Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией, факторы риска 11
1.1. Распространенность атопического дерматита среди детского населения в России и зарубежом 11
1.2. Факторы риска развития атопического дерматита у детей и пути индивидуального прогнозирования 20
1.3. Структурная характеристика и особенности проявлений различных форм атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией, в зависимости от видового состава микрофлоры кожи 24
1.4. Оздоровительные и профилактические мероприятия детей с осложненными формами атопического дерматита 28
Глава 2. Объем и методы исследования 35
2.1. Изучение распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по программе ISAAC 37
2.2. Изучение медико-социальных факторов риска развития осложненных форм атопического дерматита, разработка персонифицированной модели прогнозирования 38
2.3. Методы, применяемые при медицинских осмотрах и в ходе наблюдения за состоянием здоровья детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией 40
Глава 3. Распространенность атопического дерматита у детей на территории города казани (по результатам проспективных эпидемиологических исследований) 44
3.1. Показатели распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по результатам эпидемиологического исследования 44
3.2. Динамические изменения в показателях распространенности симптомов атопического дерматита у детей по программе ISAAC с 2000 - 2003 гг 51
Глава 4. Факторы риска формирования атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией. Прогностическая матрица и программа профилактики 54
4.1. Медико-социальные факторы риска атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией 54
4.2. Индивидуальное прогнозирование риска развития атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией 64
4.3. Моделирование медико-профилактических мероприятий 71
Глава 5. Особенности клинического течения и лечения атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией 75
5.1. Характеристика видового состава микрофлоры кожи у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, в зависимости от пола и возраста 75
5.2. Современные особенности проявлений осложненных форм атопического дерматита у детей различных возрастных групп 83
5.3. Основные направления лечения атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией 96
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Библиографический список 113
Приложение 143
- Распространенность атопического дерматита среди детского населения в России и зарубежом
- Факторы риска развития атопического дерматита у детей и пути индивидуального прогнозирования
- Изучение распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по программе ISAAC
- Показатели распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по результатам эпидемиологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АД) у детей является медико-социальной проблемой (Jaffe R., 2000; Лусс Л.В., 2002), значимость которой определяется высоким уровнем распространенности, продолжающимся ростом данной патологии во всех возрастных группах, современной тенденцией к более тяжелому течению, что приводит к снижению качества жизни ребенка и его семьи (Торопова Н.П., 1993; Короткий Н.Г., 2003; Ben-Gashir М.А., 2004). В структуре аллергодерматозов атопический дерматит занимает одно из первых мест, при этом частота АД у детей составляет от 10 до 25% (Балаболкин И.И., 2003; Ревякина, 2004).
Современными особенностями атопического дерматита являются раннее начало, упорное рецидивирующее течение, развитие вторичных инфекционных осложнений и торпидность к проводимой терапии (Суворова К.Н., 1991; Ревякина В.А., 2002; Hofer M.F.,2000). Присоединение вторичной инфекции встречается в 25-34% случаев (Смирнова Г.И., 2004) и создает значительные сложности в диагностике, лечении и реабилитации таких пациентов.
Одной из причин развития осложненных форм АД является несвоевременное обращение к специалистам. Уровень распространенности АД у детей по данным официальной медицинской статистики не отражает истинной картины распространенности патологии (Ревякина В.А., 2003). Об этом свидетельствуют данные эпидимиологических исследований, проведенных за рубежом и в нашей стране по программе ISAAC, результаты которых превышают данные официальной отчетности (Ascher М. et al., 1995; Bjorksten В. et al., 1998; Esami F. et al., 1996; Гавалов СМ. с соавт., 1998; Лысикова И.В., 1999; Лусс Л.В., 2000; Шамов Б.А., 2002). Активное выявление детей с симптомами атопического дерматита позволит
5 предотвратить развитие непрерывно-рецидивирующего тяжелого течения АД и его осложненных форм.
В настоящее время на фоне экологического неблагополучия, сниженной иммунологической реактивности ребенка, нерационального применения антибиотиков, одними из факторов, утяжеляющих течение АД, является грибковая и бактериальная инфекция (Солнцева В.К., 2000; Смирнова Г.И., 2004; Novak N., 2003). Подтверждена роль бактериальной (Мазурина Н.А. с соавт., 1996; Мокроносова М.А., 1997, 2003; Смирнова Г.И., 2004), грибковой (Суворова К.Н., 1991; Арзуманян В.Г., 1998; Маланичева Т.Г. с соавт. , 2003) и вирусной (Айзикович Л.А., 2003) флоры в хронизации АД. Однако, не полностью изучены современные особенности микробиоценоза кожи, его видовой состав, а также не выявлены возрастные закономерности микробной колонизации кожи при осложненных формах АД.
Присоединение вторичной инфекции усугубляет течение АД у детей, способствует развитию устойчивости к традиционной терапии, что требует изучения причинных факторов. В настоящее время определены основные факторы формирования атопического дерматита, имеются модели прогнозирования развития аллергических заболеваний у детей (Балаболкин И.И. с соавт., 1989; Герасимова О.И. с соавт., 1996; Закиев Р.З. с соавт., 1999). До настоящего времени не проводилось детального изучения факторов риска формирования осложненных форм атопического дерматита у детей. Углубленное изучение причинно-следственных связей между развитием осложненных форм АД и выявленными факторами риска позволит разработать модель индивидуального прогнозирования и внедрить программы оздоровительных и профилактических мероприятий среди детского населения.
Таким образом, существует необходимость комплексного клинико-гигиенического исследования детей с осложненными формами атопического
дерматита с последующей разработкой и внедрением мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи.
Цель исследования
На основе комплексного медико-социального исследования изучить особенности формирования атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией, и разработать основные пути совершенствования медико-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
1. Изучить современные особенности распространенности атопического
дерматита у детей г. Казани по международной программе ISAAC на
основе проспективных исследований.
Выявить медико-социальные факторы риска формирования осложненных форм атопического дерматита у детей и разработать прогностическую модель, как основу программы профилактики.
Изучить видовой состав микрофлоры кожи при атопическом дерматите в различные возрастные периоды.
Установить клинические особенности атопического дерматита у детей, осложненного вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, для повышения эффективности терапии.
Разработать рекомендации по совершенствованию медико-профилактических мероприятий при осложненных формах атопического дерматита.
Научная новизна
Установлен высокий уровень и рост распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по международной программе
7 ISAAC за трехлетний период, превышающий данные официальной статистики в 3,9 раза.
Впервые определен комплекс приоритетных медико-социальных факторов риска развития осложненных форм атопического дерматита у детей. Создана персонифицированная прогностическая модель и соответствующая компьютерная программа для установления степени риска развития осложненных форм атопического дерматита у детей вторичной инфекцией. Обоснованы основные направления оздоровления и профилактики детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией.
Впервые выявлены современные особенности распространенности осложненных форм атопического дерматита в зависимости от видового состава микрофлоры кожи. Установлено, что изолированная стафилококковая колонизация кожи чаще выявляется у детей младшего возраста (до 3-х лет), обуславливает средне — тяжелое течение заболевания и характеризуется локализованными формами. В школьном возрасте у детей чаще имеет место ассоциация стафилококков и грибов, что утяжеляет течение атопического дерматита и ведет к увеличению площади поражения.
Выявлены современные особенности проявлений у детей атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией бактериальной и грибковой этиологии, разработаны основные диагностические критерии данных форм дерматоза. Обосновано включение в комплексную терапию атопического дерматита антибактериальных и антимикотических препаратов.
Практическая значимость работы
Полученная достоверная информация о распространенности атопического дерматита у детей г. Казани даст возможность органам здравоохранения планировать и своевременно реализовывать мероприятия
8
по совершенствованию специализированной дерматологической и
аллергологической помощи детям на различных территориальных уровнях.
Разработанная и внедренная в практику здравоохранения прогностическая модель развития осложненных форм атопического дерматита у детей вторичной инфекцией в целях раннего выявления групп высокого риска по формированию данной патологии и своевременного проведения комплекса оздоровительных мероприятий направлена на снижение развития осложненных форм атопического дерматита у ребенка.
В результате проведенных исследований изучена структура распространенности различных форм атопического дерматита в зависимости от видовой структуры микрофлоры кожных покровов у детей при атопическом дерматите, что существенно облегчает выбор средств и методов оздоровительных мероприятий.
Реализация разработанной программы медико-профилактических мероприятий в детских поликлиниках и кожно-венерологических диспансерах позволит снизить количество детей с осложненными формами атопического дерматита.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Разработанный метод прогнозирования развития осложненных форм атопического дерматита у детей используется в работе детской городской поликлиники №2 г. Казани.
Результаты диссертационной работы по совершенствованию методов оздоровления детей с осложненными формами атопического дерматита внедрены в работу Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера и детской городской больницы №2 г. Казани.
Имеется приоритетная справка на патент Российской Федерации на изобретение «Способ прогнозирования развития осложненных форм
9 атопического дерматита у детей вторичной инфекцией» (№2005136450 от 24.11.2005).
Данные диссертационной работы включены в учебные программы на кафедре дерматовенерологии КГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий. .
Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Факторы риска, индивидуальное прогнозирование и профилактика атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией», утвержденных МЗ РТ (Казань, 2006 г.).
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту
Атопический дерматит у детей г. Казани имеет высокую распространенность с тенденцией к росту.
Медико-социальные факторы риска влияют на развитие осложненных форм атопического дерматита и позволяют осуществить прогнозирование и разработать персонифицированную программу профилактики.
3. Видовой состав микрофлоры кожи при осложненных формах
атопического дерматита вторичной инфекцией обусловливает
клинические особенности заболевания и определяет необходимость
применения антибактериальных и антимикотических препаратов.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003г.), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004г.), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005г.), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005г.), расширенном заседании предметной проблемной комиссии
10 по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения КГМУ совместно с кафедрой дерматовенерологии КГМУ (Казань, 2006г.).
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание используемых в работе методик и материалов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 150 страницах текста, содержит 14 таблиц, 20 рисунков. Библиография включает 228 наименований, из них 163 отечественных и 65 зарубежных.
Распространенность атопического дерматита среди детского населения в России и зарубежом
Изучение эпидемиологии аллергических заболеваний у детей одно из наиболее актуальных и приоритетных направлений медицины XXI века.
Анализ современной зарубежной и отечественной литературы дает возможность говорить о достаточно широком освещении вопросов распространенности аллергических заболеваний в научных публикациях. Первые эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических заболеваний в СССР были выполнены в I960 г. основоположником отечественной аллергологии А.Д. Адо, и до сих пор ученые многих стран мира занимаются изучением этой актуальной проблемы [1].
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах мира, констатируют общую тенденцию: высокую распространенность и продолжающийся рост данной патологии в детской популяции независимо от климато-географических, экологических, экономических и других особенностей.
По данным ВОЗ от 25 до 33% населения земного шара страдают аллергическими реакциями и заболеваниями [15, 57].
В структуре аллергических заболеваний значительный удельный вес занимают аллергодерматозы [15, 140, 143]. Распространенность аллергодерматозов зависит от многих факторов: возраста, пола, «стиля жизни», климато-географических факторов, экологических особенностей региона, социально-экономического уровня [57, 82, 85, 103, 148, 153, 158, 173,177,200].
В детском возрасте преобладающей формой аллергодерматозов является атопический дерматит (АД) [143, 187]. Атопический дерматит является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется высоким уровнем распространенности — им страдают в развитых странах от 10 до 30% детей, его доля в структуре аллергических заболеваний составляет 50-75% [15, 156], а в структуре заболеваемости детей дерматозами - от 20 до 66 % [130].
Результаты многолетних эпидемиологических исследований по изучению распространенности АД в детской популяции России констатируют продолжающийся рост распространенности аллергических заболеваний у детей. Данные Министерства здравоохранения РФ говорят о высоком абсолютном количестве детей, страдающих атопическим дерматитом. Так, удельный вес больных АД в структуре общей детской заболеваемости в России к началу XXI века составил 12,8% [119].
При клинико-эпидемиологическом исследовании аллергических заболеваний в Уфе частота аллергических заболеваний кожи составила в 1991 г. 106±6,2 на 1000 детей [145].
В г. Липецке впервые выявленная заболеваемость атопическим дерматитом за период с 1991 по 1999 гг. возросла в 1,2 раза. На кожные проявления аллергии приходится 74,0% [160].
В г. Новосибирске распространенность АД среди детей дошкольного возраста составляет 17,4%, среди школьников 5,4% [103].
Анализ данных государственной медицинской статистики свидетельствует о высокой распространенности аллергических заболеваний среди детского населения Республики Татарстан. Так, заболеваемость атопическим дерматитом (на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет) по Республике Татарстан достоверно повышалась с 3,99±0,07%о в 1995г. до 5,43±0,08/оо в 1996г. и 6,06±0,9%о в 1997г. В 1998г. показатель (3,57±0,07%о) снизился по сравнению с 1997г. в 1,69 раза с тенденцией роста в последующие годы (1999г. - 3,90±0,07%о, 2000г. - 3,89±0,07%о). На территории РТ наиболее высокие показатели заболеваемости (от 9,36±0,48 до 36,56±0,90%о) и распространенности (от 9,58±0,48%о до 37,60±0,91%о) аллергодерматозов отмечаются среди детского населения Альметьевского, Бугульминского, Сармановского, Зеленодольского районов. Такие же высокие показатели зарегистрированы среди детского населения Нижнекамска и Казани: уровни заболеваемости составляют 11,65±0,48 -19,85±0,54%о, распространенности -. 14,11±0,90 - 20,57±0,55%о соответственно. Начиная с 1995 года отмечается резкий рост заболеваемости детского населения АД: по г. Казани - в 2,2 раза: в Московском районе города - в 3,1 раза, в Авиастроительном районе - в 2,1 раза. Заболеваемость АД детей Московского района г.Казани в течении с 1995 по 2000гг. составила 8,06±0,21 - 25,02±0,44%о, в Авиастроительном (6,53±0,17 - 18,43±0,28%о) и Приволжском (4,89±0,12 - 7,91±0,14%о) районах и г. Казани (7,64±0,20 -17,58±0,29%о) [4, 162].
Между тем, цифры представляемые в ежегодных отчетах содержат анализ заболеваемости по обращаемости в ЛПУ и часто не отражают истинной картины распространенности АД [142]. Изучение эпидемиологии на современном этапе должно строится на изучении распространенности симптомов патологии с использованием единых стандартов и проведением масштабных исследований. Необходимость проведения широкомасштабных массовых эпидемиологических исследований обусловлена социальной значимостью болезни, ростом распространенности атопического дерматита в детской популяции, влиянием характера её течения и эволюции на состояние здоровья населения [26, 134]. Кроме того, сопоставить данные в нашей стране с результатами распространенности АД в различных странах мира до 1998 года не представлялось возможным, так как эпидемиологические исследования проведены с применением различных методов, которые трудно поддаются сопоставлению и сравнению.
Все вышеизложенное определило внедрение международной программы изучения астмы и аллергии у детей «ISAAC» («International Study of Asthma and Allergy in childhood») в нашей стране. Данная программа создана с целью повышения ценности эпидемиологических исследований аллергических заболеваний путем применения стандартных методик. Программа ISAAC позволяет выявлять начальные стадии развития и ранние формы АД у детей, сопоставлять и сравнивать полученные результаты в разных регионах страны и в мире в целом, что дает возможность анализировать факторы формирования заболевания с учетом национальных, социокультурных, экономических, климато-географических особенностей региона. План исследования включает в себя 3 составляющие: 1. оценка и изучение распространенности и тяжести АД у определенной популяции анкетным методом, 2. изучение этиологических факторов на основе результатов анкетирования, 3. повторение 1-ой фазы после 3-х летнего перерыва [192, 227]. Основой программы является опросник, состоящий из 3-х блоков вопросов, касающихся изучения симптомов бронхиальной астмы (1 блок), симптомов аллергического ринита (2 блок) и атопического дерматита (3 блок).
Факторы риска развития атопического дерматита у детей и пути индивидуального прогнозирования
Рост распространенности и заболеваемости атопическим дерматитом имеет много факторную основу, в виде комплексного воздействия факторов на организм человека, их переплетения и потенцирования. Изучение этих механизмов является актуальным и поможет найти современные подходы к первичной профилактике [49, 195, 218].
Атопический дерматит в последние десятилетия относят к социально-значимым заболеваниям, так называемым болезням цивилизации [1, 49, 73, 133, 199]. В формировании и развитии атопического дерматита немаловажную роль играют факторы риска образа жизни и среды обитания. Исследования по изучению связи между факторами риска и развитием заболевания позволяют эффективно и целенаправленно определять индивидуальные и групповые медико-профилактические и оздоровительные рекомендации [22, 45, 84, 95, 175].
Атопический дерматит относят к этиологически и патогенетически мультифакторной патологии с наследственной предрасположенностью к атопии, реализуемой под влиянием факторов внешней среды [42, 106, 140, 143, 175, 176, 195, 210]. Влияние генетических факторов предрасположенности при атопическом дерматите на сегодняшний день не вызывает сомнения [11]. Так отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез выявляется у 68-90% детей с атопическим дерматитом, а риск формирования атопического дерматита у детей от здоровых родителей может достигать 10-20% [15].
В возникновении и поддержании хронического течения атопического дерматита важную роль играет комплекс факторов: социально-гигиенических, медико-биологических, экологических и гигиенических.
В отечественной и зарубежной литературе исследователями большое внимание уделяется влиянию антенатальных и перинатальных факторов риска на развитие атопического дерматита у ребенка [11, 19, 50, 55, 56, 57, 130].
За последние годы изучено и доказано влияние факторов внешней среды на развитие аллергических заболеваний у детей [15, 34, 87, 158, 205]. Выявлена связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и частотой аллергических заболеваний [8, 20, 22, 27, 34, 82, 128, 137, 149].
Изучены факторы, приводящие к первой манифестации атопического дерматита у ребенка, среди которых: алиментарные, инфекционные, профилактическая вакцинация, применение лекарственных средств, наследственные, патология антенатального периода [49, 56, 130, 158, 178].
Дана оценка влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на развитие аллергической патологии у детей. Показано, что выраженное влияние оказывают факторы, связанные с неблагоприятными микроэкологическими условиями проживания ребенка: наличие профессиональной вредности, курение матери, а также токсикоз I и
II половины беременности, осложнения в родах, длительность естественного вскармливания [131, 160].
Изучено влияние микроэкологических факторов на состояние здоровья детей, а именно величина жилой площади на 1 члена семьи, пассивное курение, при этом отмечена неблагоприятная тенденция - увеличение числа курящих матерей за последние 10 лет в 2,5 раза [151, 202].
В работах Хакимовой Р.Ф. (2002) проведено изучение социально-гигиенических, санитарно-гигиенических, медико-биологических факторов, образа жизни и качества медицинского обслуживания, всего 25 факторов и 67 их градаций. Установлено, что наиболее сильное влияние оказывают медико-биологические факторы, на втором месте - санитарно-гигиенические, а на третьем — социально-гигиенические факторы [148, 149].
Проведено изучение влияния профессиональных факторов у родителей на состояние здоровья детей и выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний у детей работниц химических и нефтехимических предприятий [163].
Изучено влияние комплекса факторов на формирование микотической инфекции при атопическом дерматите у детей с изучением степени влияния и силы вклада факторов риска, действующих в различные периоды жизни ребенка, начиная с антенатального периода [123].
Имеются сведения по изучению степени влияния факторов риска на развитие сочетанных форм атопического дерматита с респираторными формами аллергии у детей [154].
Прогнозирование, широко используемое в настоящее время во многих отраслях науки, находит свое применение и в медицине [84, 228]. Прогнозирование развития различных заболеваний является актуальным направлением медицины в связи с возможностью предотвращения развития патологии посредством активного воздействия на различные этапы формирования и управления их течением в желаемом направлении.
В литературе рядом авторов показана возможность использования математических методов для индивидуального прогнозирования аллергических заболеваний у детей [15, 43, 82, 90, 149, 155].
Известен прогноз развития респираторных и кожных форм аллергии у детей с ранними проявлениями экссудативно-катарального диатеза [159]. Создан метод раннего прогнозирования развития аллергических реакций на основе генеалогического анамнеза и течения антенатального периода ребенка для выявления групп высокого риска [85]. Разработан способ прогнозирования аллергического заболевания у ребенка путем выявления конкретной клинической формы аллергии [82].
Разработано моделирование, индивидуальное прогнозирование риска возникновения атопического дерматита у детей по комплексу факторов риска матери и ребенка и предложены мероприятия по устранению или ослаблению неблагоприятных социально-гигиенических и других факторов, формирующих эту патологию [43]. Предложен способ прогнозирования показателей расширенного иммунного статуса у детей с аллергодерматозами [156].
Создана математическая модель индивидуального прогнозирования возникновения и развития аллергических заболеваний у детей на основе определения силы влияния и иерархии воздействия различных групп факторов. Установлены прогнозируемые уровни распространенности аллергических заболеваний в зависимости от ожидаемого изменения загрязнения атмосферного воздуха: так, ежегодный прирост уровня распространенности атопического дерматита может составить от 0,4 до 0,9% [149].
Изучение распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по программе ISAAC
С целью изучения распространенности симптомов атопического дерматита у детей школьного возраста в г. Казани в 2003г. по программе ISAAC проведено анкетирование 6000 детей двух возрастных групп: 7-8 и 13-14 лет, что соответствует 1 и 8 классам, соответственно, российской общеобразовательной школы. Анкетирование проведено в 41 школе Вахитовского, Приволжского и Советского районов г. Казани. Школы были отобраны с помощью программы случайных чисел. После получения согласия педагогического коллектива было проведено сплошное анкетирование 6000 школьников. Анкеты предлагались для самостоятельного заполнения восьмиклассникам, а также родителям первоклассников, так как дети 7-8 летнего возраста заполнить анкету самостоятельно не могут. Для школьников, отсутствовавших при 1-ом исследовании, анкетирование проводили через 2-3 недели по тем же правилам. Количество неправильно заполненных анкет не превышало 3%. С учетом возвращенных и правильно заполненных вопросников в исследование вошло 5865 анкет, соответствующих всем требованиям протокола. Учитывая требования программы по рандомизированному и репрезентативному отбору проанализировано 5865 анкет, из них 2865 анкет, заполненные родителями первоклассников, мальчики - 1440, девочки - 1425, и 3000 анкет восьмиклассников, из них мальчиков - 1562, девочек - 1438.
Основным инструментом программы «ISAAC» является анкета (Приложение), состоящая из трех тематических блоков: первый блок содержит вопросы, касающиеся симптомов бронхиальной астмы, второй блок — аллергического риноконъюнктивита, а третий — симптомов атопического дерматита. Метод анкетирования дает возможность учета распространенности заболеваний, с которыми население по тем или иным причинам не обращается за медицинской помощью, ибо обращаемость к специалистам имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными. Анкетный метод является достаточно трудоемким, так как требует большого количества выборочной совокупности [26].
С целью изучения динамических изменений в показателях распространенности симптомов атопического дерматита у детей в работе использованы результаты эпидемиологического исследования по программе ISAAC, проведенные Б.А. Шамовым в 2000 году в тех же районах г. Казани [156].
Изучение факторов риска развития атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией, проводилось на основании использования карт изучения аллергических заболеваний у детей. Анкеты заполнялись на каждого ребенка (всего 148 карт). Вопросы анкеты включали в себя сведения о 80 факторах риска (наследственные, антенатальные, интранатальные, неонатальные, алиментарные, микро - и макроэкологические) (табл.4.1.).
Для заданного набора медико-социальных факторов риска, способных оказать влияние на развитие атопического дерматита и его осложненных форм, строятся дискриминантные функции, линейно зависящие от переменных, связанных с наличием или отсутствием данного фактора. Обследуемого относят к той группе (развитие АД маловероятно, возможно развитие АД и вероятно развитие осложненных форм АД), для которой значение дискриминантной функции оказалось наибольшим. Вычисление коэффициентов дискриминантных функций проводилось на основе экспериментальных данных в пакете Statistica 6.0.
На основе дискриминантного анализа с целью практического применения разработана программа прогнозирования для компьютера типа IBM PC, выполненная средствами языка Visual Basic, и представляет собой приложение для операционной системы Windows. 2.3. Методы, применяемые при медицинских осмотрах и в ходе наблюдения за состоянием здоровья детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией
Проведено обследование детей, которое включало в себя изучение жалоб каждого ребенка (или его родителей), анамнеза жизни, а также физикальный осмотр с оценкой симптомов заболевания, определением его характера и тяжести течения. Применялись лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи и другие.
Диагностика атопического дерматита проведена с использованием критериев, предложенных в 1980 году Hanifin J.M. и Raika G. - наличие 3-х обязательных признаков, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель [15]. Для установления степени тяжести заболевания использовалась объективная полуколичественная шкала SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), которая учитывает следующие признаки: распространенность кожных поражений, интенсивность клинических проявлений, субъективные симптомы, с последующим расчетом индекса SCORAD [52].
Показатели распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани по результатам эпидемиологического исследования
В структуре болезней кожи и подкожной клетчатки у детей одно из ведущих мест занимает атопический дерматит. Атопический дерматит ухудшает качество жизни пациентов и членов их семей, поэтому изучение вопросов распространенности, особенностей проявлений АД и разработки основных направлений медико-профилактической помощи составляют одну из важнейших проблем современной медицины (Ревякина В.А., 2003, Ильина Н.И., 2004).
Необходимость и актуальность изучения эпидемиологии АД у детей по международному стандартизованному протоколу, анализ и сопоставление с данными официальной статистики определили цель и задачи исследования, в ходе которого проведено изучение распространенности симптомов атопического дерматита у детей школьного возраста в г. Казани по международной программе ISAAC.
На типичные места локализации кожной сыпи с зудом (локтевые и подколенные сгибы, лодыжки, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей) указали 6,9±0,3% детей, при этом девочки в старшей возрастной группе указали на сыпь характерной локализации чаще, чем мальчики (р 0,05) (табл.3.2. и 3.3.).
Появление зудящей сыпи впервые в возрасте до 2-х лет отметили 4,2±0,3%, из них девочек было больше (р 0,05), чем мальчиков, а также в старшей возрастной группе девочки отмечали возникновение сыпи и зуда в возрасте до 2-х лет чаще (р 0,01), чем мальчики; в возрасте 2-4 года -2,3±0,2%, в возрасте 5 лет и старше - 1,5±0,2%. Таким образом, у 52,5% детей с симптомами АД заболевание впервые началось возрасте до 2-х лет, у 28,7% - в возрасте 2-4 года и у 18,8% детей в возрасте старше 5 лет (рис. 3.2.).
Примечание: р 0,05; р 0,01; р 0,001 - достоверность различия показателей между мальчиками и девочками Таблица 3.3. Распространенность симптомов атопического дерматита у школьников г.Казани в 2003 году в зависимости от пола и возраста по программе «ISAAC», [(P±m) %] Симптомы заболевания Мальчики 7-8 летп=1440 Девочки 7-8 лет п=1425 Мальчики13-14 лет п=1562 Девочки13-14 летп=1438 Дети 7-8лет п=2865 Дети13-14 летп=3000 Зудящая сыпь была когда-нибудь в течении 6 месяцев 12,9±0,9 13,9±0,9 11,2±0,8 17,5±1,0 13,4±0,6 14,3±0,6 Зудящая сыпь была за последние 12 мес. 7,4±0,7 7,2±0,7 6,8±0,6 10,6±0,8 7,3±0,5 8,7±0,5 Зудящая сыпь поражала: локтевые сгибы, под коленями, вокруг глаз, шеи, ушей 5,8±0,6 6,9±0,7 6,5±0,6 8,4±0,7 6,4±0,5 7,4±0,5 Зудящая сыпь появилась впервые до 2-х лет 4,1±0,5 4,7±0,6 3,0±0,4 5,0±0,6 4,4±0,4 4,0±0,4 Зудящая сыпь появилась впервые в возрасте 2-4 года 2,2±0,4 1,9±0,3 2,4±0,4 2,9±0,4 2,0±0,3 2,7±0,3
Зудящая сыпь появилась впервые в возрасте 5 лет истарше 1,1±0,3 0,6±0,2 1,4±0,3 2,7±0,4 0,9±0,2 2,0±0,3 Зудящая сыпь запоследние12 месяцев неисчезала полностью 2,0±0,4 3,7±0,5 4,5±0,5 6,9±0,7 2,9±0,3 5,7±0,4 Никогда за последние 12 месяцев не просыпался от зудящей сыпи 5,7±0,6 5,1±0,6 4,4±0,5) 6,0±0,6 5,4±0,4 5,2±0,4
Просыпался от зудящей сыпи менее чем 1 ночь в неделю 1,4±0,3 1,5±0,3 2,1±0,4 3,5±0,5 1,5±0,3 2,8±0,3 Просыпался от зудящей сыпи 1 и более ночей в неделю 0,3±0,1 0,6±0,2 0,3±0,1 1,Ш),3 0,4±0,1 0,7±0,1 У ребенка когда-нибудь был диагноз: атопическийдерматит 4,6±0,5 6,2±0,6 6,7±0,6 8,6±0,7 5,4±0,4 7,6±0,5 Примечание: р 0,05; р 0,01; р 0,001 -достоверность различия показателей у мальчиков и девочек и между учениками 1-х и 8-х классов Анализ данных о начале развития заболевания указывает на формирование атопического дерматита в возрасте до 5 лет (81,2%), что определяет необходимость поиска причинно-значимых факторов и разработки профилактических мер в антенатальном, интра- и неонатальном периодах.
Следующие вопросы анкеты дают возможность получить информацию о тяжести и особенностях течения АД у детей. За последний год у 4,3±0,3 % детей сыпь с зудом полностью не исчезала. Из этого следует, что 53,8%о школьников имеют непрерывно-рецидивирующее течение АД, причем данный показатель достоверно чаще встречается у детей в старшей возрастной группе и составляет 59,6%. Именно эта группа детей требует пристального внимания и детального выяснения причин тяжелого течения АД, а также постоянного динамического наблюдения у специалистов, проведения оздоровительных мероприятий.
От мучительного ночного зуда у 33,8%) детей возникала бессонница. Из них, менее чем одну ночь в неделю просыпались от зуда 77,8% детей, причем девочки чаще (р 0,05), чем мальчики; чаще одной и более ночей в неделю просыпались от зуда 22,2% детей, причем девочки чаще (р 0,05), чем мальчики. Положительный ответ на данный вопрос может служить одним из критериев тяжести течения АД.
На вопрос о постановке диагноза экземы, нейродермита, атопического дерматита на приеме у врача при обращении в медицинские учреждения положительные ответы получены у 6,5±0,3% школьников, из них у девочек чаще (р 0,01), чем у мальчиков. Таким образом, только 47,1%) детей с симптомами АД наблюдались у специалистов. Из этого следует, что количество детей с установленным диагнозом АД значительно меньше таковых с симптомами АД (рис.3.3).
Проведение проспективного эпидемиологического исследования в рамках программы «ISAAC» позволило изучить распространенность и тяжесть течения АД у детей разного возраста. Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности симптомов АД у школьников г. Казани, сопоставимом со среднемировыми значениями.
По данным официальной статистики заболеваемость атопическим дерматитом детского населения г. Казани в 2002 году составила 11,2%о, распространенность составила 35,3%о. Таким образом, результаты (табл. 3.2.), полученные в ходе проведенного нами проспективного эпидемиологического исследования, в 3,9 раза превышают данные официальной статистики, что говорит о низкой и поздней диагностике симптомов АД у детей г.Казани, что способствует хроническому течению заболевания и формированию его осложненных форм. 3.2. Динамические изменения в показателях распространенности симптомов атопического дерматита у детей по программе ISAAC с 2000 - 2003 гг.
Изучение распространенности аллергических заболеваний у детей по международной программе ISAAC предусматривает проведение исследования в несколько этапов и включает в себя 3 составляющие: 1. оценка и изучение распространенности и тяжести аллергических заболеваний у определенной популяции анкетным методом, 2. изучение этиологических факторов на основе результатов анкетирования, 3. повторение 1-ой фазы после 3-х летнего перерыва. 1-ый и 2-ой этапы исследования были проведены в 2000 году (Шамов Б.А., 2002), 3-ий этап исследования в 2003г. (Глава 3.1. настоящего исследования). Анализ полученных за трехлетний период данных указывает на рост распространенности симптомов АД у детей (с 12,5±0,4% в 2000г. до 13,8±0,5% в 2003г.). Результаты исследования, проведенного методом двукратного анкетирования, свидетельствуют о динамике распространенности симптомов атопического дерматита у детей г. Казани. Проведение повторного анкетирования (через 3 года) показало тенденцию к росту распространенности симптомов АД по критериям ISAAC: установлено увеличение в 1,1 раза количества детей, у которых когда-либо была зудящая сыпь в течение 6 мес. (р 0,05) и детей, имеющих сыпь с зудом за последний год (р 0,05) (в 2000г. - 7,0±0,3%, в 2003г. - 8,0±0,4%).
![Современные эпидемиологические и организационные проблемы туберкулезной инфекции у детей в условиях мегаполиса [Электронный ресурс]](/i/i/4265/177895.png "Современные эпидемиологические и организационные проблемы туберкулезной инфекции у детей в условиях мегаполиса [Электронный ресурс] Ким Алексей Георгиевич")
