически выдержаны, то в области правового регулирования внедоговорной ответственности (в частности, за вред, причиненный медицинскими работниками) немало законодательных пробелов, порождающих в свою очередь значительные проблемы на практике в части квалификации деяния, определении объема причиненного вреда.
Зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы)
Опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников зарубежных стран будет рассмотрен по данным литературы на примере системы деликтной ответственности в США и шведской системы страхования ответственности от вреда, наступающей без вины страхователя (7, 8, 30, 64, 88).
Система деликтной ответственности («социальное страхование рыночного общества») основана на доказательстве имевшей место халатности, ставшей причиной нанесения вреда здоровью пациента, для получения компенсации. Это система гражданского суда, которым определяется компенсация за халатность. В судебном рассмотрении деликта компенсация выплачивается в том случае, когда пациентом доказан факт нанесения ущерба здоровья вследствие халатности (87). Система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя, (СОВБВС) внедряется как альтернатива системе деликтной ответственности и принята многими развитыми странами (Швеция, Финляндия, Австралия) (85). Система СОВБВС — это «социальное страхование доброй воли». Данная система предусматривает получение пациентами компенсации без требования предоставления доказательства вины со стороны медицинских работников. Основной идеей СОВБВС является устранение ошибки или вины из системы компенсации, что позволяет достичь большей справедливости, обеспечить пациентам возможность свободного доступа к системе и получения компенсации, а также упростить судебную процедуру. Компенсация основана на доказательстве «причинной» связи между лечением и нанесенным здоровью пациента ущербом. Хотя обе эти системы имеют одну цель - выплату компенсации, -методики повышения эффективности, оценка нанесенного вреда, система выплат компенсаций, контроль прямых и косвенных затрат охраны здоровья в системе страхования ответственности в них различны. Рассмотрим подробнее и сравним структуру этих систем, систему компенсаций, финансирование и эффективность. 1. Структура систем страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Система деликтной ответственности. Определение системы деликтной ответственности дано в законах о медицинской ответственности США, которые определяют применение деликтного закона, откорректированного для медицинской деятельности (13). Деликтный закон служит правовой основой для людей, которые стремятся получить компенсацию за неблагоприятный исход, вызванный халатным поведением другой стороны. Существует следующее определение халатности: «причинение вреда, которое создает основу для правовой ответственности, даже если вина приписывается к неблагоразумию или нехватке опыта, а не умышленному намерению причинить вред, и несмотря на законность предприятия, в поведении которого проявлена халатность». Таким образом, врача можно привлечь к ответственности за халатность только тогда, когда он не осуществил качественный медицинский уход, который он должен выполнять согласно требованиям закона. Согласно закону США о страховании здоровья и медицинской ответственности (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA) вред сам по себе не дает юридического права, а халатность сама по себе не подразумевает ответственность. Неблагоприятный медицинский исход не подразумевает автоматически халатность. Халатность -это вопрос, который рассматривается в суде. Когда суд признает халатность, то пациенту предлагается взыскиваемое в судебном порядке возмещение — как правило, деньги - за определенный вред здоровью (81). Система СОВБВС. Схема социального страхования гарантирует пострадавшим и их семьям покрытие медицинских расходов и потерю заработной платы из-за болезни или повреждения вне зависимости от причины. Первое социальное страхование — страхование безопасности — было создано для страхования повреждений, возникших при профессиональной деятельности, в том числе и профессиональных заболеваний. Затем была разработана комплексная система компенсаций за медицинский «вред от лечения» и внедрено страхование компенсаций пациентов (СКП). СКП - это добровольная программа страхования, обеспечивающая компенсации пострадавшим пациентам и их семьям без доказательства вины поставщика медицинских услуг. В случае если пациентов не удовлетворяют компенсации, они сохраняют за собой право обратиться в суд. СКП страхует от негативных последствий, полученных как в государственных больницах, так и частных клиниках. СКП дополняет общую систему социального страхования и выбирает дополнительные компенсации в связи с несоответствующим медицинским уходом (86). 2. Определение нанесенного вреда, подлежащего компенсации. Система СОВБВС. Вред от лечения, подлежащий компенсации, должен появиться в ходе деятельности по медицинскому уходу и охране здоровья и должен иметь физический характер. Крайний срок, в течение которого пациент может подать претензию, составляет десять лет со времени, когда был нанесен вред здоровью. Претензия подлежит компенсации в случае сообщения пациентом о болезни, длящейся минимум 30 дней, или госпитализации не( менее 10 дней, а также наличии стойкой нетрудоспособности или смерти. При выплате компенсации «вреда от лечения» учитываются три фактора: 1) должна быть прямая связь между охраной здоровья и ущербом здоровью, при которой ущерб должен наступить в ходе медицинского лечения, осуществляемого через систему здравоохранения, и уход выполнен врачом или поставщиком услуг здравоохранения, включая частных врачей; 2) лечение не имело медицинского обоснования; 3) возможность исключения ущерба при лечении другим, более эффективным способом.
Анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций
Одним из направлений деятельности по социальной защите медицинских работников, защите их экономических интересов является страхование ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациенту в результате медицинской деятельности.
Страхование профессиональной ответственности (СПО) медицинских работников связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг. Посредством применения института страхования вопросами удовлетворения имущественных интересов в форме возмещения вреда начинает заниматься страховщик.
Применительно к медицинской практике назначение страхования профессиональной ответственности заключается в страховой защите медработников против юридических претензий со стороны пациентов.
Рассматривая правовые аспекты СПО медицинских работников, отметим, что отраслевое законодательство регулирует данный вопрос весьма скупо. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан содержат лишь указание на то, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей» (п. 7 ст. 63).
Приведенная норма не получила развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных правовых актах. Порядок обязательного страхования профессиональной ответственности лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, предполагалось установить путем принятия специального закона, однако, несмотря на имеющиеся законопроекты, принятие такого закона откладывается.
Однако является ли отсутствие норм отраслевого законодательства неустранимым препятствием на пути внедрения страхования профессиональной ответственности в медицинскую практику? По нашему мнению, нет, поскольку СПО есть ни что иное как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного Гражданским кодексом РФ.
Рассмотрим СПО медицинских работников с точки зрения гражданского законодательства.
В случае причинения вреда между пострадавшим лицом (пациентом) и лицом, причинившим вред (медицинским работником и/или медицинской организацией), возникает особый вид гражданско-правовых отношений -деликтное обязательство, выражающееся в обязанности полного возмещения вреда потерпевшему непосредственным причинителем вреда или третьим лицом. В то же время правила гражданско-правового оборота предполагают возможность страхования риска ответственности за причинение вреда (ст. 931 ПС РФ), что позволяет фактически ее избежать.
Такая правовая формула основана на том, что главная цель публичной правовой ответственности (например, уголовной) заключается в сохранении общественного порядка и наказании правонарушителей, в то время как гражданско-правовая ответственность преследует цель охраны частных имущественных интересов потерпевших. Указанные интересы защищаются, как правило, путем возмещения пострадавшему материального вреда в имущественной форме и (или) компенсации ему морального вреда. Восстановление имущественного положения потерпевшего может осуществляться самим причинителем вреда, его законными представителями или третьими лицами, например, страховыми организациями.
Страхование имущественной ответственности за причинение вреда регулируется ст. 931 ГК РФ, согласно которой по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни и здоровью других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.
Причинение вреда здоровью или жизни пациента в большинстве случаев является следствием действия или бездействия медицинского работника. Однако, при оказании медицинской помощи и (или) медицинской услуги в лечебно-профилактическом учреждении медицинские работники выступают не от своего имени, а от имени медицинской организации-работодателя, с которой у них заключен трудовой договор. Поскольку медицинские работники в процессе осуществления профессиональной деятельности выполняют правила внутреннего распорядка и другие требования своего работодателя, их действия расцениваются как деятельность медицинской организации, которая и подлежит гражданско-правовой ответственности в рассматриваемом случае (ст. 1068 ГК РФ). Т.е. если вред пациенту причинен врачом, работающим по трудовому договору, риск гражданско-правовой ответственности ложится на медицинскую организацию (ст. 1068 ГК РФ). По имеющейся на сегодняшний день практике, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинская организация. Медицинская организация признается виновной, если установлена вина ее работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи (медицинской услуги).
После возмещения вреда, причиненного пациенту, медицинская организация вправе потребовать от своего работника компенсации выплаченного возмещения, которая осуществляется на основании норм Трудового кодекса РФ или Гражданского кодекса РФ (в порядке регресса -обратного требования). Исходя из вышесказанного, термин «страхование профессиональной ответственности медицинских работников» является не совсем точным, поскольку медицинские работники, работающие по найму, не несут гражданской ответственности за причинение вреда пациенту, а отвечают перед работодателем за причинение ущерба, вызванного неквалифицированной деятельностью. И хотя, в конечном итоге, материальные требования могут быть предъявлены к конкретному медицинскому работнику, российское законодательство позволяет страховать только риск гражданской ответственности медицинской организации-работодателя (и риск гражданской ответственности физического лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя). Поэтому правильно говорить не о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (физических лиц), а о страховании гражданской ответственности юридических лиц — медицинских организаций и физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность на основании лицензии на медицинскую деятельность.
Анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций
Страховые компании, осуществляющие деятельность по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций, действуют в соответствии с Гражданским Кодексом РФ и Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (100).
Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении страховых случаев. Гражданский кодекс РФ относит страхование ответственности к имущественному страхованию. Объектом имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные, в частности с обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности). На этом основании и строится страхование гражданской ответственности медицинских организаций. Страхователем может быть юридическое или физическое лицо, заключающее договор страхования со страховой компанией (страховщиком) и уплачивающее страховой взнос (страховую премию). Если страхователь заключает договор страхования своей гражданской ответственности, он одновременно является и застрахованным лицом. Особенностью страхования профессиональной ответственности является то, что застрахованное лицо должно обладать специализированными знаниями (медицина) и определенной профессиональной подготовкой или иметь наемных работников соответствующей профессии и использовать их в ходе своей профессиональной деятельности. Как мы уже указывали выше, российское законодательство позволяет страховать только риск гражданской ответственности медицинской организации-работодателя (и риск гражданской ответственности физического лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя), поэтому при страховании ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, страхователями (застрахованными лицами) выступают юридические лица - медицинские организации, осуществляющие страховую защиту своего персонала; или физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица на основании лицензии на медицинскую деятельность. Страховщики (страховые компании) — юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страховании и получившие лицензии в установленном законом порядке. Страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия. Для осуществления деятельности по страхованию гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, страховщики разрабатывают Правила страхования гражданской ответственности медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, а также договор страхования. Приведенные в договоре страхования ответственности сведения об объекте страхования, согласно ст. 942 ГК РФ, относятся к его существенным условиям. Объектом страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью является имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного жизни и здоровью пациента в процессе профессиональной медицинской деятельности.. При этом к 116 профессиональной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание, дополнительный уход и т.п. При заключении договора страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, страховая компания (страховщик, имеющий лицензию на данный вид страхования) принимает на себя обязательство полностью или частично, в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застрахованному лицу расходы, связанные с обязанностью возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в процессе своей профессиональной деятельности.
Кроме того, в вышеназванной статье Гражданского кодекса РФ указано, что при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о страховом случае, т.е. характере события, при наступлении которого должна быть произведена страховая выплата. Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.
Причинение вреда здоровью пациента может возникать при различных невиновных, так и виновных действиях медицинских работников, ошибках, упущениях, недоработках как на диагностическом, так и на лечебном этапах. Такие ситуации можно классифицировать по группам как отдельные страховые риски (или группы рисков).
Страховым риском является предполагаемое событие, на случай которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Риски подразделяются на группы на основании принципа селекции рисков: для различных категорий медицинских работников в зависимости от специфики их профессиональной деятельности выбираются определенные группы рисков. Если для компенсации ущерба, возникающего при определенных обстоятельствах, в среднем требуется большая денежная сумма, чем для компенсации ущерба, возникшего при других обстоятельствах, то при комплексном страховании (страховании по нескольким рискам) страховая сумма должна определяться наиболее весомым риском - принцип весомости риска.
Разделение страховых рисков на группы, а также разница в величинах страхового тарифа для каждой группы рисков позволяют на практике медицинским учреждениям и частнопрактикующим врачам выбирать при заключении договора страхования ответственности условия страхования, актуальные и приемлемые с учетом именно их деятельности и финансовых возможностей.
