Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Вопросы эпидемиологии алкогольных отравлений в пожилом возрасте 11
1.2 Токсическое действие этанола на организм человека 12
1.3 Клиническая картина и осложнения алкогольного отравления 18
1.4. Возрастные изменения организма в пожилом возрасте 25
1.5 Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в пожилом и старческом возрасте 28
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования 31
2.1 Клиническая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 32
2.2.1 Общеклиническое исследование 34
2.2.2 Изучение показателей системы гемостаза 35
2.2.3 Исследование газового состава крови 35
2.2.4 Исследование кислотно-основного состояния крови 36
2.2.5 Изучение качества жизни 36
2.2.6 Изучение эпидемиологии 44
2.2.7 Методы статистической обработки результатов исследований...44
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Клинические данные 47
3.2 Состояние основных общеклинических и биохимических показателей крови у больных с алкогольным отравлением в пожилом возрасте 53
3.2.1 Данные общего анализа крови 53
3.2.2 Данные биохимического анализа крови 56
3.2.3 Состояние показателей системы гемостаза 63
3.2.4 Газовый состав крови 66
3.2.5 Показатели минерального обмена 68
3.2.6 Показатели кислотно-основного состояния организма в группах 69
3.3 Качество жизни у пациентов пожилого возраста, перенёсших алкогольное отравление 72
3.4 Результаты изучения эпидемиологии алкогольных отравлений в пожилом возрасте 88
Глава 4 Заключение 93
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
Приложение '. 111
- Токсическое действие этанола на организм человека
- Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в пожилом и старческом возрасте
- Изучение качества жизни
- Состояние показателей системы гемостаза
Введение к работе
Актуальность темы
Количество пожилого населения в общей популяции постоянно растёт. Ожидается, что в России к 2015 году доля пожилых людей в общей структуре населения составит 20% (Вишневский А.Г., 2001). Среди больных, получавших медицинскую помощь по поводу острого отравления, группа пожилых пациентов составляет значительную часть и не имеет тенденции к снижению (Schulz-Aellen M.F., 1997). Данные статистики свидетельствуют, что частота возникающих осложнений и летальность при отравлении спиртами у пожилых больных выше, чем в других возрастных группах (Шабалин В.Н., 2003).
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, влияющие на исход заболевания и содержание интенсивной терапии. Отличительной чертой старшего возрастного периода является множество сопутствующих патологий (полиморбидность) (Шабалин В.Н., 2005). Этот факт может влиять на течение отравления, утяжеляя его, что необходимо учитывать при проведении интенсивной терапии.
На фоне возрастных изменений клеток, уменьшения концентрации большинства видов мембранных рецепторов, снижения кислородной ёмкости крови и увеличение её прокоагулянтной активности, а также на фоне характерных сдвигов в органах и тканях у пожилых людей происходит снижение адаптационных возможностей (Зильбер А.П., 1983; Ткаченко Б.И., Пятин В.Ф., 2002; Федоровский Н.М., Овечкин A.M., Косаченко В.М., 2005; Одинцова Н.Ф., 2006; Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., 2007).
В пожилом возрасте происходит снижение толерантности больных к различным токсичным веществам, в том числе и этанолу. Значения критического уровня концентрации токсичных веществ в крови уменьшается
(Голиков С.Н., 1978; Анисимов В.Н., 2005). По сравнению с более молодыми пациентами, воздействие меньших концентраций этанола на фоне снижения функциональной способности многих органов в пожилом возрасте может приводить к развитию серьёзных осложнений (энцефалопатия, нарушение ритма сердца, гепатопатия, нефропатия) (Лужников Е.А., 1999).
Совокупность таких факторов как возрастные изменения, множественная сопутствующая патология, воздействие алкоголя создаёт определённую специфику клинического течения отравления у пожилых пациентов. Знание особенностей клинических синдромов на фоне алкогольного отравления, имеющих наиболее важное патогенетическое значение, является необходимым в медицинской практике для проведения адекватного лечения пожилых людей (Голиков С.Н., 1978; Захарова Н.О. и соавт., 2005). Работ по изучению особенностей влияния алкогольного отравления на организм пожилого человека и методов интенсивной терапии недостаточно.
Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, являются предпосылками, снижающими качество жизни, что также приводит к употреблению алкоголя, а, следовательно, к неизбежному появлению острых отравлений (Иванец Н. Н., 2000, Огурцов П.П., 1998).
Понимание особенностей влияния алкоголя на состояния здоровья пожилого человека, на важнейшие физиологические системы является актуальной задачей.
Цель исследования
Оптимизация подходов к диагностике и интенсивной терапии больных пожилого возраста с острым алкогольным отравлением на основе изучения особенностей функционирования жизненно важных систем в условиях полиморбидной патологии пациентов данной возрастной группы.
Задачи исследования
Провести статистический анализ заболеваемости и летальности острыми алкогольными отравлениями у пожилых в Самарской области за 5 лет.
Изучить особенности клинического течения тяжёлого алкогольного отравлении в пожилом возрасте и провести сравнение по функции печени, почек, состояние системы гемостаза, газового состава крови, кислотно-основного состояния крови, состояние электролитного обмена с пациентами более молодого возраста.
Определить критерии степени тяжести больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления.
Оптимизировать подходы к интенсивной терапии острого алкогольного отравления у пожилых больных.
Изучить качество жизни у пациентов пожилого возраста, перенёсших алкогольное отравление.
Научная новизна
Выявлены более высокие показатели летальности в группе пожилых пациентов по сравнению с аналогичными отравлениями лиц трудоспособного возраста (в 1,5-2,8 раза).
Впервые разработаны критерии к госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пожилых пациентов с алкогольным отравлением. Показаниями к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных пожилого возраста с алкогольным отравлением являются не только нарушение витальных функций и глубокая кома, но и нарушение сознания на уровне сопора (9-12 баллов по шкале Глазго). Обосновано расширение показаний к проведению интенсивной терапии у этой группы больных.
Впервые проведена сравнительная оценка состояния функции печени, почек, газового состава крови, кислотно-основного состояния крови и системы гемостаза пожилых больных с острым алкогольным отравлением и
больных трудоспособного возраста. Доказано, что в пожилом возрасте многие из вышеперечисленных показателей изменяются более значительно.
Впервые разработаны рекомендации мониторинга больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления. Показана необходимость более частой по сравнению с больными более молодого возраста оценки состояния насыщения крови кислородом, системы гемостаза, биохимических показателей.
Представлены рекомендации интенсивной терапии больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления для коррекции индивидуальных нарушений гомеостаза, снижения количества осложнений и уменьшения летальности.
Впервые оценено качество жизни у пожилых людей, перенёсших, алкогольное отравление. Выявлено снижение качества жизни у этих больных и представлены меры по увеличению этого показателя у пожилых пациентов.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования повысилась эффективность методов лечения алкогольного отравления у пожилых пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Разработаны рекомендации мониторинга пожилых больных с алкогольным отравлением в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии.
Разработана анкета по исследованию качества жизни у больных пожилого возраста.
Положения, выносимые на защиту
Отравление алкоголем у больных пожилого возраста протекает более тяжело, чем у пациентов молодого возраста.
Реакция организма на отравление у пожилых пациентов происходит отсрочено по времени и в первые сутки может не отражать тяжесть
больных трудоспособного возраста. Доказано, что в пожилом возрасте многие из вышеперечисленных показателей изменяются более значительно.
Впервые разработаны рекомендации мониторинга больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления. Показана необходимость более частой по сравнению с больными более молодого возраста оценки состояния насыщения крови кислородом, системы гемостаза, биохимических показателей.
Представлены рекомендации интенсивной терапии больных пожилого возраста, находящихся в палате интенсивной терапии и реанимации по поводу острого алкогольного отравления для коррекции индивидуальных нарушений гомеостаза, снижения количества осложнений и уменьшения летальности.
Впервые оценено качество жизни у пожилых людей, перенёсших алкогольное отравление. Выявлено снижение качества жизни у этих больных и представлены меры по увеличению этого показателя у пожилых пациентов.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования повысилась эффективность методов лечения алкогольного отравления у пожилых пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Разработаны рекомендации, мониторинга пожилых больных с алкогольным отравлением в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии.
Разработана анкета по исследованию качества жизни у больных пожилого возраста.
Положения, выносимые на защиту
Отравление алкоголем у больных пожилого возраста протекает более тяжело, чем у пациентов молодого возраста.
Реакция организма на отравление у пожилых пациентов происходит отсрочено по времени и в первые сутки может не отражать тяжесть
отравления, в связи с этим необходимо тщательно проводить мониторинг состояния больных, чтобы не допустить развития осложнений.
Гипоксия, нарушение реологических свойств, гемостазиологических и биохимических показателей крови при отравлении алкоголем у лиц пожилого возраста являются основными патологическими факторами развития осложнений и требуют индивидуальной коррекции.
Качество жизни, исследованное с помощью анкет (номер рационализаторского предложения 525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова Н.О., Труханова И.Г.), свидетельствует об его ухудшении у лиц пожилого возраста после выхода на пенсию, что ведёт к увеличению злоупотребления алкоголем и, как следствие, частоты отравлений.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертации внедрены в практику работы отделения токсикологии СОКБ им М.И. Калинина, а также в учебно-методическую работу кафедры гериатрии Самарского Государственного Медицинского университета.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО, геронтологии и гериатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развитию» 28.05.2008 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати (одна статья в журнале, рекомендованном ВАК), 1 - в сборнике конференций.
Объём и структура диссертации
Изложена на 114 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану: состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; главы собственных
наблюдений и обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 29 графиками и рисунками. Библиография включает 143 источника, из них 113 отечественных и 30 иностранных.
Токсическое действие этанола на организм человека
Проблема алкогольных отравлений в пожилом возрасте, в том числе и тяжёлой степени, существует, для её ликвидации требуются значительные медицинские усилия (Atrinson R.M.,Tolson R.L., Turner J.А. 1990; Анохина И.П., Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б., Небаракова Т.П., 1992; Селезнева Л.М., 2005). Значение проблемы увеличивается с каждым годом, учитывая, что доля пожилых людей в российском обществе возрастает (Школьников В.М., Милле Ф., Валлен Ж., 1995). По прогнозам ООН к 2015 году на планете будет свыше 125 миллионов человек старших возрастных групп. Ожидается, что в России к 2015 году доля пожилых людей в общей структуре населения составит 20%. В настоящее время наблюдается глобальное «постарение» населения, доля пожилого населения в общей популяции постоянно растёт (Школьников В.М., Милле Ф., Валлен Ж., 1995; Вишневский А.Г., 2001).
Необходимо учитывать, что токсическое действие этанола влияет на течение многих заболеваний и увеличивает смертность от причин, напрямую не связанных с отравлением алкоголем (Андреев Е.М., Харькова Т.Л., Школьников В.М., 2005).
В пожилом возрасте, несмотря на нарастающее соматическое неблагополучие и снижение доходов в пенсионном возрасте, увеличивается риск социально обусловленного злоупотребления алкоголем (Анохина И.П., Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б., Небаракова Т.П., 1992; Селезнева Л.М., 2005). По данным отечественных исследователей среди лиц старше 65 лет частота алкоголизма составляет от 1 до 10% (Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990), а в США до 15% населения в возрасте 60 лет и старше нуждается в медицинской помощи в связи с этой проблемой (Stewart-Dedmon М., 1988; R.M. Russel, 1985; Finlayson R.E., Hurt R.D., Davis LJ. et al., 1988; Atrinson R.M.,Tolson R.L., Turner J.A., 1990). В условиях социального неблагополучия российских пенсионеров ими часто употребляются алкогольные продукты низкого качества (Иванец Н.Н., 2000). Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, являются предпосылками, снижающими качество жизни, что также приводит к употреблению алкоголя, а, следовательно, к неизбежному появлению острых отравлений (Огурцов П.П., 1998).
Появление часто повторяющихся алкогольных отравлений в пожилом возрасте развивается, как правило, на фоне разнообразной соматической отягощенности. Это ведет к утяжелению симптоматики отравления, постинтоксикационных и абстинентных расстройств и к быстрому развитию алкогольной психической деградации (Лукомский И.И., 1971; Гаврилов Н.И., 1982; Огурцов П.П., 1998; Шипико Т.А., Конев Ю.В., Лазебник Л.Б., 2001). Лечение более тяжело протекающих алкогольных отравлений в пожилом возрасте по сравнению с пациентами трудоспособного возраста является более длительным по времени (Голиков С.Н., 1978; Лужников Е.А., 1999). В доступной нам литературе работ по изучению особенностей влияния алкогольного отравления на организм пожилого человека и методов интенсивной терапии недостаточно.
Отравление - это патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения (Голиков С.Н., 1978).
Влияние алкоголя на организм определяется уровнем его базального метаболизма в печени, позволяющем полностью окислять этанол дегидрогеназным путём. Под состоянием алкогольной интоксикации понимают потребление алкоголя в дозах, превышающих индивидуальный уровень его базального метаболизма в печени. В связи с этим происходит активизация микросомального и каталазного путей утилизации алкоголя, что ведёт к гиперпродукции токсичного метаболита алкоголя — ацетальдегиду, нарушению окислительно-восстановительного потенциала гепатоцитов, усилению перекисного окисления липидов и, в итоге, к повреждению клеток печени и развитию различных форм хронической гепатопатии, в том числе гепатита и цирроза печени. (Челмакина В.П., Шель Ф.Г., Спиридонова Л.А., 1981; Бараускайте СВ., Грицюте А.А., 1983; Пауков B.C., Попов И.В., Огурцов П.П., Зайцев В.Г., Алимова СВ., 2001).
В литературных данных, в основном, представлены сведения, касающиеся поражению органов при хроническом поражении отравлении алкоголем.
Острое отравление этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, сопровождается соответствующей клинической симптоматикой (Пауков B.C., Угрюмов А.И., 1997). Явно прослеживается прямо пропорциональная зависимость тяжести алкогольного повреждения органа от дозы этанола и длительности его воздействия, хотя изменения могут возникнуть остро и являться осложнениями острого отравления (Городницкая В.П., Арунин Л.И., 1987). Частота и темпы поражения разных органов неодинаковы. На определенном этапе доминирует патология одного из органов-мишеней, клиническая картина которой наслаивается на течение тяжёлого отравления и определяет тактику лечения острого отравления в практике реаниматолога (Буров Ю.В., Ведерников Н.Н., 1985; Городницкая В.П., Арунин Л.И., 1987; Огурцов П.П., Нужный В.П., Моисеев B.C., 1997).
Поражение печени - самая частая форма воздействия этанола на организм пациента (Пехташев С.Г., Потехин HJL, Васильев А.П., Хазанов А.И.,2001). Оно может быть представлена стеатозом, гепатитом (Подымова С.Д., Надинская М.Ю., 1998; Мухин Н., Лопаткина Т., Моисеев С, Балкаров И., Серова В., Танащук Е., Семкин Д., 1998; Маевская М.В., 2001; А.И.Хазанов, 2002). Нередко нарушается образование гликогена в печени, что, в сочетании с поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы, ведёт к значительным сдвигам в углеводном обмене диабетического характера. У больных пожилого возраста изначально присутствует снижение функционального состояния печени (Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., 2007). В этом случае токсическое действие этанола может усиливаться.
Алкогольное поражение поджелудочной железы по своей прогностической значимости и частоте идет сразу после поражений печени. При отсутствии холелитиаза ведущее место в этиологии острого и хронического панкреатита отводится интоксикации этанолом (Махов В.М, 1998; Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Чернышова И.В., 2008).
Воздействие этанола на поджелудочную железу начинается с раздражения алкоголем эпителия мелких панкреатических протоков, которое ведёт к первичной панкреатической гиперсекреции. Токсическое действие этанола проявляется нарушением метаболизма ацинарных клеток, что изменяет состав панкреатического сока. Указанные процессы приводят к развитию картины острого панкреатита, сопровождающегося гибелью отдельных клеточных элементов и образованием псевдокист поджелудочной железы (Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991; Огурцов П.П., Плавунов Н.Ф., Моисеев Н.С., 2003).
Алкоголь оказывает множественное воздействие на углеводный обмен. Приём спиртных напитков может привести к развитию гипогликемии, но этанол воздействует на поджелудочную железу, и это токсическое действие через развитие панкреатита может привести к гипергликемии (Lang С, Molina P., Skepnick N., 1994). Механизм гипогликемии при отравлении определяется метаболизмом этанола в печени — тормозится глюконеогенез, алкоголь снижает превращение аланина в глюкозу (Фомин В.И., Толстой А.Д., Жиров П.Н., 1986; Зыкова Т.А. 1995). При лечении тяжёлого отравления алкоголем реаниматолог может столкнуться с гипогликемией и гипергликемией. Для выработки тактики ведения пожилых пациентов с учётом изменения углеводного обмена необходимо провести дополнительные исследования (Холод Т.Ф., 1990).
Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в пожилом и старческом возрасте
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, влияющие на исход заболевания и содержание интенсивной терапии (Федоровский Н.М., 2000).
Обращают на себя внимание более медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, увеличение осложнений, присоединение интеркуррентных и обострение хронических заболеваний. Например, пневмония у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в 2 раза чаще, чем у молодых (Павловский М.П., Чеповский B.C., Цертий В.П., Чепкий Л.П., Коркушко О.В., 1987), а количество случаев острой сердечно-сосудистой недостаточности на соматогенной стадии отравлений (вторичный соматогенный коллапс) у пожилых в 3 раза больше. Выздоровление больных замедлено, заболевания у них чаще становятся хроническими (химические ожоги пищевода и желудка, токсическая гепато- и нефропатия) (Силаев Ю.В., Лужников Е.А., СордияД.Г., 1990).
Вместе с тем, у пожилых и престарелых острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают значительно реже и в более поздние сроки (Лужников Е.А., Петрова Л.И., Савина А.С, 1978). Экзотоксический шок у больных пожилого и старческого возраста развивается длительно, торпидно и волнообразно (Сахарчук И. И., Пархотик И.И., 1970; Коркушко О.В., 1978). Другие авторы показали, что при старении ослабляются безусловные и условные влияния, обеспечивающие адаптацию сердечнососудистой системы. Это связано с возрастными изменениями механо- и хеморецепторов сердца и сосудов, с изменением возбудимости центральных регулирующих центров. Наряду с ослаблением нервных влияний на сердечно-сосудистую систему и снижением чувствительности механорецепторов сосудов при старении повышается чувствительность хеморецепторов к гуморальным факторам (Черкий Л.П., Цертий В.П., Березовский А.К., 1987). Следовательно, с возрастом ослабляется роль более подвижных (нервных) механизмов и повышается значимость гуморальных, которые более инертны (Лебедева Р.Н., Абакумова В.В., 1988). У людей старшего возраста замедлено развитие нарушений гомеостаза и длительно восстанавливаются нарушенные функции, что наблюдается при экзотоксическом шоке. Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого возраста к различным токсичным веществам, о чем свидетельствует резкое снижение значений критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови (Анисимов В.Н., 2005).
По данным Бурова Н.Е. (2003), лечение больных пожилого возраста требует индивидуального подхода, в первую очередь это касается инфузионной терапии. Излишнее введение жидкости весьма опасно в связи с развитием гипергидратации и отека легких, полостных и периферических отеков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением компенсаторных возможностей миокарда, фильтрационной способности почек. Повышение центрального венозного давления до 105— 110 мм вод.ст. у людей пожилого возраста служит признаком гипергидратации. Необходим тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела больных (Буров Н.Е., 2003).
Инфузия лекарственных препаратов в первые 2—3 ч после отравления проводится со скоростью 5—6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении центрального венозного давления ее можно увеличить до 15—20 мл/мин с таким расчетом, чтобы центральное венозное давление оставалось на уровне 80—90 мм вод.ст. (Федоровский Н.М. 2000).
Как следует из представленного обзора литературы, работы по изучению в сравнительном аспекте особенностей клинических синдромов алкогольного отравления, биохимических показателей, характеризующих состояние при отравлении в пожилом возрасте, малочисленны, а порой и противоречивы. Это послужило основанием для выбора темы нашего исследования.
Изучение качества жизни
У обследуемых пациентов проводили оценку качества жизни по оригинальной методике. Номер рационализаторского предложения 525 от 2006 года, авторы: Жигулин В.В., Захарова Н.О., Труханова И.Г. Для получения оптимальных результатов при проведении анкетирования были учтены следующие основные требования к содержанию опросного листа: простота и доступность изложения вопросов и вариантов ответов, учет контингента, в котором проводился опрос, удобство для последующего ввода и обработки на компьютере, оптимальность объема опроса. Это позволило снизить так называемый «информационный шум», который складывается из механических систематических ошибок регистрации и ошибок, связанных с вариабельностью исходной информации.
Анкета «Оценка качества жизни» включала в себя идентификационные данные (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения) и четыре части: социальная составляющая, физическое состояние пациента, психическое состояние пациента и самооценку здоровья.
В социальной составляющей были оценены: состояние занятости (полная, неполная занятость, тяжело болен, пенсия по инвалидности, иждивенец), душевой доход (прожиточный минимум, более прожиточного минимума в 2 и более раз, менее прожиточного минимума), жилищно-бытовые условия (частный дом без удобств, коммунальная квартира, многоквартирный дом, наличие или отсутствие телефона) и взаимоотношения с окружающими (удовлетворенность своей ролью в семье, наличие в семье проблем из-за болезни, связь болезни с уменьшением контактов с родственниками и друзьями, активность в профессиональных и общественных организациях, удовлетворенность отношениями с детьми и внуками, наличие поездок за пределы населенного пункта). Соответствие баллов ответам пациента на вопросы, отражающие социальную составляющую, приведено в таблицах 5, 6, 7, 8.
В заключительной части анкеты пациенту предлагалось оценить свое здоровье как очень хорошее, хорошее, среднее, плохое, очень плохое. Соответствие баллов ответам пациента на вопросы, касающиеся самооценки здоровья, приведено в таблице 12. Наивысшая возможная сумма баллов, которая возможна при оценке анкеты, составляет 51. Оценивались социальные условия жизни, (максимальное количество 19 баллов), соматическое здоровье (14 баллов), состояние психологического статуса (7 баллов) и самооценка анкетируемого своего здоровья (7 баллов).
При наборе пациентом суммы баллов от 41 до 51, качество жизни оценивалось как достаточно высокое, предусматривающее нормальный уровень социальной адаптации и соматического и психического здоровья. Если же ответы больного находились в интервале от 30 до 40 баллов, то качество жизни определялось как удовлетворительное. В случае, когда результаты анкеты были от 30 и ниже баллов, качество жизни отмечалось как неудовлетворительное.
В данной анкете предусмотрены вопросы, выявляющие уровень социальной адаптации опрашиваемых, соматическое и психическое здоровье пациентов, а также субъективную оценку анкетируемыми своего здоровья.
В этой анкете оцениваются физическое, психологическое состояние пациента, самооценка здоровья, а также социальная составляющая жизни обследуемого в комплексе. Тест предназначен специально для обследования пациентов в пожилом возрасте, так как в него введены вопросы, касающиеся взаимоотношений с детьми и внуками, а также оцениваются ответы применительно к жизни пожилого человека. Например, неполная занятость предпочтительнее полной занятости, что неправильно применительно к человеку трудоспособного возраста.
Преимущества этой методики очевидны: исследуются разные аспекты жизни и здоровья пожилого пациента (дисбаланс в которых имеет взаимопроникающее действие), что позволяет более полно оценить качество жизни обследуемых.
Учитывая, что состояние социального благополучия, физический статус, психический статус, взаимоотношения с окружающими и самооценка здоровья взаимосвязаны, оценка качества жизни производится более эффективно.
К недостаткам методики можно отнести достаточно узкую группу респондентов (пожилые пациенты). У более молодых людей оценка анкеты оказывается менее достоверной, так как ряд вопросов нацелен специально на пожилых людей.
Для выявления начала злоупотребления алкоголя и причин этого события, а также маркеров хронической алкогольной интоксикации больным задавали вопросы и проводили физикальное обследование по схеме указанной в таблице 13.
Состояние показателей системы гемостаза
Реакция на стресс, вызванный отравлением, в первые сутки может быть менее выраженной у больных преклонного возраста (это касается появления признаков экзотоксического шока, изменение уровня печёночных ферментов менее выражено) (таблица 4). С другой стороны, осложнения, вызванные поражением центральной нервной системы возникают чаще. Исходом отравления у пожилых пациентов стала энцефалопатия в 3 раза чаще, чем у молодых пациентов (таблица 4). Течение отравления в пожилом возрасте в 2 раза чаще осложнялось развитием металкогольного делирия (таблица 4). Лечение больных старших возрастных групп требует более тщательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем. У пациентов пожилого возраста чаще фиксировались различные изменения ЭКГ, нарушение сердечного ритма и проводимости, это требовало проведения ЭКГ в динамике, привлечения врачей-кардиологов для проведения консультаций. Существует сложность в трактовке полученных данных: учитывая полиморбидность в данной возрастной группе, трудно отличить нарушения, развившиеся в ответ на химическую травму, от проявлений сопутствующей хронической патологии сердца. В палате интенсивной терапии Самарской областной клинической больницы не было зафиксировано ятрогенных осложнений в виде клинически значимой перегрузки левого желудочка сердца, гипергидратации из-за строго соблюдения правил проведения инфузионной терапии и постоянному мониторингу состояния пациентов. Ниже представлены клинические наблюдения.
Находился на лечении в отделении по оказанию помощи больным с острыми отравлениями Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина с 01.02.2004 с диагнозом: острое отравление спиртами неуточнёнными средней степени тяжести, перенесённый алкогольный делирий, токсическая энцефалопатия. Поступил в отделение токсикологии в состоянии комы.
Из анамнеза: накануне употреблял различные спиртосодержащие жидкости с целью опьянения. Точное количество и длительность употребления уточнить не удалось. Более подробный анамнез собрать не удалось по причине отсутствия сознания у больного. По шкале Глазго - 7 баллов (отсутствует речевой контакт, на боль реагирует целенаправленной мышечной реакцией, глаза открывает на болевой раздражитель).
У больного обнаружилось сниженное артериальное давление 80 и 40 мм рт. ст. Пациент был помещён в палату реанимации и интенсивной терапии. В отделении начато проведение интенсивной терапии с учётом пожилого возраста. Проводилось детоксикационная терапия: применялась методика форсированного диуреза (введение солевых растворов 1600 мл, после этого использовались диуретики) и симптоматическое лечение. В составе инфузионных растворов применялись тиамин 0,5; препараты, улучшающие реологические свойства крови (никотиновая кислота, эуфиллин). Для стабилизации гемодинамики проводили инфузию реополиглюкина 400,0 мл, дексаметазона 8 мг. Инфузия проводилась с невысокой скоростью (примерно 5-—10 мл/мин) при этом постоянно отслеживались показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление), клинические признаки гипергидратации (одышка, наличие влажных хрипов в лёгких, данные почасового диуреза; ЦВД не измерялось, потому что катетер в центральную вену поставлен не был). Спустя 2 часа с момента поступления цифры АД стабилизировались на уровне 115 и 75 мм. рт. ст.
В первые 2 часа после поступления была сделана ЭКГ. Значимых изменений при этом не было выявлено. При проведении общего анализа крови получены следующие данные (эритроциты 4,1 10 /л, гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 6,0 109/л, СОЭ 29 мм/час). На коагулограмме обнаружено снижение количества тромбоцитов до 178 тысяч и нарушение их агрегационной способности, вместе с тем наблюдается активация свёртывания крови: РФМК 14 мг%, АЧТВ 28,0 с. При проведении биохимического анализа крови не было выявлено патологических колебаний измеряемых показателей, исключая общий билирубин (мочевина 8,3 ммоль/л, билирубин общий 20 ммоль/л, холестерин 5,4 мкмоль/л, АЛАТ 37 ед/л, АСАТ 88 ед/л, ГГТП 31 ед/л). У больного был выявлен небольшой ацидоз: рН венозной крови составлял 7,277, SBE был 3 ммоль/л, mOsm 301,7 ммоль/кг. При оксиметрии обнаружилась умеренная гипоксия: рС02 составляло 64,7 мм рт. ст., р02 32,0 мм рт. ст.
На фоне проведения интенсивной терапии наблюдалась положительная динамика: глубина комы уменьшилась, пациент стал открывать глаза, фиксировать взгляд на предметах, но в контакт не вступал, речевые команды не выполнял. Спустя 5 часов сознание восстановилось, пациент был неадекватен окружающей обстановке, дезориентирован во времени и пространстве, поведением обнаруживал слуховые и зрительные галлюцинации. Для консультации на следующие сутки был приглашён врач-психиатр, им был поставлен диагноз алкогольный делирий. Лечение было продолжено, седация достигалась введением сибазона 0,5%-4,0 мл в/м по клиническим показаниям. На четвёртые сутки пребывания галлюциноз купировался, пациент стал относительно ориентироваться во времени и пространстве, однако сохранялось некритичное отношение к своему состоянию, заторможенность, вялость. Была проведена консультация невропатолога для более детального обследования неврологического статуса пациента. Невропатолог поставил диагноз — токсическая энцефалопатия. В дальнейшие лечебные мероприятия к уже имеющимся назначениям был включены ноотропы для активации метаболизма нейроцитов. По ходу лечения наблюдалась постепенная положительная динамика, пациент стал самостоятельно есть, передвигаться в пределах палаты. Больной находился на лечении в течение 7 дней.
