Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация нормирования труда в стоматологических учреждениях 8
Глава 2. Методика и характеристика базы исследования 25
2.1. Методика исследования 25
2.2. Характеристика базы исследования 43
Глава 3. Определение затрат рабочего времени врача стоматолога-терапевта и медицинской сестры (по материалам собственного исследования) 58
3.1. Анализ материалов фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров 58
3.2. Определение затрат рабочего времени врача и медицинской сестры опытным путем (I способ) 68
3.3. Определение затрат рабочего времени врача на посещение и лечение отдельных заболеваний опытным путем (II способ) 83
Глава 4. Обоснование нормативных затрат труда врачей стоматологов-терапевтов и использование их в практике здравоохранения 89
4.1. Обоснование нормативных затрат труда врачей стоматологов-терапевтов 89
4.2. Использование нормативов по труду в практике здравоохранения 92
Заключение 99
Выводы и предложения 104
Список литературы 107
Приложения
- Организация нормирования труда в стоматологических учреждениях
- Методика исследования
- Анализ материалов фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров
- Обоснование нормативных затрат труда врачей стоматологов-терапевтов
Введение к работе
Актуальностьработы
Развитие стоматологической практики в последние годы характеризуется внедрением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих соответствующего ресурсного обеспечения, наличия квалифицированного персонала и рациональной организации труда.
Значительные изменения происходят в терапевтической стоматологической практике. За последние 10-15 лет в частных стоматологических организациях практически произошла полная замена пломбировочных материалов: вместо отечественных силикатных и силикофосфатных цементов («Цинк-фосфатный», «Фосцин», «Фосцин бактерицидный», «Цемент-висфат», «Висцин», «Силицин-2», «Силидонт-2», «Лактодонт») применяются стеклоиономерные цементы («Фуджи-1», «Фуджи-П», «Ветример»), имеющие хорошую биологическую совместимость, высокую степень адгезии к твердым тканям зуба; для изготовления пломб широко применяются импортные композитные материалы химического («Унифил», «Дегуфил», «Эвик-рол») и светового («Филтек», «Харизма», «Спектрум», «Геркулайт») отверждения.
Применение этих новых материалов требует и изменения технологий лечения, что отражается на затратах труда врача и медицинской сестры, осуществляющих лечебный процесс (Леонтьев В.К., 1998; Садовский В.В., 1999; Алимский А.В., 1999; Вагнер В.Д., 1996 и др.).
Внедрение новых технологий в стоматологическую терапевтическую практику определяет необходимость пересмотра нормативной обеспеченности медицинским персоналом стоматологических учреждений и подразделений, установленной на отраслевом уровне более 25 лет тому назад. К тому же расширение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения в решении кадровых вопросов предусматривает новые подходы к формированию численности персонала ЛПУ, основанные на объеме работы и нормах
времени на тот или иной вид деятельности. ] РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
I БИбЛМОГЕКА і
1. ыщ\
Нормы времени на лечебно-диагностическую работу в стоматологии в виде условных единиц трудоемкости впервые были определены специальным нормативным приказом МЗ СССР 15 лет тому назад (от 25 01.88 № 50). В последующие годы предпринимались попытки урегулирования норм времени и нагрузки врачей-стоматологов (Приказ Минздрава РФ от 02.10.97 № 289, Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные МЗ РФ, ФФОМС РФ и согласованные с Министерством финансов РФ от 28.08.2001). Для установления норм времени при внедрении новых технологий рекомендуется (приказ МЗ России от 15.11.01 № 408) использовать единый для той или иной административной территории метод: либо хронометража, либо метод экспертных оценок. Применение этого документа с финансированием довольно трудоемких работ за счет, как это указано в приказе, бюджетных средств в условиях общеизвестного недофинансирования ЛПУ вызывает определенные сомнения.
Указанные проблемы формирования численности персонала ЛПУ актуальны не только для бюджетных, но и в значительной мере для негосударственных медицинских организаций, при организации платных услуг, получивших в последние годы достаточно широкое развитие в стоматологии. Дело в том, что ограниченные финансовые возможности муниципальных и государственных лечебно-профилактических учреждений по приобретению весьма дорогих импортных высококачественных пломбировочных материалов снижают качество оказания медицинской помощи в этих учреждениях и являются одним из пусковых механизмов развития коммерческой деятельности в стоматологии (Вялков А.И, 1993; Леонтьев В.К., 1997, 1998; Макси-мовский Ю.М. с соавт., 1998, 1999; Кицул И С, 2002 и др.).
Нормативы по труду, будучи основой рациональной организации труда; планирования численности должностей, являются одной из составляю-
щих (через оплату труда) стоимостных показателей. Несмотря на противоречивость официально утвержденных документов по ценообразованию в здравоохранении, материалов специальных публикаций (Макарова Т.Н., 1996; Шилова В.М., Лебедева Н.Н., 2000; Кадыров Ф.Н., 2001, 2003 и др.), во всех из них признается ведущая роль нормативов по труду в формировании себестоимости медицинских услуг.
Целью настоящего научного исследования является совершенствование организации терапевтической стоматологической помощи на основе инновационных лечебно-диагностических технологий и рационального нормирования труда.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
изучение и обобщение методических основ и практического опыта по нормированию труда в здравоохранении и в стоматологической практике, в частности;
определение нормативных затрат рабочего времени врача стоматолога-терапевта и соотношений численности среднего медицинского персонала к врачебному при современных технологиях лечения;
определение структуры рабочего времени врача;
- использование нормативов по труду в расчетах численности персо
нала для оказания стоматологической терапевтической помощи и в ценооб
разовании.
База исследования. Учреждения «Мастердент» - негосударственной медицинской организации, являющейся типичным представителем данного типа учреждений.
Высокая квалификация кадров в сочетании с созданной системой постоянного обучения врачей в ведущих стоматологических учреждениях страны и за рубежом, наличие собственного Учебного центра, оснащенность современным оборудованием, применение новых технологий с использованием
высококачественных пломбировочных материалов - все это позволило использовать учреждения как базу для разработки нормативов по труду с использованием разных методов нормирования.
Данное исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы ГУ НИИ им. НА Семашко РАМН № 166 «Современные тенденции и перспективные оценки объемов, качества и стоимости стоматологической помощи, оказываемой по программам обязательного и добровольного медицинского страхования» (III кв. 2001 г. - IVкв. 2003 г.).
Единица наблюдения: врач стоматолог-терапевт, медицинская сестра, объем работы и затраты времени при новых технологиях.
Объем наблюдения: все врачи стоматологи-терапевты медицинских организаций «Мастердент» (при применении опытного метода нормирования труда); фотохронометражные наблюдения за деятельностью двух должностей врачей стоматологов-терапевтов в течение 2-х недель, около 300 хроно-метражных замеров.
Научная новизна исследования: Применены различные методы нормирования труда на одной и той же базе исследования, сопоставлены полученные результаты, что позволило определить границы и возможности каждого метода для разработки отраслевых, корпоративных или местных норм и нормативов по труду.
Впервые на основе алгоритмов технологии оказания стоматологической терапевтической помощи определены:.
нормативные затраты рабочего времени врача-стоматолога на посещение пациентов по поводу отдельных видов патологии и в среднем с учетом сложившейся структуры посещаемости;
рациональное соотношение численности среднего медицинского персонала с врачебным;
структура рабочего времени врача стоматолога-терапевта в негосударственных стоматологических организациях;
возможности использования полученных данных в расчетах численности персонала и в ценообразовании.
Научно-практическаязначимость
Применение разработанных в исследовании нормативов по труду способствует целесообразному планированию, рациональному использованию и расстановке кадров в учреждениях «Мастердент», а также в других учреждениях, в том числе муниципальных и государственных, применяющих соответствующие технологии. Результаты исследования используются в учебном процессе на сертификационных курсах, курсах повышения квалификации врачей по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и по специальности «стоматология».
Назащиту выносятся следующие основныеположения:
нормативные затраты рабочего времени врача стоматолога-терапевта;
рациональное обеспечение деятельности врача средним медицинским персоналом при современных технологиях оказания медицинской помощи;
структура рабочего времени врача стоматолога-терапевта в негосударственных медицинских организациях;
определение целесообразности использования методик нормирования труда при проведении работ в централизованном порядке и в ЛПУ;
использование нормативов по труду в планировании численности персонала, рациональной организации труда, ценообразовании.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:
- заседании Инновационного Совета «Мастердент» (декабрь 2003);
межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (февраль 2004);
III конференции молодых ученых «Актуальные вопросы профилактики в стоматологии». МГСМУ и ЦНИИС (февраль 2004);
научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2004);
Материалы диссертации изложены в 4 публикациях, в том числе в методических рекомендациях ГУ ННИИ общественного здоровья.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы из 126 источников, приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 19 рисунками, приведено 15 формул расчета.
Организация нормирования труда в стоматологических учреждениях
Применение новых технологий в стоматологической практике, стандартизация объема медицинской стоматологической помощи, развитие предпринимательской деятельности в стоматологии, кадровый состав службы -основные факторы, влияющие на организацию нормирования труда, и основные проблемы, рассматриваемые в данной главе.
Современное состояние нормирования труда Основные изменения в нормировании труда в здравоохранении в последние десятилетия сводятся к децентрализации управления и предоставлению руководителям органов и учреждений здравоохранения широких прав по установлению численности персонала ЛПУ и разработке местных норм и нормативов по труду. В настоящее время руководители ЛПУ имеют право: - утверждать и вносить изменения в штатное расписание в зависимости от нагрузки учреждения, подразделения, должности и объема работы; - разрабатывать и применять индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала в зависимости от конкретных организационно-технических условий деятельности; - применять штатные нормативы как методические пособия, а все нормативы по труду - в качестве рекомендаций.
Эти решения, принятые МЗ СССР в конце 80-ых годов, имеют как позитивные, так и негативные последствия. Положительное значение принятых документов по расширению прав состоит в повышении ответственности руководителей за формирование численности персонала, необходимости постоянного слежения за объемом выполняемых работ. Отрицательные последствия децентрализации управления нормированием труда в здравоохранении заключаются в разрушении отраслевой системы разработки нормативов по труду. По большинству основных учреждений здравоохранения (больницы, поликлиники) нормативные документы по труду были утверждены 20-30 лет тому назад и с тех пор не пересматриваются. Так, штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, и детских стоматологических поликлиник в этих же городах были утверждены более четверти века тому назад (Приказ Минздрава СССР от 01.10.76 № 950), штатные нормативы стоматологической службы для сельского населения и горожан, проживающих в городах до 25 тыс. жителей - 25 лет тому назад (Приказ Минздрава СССР от 26.09.78 № 900).
За 25-30 летний период времени после выхода указанных нормативных документов произошли изменения в характере стоматологической патологии, возрастном составе населения и пациентов, в технологиях оказания стоматологической помощи и диагностики, оснащении оборудованием и т.д.
Следовательно, весьма проблематично использование столь устаревших нормативов по труду в стоматологии даже в качестве ориентиров.
Хотя следует признать, что за этот период были утверждены нормы времени на отдельные виды стоматологической лечебно-профилактической помощи. Переход на условные единицы трудоемкости (УЕТ) в соответствии с приказом Минздрава СССР от 25.01.88 № 50 должен был способствовать заинтересованности врачей в конечных результатах труда, оказанию максимальной помощи в одно посещение, а по отношению к детскому населению -максимальному охвату оздоровительной работой и снижению числа нуждающихся в санации.
В указанном документе приводилась учетная форма работы врача-стоматолога (ф. 037у-88), инструкция по ее заполнению и форма сводной ведомости учета работы врача-стоматолога. Однако учет деятельности врача-стоматолога по УЕТ-ам не сопровождался изменением отчетных данных, и отчеты ЛПУ (ф. № 30) по-прежнему, как и до сего времени, учитывают число посещений у врачей-стоматологов. Следующей вехой в развитии организации стоматологической помощи и оказывающей влияние на нормирование труда был приказ Минздрава СССР от 31.01.89 № 63. Этот документ разрешал руководителям стоматологических учреждений (подразделений) здравоохранения, в том числе содержащихся на бюджете, переводить все категории персонала на сдельную оплату труда в пределах фонда заработной платы и средств, получаемых по прямым договорам на хозрасчетной основе за оказание дополнительных (сверхнормативных) объемов стоматологической помощи. Во ВНИИ им. Н.А. Семашко была разработана методика по определению размера сдельной оплаты труда врачей-стоматологов (Гаврилов В.А., 1989).
В этот период времени была разработана и утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 г. (Приказ Минздрава СССР от 18.11.88 № 830), в которой давалась оценка состоянию стоматологической помощи и намечались перспективы ее развития. Программой планировались организационные эксперименты в различных регионах страны, разработка, апробация и внедрение принципов экономического стимулирования врачей стоматологического профиля и их помощников, изучение опыта работы кооперативов, перевод отдельных учреждений на полный хозрасчет и самофинансирование.
Однако внедрение элементов нового хозяйственного механизма в стоматологии, как и вообще в здравоохранении, не получило должного развития по ряду причин, в том числе и в связи с переходом на обязательное медицинское страхование.
Оказание основных видов стоматологической помощи было включено в территориальную программу ОМС (Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», Приказ Минздравмедпрома РФ от 06.08.96 № 312). В последнем из указанных документов говорится о крайне недостаточном бюджетном финансировании стоматологических учреждений и невозможности территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств, что снижает уровень удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качестве, сдерживает внедрение в практику новых технологий лечения стоматологического заболевания. В приказе предлагается упорядочить организацию работы бюджетных стоматологических учреждений, а также разработать стандарты объема медицинской помощи, изучить и обобщить опыт организации стоматологической помощи населению в новых экономических условиях хозяйствования.
В этот период времени довольно широко развивается процесс освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, медикаментов, аппаратуры. В действующем приказе Минздрава СССР от 25.01.88 № 50 это не было учтено, и Минздрав РФ специальным приказом МЗ РФ (от 02.10.97 № 289) разрешает руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать условные единицы учета трудоемкости работ (УЕТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий.
Методика исследования
Стандарты объема медицинской помощи по стоматологии были впервые разработаны Самодиным В.И. и опубликованы в 1997 г. Основной задачей этой публикации была систематизация и регламентация подходов в оказании стоматологической помощи. Перечень КСГ был сформирован на основе МКБ X пересмотра. Разработанные стандарты рассматриваются автором как новый на тот период времени инструмент для решения вопроса разработки критериев качества и эффективности помощи, а также как основа для расчета стоимостных показателей. В публикации указываются сроки лечения, кратность посещений, % тех или иных назначений, а также наименование и доза лекарственных средств.
За прошедший период времени определенным образом изменилась технология выполнения работ. Оснащенность современным оборудованием, квалификация медицинского персонала, организация труда определили необходимость разработки корпоративных стандартов: алгоритмов организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи в медицинских организациях «Мастердент». Такие алгоритмы по основным видам терапевтической и ортопедической стоматологической помощи были разработаны в НИИ им. Н.А. Семашко РАМН в виде практических руководств для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов ВУЗов, согласованы с главным специалистом по общественному здоровью и здравоохранению МЗ РФ и главным стоматологом МЗ РФ и опубликованы в 2002 г. Автор принимал участие в одной из этих разработок. Данные стандарты явились основой для разработки словаря (перечня) видов деятельности для проведения хронометражных наблюдений.
Как известно, методы нормирования труда делятся на две группы: аналитический и суммарный (Роговой М.А., 1967, 1970; Шипова В.М., 1998, 2002 и др.). Аналитический метод подразделяется на аналитически исследовательский и аналитически-расчетный. Аналитически исследовательский состоит в измерении затрат времени на все составляющие трудового процесса. При аналитически-расчетном методе нормирования труда за основу принимаются уже разработанные на отраслевом уровне нормы времени и объем работы в конкретном учреждении (подразделении). При суммарном методе нормирования трудовой процесс не расчленяется на отдельные элементы, а определяются затраты труда на фактически выполненную работу. Суммарный метод подразделяется на: - опытный или экспертный, как он назван в приказе МЗ РФ от 15.11.01 № 408, когда за основу берется опыт разработчика норматива; - статистический, устанавливающий нормы по труду на основе статистических данных об объеме работы и фактической численности персонала; - сравнительный, определяющий нормы по труду путем сравнения с аналогичной работой. В данном исследовании в связи с его целью и поставленными задачами применялся аналитически-исследовательский, аналитически-рассчетный и опытный методы нормирования труда. Решение о сочетании этих двух методов было принято с целью сопоставления полученных результатов и методического определения границ и возможностей каждого из применяемых методов. Применение аналитически-исследовательского метода предполагает использование фотографии рабочего времени, хронометражных замеров или моментных (случайных) наблюдений. Основной задачей фотографии рабочего времени является выявление структуры затрат на отдельные виды работ, определение непроизводительных затрат, потерь рабочего времени, выполнения несвойственных функций. При хронометражных замерах определяются затраты рабочего времени на каждую повторяющуюся операцию. Удачно сочетают эти два метода фотохронометражные наблюдения. При проведении фотохронометражных наблюдений предварительно разрабатывается словарь (перечень) трудовых операций, свойственных функциональным обязанностям наблюдаемого, в данном случае врачу-стоматологу на терапевтическом приеме, затем после 2-3 дневной апробации словарь корректируется. Словарь (перечень) видов деятельности и трудовых операций состоит из 7 разделов: - основная деятельность; - вспомогательная деятельность; - работа с документацией; - служебная работа; - прочая деятельность; - личное необходимое время; - незагруженное время.
Дифференциация затрат труда по указанным группам позволяет при обработке фотохронометражных наблюдений определить структуру рабочего времени, выявить нерациональные затраты и разработать предложения по перераспределению (если это необходимо) функций врачебного и сестринского персонала. Каждый из указанных разделов делится на составляющие. К основной деятельности лечащего врача относятся все мероприятия, процедуры, которые проводятся непосредственно во время лечебно-диагностического процесса с пациентом: сбор анамнестических данных, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, очистка поверхности зуба от налета, изоляция от влаги, обработка поверхности зуба тем или иным раствором, высушивание, препарирование тканей зуба, формирование полости, нанесение адгезивной системы, шлифование, коррекция окклюзии и т.д.
Вспомогательная деятельность заключается в подготовке и уборке рабочего места, одевании халата, масок, перчаток и т.д., мытье рук и переходах.
В работу с документацией помимо общих для всех ЛПУ таких видов деятельности, как просмотр амбулаторной карты, просмотр результатов анализов, рентгенограмм, запись в медицинские документы, направления на исследования включаются в данном типе учреждения также и элементы экономической работы: врач фиксирует коды стоматологических услуг, которые оказываются в данное посещение, их стоимость, а после знакомства пациента с этой информацией заполняет бланк-счет. В этот раздел работы входит также оформление «Договора на оказание платных медицинских услуг», который заключается между исполнителем (медицинской организацией) и заказчиком (пациентом) в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.96 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
Служебные разговоры могут быть как во время приема пациента, так и вне его. Конференции, совещания обычно проводятся в фиксированное время и не отражаются на графике приема пациентов.
К прочей деятельности относятся лекции, беседы, занятия с медицинским персоналом, чтение специальной литературы.
Затраты на кратковременный отдых, прием пищи, мероприятия личного характера включаются в раздел личное необходимое время.
Во время проведения фотохронометражных наблюдений, как и вообще в деятельности любого врача, может быть зафиксировано незагруженное время, возникающее либо в связи с опозданием на работу или преждевременным уходом с работы, либо из-за отсутствия пациентов.
Полностью словарь видов деятельности и трудовых операций врача стоматолога-терапевта приведен в Приложении № 1 к диссертации. При проведении фотохронометражных наблюдений заполнялся наблюдательный лист (Приложение № 2).
В наблюдательном листе во время проведения фотохронометражных наблюдений фиксируется текущее время наблюдения, наименование трудо вой операции и номер карты больного. В том случае, если трудовая операция по какой-либо причине была прервана, в графе «признак завершенности или незавершенности» ставится «О». В конце дня или по мере проведения наблюдения, если у хронометражиста появится свободное время, заполняются графы: код трудовой операции, шифр уровня операции, продолжительность операции. Продолжительность трудовой операции рассчитывается как разница между началом следующего вида работ и началом данной трудовой операции, отмечаемых в графе «текущее время наблюдения».
На каждого пациента в конце дня по номеру карты заполняется специально разработанная «Карта пациента» (Приложение № 3). Статистическая обработка и анализ таких карт позволят определить структуру пациентов по возрастному составу, характеру патологии и соответствии этих данных со среднегодовыми по данному учреждению.
Анализ материалов фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров
Фотохронометражные наблюдения были проведены в течение двух недель за двумя врачами-стоматологами.
Врачи-стоматологи, за которыми проводилось наблюдение, имеют достаточный стаж работы по данной специальности (7 и 10 лет) и высокую квалификацию. Указанные врачи прошли обучение в Учебном центре «Прометей» на базе МГМСУ, «Эндодонтическое лечение» на базе Медицинской Академии последипломного образования Миндрава России, «Д-Арт-Студио» (С-Петербург) и имеют Сертификат специалиста по терапевтической стоматологии.
Следует отметить, что врачи стоматологи-терапевты данного учреждения стремятся в одно посещение оказать максимальный объем медицинской помощи. В частности, если у пациентов с пульпитом или периодонтитом обнаруживается кариес, то проводится лечение и той, и другой патологии. Во время посещения пациенту предоставляется кратковременный (7-10 мин.) отдых, во время которого у врача также появляется свободное время. Если этот период времени, в течение которого врач не имеет возможности оказания помощи другому пациенту, исключить из группы «свободное время» и включить в «работу с пациентом», то в структуре рабочего времени работа с пациентом составит 54,4%, а свободное время - 30,2%. На рис. 13 это перераспределение отмечено стрелкой.
Столь большой удельный вес свободного времени в работе врача стоматолога-терапевта объясняется тем, что в основу организации работы учреждения положен принцип отсутствия очередей пациентов, и если в государственном или муниципальном учреждении этот принцип может быть частично реализован путем предварительной записи, то в данном учреждении медицинская помощь оказывается сразу же при обращении пациента. Тем не менее данное обстоятельство свидетельствует о необходимости более рационального развития сети стоматологических поликлиник, организации деятельности врачей, тщательного изучения потока пациентов по дням недели и часам суток с возможным сокращением численности врачей в менее нагруженные часы и увеличением в часы «пика» нагрузки. Кроме того, в коммерческих организациях одним из регуляторов нагрузки врачей является деятельность рекламно-маркетинговых служб. Резерв рабочего времени врача возможно использовать для занятий со средним медицинским персоналом, чтением специальной литературы, подготовки учетно-отчетной документации и т.д.
Однако даже после проведения всех указанных мероприятий свободное время врача в негосударственных учреждениях будет при равных других обстоятельствах большим, чем в государственных и муниципальных. Следует также учитывать и общее количество работающих в учреждении врачей: при небольшом их числе труднее организовать работу таким образом, чтобы и пациенты не ожидали приема более 10 минут, и все врачи были загружены полностью в течение рабочего дня. При увеличении числа врачей свободное время каждого врача будет уменьшаться. Однако при излишней концентрации кадров и укрупнении учреждения возникает отдаленность учреждения от места жительства пациентов и в этом случае поток пациентов уменьшается. На наш взгляд, при числе врачей одноименной специальности до 10, в негосударственном учреждении здравоохранения для обеспечения основного организационного принципа: оказание медицинской помощи в момент обращения без длительного (свыше 10 мин.) ожидания, структура рабочего времени врача с наличием у врача свободного времени, составляющего около 25% рабочего дня, вполне оправдана.
Материалы фотохронометражных наблюдений были дополнены в соответствии с методикой хронометражними замерами, которые позволили рассчитать трудозатраты на каждую трудовую операцию, частоту трудовой операции при том или ином диагнозе и общие затраты рабочего времени при лечении заболевания. Все заболевания были сгруппированы по следующим диагнозам: кариес, пульпит, периодонтит (однокорневого зуба). Расчеты затрат рабочего времени на посещение по поводу того или иного заболевания проводились в соответствии с методикой исследования путем суммирования произведений затрат рабочего времени на трудовую операцию на частоту повторений трудовых операций по формуле 4, представленной в методике. Данные материалов фотохронометражных наблюдений и хрономет-ражных замеров и результаты расчетов представлены в табл. 4, 5, 6.
Затраты времени на посещение по поводу кариеса в стадии пятна были выделены в отдельную группу в связи со значительными различиями в величинах этих показателей по сравнению с другими формами кариеса.
Затраты на посещение по поводу кариеса в стадии пятна составляют 17,5 ± 2,3 мин. при первичном посещении и 12,3 ± 3,2 мин. при повторном. Лечение кариеса в стадии пятна осуществляется в соответствии с разработанными в «Мастерденте» алгоритмами двумя вариантами: - первый вариант состоит в аппликации реминерализующими препаратами (10% р-р глюконата кальция, 3% р-р Ремодента); курс состоит из 10-15 процедур и осуществляется в течение 3-4 недель; - второй вариант заключается в проведении глубокого фторирования эмали «по Кнаппвосту» с поквадрантной обработкой поверхности с помощью тампона и жидкости № 1 и № 2 «Эмаль - герметизирующего ликвида». Курс реминерализирующей терапии с использованием «Эмаль - герметизирующего ликвида» состоит из двух, максимум трех сеансов с интервалом 1-2 недели. Затраты рабочего времени на посещение по поводу пульпита составляют в среднем 50,6 ±3,8 мин. (табл. 5). При этом затраты времени на первичное посещение составляют 52,7 ± 4,2, на повторное - 48,5 ± 3,2. Если принять за единицу затраты времени на посещение по поводу пульпита однокорневого зуба, то эти данные при 2-корневом зубе составляют 1,3, при 3-корневом - 1,5..
Обоснование нормативных затрат труда врачей стоматологов-терапевтов
Методом фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров были получены данные о затратах рабочего времени на посещение по поводу кариеса, пульпита, периодонтита (табл. 4, 5, 6). Для сравнения величин полученных показателей с результатами применения опытного метода (II способ), проведен расчет средних затрат рабочего времени на одно посещение по заболеваниям с учетом формы патологии (табл. 22), а затем на основе структуры посещений по каждой патологии по стадиям процесса - расчет общих средних затрат рабочего времени на посещение по поводу того или иного заболевания.
Как видно из приведенных данных, опытным методом получены более высокие показатели затрат рабочего времени на посещение при всех заболеваниях, при этом превышение составляет от 3,6%) при пульпите до 35,8% при периодонтите. Такое завышение данных при применении опытного метода нормирования труда по сравнению с результатами хронометражных изучений связано, по видимому, с общеизвестными психологическими особенностями любых специалистов в здравоохранении, склонными преувеличивать значимость своей службы во всех отношениях, в том числе и в трудоемкости работ, выражаемых в затратах рабочего времени на единицу обслуживания.
Основой планирования деятельности того или иного специалиста в здравоохранении являются нормативные затраты рабочего времени на единицу работы и объем работы, т.е. число этих единиц. - На основании материалов фотохронометражных наблюдений и хронометражных замеров с учетом структуры посещений по заболеваниям рассчитаны средние нормы времени на одно посещение. Планирование численности должностей по объему работы Главным врачам лечебно-профилактических учреждений предоставлены широкие права в определении численности медицинского персонала, при этом за основу принимается объем работы и затраты труда на единицу работы, а штатные нормативы используются лишь в качестве методических пособий. В негосударственных медицинских организациях планирование численности должностей в еще большей степени ориентируется на объем работы.
Так, например, в табл. 24 приведены два варианта структуры посещений по заболеваниям. В варианте А кариес составляет 15% в структуре посещений, в варианте Б - 50%, пульпит - 65 и 30% соответственно, а периодонтит по 20% в каждом варианте. Таким образом, разница в числе должностей, необходимых на один и тот же объем работы, составляющий 1000 посещений, но при разной их структуре, составляет 16%.
Как было указано в методике исследования, в ценообразовании в здравоохранении применяется затратный метод, а в отношении возможности использования нормативных или фактических затрат в официально утвержденных документах и в материалах специальных публикаций (Шамшурина Н.Г., 1997, 1998; Кадыров Ф.Н., 1999; Шипова В.М., Лебедева Н.Н., 2000 и др.) даются весьма противоречивые рекомендации.
Приведем пример расчета стоимости УЕТ - официально принятой в настоящее время единицы измерения затрат труда в стоматологии - с использованием нормативных и фактических затрат лишь по одному показателю, связанному с темой исследования, - по оплате труда.
Таким образом, введение рекомендуемого нашим исследованием числа должностей среднего медицинского персонала приведет при прочих равных условиях к увеличению стоимости УЕТ на 17% (46,03 : 39,44 х 100%) по отношению к результату, полученному при нормативном соотношении врачебного и среднего медицинского персонала для стоматологических поликлиник.
Особенности организации платных услуг, непосредственно влияющих на расчеты стоимостных показателей, заключаются в следующем: - возможность определения оплаты труда медицинского персонала не по единой тарифной сетке, а на основе контракта или трудового соглашения; - структура посещений, связанная с тем, что в деятельности врача отсутствуют, как правило, профилактические осмотры, а состав пациентов по заболеваниям - более сложен, чем в бюджетных ЛПУ при оказании бесплатной медицинской помощи. Кроме того, как указывалось, особенности организации платных услуг состоят в создании условий для наименьшего ожидания пациентом приема. Все это приводит к тому, что коэффициент использования рабочего времени на лечебно-диагностическую работу, как показали материалы фотохронометражных наблюдений, составляет 0,75, а не 0,923 как в бюджетных ЛПУ; - соотношение врачебного и среднего медицинского персонала составляет 1,0 : 1,0.
Если принять, что уровень оплаты труда выше, чем установленный по единой тарифной сетке, в 2 раза, то расчеты с учетом вышеизложенных особенностей платных услуг при прочих равных условиях показывают, что стоимость 1 УЕТы составляет 98,75 руб. = 40000 + 30000 1,0 + 20000 х 0,333 + 50000 „0.1 90600x0,75 = 18,03(1 + 2,3)(1 + 0,356)(1 + 0,1) +10 = 98,75
Представленные расчеты себестоимости УЕТы были проведены при условном размере других составляющих, равном 10 руб. При расчетах себестоимости каждого посещения или в целом лечения того или иного заболевания учитываются конкретные расходы на медикаменты, используемое оборудование, обследование пациентов и т.д., что не входит в задачу данного исследования.
Таким образом, в результате применения разных способов нормирования труда разработаны расчетные нормы времени на посещение и лечение того или иного заболевания для врачей стоматологов-терапевтов. Данные нормативные показатели используются для расчета численности персонала, рациональной организации труда, практики ценообразования не в учреждениях «Мастердент», и могут быть использованы в других учреждениях, применяющих аналогичные технологии лечебно-диагностического процесса, в том числе в государственных и муниципальных ЛПУ.
Похожие диссертации на Методические основы нормирования труда в современной терапевтической стоматологической практике
