Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Медико-социальные аспекты временной и стойкой нетрудоспособности при болезнях системы кровообращения у лиц трудоспособного возраста (Обзор литературы) 14
Глава 2 Материалы, методы и объемы исследования... 37
Глава 3 Сравнительная социально-гигиеническая характеристика больных, сохранивших и утративших трудоспособность при артериальной гипертонии 51
3.1. Роль болезней системы кровообращения в формировании заболеваемости, инвалидности и смертности населения Владимирской области 51
3.2. Сравнительный анализ условий жизни пациентов исследуемых групп 59
3.3. Удовлетворенность больных с благоприятными и неблагоприятным исходом артериальной гипертонии условиями жизни 70
Глава 4 Совершенствование качества медицинской помощи как фактор благоприятного исхода артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста 77
4.1. Своевременность и условия выявления заболевания 77
4.2. Своевременность и адекватность проводимого лечения 89
4.3. Своевременность рационального трудоустройства 93
4.4. Временная нетрудоспособность как фактор, влияющий на исход артериальной гипертонии 94
4.4.1. Частота и длительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности пациентов исследуемых групп 95
4.4.2. Обоснованность выдачи листков нетрудоспособности как фактор, влияющий на исход артериальной гипертонии 98
4.4.3. Своевременность закрытия листка нетрудоспособности с выпиской на работу как фактор сохранения трудоспособности 101
Глава 5 Взаимодействие врача и пациента как фактор сохранения трудоспособности при артериальной гипертонии 108
5.1. Взаимодействие врача и пациента в осуществлении самоконтроля артериальной гипертонии 108
5.2. Распространенность вредных привычек и тяжесть течения заболевания у пациентов с артериальной гипертонией 115
5.3. Сравнительная характеристика медицинской активности пациентов исследуемых групп 118
5.4. Приверженность пациентов к медикаментозной терапии 123
5.5. Виды нарушений рекомендаций врача пациентами, страдающими артериальной гипертонией (по материалам экспертных оценок) 132
Заключение 139
Выводы 152
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
Приложения 179
- Роль болезней системы кровообращения в формировании заболеваемости, инвалидности и смертности населения Владимирской области
- Удовлетворенность больных с благоприятными и неблагоприятным исходом артериальной гипертонии условиями жизни
- Частота и длительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности пациентов исследуемых групп
- Сравнительная характеристика медицинской активности пациентов исследуемых групп
Роль болезней системы кровообращения в формировании заболеваемости, инвалидности и смертности населения Владимирской области
При изучении условий труда каждая группа была разделена на три подгруппы по его тяжести и психо-эмоциональной напряженности [143]. Тяжесть труда определялась степенью вовлечения в трудовой процесс опорно-двигательного аппарата и обеспечивающих систем. Психо-эмоциональная напряженность труда определялась степенью вовлечения в трудовой процесс мыслительных функций и эмоциональной сферы.
В первую подгруппу вошли больные, занимающиеся легким физическим или умственным трудом с незначительной напряженностью. Она составила 38,3% и была представлена в основном такими профессиями и должностями как расчетчики, работники отделов кадр и бухгалтерии, секретарями, обслуживающим персоналом социальной сферы. Во вторую подгруппу вошли больные, занимающиеся трудом средней степени тяжести, т.е. посильным для всех практически здоровых лиц обоего пола рабочего возраста, и (или) с третьим или четвертым уровнем психо-эмоциональной напряженности, характеризующейся значительным или очень значительным напряжением ряда психических и анализаторных функций. Основная масса профессий железнодорожников и транспортных строителей характеризуется средней или легкой тяжестью физического труда, но значительной психо-эмоциональной напряженностью. Данная особенность определила наибольшую многочисленность данной подгруппы - 49,7% , которая была представлена профессиями машинистов локомотивов, поездных диспетчеров, проводников вагонов, стрелочников, электромонтеров. В состав третьей подгруппы вошли больные, занимающиеся тяжелой работой, которая вызывает значительное напряжение физиологический систем и может выполняться в течение сравнительно короткого времени, требует длительных перерывов на отдых, оказывает отрицательное воздействие на специфические функции женского организма. Данная подгруппа (12,0%) была представлена следующими профессиями: монтер и бригадир пути, слесарь по ремонту вагонов или локомотивов, составитель поездов, башмачник, каменщик, штукатур-маляр. Уровень дохода на одного члена семьи рассчитывался со слов пациента. Суммарный семейный ежемесячный доход делился на число всех членов семьи и сравнивался с уровнем прожиточного минимума в регионе в данном году. В суммарный семейный ежемесячный доход включались помимо заработной платы все источники денежных поступлений членов семьи (пенсии, стипендии, доплаты на детей и т.д.). За годы наблюдения ПМ для лиц трудоспособного возраста во Владимирской области колебался от 1564 руб. до 2406 рублей в месяц.
Рассматривались вопросы удовлетворенности пациентов своими жилищными и материальными условиями, питанием и формой отдыха, отношениями с родственниками и окружающими, медицинским обслуживанием, своим самочувствием. Следующий блок вопросов анкеты выявлял знание пациентом о давности течения и условий выявления болезни. Изучалось мнение пациента о причинах длительного невыявления болезни, если оно имело место. Изучались сроки и источники получения пациентом информации о заболевании и самосохранительном поведении, приверженность к выполнению врачебных рекомендаций, причины отказа больного от лечения и рекомендуемого образа жизни, мнение пациента о взаимоотношениях с лечащим врачом и удовлетворенности медицинской помощью.
Следующий блок вопросов уточнял мнение пациента о качестве последующей медицинской помощи: сроки взятия на учет и кратность диспансерного наблюдения; частота стационарного и санаторно-курортного лечения. Изучалась субъективная оценка пациентом частоты и длительности временной нетрудоспособности по поводу ухудшения состояния, причины отказа от получения листка нетрудоспособности при плохом самочувствии, наличие предшествующего рационального трудоустройства по решению клинико-экспертной комиссии (КЭК). Экспертно изучалось соответствие субъективной оценки пациентом своей трудоспособности с объективной оценкой данного вопроса специалиста (медицинского работника). Все заполненные анкеты были подвергнуты логическому контролю. Далее методом анализа и выкопировки из медицинской карты амбулаторного больного (уч. форма 025/у), медицинской карты стационарного больного (уч. форма 003/у) автором проводилось заполнение второй части анкеты. Здесь указывался полный клинико-функциональный диагноз на момент заполнения карты, стаж заболевания по данным медицинской документации, длительность и качество диспансерного наблюдения пациента. Учитывались: своевременность постановки на диспансерный учет; частота явок к врачу до и после ухудшения течения болезни; соответствие ведения больного рекомендуемым стандартам; частота стационарного лечения и профиль отделения, где лечился больной; наличие врачебных записей о невыполнении рекомендаций и характер нарушений; наличие, давность и динамика инвалиди-зации по поводу БСК; профиль сопутствующей патологии. Оценивалось качество диспансерного наблюдения и лечения после выхода на инвалидность.
Автор выступал в роли эксперта, выполняя должностные обязанности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.
Учитывая цель работы, комплекс вопросов касался сведений о временной нетрудоспособности по поводу ухудшения течения артериальной гипертонии с первого года болезни. При анализе частоты и длительности ВН были выделены 2 периода: первые 5 лет от начала заболевания и последующий период. Изучались обоснованность выдачи и продления листков нетрудоспособности, своевременность выписки к труду. В исследовании не учитывалась ВН в последний год болезни перед установлением группы инвалидности для того, чтобы исключить влияние на изучаемое явление длительности реабилитационного лечения по поводу осложнений АГ.
Удовлетворенность больных с благоприятными и неблагоприятным исходом артериальной гипертонии условиями жизни
Согласно данным литературы удовлетворенность пациентов своей трудовой и хозяйственно-бытовой деятельностью может влиять на развитие, течение и исход БСК [13, 109].
При сравнительном анализе удовлетворенности пациентов условиями труда и жизни установлено, что материально - жилищными условиями достоверно чаще удовлетворены респонденты контрольной группы по сравнению с респондентами основной группы (рисунок 3.13). Как среди мужчин, так и среди женщин положительно ответили на данный вопрос 47,4%±3,57 пациентов, сохранивших трудоспособность, и 21,4%±2,93 ставших инвалидами (р 0,001) независимо от пола. В основной группе женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами не устраивали их материальные условия (62,4%±5,26 и 44,1%±4,71 соответственно; р 0,01). Очевидно, данная тенденция связана с наличием большей возможности подработки у мужчин.
Питанием были удовлетворены достоверно чаще пациенты, сохранившие трудоспособность (81,1%±2,8) по сравнению с инвалидами (55,1%±3,55; р 0,001) как среди мужчин, так и среди женщин. В составе каждой группысреди мужчин отмечалась большая доля удовлетворенных своим питанием по сравнению с женщинами.
Так как большинство пациентов проживает в благоустроенной квартире или собственном доме, то и отличий в удовлетворенности жилищными условиями как среди изучаемых групп, так и между мужчинами и женщинами не было. Удовлетворены своими жилищными условиями 79,6%±2,88 инвалидов и 7655%±3,03 работающих (р 0,05).
Форма отдыха устраивает 42,3%±3,53 респондентов, потерявших трудоспособность, и 54,6%3,56 респондентов, сохранивших ее (р 0,05). Затруднились ответить на данный вопрос 35,2%±3,41 инвалидов и 31,1%±3,31 пациентов, продолжающих трудиться (р 0,05). Недоволен формой проведения своего досуга 21,9%±2,96 пациентов основной группы и 14,3%±2,5 пациентов контрольной группы (р 0,05).
В то время как между женщинами изучаемых групп не было различий в удовлетворенности формой проводимого досуга, между мужчинами имелись различия. Достоверно чаще форма отдыха устраивала работающих мужчин (61,3%±4,62) по сравнению с инвалидами (37,8%±4,6; р 0,001). В основной группе мужчины чаще по сравнению с представителями контрольной группы затруднялись ответить на данный вопрос (40,5%±4,66 против 26,1%±4,17; р 0,05) или были недовольны формой проведения досуга (21,6%+3,91 против 12,6%±3,15;р 0,05).
На меньшую степень удовлетворенности формой отдыха мужчин, ставших инвалидами, оказывает влияние, на наш взгляд, их меньшая материальная обеспеченность и большее количество свободного времени по сравнению с работающими. На структуру ответов женщин оказало влияние их большая занятость в семье.
По результатам анкетирования отношениями с родными и близкими были удовлетворены подавляющее большинство пациентов обеих групп без отличий между мужчинами и женщинами (86,7%±2,42 в основной группе и 89,8%±2,16 в контрольной группе; р 0,05).
Отношениями с окружающими достоверно чаще удовлетворены пациенты, сохранившие трудоспособность (89,3%±2,21), по сравнению с инвалидами (81,1%±2,8; р 0,05). Затруднились ответить на данный вопрос 17,3%±2,7 респондентов основной группы и 9,7%±2,11 респондентов контрольной группы (р 0.05). Между мужчинами и женщинами имелись различия в ответе на данный вопрос. Среди женщин довольны своими отношениями с окружающими 88,2%±3,49 в основной группе и 87,1%±3,64 в контрольной группе (р 0,05). Среди мужчин доля удовлетворенных отношениями с окружающими достоверно выше среди работающих пациентов (91,0%±2,72) по сравнению с инвалидами (75,7%±4,07; р 0,001). Затруднились ответить на данный вопрос 21,6%±3,91 пациентов, потерявших трудоспособность, и 9,0%±2,72 пациентов, сохранивших ее (р 0,01).
На наш взгляд, выявленная тенденция является отражением психологических различий между мужчинами и женщинами. В процессе эволюции женщины для поддержания мирных семейных отношений стали более гибкими психологически. Непримиримость мужчин часто приводит к созданию психоэмоциональной напряженности в отношениях с окружающими и является одним из факторов неблагоприятного исхода артериальной гипертонии.
При изучении отношения пациентов к своей работе выявлено, что достоверно чаще удовлетворены ей больные контрольной группы (77,0%±3,0) по сравнению с основной группой (58,2%±3,52; р 0,001). Затруднялись ответить на данный вопрос 28,1%±3,21 пациентов, потерявших трудоспособность, и 14,8±2,54 пациентов, продолжающих трудиться (р 0,001). Не устраивала работа 13,8%+2,46 пациентов, ставших в последующем инвалидами, и 8,2%±1,96 пациентов, сохранивших трудоспособность (р 0,05). Различий в ответах мужчин и женщин на данный вопрос не было.
Таким образом, для пациентов, страдающих АГ, независимо от пола удовлетворенность выполняемой работой является фактором, влияющим на исход болезни и продлевающим период трудоспособности. Изучалась также удовлетворенность пациентов обеих групп жизнью. Удовлетворенность от своей жизни испытывают 71,9%±3,21 больных, сохранивших трудоспособность, и 41,3%±3,52 ставших инвалидами (р 0,001). Неудовлетворенны своей жизнью 5,1%±1,57 пациентов, сохранивших трудоспособность, и 14,8%±2,54 пациентов, ставших инвалидами (р 0,001). Затруднились ответить на этот вопрос 43,9%±3,54 респондентов основной группы и 23,0%±3,0 респондентов контрольной группы (р 0,001). В ответах мужчин и женщин изучаемых групп различий не выявлено. Следовательно, инвалидизация ухудшила качество жизни у подавляющего числа пациентов, включая общее самочувствие, материальные условия, форму досуга. На основе опроса определено субъективное мнение пациентов о тяжести течения болезни по удовлетворенностью самочувствием.
Частота и длительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности пациентов исследуемых групп
В нашем исследовании была проведена сравнительная характеристика показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью у пациентов, потерявших и сохранивших трудоспособность, на протяжении всего периода болезни. Изучалось мнение пациента о частоте ВН по поводу артериальной гипертонии, своевременности выписки к труду, причин отказа от оформления листка нетрудоспособности.
В результате исследования установлено, что в первые пять лет от дебюта заболевания лечение с оформлением листка нетрудоспособности отсутствовало у 84,2%±2,61 пациентов основной группы и 9,7%±2,11 пациентов контрольной группы (р 0,001). Выявленная закономерность имела место, как среди мужчин, так и среди женщин и не зависела от характера и тяжести выполняемого труда.
Однако были выявлены несущественные различия между мужчинами и женщинами внутри каждой группы. Среди пациентов, потерявших в последующем трудоспособность, лечение отсутствовало у 89,4%±3,34 женщин и 80,2%±3,78 мужчин (р 0,05). Среди пациентов, сохранивших трудоспособность в полном объеме, в дебюте заболевания отсутствовало лечение с оформлением ЛН у 12,6%±3,15 мужчин и 5,0%±2,55 женщин (р 0,05).
В данный период болезни длительность временной нетрудоспособности чаще всего не превышала 10 дней в году: у 13,8%±2,46 пациентов основной группе и 75,5%±3,07 в контрольной группе (р 0,001). Более длительные сроки ВН таюке достоверно чаще встречались среди пациентов контрольной группы. От 10 до 30 дней в году лечились в первые 5 лет дебюта заболевания 12,8%±2,38 пациентов контрольной группы и в б раз реже пациенты, став 96 шиє в последующем инвалидами (2,0%±1,01; р 0,001). В контрольной группе длительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности по поводу артериальной гипертонии составила от 31 до 60 дней в году у 1,5%±0,88 пациентов и свыше 60 дней в году у 0,5%±0,51 пациентов. В основной группе пациентов с длительностью ВН свыше 30 дней в году в дебюте заболевания не было (рисунок 4.10).
После пяти лет наблюдения от дебюта заболевания лечились с оформлением листка нетрудоспособности 98,5%±0,88 респондентов контрольной группы и 61,2%±3,48 респондентов основной группы, что превышает аналогичные показатели в первые 5 лет течения болезни в 4 раза. Данные факты были связаны с прогрессирующим течением артериальной гипертонии. Однако, среди пациентов, ставших инвалидами, лечение с ВН отсутствовало в данный период болезни в 25 раз чаще по сравнению с пациентами контрольной группы (38,8%±3,48 и 1,5%±0,88 соответственно; р 0,001; рисунок 4.11). В группе инвалидов мужчины чаще женщин лечились без оформления листка нетрудоспособности (45,0%±4,72 против 30,6%±5,0; р 0,05). В контрольной группе таких различий не было.
Длительность ВН у 57,9%±3,54 респондентов контрольной группы и у 36,2%±3,43 инвалидов не превышала 10 дней в году (р 0,001). У 20,4%±2,88 пациентов, потерявших трудоспособность, и у 37,9%±3,48 пациентов, продолжающих работать, она длилась от 11 до 30 дней в году (р 0,001). Длительность лечения с оформлением ЛН свыше 30 дней в году имели 4,6% пациентов в основной группе и 2,6% - в контрольной группе. У женщин длительность ВН в обеих группах часто не превышала 10 дней в году (41,2%±5,34 в основной группе и 48,2%±5,42 в контрольной группе; р 0,05). В контрольной группе длительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности до 10 дней в году отмечена у 64,9%±4,53 мужчин и 48,2%±5,42 женщин (р 0,05). Временная нетрудоспособность от 10 до 30 дней в году продолжалась у 47,1%±5,41 женщины и у 31,5%±4,41 мужчины (р 0,01). Свыше 30 дней в году лечились в контрольной группе 4,7%±2,3 женщин и 0,9%±0,9 мужчин (р 0,05).
В период первых пяти лет от дебюта АГ лечение с оформлением листка нетрудоспособности отсутствовало у: инвалидов первой группы в 100% случаев, второй группы - в 84,4% случаев, третьей группы - в 80,7% случаев.
Лечение с ВН после пяти лет от дебюта АГ отсутствовало среди инвалидов: первой группы в 81,8% случаев; второй группы - в 46,1% случаев (в том числе среди инвалидов 2 группы без трудовых рекомендаций в 47,5% случаях, с трудовыми рекомендациями - в 16,7% случаев); третьей группы -в 14,0% случаев. Данные тенденции характерны для мужчин и женщин в равной степени. Таким образом, на исход АГ влияет наличие и продолжительность лечения с оформлением листка нетрудоспособности в течение всей продолжительности заболевания, а не только сроки долечивания после развития осложнений. Регулярное лечение с оформлением листка нетрудоспособности при ухудшении состояния пациента, начиная с дебюта заболевания, является фактором, способствующим продлению периода активной трудовой жизни.
Сравнительная характеристика медицинской активности пациентов исследуемых групп
При сравнительной экспертной оценке медицинской активности пациентов исследуемых групп по данным первичной документации выявлены следующие данные.
До ухудшения течения болезни посещали врача чаще пациенты с благоприятным исходом по сравнению с группой инвалидов с кратностью: ежеквартально - 3,6%±1,33 против 23,0%±3,0 соответственно (р 0,001, рисунок 5.5); один-два раза в год вне ухудшения по диспансерному наблюдению -3,1%±1,23 против 28,1%±3,21 (р 0,001); один-два раза в год при ухудшении самочувствия - 11,7%±2,3 против 39,8%±3,5 (р 0,001). В начальном периоде болезни посещали врача реже одного раза в год или не посещали совсем 81,6%±2,77 пациентов, ставших в последующем инвалидами, и 9,2%±2,06 пациентов, сохранивших трудоспособность в полном объеме (р 0,001). Выявленные факты имели место как среди мужчин, так и среди женщин. В основной группе не выявлено различий в медицинской активности между мужчинами и женщинами. В контрольной группе женщины чаще посещали врача по сравнению с мужчинами ежеквартально (28,2%±4,88 против 18,9%±3,72; р 0,05) и один-два раза в год при ухудшении самочувствия (44,7%±5,39 против 36,0%±4,56; р 0,05). Однако они реже по сравнению с мужчинами осматривались врачом один-два раза в год вне ухудшения по диспансерному наблюдению (18,8%±4,24 против 35,1%±4,53 соответственно; р 0,05).
Таким образом, медицинская активность с первых лет развития болезни является фактором, благоприятно влияющим на После ухудшения течения заболевания (прогрессировании) медицинская активность пациентов обеих групп выросла, но более активными оставались больные группы с благоприятным исходом. Ежеквартально и чаще стал посещать врача каждый второй пациент в обеих группах (48,5%±3,57 в группе с неблагоприятным исходом и 57,7%±3,53 в группе с благоприятным исходом; р 0,05; рисунок 5,6). Один-два раза в год посещали врача по диспансеризации 31,6%±3,32 пациентов контрольной группы и 4,1%±1,41 пациентов основной группы (р 0,001). Посещали врача один-два раза в год лишь при ухудшении самочувствия 35,7%±3,42 пациентов, ставших инвалидами, и 10,2%±2,16 пациентов, сохранивших трудоспособность (р 0,001). В данный период болезни посещали врача реже одного раза в год или не посещали совсем 11,7%±2,3 пациентов с неблагоприятным исходом и 0,5%±0,51 пациентов с благоприятным исходом (р 0,001). Выявленные факты имели место как среди мужчин, так и среди женщин. Женщины основной группы реже посещали врача ежеквартально по сравнению с женщинами контрольной группы (соответственно 47,1%±5,41 и 74,1%±4,75; р 0,001).
В основной группе в данный период болезни между мужчинами и женщинами посещаемость врача не имела различий. В контрольной группе женщины чаще по сравнению с мужчинами ежеквартально являлись к врачу (74,1%±4.75 против 45,0%±4,72; р 0,001). Мужчины чаще по сравнению с женщинами осматривались врачом один-два раза в год по диспансерному наблюдению (45,0%±4,72 против 14,1%±3,78; р 0,001).
Таким образом, после ухудшения течения болезни медицинская активность пациентов возрастает, особенно в основной группе. Но более частое посещение врача при прогрессировании течения заболевания при крайне редком контроле в первые годы болезни уже не предотвращает развития осложнений артериальной гипертонии.
После выхода на инвалидность медицинская активность пациентов еще более возросла: 65,8%±3,39 из них посещали врача ежеквартально и чаще; 21,4%±2,93 -один два раза в год при ухудшении самочувствия; 10,2%±2,16 - один-два раза в год вне зависимости от самочувствия по диспансерному наблюдению. Пятеро мужчин (2,6%±1,13 от численности всей основной группы и 4,5%±1,97 от численности мужчин-инвалидов) продолжают игнорировать медицинскую помощь.
Среди инвалидов число женщин, посещающих врача ежеквартально, превышает число мужчин (58,6%±4,68 среди мужчин против 75,3%±4,68 женщин; р 0,01). В то же время посещают врача лишь при ухудшении самочувствия один-два раза в год чаще мужчины (27,0%±4,22) по сравнению с женщинами (14,1%±3,78; р 0,05).
Возросшая после выхода на инвалидность медицинская активность пациентов, длительно страдающих АГ, связана с худшим самочувствием после развития осложнений заболевания, а также с более ясным пониманием опасности неконтролируемого течения болезни для своей жизни. Эти изменения в поведении продлевают жизнь больных. Среди женщин медицинская активность продолжает оставаться более высокой. Они более внимательно относятся к своему здоровью, что играет определенную роль в большей выживаемости и продолжительности жизни среди женщин трудоспособного возраста, страдающих данным заболеванием.
Экспертная оценка медицинской активности пациентов по первичной документации дополнена в нашем исследовании изучением субъективных оценок. На вопрос о частоте посещений лечащего врача по поводу артериальной гипертонии до развития осложнений или ухудшения течения болезни были получены следующие ответы пациентов.
Ежеквартально и более часто посещали врача 22,4%±2,98 инвалидов и 14,3%±2,5 пациентов с сохраненной трудоспособностью (р 0,05). Считали, что два-три раза в год врача посещали 20,4%±2,88 респондентов с неблагоприятным исходом и 38,8%±3,48 респондентов с благоприятным исходом (р 0,05). Посещали врача один раз в год 15,3%±2,57 пациентов основной группы и 40,3%±3,541 пациентов контрольной группы (р 0,001). Не посещали врача 41,8% респондентов в группе инвалидов. Из них не посещали врача из-за хорошего самочувствия 6,6%±1,78 человек, в силу постоянной занятости 35,2%±3,41. Среди респондентов контрольной группы не посещали врача до ухудшения течения болезни 6,6% (р 0,001). В том числе из-за хорошего самочувствия - 1,0%±0,72 (р 0,01), в силу постоянной занятости - 5,6%±1,64 (р 0,001).
![Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4427/207338.png "Медико-организационные аспекты вторичной профилактики артериальной гипертонии у пациентов трудоспособного возраста в условиях муниципального здравоохранения [Электронный ресурс] Плеханова Лариса Григорьевна")
