Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Состояние проблемы (Аналитический обзор литературы)... 17
1.1 Основные подходы к изучению потребности в медицинской помощи в здравоохранении РФ, зарубежный опыт 17
1.2 Определение потребности в медицинской помощи в период перехода на обязательное медицинское страхование (ОМС) 20
1.3 Уровень здоровья, как фактор, формирующий потребность в медицинской помощи 23
Глава 2 Программа, объект и методы исследования 39
2.1 Объект исследования 39
2.2 Программа исследования 42
2.3 Методы исследования 45
2.4 Характеристика материала 55
Глава 3 Анализ и оценка общественного здоровья населения 67
3.1 Анализ и оценка общественного здоровья населения г. Новокузнецка... 67
3.1.1 Численность и структура населения 67
3.1.2 Медико-демографические показатели 72
3.1.3 Инвалидизация и заболеваемость населения по обращаемости 76
3.1.4 Социально обусловленные заболевания и заболевания, являющиеся следствием психоэмоционального напряжения общества 80
3.1.5 Результаты диспансеризации детей и подростков г. Новокузнецка 81
3.2 Анализ показателей общественного здоровья населения (расширенный вариант) 83
3.2.1 Средняя продолжительность предстоящей жизни 83
3.2.2 Жизненный и трудовой потенциал населения и его потери в связи с преждевременной смертностью 84
3.2.3 Оценка потерь общества в связи с преждевременной смертностью относительно стандарта средней продолжительности предстоящей жизни 90
3.3 Интегрированная оценка уровня здоровья населения 98
3.4 Многосредовая оценка риска для здоровья населения г. Новокузнецка 102
3.5 Анализ и оценка общественного здоровья населения Республики Хакасия в сравнении с показателями по г. Новокузнецку 105
3.5.1 .Численность и структура населения 105
3.5.2 Медико-демографические показатели по Республике Хакасия 109
3.5.3 Оценка средней продолжительности предстоящей жизни населения Республики Хакасия 114
3.5.4 Инвалидизация населения Хакасии 116
3.5.5 Заболеваемость населения Хакасии по обращаемости 117
Глава 4 Анализ и оценка существующей системы оказания медицинской помощи и ее планирования в г. Новокузнецке и на территории Республики Хакасия
4.1 Анализ и оценка системы оказания медицинской помощи жителям г. Новокузнецка 121
4.2 Анализ и оценка существующей системы планирования медицинской помощи жителям г. Новокузнецка 127
4.3 Анализ и оценка системы оказания медицинской помощи населению Республики Хакасия 130
Глава 5 Концептуальные подходы к определению потребности и формированию муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи на городском и территориальном уровнях
5.1 Методические подходы к определению потребности в госпитализации на основе прогнозирования числа заболеваний, зарегистрированных у населения по данным обращаемости 135
5.2 Методические подходы к формированию муниципального и государственного заказов с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи 150
5.3 Некоторые подходы к определению скрытой потребности в госпитализации 157
5.4 Научное обоснование подходов к определению скрытой потребности в медицинской помощи на основе анализа динамики потерь общества от преждевременной смертности 159
Глава 6 Практическая реализация предложенных подходов к определению потребности населения и формированию муниципального и государственного заказов на стационарный вид помощи на различных уровнях системы здравоохранения
6.1 Реализация предложенных подходов в муниципальной системе здравоохранения г. Новокузнецка (городской уровень) 177
6.2 Адаптация методики определения потребности населения в медицинской помощи и формирования муниципального заказа к условиям Республики Хакасия (двухуровневый подход на территории) 195
Глава 7 Оценка эффективности функционирования оптимальной модели деятельности стационара (на примере г. Новокузнецка) 207
7.1 Сравнительный анализ потенциальных возможностей коечного фонда... 208
7.2 Сравнительный анализ интенсивности использования коечного фонда 210
7.3 Сравнительный анализ обеспеченности стационаро-замещающими видами медицинской помощи при поликлиниках (дневные стационары) 212
7.4 Оценка точности планирования деятельности стационарной медицинской помощи и оптимизации использования коечного фонда в рамках государственного заказа 213
7.5 Оценка точности прогнозирования потребности в стационарной медицинской помощи и оптимизации использования коечного фонда в рамках муниципального заказа 215
7.6 Оценка фактических затрат на стационарный вид медицинской помощи... 220
7.7 Оценка эффективности функционирования модели деятельности стационара 222
7.8 Перспективы дальнейшего совершенствования модели деятельности стационара
Заключение 230
Выводы 241
Практические рекомендации 245
Список литературы 249
- Основные подходы к изучению потребности в медицинской помощи в здравоохранении РФ, зарубежный опыт
- Инвалидизация и заболеваемость населения по обращаемости
- Анализ и оценка системы оказания медицинской помощи жителям г. Новокузнецка
- Методические подходы к формированию муниципального и государственного заказов с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи
Введение к работе
Для оптимального функционирования любой системы, в том числе системы здравоохранения, необходимо адекватное планирование ее деятельности с учетом потребности в услугах. Проблемы планирования стационарной медицинской помощи на протяжении многих лет находятся в центре внимания ведущих ученых и организаторов здравоохранения (Е.А. Логинова, 1982, 1985; Н.А. Кравченко, 1985, 1998; А.Г. Сафонов, 1989; О.П. Щепин, 1983; Ю.М. Комаров, 1982, 1997). Выполненные ими исследования касаются методических подходов к решению данной проблемы, в большей степени, на федеральном уровне, носят нормативный характер. Однако до настоящего времени проблемы определения потребности населения в медицинской помощи в период реформирования здравоохранения остаются нерешенными.
На современном этапе развития нашего общества, когда произошла децентрализация управления, осуществляется переход на многоканальные формы финансирования здравоохранения, а медицинскую помощь оказывают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) с различными формами собственности, актуальность научного обоснования определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и совершенствования методов её оказания значительно возрастает для территориального и муниципального здравоохранения.
На необходимость совершенствования методических подходов к определению потребности населения, научного обоснования организационных форм управления стационарной медицинской помощью на основе применения вычислительной техники, экономико-математических методов, методов моделирования указывали многие авторы (С.А. Гаспарян, 1978, 1990; В.И. Кант 1987; Г. И. Чеченин, 1990; В.К. Овчаров, 1996). Но их
исследования затрагивали доперестроечный период или начальный этап проведения реформ здравоохранения.
Методические подходы к планированию медицинской помощи на уровне территории при внедрении медицинского страхования (Н.Б. Мелянченко, 1993; Г.Н. Царик, 1999; В.И. Стародубов, 1994) в основном касаются технологии удовлетворения потребности в медицинской помощи путем интенсификации использования ресурсов.
Анализ предлагаемых методик показал, что в их основу берется численность населения, оценка состояния общественного здоровья с той или иной модификацией. Как правило, чаще всего используется уровень заболеваемости населения по обращаемости. Но в переходный период реформирования экономики страны, когда на фоне дефицита финансирования всех отраслей народного хозяйства отмечается снижение уровня жизни большей части населения и ухудшение общественного здоровья, потребность россиян в медицинской помощи и возможности системы здравоохранения пришли в противоречие.
Сокращение обращаемости населения за медицинской помощью по ряду причин (боязнь потерять работу, незаинтересованность в сохранении своего здоровья, проблемы доступности медицинской помощи и др.) и снижение профилактической направленности в деятельности ЛПУ по причине дефицита финансирования, приводят к формированию заболеваний, скрытых от внимания системы здравоохранения, что ведет к хронизации и утяжелению патологии, и увеличивает потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Это ложится дополнительной нагрузкой на систему муниципального здравоохранения и усугубляется в крупных промышленных городах Сибири, где на фоне экологической нагрузки и резко - континентальных климатических условий снижаются адаптационные способности организма, увеличивается риск возникновения и обострения заболеваний, искажается клиническая картина их проявления.
Методические рекомендации по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, разработанные в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096, затрагивают отдельные аспекты определения потребности и носят нормативно-справочный характер.
Таким образом появилась необходимость совершенствования и научного обоснования методических подходов к определению истинной потребности населения в медицинской помощи, в том числе стационарной как наиболее дорогостоящей и поиска путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения, внедрения новых организационных форм и информационных технологий в рамках формирования муниципального и государственного заказов. Особенно это важно при реструктуризации здравоохранения, внедрении многоэтапной системы оказания медицинской помощи и стационарозамещающих технологий.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и значимость настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является научное обоснование и разработка методологической основы определения потребности населения в стационарной медицинской помощи и путей максимального ее удовлетворения на муниципальном и территориальном уровнях.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
Разработать методику комплексной оценки и анализа общественного здоровья населения с учетом половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания.
Изучить и провести сравнительную оценку динамики показателей общественного здоровья населения по периодам реформирования здравоохранения г. Новокузнецка (с учетом административных районов) и Республики Хакасия (с учетом ее территориальных единиц).
Изучить существующую систему ресурсного обеспечения системы здравоохранения г. Новокузнецка и Республики Хакасия.
Обосновать методологическую основу определения потребности населения в различных видах медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом половозрастной структуры, заболеваемости, потерь общества от преждевременной смертности, индекса общественного здоровья и уровня загрязнения окружающей среды.
Провести анализ проблем формирования муниципального и государственного заказов на основные виды медицинской помощи, прежде всего стационарной, и определить пути их оптимального решения.
Научно обосновать модель формирования муниципального и государственного заказов на стационарные виды многоэтапной медицинской помощи, базирующуюся на уточненной потребности населения и предусматривающую оптимизацию объемов госпитализации по видам и локализации стационаров (стационар круглосуточного пребывания, дневной стационар при стационаре, при поликлинике, стационар на дому), путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий.
Научно обосновать и разработать технологию практической реализации предлагаемой системы оказания стационарной медицинской помощи и оценить эффективность предлагаемой модели.
На основе предложенной модели сформировать оптимальные варианты муниципальных заказов для оказания стационарных видов медицинской помощи на территории Республики Хакасия и г. Новокузнецка.
Научная новизна работы
Впервые с позиций системного подхода по периодам развития системы здравоохранения изучены особенности состояния здоровья населения на уровне крупного промышленного города Новокузнецка и территории Республики Хакасия. Анализ проведен с учетом половозрастной структуры населения и индекса его общественного здоровья, полученного путем интеграции пяти групп показателей, отражающих: медико-демографическую ситуацию, заболеваемость, инвалидизацию, физическое развитие и психоэмоциональную напряженность общества, потерь общества от преждевременной смертности.
Решена научная проблема по выработке методологии определения потребности населения в медицинской помощи (в том числе стационарной) с учетом не только заболеваемости, но и половозрастной структуры, потерь общества от преждевременной смертности и влияния уровня загрязненности окружающей среды по месту проживания в г. Новокузнецке.
Выработаны подходы к формированию муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи с учетом явной и скрытой потребностей населения, предусматривающие оптимизацию объемов госпитализации путем интенсификации использования ресурсов системы здравоохранения и внедрения новых медицинских
11 технологий (при многоэтапной системе оказания медицинской помощи) на городском и территориальном уровнях.
Создано адекватное информационное обеспечение: информационные базы и автоматизированная система управления оказанием стационарной медицинской помощи.
Разработана методика оценки эффективности функционирования предложенной системы.
Разработанные методика определения потребности населения и модель формирования муниципального и государственного заказов использованы в системе здравоохранения на уровне города, района, территории и позволяют с учетом выявленной потребности населения в определенном виде услуг моделировать ситуации и оптимизировать ресурсные возможности, что особенно важно в условиях реформирования систем жизнеобеспечения.
Практическая значимость работы
Результаты исследования внедрены в практику муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города Новокузнецка и на протяжении ряда лет (1995-2003 гг.) используются при оптимизации системы оказания стационарной медицинской помощи на основе формирования муниципального и государственного заказов, многоэтапности лечения и для оценки эффективности проводимых мероприятий (акт внедрения от 01.10. 2003 г.).
Двухуровневый подход к формированию муниципального и государственного заказов апробирован на уровне Министерства здравоохранения Республики Хакасия и на уровне трех ее территориальных единиц: г. Саяногорска, Аскизского и Белоярского районов (акт внедрения от 31.10.2003 г.).
Предложенная методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении стационарных учреждений
используется в системе Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (акт внедрения от 08.09.2003 г.).
Методические материалы по организации многоэтапности оказания медицинской помощи городскому населению используются в Городской клинической больнице №1 г. Тольятти с 2001 г. при обосновании потребности в медицинской помощи и формировании муниципального заказа (акт внедрения от 20.08.2003 г.).
Предлагаемые подходы к определению потребности населения при формировании муниципального и государственного заказов на стационарные виды медицинской помощи нашли применение в ведомственной (железнодорожной) системе здравоохранения г. Новокузнецка, а также в здравоохранении Новокузнецкого (сельского) района и территориального медицинского объединения г. Междуреченска (акты внедрения от 15.03.2004 г., от 18.07.2003 г. и от 29.02.2000 г.).
Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (акт внедрения от 09.02.2004 г.).
Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Кемеровской области (1999 г.).
Издано учебное пособие «Формирование групп заболеваний для прогнозирования и определения потребности населения в различных видах медицинской помощи», утвержденное министром здравоохранения Республики Хакасия (2003 г.).
Издана монография «Качество медицинской помощи и роль заведующих отделениями муниципальных ЛПУ в его обеспечении» под редакцией д.м.н., проф. Г.И. Чеченина (2003 г.), где в виде раздела 4.3. представлена «Методика определения потребности населения в госпитализации и ресурсном обеспечении в условиях многоэтапности».
Автоматизированная информационная система «Формирование муниципального заказа на стационарную помощь с учетом многоэтапности на основе прогнозирования потребности» (АИС «МЗ»), разработанная в соавторстве с Г.И. Чечениным, В. А. Юну совой, А.Г. Никитиным, Н.М. Жилиной, зарегистрирована в отраслевом фонде алгоритмов и программ: № государственной регистрации в информационно-библиотечном фонде Российской Федерации 50200300941 (дата регистрации 20 ноября 2003 года); № государственной регистрации в национальном информационном фонде неопубликованных документов 50200301101 (дата регистрации 26 декабря 2003 года).
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на:
республиканской конференции «Информатизация в деятельности медицинских служб» (Москва, 1992 г.);
2-х конференциях с международным участием: «Экология и общественное здоровье населения» (Новокузнецк, 1994 г.) и «Применение компьютерных технологий в медицине» (Ижевск, 1996 г.);
международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды - 99» (Египет, Хургада, 1999 г.);
4-х российских научно-практических конференциях: «МедСоцЭкономИнформ» (Москва, 1999 г.); «Первая клиническая -здравоохранению России» (Новокузнецк, 1999 г.); «Система автоматизации в образовании, науке и производстве» (Новокузнецк, 2001 г.) и «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2002 г.);
2-х международных форумах: «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей
среды - 2000» и «Информатизация процессов охраны здоровья населения -2001» (Турция, Кемер, 2000-2001 гг.);
- 3-х межрегиональных научно-практических конференциях с
международным участием: «Медико-социальное обслуживание и
реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2002 г.),
«Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в
начале XXI века» (Барнаул, 2002 г.) и «Гигиена, организация
здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003 г.);
1-м Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.);
а также на 8-ми региональных научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1999-2003 гг., Ижевск 2001 г.)
и 3-х научно-практических конференциях (Новокузнецк, 1993 г.; 1998 г.; Владивосток, 1995 г.).
Автоматизированная система управления оказанием многоэтапной медицинской помощи населению на областном конкурсе «Инновации и изобретения года - 2002» удостоена диплома 2-й степени.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 научная работа (в том числе 6 в центральной печати и 13 в международных изданиях), подготовлены (с соавторами) и изданы 2 методических рекомендации, издано учебное пособие и написан раздел в монографии.
Личный вклад автора заключается в составлении программы исследования, выборе объекта, единиц наблюдения, постановке задач, совершенствовании информационного обеспечения оценки здоровья населения путем участия в составлении инструктивно-методического материала; организации и проведении экспертной работы в г. Новокузнецке и Республике Хакасия; подготовке данных о здоровье населения при апробации методических подходов к оценке риска возникновения дополнительных
заболеваний населения, обусловленных негативным воздействием окружающей среды. Разработана и научно обоснована методика расчета поправочных коэффициентов на скрытые заболевания населения. Выработаны методические подходы к определению потребности в медицинской помощи с учетом половозрастной структуры населения, прогноза числа зарегистрированных заболеваний, поправочных коэффициентов на скрытые заболевания и популяционного риска от воздействия факторов окружающей среды. Адаптирована методика нормирования интенсивности работы койки путем дифференцированного снижения ее простоя при экстренной и плановой госпитализации больных. Совместно со специалистами Кустового медицинского информационно-аналитического центра (И.В. Крамер, В.А. Юнусовой, А.Г. Никитиным) разработала алгоритм оптимизации деятельности стационара в рамках автоматизированной системы «Муниципальный заказ», в том числе с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
Методологические подходы к определению потребности населения в стационарной медицинской помощи на основе: прогноза показателей общественного здоровья, с учетом половозрастной структуры населения, оценки потерь общества от преждевременной смертности и влияния окружающей среды на здоровье населения по месту жительства.
Уровень потребности в стационарной медицинской помощи обусловливают негативные тенденции в половозрастной структуре населения, показателях общественного здоровья, потерях от преждевременной смертности на фоне неблагоприятного воздействия окружающей среды, что требует ее уточнения и совершенствования системы оказания стационарной медицинской помощи.
Муниципальный и государственный заказы на стационарную медицинскую помощь, адекватные потребности населения в госпитализации с учетом многоэтапности ее оказания, как основа реального повышения удовлетворенности населения в стационарной медицинской помощи и ее результативности в рамках программы государственных гарантий.
Технология внедрения и организации оказания системы многоэтапной медицинской помощи в рамках муниципального и государственного заказов в условиях реформирования здравоохранения на городском и территориальном уровнях и адекватное информационное обеспечение управления оказанием стационарной медицинской помощи.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 отечественных и 61 зарубежный источник, 27 приложений, списка использованных сокращений, иллюстрирована 26 рисунками и 54 таблицами.
Работа выполнена по плану Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» в рамках Федеральной программы (номер государственной регистрации темы № 01.20.03 09128) и по плану Государственного учреждения научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (регистрационный № 01.0.40 000001).
Основные подходы к изучению потребности в медицинской помощи в здравоохранении РФ, зарубежный опыт
Вопросы планирования и управления здравоохранением широко представлены в трудах и научных работах отечественных ученых [4, 19, 84, 139, 149, 196, 197, 269, 291] и в зарубежной печати [305, 320, 323, 330, 333, 350, 356]. Постоянный поиск новых решений указанной проблемы показывает ее важность и значимость для организации системы здравоохранения. В то же время анализ предлагаемых подходов к планированию показал, что в большинстве своем они отрабатывались на федеральном уровне и базировались на нормативах, сформированных на основе фактической обращаемости за конкретными видами медицинской помощи (стационарная, поликлиническая и др.).
Однозначный подход к нормированию деятельности системы здравоохранения всех территориальных единиц Российской Федерации, без учета различий половозрастного состава населения, его пораженности заболеваниями, климатогеографических особенностей и др. приводили к несоответствию установленных нормативов фактической потребности населения в медицинской помощи. В результате система здравоохранения территорий, где потребность в медицинской помощи превышала установленные нормативы, работала с перегрузкой, а территории, на которых норматив был выше потребности населения, в погоне за выполнением плановых показателей вынужденно осуществляли необоснованные виды и объемы медицинских услуг, в том числе дорогостоящих -стационарных. Все это приводило к ежегодному увеличению фактических объемов медицинской помощи и необходимости периодического наращивания нормативов.
Таким образом, здравоохранение СССР и Российской Федерации долгие годы развивалось экстенсивным путем, в основном за счет строительства и развертывания больничных стационаров [109, 155]. Основными планово-нормативными показателями, предопределяющими их деятельность, были: больничная койка, врачебная должность, учреждение и т.п. [40, 69]. Это приводило к тому, что на периферии органы здравоохранения старались иметь как можно больше коек, врачей. Больничные стационары открывались и развертывались в приспособленных помещениях без соблюдения санитарно-гигиенических норм.
Значительное рассредоточение объектов системы здравоохранения приводило к недостаточной их фондовооруженности и неинтенсивному использованию ресурсов, в том числе дорогостоящего коечного фонда [57, 126, 176]. Одним из главных показателей оценки здравоохранения была обеспеченность территории койками. Так, например, в 1989 г. по стране число коек всех ведомств на 10 тыс. населения составляло 138,6; уровень госпитализации - 217-220 на 1000 населения; среднее число дней занятости койки в году в лучшем случае было в пределах 290-305 дней при средней длительности лечения 16-17 дней [55]. Все это приводило к тому, что большая часть бюджетного финансирования (более 70%) расходовалась на стационарное обслуживание [200]. Высокая средняя длительность лечения, низкий оборот и среднее число дней занятости койки в году требовали увеличения финансовых средств, оборачивались значительными экономическими потерями и обусловливали необходимость оптимизации структуры коечного фонда [111, 139].
В период реформирования народного хозяйства отчетливо стали проявляться кризисные явления в экономике страны. Произошло резкое сокращение финансирования здравоохранения [257]. Дефицит финансирования привел к тому, что содержать огромное количество больничных стационаров стало невозможным. Появились проблемы с поддержанием на должном уровне предусмотренных лечебно-диагностических технологий [49]. Экстенсивное развитие системы здравоохранения на основе нормативов, зачастую противоречащих потребности населения в различных видах медицинской помощи, в условиях дефицита финансирования приводило к снижению доступности медицинской помощи и снижению ее качества [257].
Мировой опыт показывает [144, 214, 273], что потребность населения в основных видах медицинской помощи может быть удовлетворена, когда выделяемые средства на здравоохранение составляют не менее 6-7% от валового внутреннего продукта. В России расходы государства на здравоохранение в два раза меньше [117, 126]. Одновременно с этим, происходящие процессы демократизации общества и децентрализация управления [76, 206] привели к тому, что размер выделяемых финансовых средств на здравоохранение на разных территориях страны существенно отличается. Расходы на здравоохранение различны и в разных ведомствах [198]. Зависит это прежде всего от того, как работают предприятия; от объемов собираемых налогов; является ли данная территория дотационной или донорской и т. п. [273]. При этом нарушается принцип равенства граждан в получении необходимых медицинских услуг [51].
Критическая ситуация усугубляется тем, что принципы организации системы здравоохранения, отработанные при социализме, необоснованно отвергаются [341], а подходы к организации медицинской помощи, применяемые в прогрессивных странах [116, 128, 138, 303, 307, 321, 331, 342, 354], в полном объеме пока не могут быть задействованы. В свою очередь, Европейское Бюро ВОЗ настойчиво пропагандирует переориентацию здравоохранения на первичную медико-санитарную помощь [44, 322]. В то же время указывается, что стационарная помощь должна быть организована с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса на разных этапах движения пациентов [15].
Инвалидизация и заболеваемость населения по обращаемости
В оценке показателей общественного здоровья населения немаловажное значение имеют показатели заболеваемости и инвалидизации.
Динамика показателей инвалидизации населения г. Новокузнецка по периодам наблюдения представлена в табл. 7.
Регистрируется достоверный рост показателя общей и первичной инвалидизации населения г. Новокузнецка во всех периодах наблюдения по сравнению с 1-м периодом: показатель общей инвалидизации увеличился на 74% (с 96,9+1,42 до 168,5+1,93 случаев на 10 тыс. взрослого населения); показатель первичного выхода на инвалидность увеличился более чем в 2 раза - с 31,4+0,81 до 63,8+1,19 случаев на 10000 взрослого населения.
Анализ интенсивности и структуры впервые вышедших на инвалидность (по возрастным группам) позволяет сделать вывод, что структура впервые признанных инвалидами в первом периоде наблюдения и в настоящее время различна. Если в 1989 г. в структуре признанных инвалидами 75% составляли лица трудоспособного возраста, то в настоящее время из числа впервые признанных инвалидами 45% - лица в возрасте старше 60 лет.
Рост интенсивности первичного выхода на инвалидность наблюдается во всех возрастных группах, но с различными темпами. Минимальные темпы роста показателя в трудоспособном возрасте, максимальные - в возрастных группах старше 60 лет, что связано с ухудшением социальных условий. Подробное описание представлено в работе В.В. Захаренкова [88].
Представленные данные показывают, что в 4-м периоде наблюдения по сравнению с 1-м показатель болезненности населения снизился на 12% (с 1397,5+1,51 случаев на 1000 населения до 1227,5+1,46%о; максимум его снижения приходится на 3-й период наблюдения - до 1135,5±1,39%о, с последующим ростом к 4-му периоду (на 8%). Разница показателей заболеваемости 1-го и 4-го периодов еще более выражена (на 20%), чем болезненности, рост по сравнению с 3-м периодом незначительный - 2%.
Рост представленных показателей в 4-м периоде по сравнению с 3-м, возможно, связан с возрождением диспансерных мероприятий. Несмотря на это, значения показателей остаются ниже уровня 1-го периода, что при одновременном росте показателей смертности позволяет думать о наличии невыяв-ленной заболеваемости и болезненности и, соответственно, скрытой потребности в медицинской помощи.
Максимальные темпы достоверного снижения показателей (по сравнению с 1-м периодом) у детей: болезненность снизилась на 19% с 1972,6±3,75 до 1594,3±3,07 случаев на 1000 детского населения, а показатели заболеваемости снизились на 22% - с 1780,6±3,19 до 1384,0±2,30. Идет хронизация патологического процесса.
С 1991 г. в официальной статистике проводится дифференцированный анализ возрастных категорий "взрослые" и "подростки", соответственно, автором проведена оценка изменения этих показателей по 2-му, 3-му и 4-му периодам наблюдения.
Полученные данные показали значительный рост значений показателей болезненности (на 34%) и заболеваемости (на 27%) у подросткового населения, что, возможно, связано с первым этапом диспансеризации детей в 2002 г. Одновременно с этим, крайне беспокоит рост коэффициента хронизации заболеваний с 1,24 во 2-м периоде наблюдения до 1,31 в 4-м периоде наблюдения.
Таким образом, с одной стороны, предполагая наличие скрытой потребности в медицинской помощи, с другой стороны, пытаясь выявить приоритетные заболевания, приводящие к явной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, автор изучил основную структуру зарегистрированных заболеваний по классам диагнозов (рис. 3).
Представленные данные показывают, что структура зарегистрированных заболеваний принципиально отличается от ранее описанной структуры смертности. Так, среди заболеваний, зарегистрированных в 3-м и 4-м периодах наблюдения, на 1-м месте болезни органов дыхания (28,25±0,83%); на 2-м месте болезни нервной системы и органов чувств (15,25±0,32%); на 3-м месте травмы и отравления (13,25±0,37%) и лишь на 4-м месте болезни системы кровообращения, при которых регистрируется больше всего смертей.
Выявленное еще раз подтверждает наличие у населения неучтенной ежегодно прослойки заболеваний и формирование скрытой, неудовлетворенной потребности населения в медицинской помощи.
Динамика показателей наркомании, токсикомании, алкоголизма; венерическая заболеваемость (в том числе сифилис, гонорея, трихомониаз); травматизм населения по периодам наблюдения представлены в табл. 9.
Из таблицы видно, что большая часть показателей, характеризующих психоэмоциональное напряжение общества, имеет выраженный рост в 3-м и 4-м периодах наблюдения по сравнению с 1-м периодом. Только по официально зарегистрированным данным, в 4-м периоде наблюдения по сравнению с 1-м показатель наркомании увеличился в 21 раз, токсикомании - в 3,3 раза, рост венерической заболеваемости составил 14%. Одновременно с этим, показатель травматизма, увеличившийся во 2-м периоде наблюдения на 9%, в 3-м и 4-м периодах имеет тенденцию к снижению. Стойкую тенденцию к снижению имеет зарегистрированный алкоголизм населения - суммарное снижение показателя на 20%.
Учитывая снижение числа заболеваний, зарегистрированных у населения г. Новокузнецка по данным обращаемости в ЛПУ на фоне выраженного роста смертности населения, можно говорить о наличии у населения г. Новокузнецка скрытой патологии.
Подтверждением являются результаты первого этапа диспансеризации детей и подростков (табл. 10), проведенного в рамках исполнения приказа МЗ №81 от 15.03.02 «О проведении всероссийской диспансеризации детей в 2002 г.» [172].
Анализ и оценка системы оказания медицинской помощи жителям г. Новокузнецка
Большинство из 15 городских больниц (№1, №2, №7, №9, №16) и родильный дом №1 сконцентрированы в самом многочисленном Центральном районе. В остальных 4-х районах (Новоильинский тогда не был определен как самостоятельный) развернуты в основном по 2 городские больницы для оказания помощи взрослому и детскому населению. Один родильный дом был развернут (1998 г.) в Кузнецком районе и два в Заводском. В Куйбышевском районе родильное отделение является структурным подразделением городской больницы №5. В Орджоникидзевском районе, самом отдаленном от центра, коек для оказания помощи беременным и роженицам не предусмотрено.
Суммарная мощность городского коечного фонда, включая койки родильных домов (но без диспансеров, инфекционной больницы и ЦОЗМИР, работающих на город в целом) и показатели обеспеченности населения районов коечным фондом представлены в табл. 32.
Из представленных данных видно, что самая высокая обеспеченность городскими койками у жителей Центрального и Кузнецкого районов. Крайне неблагоприятная ситуация сложилась для проживающих в наиболее отдаленных от «центра» Орджоникидзевском и Заводском (в том числе Новоильинском) районах, хотя именно в Орджоникидзевском районе зарегистрирован самый высокий пожизненный индивидуальный риск развития дополнительных заболеваний, а по Заводскому району получена самая низкая (из всех районов) интегрированная оценка здоровья населения.
При более детальном анализе установлено, что именно в Центральном районе при больнице №1 сконцентрирована основная часть общегородских специализированных профилей коек, где оказывается помощь всему населению г. Новокузнецка. Это такие профили коек, как эндокринологический, ожоговый, ортопедический, стоматологический, офтальмологический, ревматологический, ЛОР-онкологический общей мощностью 505 коек. Таким образом, за вычетом коек перечисленных профилей обеспеченность городскими койками жителей Центрального района составляет 99,44 койки на 10 тыс. населения.
В Заводском районе, несмотря на низкую обеспеченность койками, при больнице № 29 функционируют общегородские специализированные профили коек, такие как гематологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии суммарной мощностью 205 коек, за вычетом которых обеспеченность района составляет всего 55,06 койки на 10 тыс. населения.
Учитывая низкую обеспеченность коечным фондом населения самого отдаленного района города - Орджоникидзевского и крайне высокую обеспеченность койками в Кузнецком районе, наиболее близко к нему расположенном (время доезда на машине скорой помощи - минут), мы попытались виртуально объединить обеспеченность коечным фондом населения этих районов. Полученный показатель составил 67,33 койки на 10 тыс. населения. То есть в любом случае, самая низкая обеспеченность населения коечным фондом наблюдается в наиболее отдаленных от центра г. Новокузнецка районах - Орджоникидзевском и Заводском, включая Новоильинский. Более подробный анализ деятельности стационаров г. Новокузнецка и обеспеченности населения стационарной медицинской помощью в сравнении с данными по РФ по результатам совместных исследований представлен в работе Полупановой Л.В. [192].
Таким образом, в результате оценки показателей обеспеченности населения г. Новокузнецка стационарной медицинской помощью и показателей работы койки мы пришли к заключению, что потребность в госпитализации населения г. Новокузнецка выше, чем по РФ в целом и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Одновременно выяснилось, что постоянно ограничиваемый коечный фонд используется нерационально, хотя отмечается некоторая тенденция к улучшению ситуации в 3-м периоде наблюдения, что позволяет предполагать положительное влияние поэтапно внедряемых подходов к формированию муниципального заказа на стационарный вид помощи с целью максимального удовлетворения потребности населения путем интенсификации использования ограниченных ресурсов системы здравоохранения.
В то же время крайне неблагоприятная ситуация с обеспеченностью койками населения Орджоникидзевского и Заводского районов требует приближения к месту жительства общепрофильной стационарной помощи и подчеркивает необходимость интенсификации использования круглосуточных коек и, возможно, частичного их сокращения и перераспределения сэкономленных средств на стационаро-замещающее звено.
Методические подходы к формированию муниципального и государственного заказов с учетом многоэтапности оказания медицинской помощи
Согласно представленной граф-схеме, по мнению экспертов, в течение года впервые будет зарегистрировано 900 заболеваний гипертонической болезнью II ст.; из них госпитализация потребуется в 72% случах, что составит 650 человек.
Из общего числа госпитализированных первоначально на этап коррекции неотложных состояний (КНС) попадут 30%, на этап интенсивного лечения (ИЛ) - 20 %, на этап круглосуточного пребывания (КП) - 40%, на этап дневного стационара в стационаре (ДСС) - 10%. Маршрут дальнейшего движения с этапа КНС следующий: 30% больных будут переведены на этап ИЛ, 40% - на КП, 10% - на ДСС, 10% - на дневной стационар при поликлинике (ДСП) и 10% выпишутся на амбулаторное лечение (АЛ). Из числа попавших на этап ИЛ первоначально и переведенных с этапа КНС 50% будут переведены на этап КП, 30% на ДСС и 30% на ДСП. Попавшие на этап КП первоначально и переведенные с других этапов в дальнейшем пройдут этапы: ДСС (10%), ДСП (10%), а 80% выпишутся на амбулаторное лечение. С этапов ДСС и ДСП все больные будут направлены на амбулаторное лечение. Экспертно определенная средняя длительность пребывания на этапах: КНС - 24 часа, ИЛ - 3 дня, КП - 7 дней, ДСС - 5 дней, ДСП - 7 дней, этап стационара на дому (СД) в данном АМТ не задействован. После формирования маршрутов по всем АМТ профиля коек экспертные данные заносились в память ЭВМ и обрабатывались в пакете Clipper, где с помощью специально написанной программы по каждому АМТ профиля проводился расчет следующих показателей: число пролеченных больных всего, в том числе на этапах оказания медицинской помощи («первичных» и «с учетом движения»); средней длительности лечения общей, в том числе в стационаре и на каждом этапе; числа койко-дней в стационаре и на каждом этапе. В результате мы получили итоговую на данный профиль коек матрицу движения по этапам с учетом интенсивности оказания медицинской помощи, где было отражено общее число нуждающихся в госпитализации на профиль коек (над матрицей); количество больных, первично попавших на каждый этап (по диагонали матрицы); в графах-клетках приведено: количество нуждающихся в лечении и число койко-дней на каждом этапе с учетом движения с этапа на этап. Движение с этапов КНС, КП, ДСП отражено по горизонтали, на что указывает знак «- » в диагональной графе-клетке этапа. Движение с этапов ИЛ, ДСС, СД отражено по вертикали, на что указывает знак « ». Матрица приведена в табл. 36. В нашем примере на основании экспертных данных в течение 1997 г. на кардиологическом профиле коек планировалось пролечить 5956 больных, из которых первоначально на этап КНС попадут 1188 человек, на этап ИЛ - 2448 человек, на этап КП - 2246 человек, на этап ДСС - 74 человека. С этапа КНС 283 больных перейдут на этап ИЛ, 574 - на этап КП, 150 - на ДСП и 119 человек выпишутся на амбулаторное лечение. Из 2730 больных, попавших на этап ИЛ (в т. ч. 2448 - первичных и 283 переведенных с КНС), 2290 человек перейдут на этап КП, 301 человек - на этап ДСС, 104 - на ДСП и 35 будут долечиваться в стационаре на дому. Из 5111 человек, попавших на этап КП (в т.ч. 2246 первичных, 574 переведенных с КНС и 2290 с ИЛ), 571 перейдет на ДСС, 891 - на ДСП, 1465 - в СД и 2184 выпишутся на АЛ. Из 1096 человек, попавших на этап ДСС (в т.ч. 74 - первичных, 150 переведенных с КНС, 301 -с ИЛ и 571 - с КП), 504 выпишутся на АЛ, а 592 человека - на "работу". И так далее по всем этапам. Во второй строке каждой графы-клетки указано число койко-дней, проведенных больными при каждом движении. С учетом итоговой матрицы и экспертно определенной для каждого профиля коек функции койки на этапах был сформирован муниципальный заказ для каждого терапевтического профиля коек, задействованного в 1997 году в многоэтапном оказании медицинской помощи. В качестве примера в таб. 37 приведен муниципальный заказ по кардиологическому профилю. ри оценке результатов выполнения муниципального заказа за 1997 год было выявлено, что потребность в госпитализации на профиль коек, определенная по устоявшейся методике (на основании прогнозирования числа заболеваний, по данным обращаемости с последующим применением экспертных оценок потребности в госпитализации), ближе к фактическому числу пролеченных, чем потребность в госпитализации, полученная на основании экспертных данных по каждому АМТ. Для повышения точности прогнозирования и адаптации выявленной потребности в госпитализации к условиям многоэтапное оказания медицинской помощи для каждого профиля коек были сформированы "матрицы-стандарты" на 1000 пролеченных.
Похожие диссертации на Определение потребности в стационарной медицинской помощи на муниципальном и региональном уровнях и пути максимального ее удовлетворения
