Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Влияние социально значимой патологии на здоровье населения ... 11
1.2. Медико-социальная характеристика здоровья населения в современных условиях и факторы, влияющие на его сохранение 12
1.3. Современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу 21
1.4. Туберкулез и сопутствующие заболевания 25
Глава 2. База, программа и методы исследования социально-гигиенических и организационных проблем туберкулеза с сопутствующей патологией 28
2.1. База исследования 28
2.2. Программа и методы изучения медико-социальных и организационных проблем у больных туберкулезом с сопутствующей патологией 37
2.3. Характеристика основных этапов исследования 40
Глава 3. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005 гг.) 47
Глава 4. Оценка статуса больных туберкулезом с сопутствующей патологией 60
4.1 Общая характеристика больных туберкулезом с сопутствующей патологией, поступивших в туберкулезную больницу «Дружноселье» 60
4.2. Оценка состояния здоровья больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями 71
Глава 5. Социально-психологический портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией 82
Глава 6. Совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией 95
6.1. Медико-организационные мероприятия по выявлению риска заболевания туберкулезом 95
6.2. Организация специализированной медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией 99
6.3. Проведение комплекса мероприятий, направленных на реабилитацию больных туберкулезом с сопутствующей психоневрологической патологией 104
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
Приложения
- Влияние социально значимой патологии на здоровье населения
- База исследования
- Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005 гг.)
- Общая характеристика больных туберкулезом с сопутствующей патологией, поступивших в туберкулезную больницу «Дружноселье»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация денежных доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывает существенное влияние на процессы формирования здоровья (Вишняков Н.И., 2003; Денисов И.Н., 2003; Щепин О.П., Тингук Е.А., 2001; МаймуловВ.Г. и соавт., 2003; Медик В.А., 2003, Орел В.И., 2004.,Лучкевич B.C., 2005; Юрьев В.К., 2000; Ро-гожников В.А., Стародубов В.И., Орлова Г.Г., 2004; Поляков И.В. 2003 и др.).
В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья населения (Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C., 2000; Вял-ков А.И., 2001; Тишук Е.А.,2001: Покровский В.И., 2003 и др.).
Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье людей, является туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Шилова М.В., 2005; Dye С, 2000; КосЫ А., 2001 и др.). По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 млн. человек умирают от этой болезни (Dye С. et al., 2000). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (Хоменко А.Г., 1998; Zalesky R. et al. 1995; Yankova Z., 2000). На Россию приходится 0,7% больных и 1,2% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенность туберкулеза в мире (Перель-манМ.И., 2002; Капков Л.П., 2002; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Покровский В.А., 2003; Шилова М.В., 2005 и др.). Эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России следует расценивать в настоящее время как напряженную: показатель заболеваемости в 2006 году составил 82,4 на 100 тыс. населения, а смертность — 19,7 на 100 тыс. населения. Наряду с высокими показателями за-
болеваемости туберкулезом, в последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими заболеваниями, которые ставят перед фтизиатрами новые проблемы по профилактике, раннему выявлению и лечению таких больных. Данные литературы показывают, что туберкулез все чаще присоединяется к другим заболеваниям, в то же время другие заболевания могут способствовать развитию туберкулеза (Яблоков Д.Д., Галиби-наА.И., 1976). Но во всех случаях, при развитии туберкулеза на фоне других заболеваний и, наоборот, - развитие других заболеваний на фоне туберкулеза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулеза, с другой - наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. Последние являются одной из главных причин неэффективного лечения туберкулеза и пополнения контингента больных с хроническими формами туберкулеза. Это, в частности, подтверждается результатами,ряда исследований, которые показали значительную распространенность ВИЧ-инфекции (Фролова О.П.и соавт., 2005; НаннП., 2005; Ерохин В.В. и соавт., 2005; Baussano J. et al., 2004, Bock N., Reichman L., 2004), психических заболеваний (Массино СВ., 1959; Рудой Н.М:, Чуба-ков Т.Ч., 1996; Эйсмонт Н.В., 2000; Рогачев М.Г., 2002; Задремайлова Г.А., Аксенова К.И., 2003; К. Inke et al., 2003), заболеваний желудочно-кишечного тракта (Гаврильев С.С., Николаев В.П. и соавт., 2005; Дитятков А.Е., Радзевич А.Э. и соавт., 2006; HalpernA.V. et al., 2003), сердечно-сосудистых заболеваний (Маркелов Ю.И., Шубин Е.Ю., 1997; Корецкая Н.М., Горло СВ., 2001), неспецифических заболеваний легких (Дейкина 0:Н.} Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2004; Cristoniu М. et al., 2004) среди больных туберкулезом, состоящих на учете туберкулезного диспансера. Поэтому изучение туберкулеза с наличием сопутствующей патологии послужило темой нашего исследования с целью-поиска новых организационных форм выявления этих заболеваний, совершенствования способов лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.
Цель исследования. На основе комплексного подхода изучить состояние здоровья больных туберкулезом' с сопутствующей патологией и. разработать пути оптимизации лечебно- профилактической помощи.
Задачи исследования:
провести* анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005 г.);
изучить влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у лиц различного пола и возраста;
дать оценку статусалюдей больных туберкулезом с сопутствующей патологией;
изучить медико-социальный портрет больного туберкулезом с сопутствующей патологией;
разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организационной и лечебно-диагностической. помощи, больным туберкулезом с сопутствующейпатологией.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что «впервые определены тенденции распространенности туберкулеза в Ленинградской области в новых экономических условиях за последние 5 лет (2001-2005 гг.); дана комплексная оценка факторов риска заболевания туберкулезом с использованием угрозометрических приемов, учитывающих, влияние медико-биологических и социально-гигиенических условий на человека; подробно изучено течение туберкулезного процесса у больных туберкулезом с сопутствующей психической патологией; разработаны организационные подходы к процессу медицинского сопровождения больных туберкулезом с сопутствующей, патологией; по единой методике и единым1 способом* математической'обработки'материала проведен многофакторный анализ изучаемых явлений, предложены рекомендации і оказания медицинской помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления и практические учреждения здравоохранения объективную информацию о тенденции распространения туберкулеза в Ленинградской области за последние пять лет. В результате исследования выявлены^ основные социально-гигиенические и психологические характеристики больных туберкулезом с сопутствующей патологией. Представлен социально-психологический портрет больного-туберкулезом с сопутствующей патологией. Изучено влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у обследуемых больных. Особое внимание было обращено на особенности течения-туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями: Полученные данные-могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы^по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность Комитета по здравоохранению при Администрации Ленинградской области, ГУ «Окружной противотуберкулезный диспансер» Ненецкого автономного округа Архангельской-области, МУЗ.«ВолосовскаяЦРБ» и МУЗ Гатчинская? ЦРКБ» Ленинградской области, МУЗ «Муниципальная городская* клиническая больница» г. Оренбург, ГУЗ Ленинградская Дружносельская психиатрическая- больница, СПб ГУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко», ГУЗ^ «Ленинградская* областная туберкулезная больница «Мануйло-во», ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Федерального агентства по- здравоохранению и социальному развитию» СПб г. Пушкин, «Организация противотуберкулезной* помощи-больным туберкулезом с сопутствующей патологией» информационное письмо для врачей специалистов и организаторов здравоохранения.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на за7 седании Комитета по здравоохранению Администрации Ленинградской области в сентябре 2006 год и марте 2008 года. Издано информационное письмо «Организация противотуберкулезной помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Ленинградской области 9 апреля-2008 года. Результаты.исследования используютсяв учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и кафедре фтизиатрии ФПК и 1111ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическаяt медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при составлении программ циклов повышения квалификации врачей по фтизиатрии и организации здравоохранения.и общественному здоровью. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 6 научных работах, в том числе в 2 статьях в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме,* со-.-ставлена этапная программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное, участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились автором (доля личного участия - 90%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены, автором лично на 95%. Основные положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной, но имеется тенденция к стабилизации за последнее время.
Определяется высокий уровень заболеваемости с сопутствующей патологией среди лиц, имеющих заболевание туберкулез.
Для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом с сопутствующей патологией необходимо соз-
10 дание специализированных туберкулезных стационаров с внедрением в их работу научно-практических рекомендаций социально-гигиенического и медико-организационного характера.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 206 источников, в том числе отечественных 161 и зарубежных 45. Текст диссертации изложен на 121 странице машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 2 схемами, 13 рисунками.
Влияние социально значимой патологии на здоровье населения
Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место, так как это заболевание не только инфекционное, но и социально-обусловленное. В Российской Федерации в условиях социально-экономической нестабильности, ухудшения экологической обстановки, снижения уровня жизни населения отмечаются неблагоприятные тенденции в эпидемиологии туберкулеза: рост заболеваемости детей, подростков, взрослых, увеличения показателя смертности, особенно в трудоспособном возрасте, широкое распространение туберкулезной инфекции среди здорового населения. Среди впервые выявленных больных значительный удельный вес составляют лица, выделяющие МВТ. В тоже время один бактериовыделитель в течение года может заразить 5-10 человек. Поэтому одним из путей профилактики туберкулеза является наиболее раннее выявления туберкулеза среди взрослого населения, что позволяет провести эффективное лечение заболевшего. С этой целью в нашей стране проводятся плановые флюорографические исследования, бактериологическое исследование диагностического материала, внеплановые обследования на туберкулез населения из групп риска по заболеванию туберкулезом. К таким группам риска относятся мигранты, лица БОМЖ, осужденные и недавно освободившиеся из мест лишения свободы, алкоголики, наркоманы, а также лица с сопутствующими заболеваниями. В структуре клинических форм стало больше больных с распространенными, запущенными и осложненными процессами, значительно увеличилась частота первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.. Все это оказывает негативное влияние на здоровье населения. В этой главе мы представим медико-социальную характеристику здоровья населения в современных условиях.
По определению ВОЗ «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Это определение отражено в Уставе ВОЗ (1948 г). Кроме общего определения понятия «здоровье» данное ВОЗ [21], многие авторы конкретизируют это понятие. Так, Б.В. Петровский [104] добавил к определению «здоровья» еще один критерий - трудовую деятельность. «Здоровье - не только отсутствие болезней и инвалидности, но и наличие полноценного, гармоничного развития физического, психологического и нравственного состояния человека, которое позволяет ему оптимально, без всяких ограничений, осуществлять общественную и, прежде всего трудовую деятельность». Нельзя не согласиться и с теми авторами, которые подчеркивают роль психического фактора в оценке состояния здоровья. Некоторыми из них здоровье определяется как состояние оптимального функционирования организма, позволяющего ему наилучшим образом выполнять свои видоспецифические социальные функции.
Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, благополучия, радости жизни, желания деятельности. По мнению других авторов, одним из главных критериев здоровья считается социальный компонент [22]. Наконец, ряд исследователей рассматривают здоровье, как способность человеческого организма преломлять всю совокупность природных и социальных факторов, составляющих его условия жизни, без нарушения гармонии физиологических механизмов и систем, которые обеспечивают нормальное функционирование человека [43, 104]. Следовательно, представление о здоровье включает в себя не только оптимальное состояние и функционирование органов и систем человеческого организма, его физическое благополучие, но и субъективное психологическое ощущение своего здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятельности. Вместе с тем, здоровье - явление относительное, так как оно лишь условно отражает состояние организма и не исключает возмож ности скрытого патологического процесса. Здоровье одновременно т объективно и субъективно поскольку при плохом самочувствиимогут отсутствовать объективные данные: болезни, с другой стороны - при их наличии самочувствие остается до определенного времени! хорошим. Для: ЗДОрОВБЯї типичны структурнаяи функциональная сохранность органов и систем человека- высокая-индивидуальная; приспособляемость, организма; к физической и; социальной; среде, и, наконец, сохранность привьічногоідляшегосамочувствия, которое является; наиболее:тонким: барометром: социального и душевного благополучия;. Е.Ал Овчаров; констатирует, что: каждый человек в, биологическом? отношении уникален уже потому, что в пределах, определенных генотипом; возможны: отклонения от некоторых конкретных признаков-, создающие неповторимость каждого организма и,, следовательно, и индивидуальную норму его адаптации; при:взаимодействишсразнообразными факторами внешней среды, в том числе. и различия на уровне защиты организма от повреждающих факторов? [89]:
Общественное здоровье, nos мнению экспертов» ВОЗ; следует рассматривать, как, ресурс национальной безопасности;, средство; позволяющее людям жить благополучной продуктивной; и; качественной жизнью; Исходяшз-материалов, ВОЗ!, Министерство здравоохранения Российской Федерации: предлагает следующее определение здоровья: «Общественное здоровье - это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности». И, наконец, здоровье населения — это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, психическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей [80].
Наличие хорошего здоровья люди всегда расценивали как важнейшую предпосылку для активного участия в общественной жизни, развития своих физических и духовных сил, решения вопросов личной и семейной жизни. Не случайно на протяжении многовековой истории человечества, проблемы здоровья занимали и занимают достойное место в экономической, социальной и культурной жизни общества. Поэтому сохранение и укрепление здоровья является важнейшей задачей нашего общества и всей системы российского здравоохранения [2, 3, 12, 15, 32, 54, 65, 66, 67, 89, 106, 124, 127, 142, 152]. По уровню общественного здоровья можно в какой-то мере судить о социально-экономическом потенциале страны, тенденции ее развития, так как здоровые члены общества являются главным человеческим капиталом, который в конечном итоге определяет успех созидательного и полезного труда, необходимого для экономического потенциала общества. Отмечаемые в последние годы,неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья населения во многом связаны с ухудшением условий и образа жизни, среды обитания, т.е. тех социальных факторов, которые непосредственно действуют на человека.
База исследования
Базой исследования послужили: Ленинградская область, районные туберкулезные диспансеры, взрослые поликлиники, областная туберкулезная больница «Дружноселье», расположенная в Гатчинском районе Ленинградской области. Основной базой исследования явилась Ленинградская областная туберкулезная больница «Дружноселье», где проходят лечение больные туберкулезом с сопутствующей патологией.
Ленинградская область образована 1 августа 1927 года (в 2007 г. область отмечала 80-летие со дня образования) и создавалась на базе бывших Ленинградской (до 1924 г. - Петербургской) Псковской, Новгородской, Череповецкой и Мурманской губерний.
В Северо-Западном федеральном округе Ленинградская область занимает 1 место по количеству населения и 6 место по площади территории. На северо-западе территория Ленинградской области омывается водами Финского залива, на севере - Ладожского озера, а на северо-востоке — Онежского озера. Острова, расположенные в Финском заливе и-Ладожском озере, так же входят в состав области.
На протяжении 140 километров (от залива Виролахти до селения-Ильма на границе с Карелией) по территории области проходит государственная граница РФ с Финляндией! На западе область граничит с Эстонией, на юго-западе и юге- с Псковской и Новгородской» областями, на востоке — с Вологодской областью, на севере и северо-востоке — с Карелией.
Область расположена в умеренных широтах между 5825 и 6115 северной широты и 2745 и 3445 восточной долготы. Вся эта территория относится к лесной зоне. В настоящее время в Ленинградской области имеется 17 административных районов. Область занимает площадь 85,9 тысячи квадратных километров, что составляет около 0,5% территории РФ. Территория области сильно вытянута с запада на восток; наибольшая протяженность в этом направлении — 450 км, а с севера на юг она колеблется от ЮОдо 320 километров.
Географическое положение области очень благоприятно для ее хозяйственного развития. Особенно большое значение имеет близость к Санкт-Петербургу, крупнейшему научному и культурному центру страны.
Территорию области пересекают расходящиеся от Санкт-Петербурга в разные стороны железные дороги, а так же Волго-Балтийский водный путь. Железнодорожные и водяные пути связывают область с Санкт-Петербургом и всеми частями: Российской Федерации. Приморское положение области обеспечивает удобные связи со многими зарубежными странами. .
По данным переписи 2002 года, население Ленинградской области составляло 1 669 205 человек, в том числе; городское 1 093 900 человек. Наиболее крупные города - Выборг, Гатчина, Тихвин, Сосновый Бор, Кириши, Волхов, Кингисепп, Луга, Сланцы. Среди жителей области зарегистрировано 1 495 000 русских, 41 842 украинца, 26 290 белорусов, 7965 ингерманландских финнов, 2019 вепсов, 2057 карел, 177 ижорцев, 12 человек води, 1409 эстонцев, 2372 немца. Увеличилась численность крупных этнических общностей: татары . — 9550, армяне - 5518, цыгане - 4573, азербайджанцы — 3855, чуваши -2817, мордва-2245, молдаване - 1977, башкиры - 1102, узбеки — 1001 человек. Остальные этнические группы насчитывают менее тысячи человек.
39% трудоспособного населения области заняты в промышленности; 34% - в сфере услуг, 18% - в сельском хозяйстве, 9%-— на транспорте. На протяжении последних пяти лет в области фиксируется самая низкая безработица — от 1,1 до 1,2 процента
Ленинградская область богата полезными ископаемыми. Наибольшее значение имеют бокситы (на востоке области - город Бокситогорск, на юге -станция Любытино Новгородской области), горючие сланцы- (запад области — город Сланцы), и фосфориты (Кингисепп).
В Ленинградской области так же имеются запасы гранита (Выборгский и Приозерский районы), известняков и доломитов (Волосовский и Волховский районы), песков (бассейн реки Оредеж), глины, минеральных красок. Так же имеются- минеральные источники (Ижорская возвышенность и Карельский перешеек).
Климат области можно охарактеризовать как переходный от континентального к морскому. Разница средних температур самого теплого и самого холодного месяца составляет в области 26-30. Самый холодный месяц на большей части территории области — январь, на западе и вблизи крупных водоемов — февраль. Средняя зимняя температура колеблется от -7 до -11. Самый теплый месяц в области - июль. Средние июльские температуры колеблются в пределах от +16 до +17. Продолжительность периода-со среднесуточной температурой воздуха выше +5 составляет более 175 дней. Вся.территория области находится, в зоне избыточного увлажнения; средняя годовая суммаюсадков - от 550 до 850 миллиметров. Таким-образом, более половины дней в году в области - с осадками. Времена года в области выражены четко.:. Самое продолжительное время года - зима, она наступает в конце ноября, начале декабря. Весна наступает в конце марта (средняя температура 0 — +5), лето умеренно теплое (средняя температура +14 — +17, в начале сентября уже наступает осень - около +9).
В Ленинградской области очень много рек, озер,- болот. Одна из причин-этого — значительное превышение осадков, над испарением, избыточная, влажность. Финский залив вытянут с запада на восток на-420 километров, его площадь около 29,5 тысячи квадратных километров. Берег образует три небольших залива - Нарвский, Копорский иЛужскую губу. Финский залив неглубокий, его восточная часть особенно мелководна. Соленость всего 3-6%о. Это объясняется большим притоком из рек, особенно изНевы. Ленинградская область одна из самых озерных — крупнейшие озера Ладожское и Онежское. Ладожское озеро — самое большое из пресноводных озер .Европы, площадь с островами составляет - 18,3 тысячи квадратных километров, средняя глубина — 50 метров. Онежское озеро — второе по величине в Европе после Ладожского, его площадь — 9,9 тысячи квадратных километров, а средняя глубина 31 метр. Среди многочисленных мелких озер только два имеют площадь более 50 квадратных километров (Вуокса и Отрадное), 6 озер - от 20 до 50, и 16 от 10 до 20 квадратных километров. Наряду с естественными озерами имеется несколько искусственных водохранилищ (крупнейшее — Нарвское). Речная сеть Ленинградской- области очень густая и разветвленная.. Общая-протяженность рек — 50 тысяч километров. Это больше чем во всех других областях РФ.1 Большинство рек удобно дляпрохода транспорта. Самые крупные реки - Нева (74 км), Свирь (224 км), Волхов(100 км по территории области), Вуокса (143 км по территории области), Луга (267 км в пределах области). Так же в области имеется свыше 3 тысяч артезианских скважин. Обильны и подземные воды.
Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Ленинградской области за 5 лет (2001-2005 гг.)
В течение последнего десятилетия в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза. Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания. В настоящее время туберкулез представляет глобальную опасность для населения всего мира, так как отмечается не только повсеместный рост заболеваемости, но в отдельных странах эта инфекция выходит из-под контроля органов здравоохранения. Туберкулез наносит значительный экономический ущерб за счет высоких показателей временной и стойкой утраты трудоспособности, а также смертности населения. В настоящее время на учете в противотуберкулезных учреждениях России состоит 2,2 млн. россиян, из них ПО тыс. бакте-риовыделителей, 200 тыс. контактных (проживающих в очагах туберкулезной инфекции), 300 тыс. активных больных, находящихся на лечении. По данным ВОЗ доля впервые выявленных больных туберкулезом в России составляет 0,5-0,6% среди всех случаев туберкулеза в мире, а доля эпидемически опасных (заразных) больных туберкулезом равна почти 2%. Ежегодно в России заболевает 12Ф-125 тыс. людей, умирает около 30 тыс., что позволяет оценить ситуацию по туберкулезу как напряженной [99]. В последние годы негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу оказываю факторы риска, такие как низкий материальный уровень значительной части населения, интенсивные миграционные процессы, позднее выявление больных туберкулезом, наличие большого количества социально-дезадаптированнх и БОМЖ лиц, значительный удельный вес больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью микобакте-рий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, а также, а также сочетание туберкулеза с сопутствующими заболеваниями, что создает благоприятные условия для распространенности туберкулезной инфекции [59, 99, 110,130, 138, 163, 169, 170, 180]; Основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу являются: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность.
Инфицированность. туберкулезом выражается процентом обследованных лиц, положительно реагирующих на туберкулин (размер инфильтрата по пробе Манту с 2ТЕ 5 мм и более) при исключении связи этой реакции с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ Впервые положительная реакция на инфицирование микобактериями туберкулеза расценивается как: «вираж» туберкулиновой пробы. По данным ВОЗ 1/3 населения земного шара инфицирована туберкулезом. В? России до 80% взрослого населения-инфицированытуберкуле-зом, что является неблагоприятным-эпидемиологическим показателем, таккак по статистике 7-10% инфицированных заболевают локальным туберкулезом в-. течение1 жизни. Поэтому изучение размеров? и динамической направленности этого- показателя имеет большое значение для определения: тактики противотуберкулезных учреждений. По заключению, экспертов по туберкулезу ВОЗ, задача ликвидации туберкулеза как существенной-проблемы здравоохранения могла, бы быть решена, если; бы инфицированность детей до 14 лет не превышала 1% [140]і При изучении: этого показателя, в Ленинградской- области инфицированность у детей;до 14 лет в разные годы составляла от 18 до 26%.
В- настоящее время считается доказанным, что при первичном?заражении, независимо от входных ворот инфекции, МВТ очень быстро распространяется лимфо- и гематогенным путем.по всему организму, вызывая,в.органах и тканях разнообразные изменения: еще; до формирования локальных изменений в легких. Бактериемия является одним из существенных факторов В: возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии;гиперергии. Выявляющиеся-в это время тканевые изменения:по своей морфологической картине, сущности, являютсяшеспецифическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинические в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, имеющие токсико-аллергическое происхождение. Морфологические проявления параспецифических реакций могут встретиться во многих органах и тканях; нарушая функцию соответствующих органов, обусловливают многообразие клинических проявлений («маски туберкулеза»), что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза. Для выявления первичного заражения проводится систематическая постановка-туберкулиновых проб.
Заболеваемость туберкулезом определяется количеством впервые выявленных больных туберкулезом в течение года из расчета на 100 тыс. населения и является важным показателем комплексной оценки здоровья населения, так как это не только медицинская = проблема, а и значимое социальное явление в жизни общества. Заболеваемость оказывает влияние на демографические процессы, на качество трудовых резервов, на выбор профессии и самореализацию человека. Данные объективных медицинских обследований, медицинская статистика, полученная на основе обращений пациентов в лечебно-профилактические учреждения, не может вскрыть всей совокупности» факторов социального риска, действующих на человека. Только медико-социологическое изучение заболеваемости позволяют оценить сложную систему факторов качества? жизни пациентов, тем самым приблизить к пониманию социальной обусловленности изучаемой болезни. Чтобы оценить эпидемиологические показатели по туберкулезу в Ленинградской области; нами приведен анализ некоторых данных о эпидситуации по туберкулезу в Санкт-Петербурге (учитывая тесную связь города и Ленинградской области) и в целом по России.
С 1976 по 1991 в России количество случаев туберкулеза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, самые низкие показатели заболеваемости были в 1990 году и составили 34,0 на 100 тыс. населения. Начиная с 1991 года, отмечается значительный рост заболеваемости туберкулезом среди всего населения, в том числе и среди детей. За» 1991-1997 гг. заболеваемость туберкулезом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствовало заболеваемости 1970 г. Крайне неблагоприятной тенденцией является повышенная заболеваемость лиц, контактирующих с больными тубер кулезом - бактериовыделителями (в 1992 - 478,0, в 2000 - 531 на 100 тыс. населения). В 2000 г. официальный показатель заболеваемости по России был равен 90,7. В этом же году в России было 384 380 больных активным туберкулезом, из которых 128 400 человек выделяли микобактерии туберкулеза. По критериям ВОЗ только эти люди (т.е. бактериовыделители) являются больными туберкулезом. При таком подходе, ситуация в России по туберкулезу — напряженная, но не критическая. На Россию приходится 0,7 % больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире. Таким образом, показатели заболеваемости от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие [100].
Совсем низкие показатели общей заболеваемости в Санкт-Петербурге отмечались в 1990 г. и составляли 19,2, самый высокий уровень был в 2000 году - 49,1, т. е. заболеваемость увеличилась в 2,55 раза. Лишь в 2001 году наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости. В 2001 году выявлены 2054 новых случая туберкулеза, число заболевших детей составило 171 ребенок. На учете туберкулезных диспансеров города в 2001 состояло на учете 66,3 тыс. чел, из них с активным туберкулезом 7524 чел, а бактериовы-делителей— 2124 [38]. В начале 21 века отмечался умеренный рост заболеваемости туберкулезом жителей Ленинградской области от 2% с 2001 по 2003 гг. до 3% в 2004 и 2005 годах.
Общая характеристика больных туберкулезом с сопутствующей патологией, поступивших в туберкулезную больницу «Дружноселье»
Сохранение здоровья- относится- к одной из насущных потребностей человека, необходимым условием.его жизнедеятельности.
В этой главе мы подробно проанализировали- влияние сопутствующих заболеваний,- как одного из факторов риска развития; диагностики течения туберкулеза у лиц различного возраста и, пола, из разных эпидемиологических условий и-социальных групп.
Оценка здоровья больных туберкулезом? с сопутствующей патологией в. туберкулезной больнице «Дружноселье» проводилась врачами- специалистами: фтизиатром, невропатологом, психиатром, психологом; хирургом, гинекологом (женщины), окулистом, ЛОР-врачом, врачом ЛФК и.др. Результаты обследования заносились в специально разработанную «Карту обследования больного туберкулезом» (приложение 1). Всего обследовано 810 больных туберкулезом с сопутствующей патологией, поступивших в больницу за последние 2 года (2005-2006 гг.). Преобладающей формой туберкулеза является диссеминированный туберкулез легких, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет более трети- (35,8%) всех больных туберкулезом. На втором месте инфильтративный туберкулез, составляющий ровно треть (33,4%) всех больных туберкулезом, далее следует фиброзно-кавернозный туберкулез с 17,4% и в единичных случаях выявляются остротекущие формы туберкулеза (казеоз-ная пневмония) или давно текущие и необратимые состояния — цирротиче-ский туберкулез, которые мы объединили общим названием — прочие формы.
Среди больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями преобладают мужчины, по данным нашего исследования их количество в 4,4 раза больше, чем женщин. Так, из 810 обследованных больных мужчин было 660 (80%) чел, а женщин всего лишь 150 (20%) чел. Наибольшее количество больных с сопутствующей патологией приходится на возраст 41-50 лет, как среди мужчин, так и среди женщин от числа всех больных с сопутствующей патологией. Если в возрастной группе 19-30 лет удельный вес мужчин и женщин примерно одинаков (соответственно 21,2% и 20,0%), то в возрастной группе 41-50 лет мужчины уже составляют 30,3%, а женщины - 46,5%, т.е. женщин в полтора больше чем мужчин. Распределение больных туберкулезом по клиническим формам и бактериовыделению представлено в таблице 3.
МБТ выявляли в.мокроте, промывных водах, бронхов, плевральном- пунк-тате; мазке иззева, в лаважной жидкости, моче, кале и др. Использовались.методы: бактериоскопия; бактериологический и современный. высокочувствительный /ускоренный метод выявления; МБТ с использованием аппарата. BAGTEC MEDGIT - 960; который дает предварительный ;результат уже на 6-7 день.от начала исследования; В совокупностишсегметодышсследованияшод-твердили-наличие МБТI у 590 (72,8%) больных: туберкулезом;; у 220 (27,2%) МБТ не обнаружены. Наибольшее число больных, у которых; в 100% случаев ВЬІЯВЛЄНЬІІМБТ: - это больные фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеоз-нойпневмонией в; меньшей мере — при диссеминированном туберкулезе — у 79;3% больных и инфильтративном туберкулезе - у 70;4% больных. При экс-судативном плевритетуберкулезнойатиологишМБТ выявлены у 12,5%.
Таким образом; наиболее эпидемиологически; опасными формами ту беркул еза. по данным нашего исследования: является, фиброзно-кавернозный; туберкулез и казеозная пневмония;. при которых МБТ выявляются во всех случаях..
Представляло интерес изучить,. в каких возрастных группах наиболее часто выявляются МБТ. Эти данные пред став л ены в таблице 4.
Из 590 больных туберкулезом с бактериовыделением в возрастной группе 19-30 лет МБТ выявлены у 120 (20,35%), в возрастной группе 31-40 лет у 80 (13,5%), в возрастной группе 41-50 лет - у 190 (32,2,5%), в возрастной группе 51-60 лет у 140 (23,7%) и в возрастной группе 61 и более лет у 60 (10,1%) чел. Приведенные данные показывают, что наибольшее число бактериовыделите-лей выявляется в возрастной группе 41-50 лет, в которой каждый третий больной является бактериовыделителем. Это, свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза. В тоже время в возрастной группе 61 и старше МБТ выявляются лишь у каждого десятого больного туберкулезом, что подтверждает тот факт, что люди старшего возраста более внимательно относятся к своему здоровью, своевременно проходят обследование на туберкулез. И если у них выявляется это заболевание, то в самых ранних стадиях процесса, без диссе-минации и распада и, следовательно, без бактериовыделения. Проведен анализ распределения больных туберкулезом по клиническим формам туберкулеза и по возрастным группам. Очаговый туберкулез встречался лишь в самой молодой возрастной группе 19-30 лет, удельный вес его от общего числа обследованных больных составляет всего 10 (12,2%) больных. В других возрастных группах больных очаговым туберкулезом не было. Ин-фильтративный туберкулез, как более тяжелая; форма туберкулеза, встречался во всех возрастных группах, в том числе в возрастной группе 19-30 лет у 60 (22,2%) больных, в, возрастной группе 31-40 лет у 40 (14,8%) чел, в возрастной» группе 41-50 лет - у 60 ( 22,2%) чел., в возрастной группе 51-60 у 40 (14,8%)ІЧЄЛ и в возрастной группе 61 и более лет - у 70 (26,0%) больных. Дис-семинированный туберкулез наиболее встречающаяся форма туберкулеза среди всех обследованных больных и встречался у 40 (14,1%) больных в возрастной группе 19-30 лет, а самый высокий» удельный вес таких больных выявлен в возрастной группе 41-50 лет у 150 (51,7%)« больных. В возрастной группе 61 и более лет больных с диссеминированным туберкулезом не было. Фиброзно-кавернозный туберкулез диагностировался более чем в.2 раза; чем диссеминированныштуберкулез и по возрастным группам распределился, следующим образом: наибольший удельный вес его отмечался в возрастной группе 51-60 лет-у 60 (42,8%) чел, и меньше всего в возрастной группе 60 и более лет - у 10 (7,2%) чел. Экссудативный плеврит выявлялся в молодых и средних возрастных группах и его удельный, вес колебался от 25% в возрастной группе 19-30 лет и до 37,5% в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет.
Больные туберкулезом, легких поступали в туберкулезную-больницу с локальными формами туберкулеза и с различными фазами туберкулезного процесса: фаза инфильтрации, фаза распада, фаза-обсеменения1 и фаза распада и обсеменения. Проведенный анализ показал, что все больные страдали активными формами туберкулеза.
