Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-демографические аспекты репродуктивного поведения и здоровья женского населения (обзор литературы) 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Реализация репродуктивного потенциала городскими жительницами в современных условиях 37
3.1. Динамика и тенденции рождаемости в Рязанской области 37
3.2. Контрацептивное поведение и гинекологическая заболеваемость 44
3.3. Здоровье беременных, рожениц, родильниц и новорожденных 50
Глава 4. Медико-социальная характеристика малодетных городских семей 56
4.1. Социальная характеристика городских семей 56
4.2. Клинико-статистическая характеристика течения беременности и родов у первородящих и повторнородящих женщин 77
Глава 5. Медико-социальные подходы к охране репродуктивного здоровья женского населения и повышению рождаемости на территориальном уровне 84
Заключение 99
Выводы
Предложения 113
Список литературы 115
- Динамика и тенденции рождаемости в Рязанской области
- Контрацептивное поведение и гинекологическая заболеваемость
- Здоровье беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
- Социальная характеристика городских семей
Введение к работе
Актуальность исследования. Демографическая ситуация в стране продолжает оставаться крайне неблагоприятной. Депопуляция переросла из региональной и этнической проблемы в национальную и затронула практически все территории Российской Федерации (О.П.Щепин, 2003; В.И. Староду-бов, 2004). Особую актуальность приобрела проблема низкой рождаемости, успешно решить которую невозможно без изменения отношения общества к семье и ее ценностям (В.Ю. Альбицкий и соавт., 2001; Д.И. Кича, 2004; В.Л. Красненков, А.Г. Иванов, 2005). По данным социологических опросов, около 4,5 млн. супружеских пар в стране имеют одного ребенка в возрасте до 7 лет и потенциально могут родить второго. При этом около 60% из них хотели бы родить второго ребенка при определенной государственной поддержке (В.И. Кулаков, 2006).
В Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию России 2006 года обозначен комплекс существенных мер по поддержке молодых семей и стимулированию рождаемости. При этом всесторонняя помощь семьям будет оказываться на этапах планирования, рождения и воспитания ребенка. Среди государственных мер, направленных на повышение рождаемости, следует отметить повышение единовременного пособия при рождении ребенка, а также ежемесячного пособия по уходу за ребенком, открытие лицевого счета при рождении второго и последующего детей («материнский капитал»), введение родовых сертификатов.
Ситуация с рождаемостью существенно усугубляется тем, что в настоящее время имеет место тенденция к росту гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста, частоты осложнений беременности и родов, а также повышения заболеваемости новорожден-ных(О.Г. Фролова, 2002; О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, 2004; Г.А. Шема-ринов, 2005; М.В. Кулигина, 2005; Е.И. Клещенко, 2006; Т.И. Садыкова, 2006). По данным Минздравсоцразвития России на каждую 1000 новорожденных приходится 50 детей с врожденными и наследственными заболева-
ниями. Физиологически протекающие роды встречаются не более чем у 30 — 35% женщин. Перинатальная патология регистрируется у 39% новорожденных и остается основной причиной младенческой смертности.
Всё вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (№ государственной регистрации 012002 02320).
Цель исследования заключалась в научном обосновании предложений, направленных на повышение рождаемости, путем усиления медико-социальной помощи молодым семьям и семьям с детьми, а также коррекции репродуктивного поведения и сохранения репродуктивного здоровья городских жительниц.
Задачи исследования:
а проанализировать динамику и тенденции рождаемости в Рязанской области;
а изучить репродуктивные установки и поведение городских жительниц в возрасте до 35 лет;
а получить сравнительную медико-социальную характеристику семей, воспитывающих одного, двух, трех и более детей;
а оценить ведущие факторы, определяющие детность семьи;
а разработать комплекс мероприятий по социальной защите семьи, оптимизации репродуктивного здоровья и поведения городских жительниц в современных социально-экономических условиях.
Научная новизна работы: заключается в том, что:
получена развёрнутая медико-демографическая характеристика репродуктивных установок и поведения городских жительниц в возрасте до 35 лет в современных условиях;
выявлены ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска малодетности семей;
научно обоснован комплекс мер по медико-социальной поддержке се-
мьи и совершенствованию лечебно-профилактической помощи женщинам активного репродуктивного возраста с позиций более полной реализации репродуктивного потенциала.
Внедрение результатов исследования в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:
При разработке областной целевой программы «Здоровый ребенок» на 2006 — 2010 гг. (письмо Управления здравоохранения Рязанской области от 26.02.2007 г. № 468-01-30).
При разработке принятого 27.12.2006 г. Закона Рязанской области «О дополнительных мерах по социальной поддержке беременных женщин» (письмо Рязанской областной Думы от 20.06.2007 г. №125-и).
Предложенная организационно-функциональная модель повышения качества акушерско-гинекологической помощи женщинам репродуктивного возраста внедрена на базе МУЗ г. Рязани «Городская клиническая больница №10» (акт внедрения от 22.02.2007 г.).
Рекомендации по оптимизации ведения беременных группы высокого риска внедрены в практику работы акушеров-гинекологов МУЗ г. Рязани «Женская консультация №1» (акт внедрения от 26.02.2007 г.).
При составлении и чтении цикла лекций молодежи по медико-социальным проблемам брака, семьи, рождаемости (письмо Рязанского областного центра медицинской профилактики от 26.02.2007 г. №231/1 - 6).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета, Кубанского государственного медицинского университета, Курского государственного медицинского университета, Тверской государственной медицинской академии, в Рязанском базовом медицинском колледже.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:
- на IX Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населе-
ния» (Рязань, 2005);
на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005);
на XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006);
на XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);
на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».
Основные положения, выносимые на защиту:
Медико-социальная характеристика репродуктивных установок, поведения и здоровья городских жительниц активного фертильного возраста, состоящих в браке.
Факторы риска малодетности в современных семьях.
Комплекс мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на поддержку семьи, оптимизацию репродуктивного поведения и здоровья городских жительниц и повышение рождаемости.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 318 источников, из них 59 зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 149 страницах машинописи, работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками.
Динамика и тенденции рождаемости в Рязанской области
Рассмотрим динамику показателей естественного движения населения Рязанской области за 1997-2006 годы (рисунок 3.1). До 2002 года в области отмечалось устойчивое снижение рождаемости на фоне роста смертности. Самые низкие показатели рождаемости зафиксированы в 2000-2001 гг. (0,7%о). Это ниже, чем в целом по Российской Федерации (7,7%о и 8,0%о соответственно) и по Центральному федеральному округу (8,7%о и 9,1%о). Наиболее высокие уровни смертности в Рязанской области отмечались в 2002 и 2003 годах (20,5%о и 21,2%о). При этом смертность населения области в 2002 году превысила общероссийский показатель в 1,2 раза, а по сравнению с Центральным федеральным округом она была выше в 1,4 раза (Р 0,05). Начиная с 1992 года, в Рязанской области наблюдается отрицательный естественный прирост населения, который в 2006 году составил (-10,7%о).
Резкое снижение рождаемости, начавшееся в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого века привело к усилению процесса демографического старения. По итогам Всероссийской переписи населения 2002 года, медианный (средний) возраст жителей Рязанской области увеличился с 37,1 в 1989 г. до 41,1 года. Это выше общероссийского показателя (37,1 года) и среднего по Центральному федеральному округу (39,9 года).
Показатели младенческой смертности в Рязанской области не превышают аналогичные показатели по Российской Федерации и Центральному Федеральному округу. Динамика показателей младенческой смертности за указанные годы не имела четко выраженной тенденции ни к росту, ни к снижению. Относительно монотонный характер динамики младенческой смертности свидетельствует о том, что действие факторов, определяющих ее уровень, отличался большим постоянством. Очевидно, ведущая роль в формировании динамики младенческой смертности принадлежит факторам социально-гигиенического характера, которые в обычных условиях не имеют тенденции к скачкообразным изменениям.
Динамика показателей естественного движения населения города Рязани представлена в таблице 3.1 и на рисунке 3.2.
Из таблицы видно, что к концу 80-х годов отмечается тенденция к снижению рождаемости, которая уже в начале 90-х годов сменилась резким падением коэффициентов. За 1990 - 2000 гг. рождаемость в г. Рязани снизилась в 1,9 раза (Р 0,05). Начиная с 2001 года, в г. Рязани отмечается тенденция к увеличению показателя рождаемости: с 6,7%о до 8,3%о в 2005 г., хотя ее уровень по-прежнему продолжает оставаться очень низким.
Хотя до 1993 года в г. Рязани не отмечается значительного роста уровня смертности, с 1992 года этот показатель превысил показатель рождаемости, что привело к отрицательному естественному приросту, который в 1996 году составил -4,7%о. С середины 90-х годов отмечается дальнейший рост смертности (до 16,0%о в 2003 г.). И хотя, начиная с 2004 года, показатель смертности стал несколько меньше, показатель естественного прироста продолжает оставаться отрицательным.
Выраженное влияние на показатели общей смертности оказывает уровень младенческой смертности. Наибольшее значение показателя младенческой смертности в городе Рязани за 1980 - 1994 годы зарегистрировано в 1993 году - 22,3%о, а наименьшее - в 1998 году - 8,9%о. Так же, как и в целом по области, эти показатели для г. Рязани не имеют четко выраженной тенденции ни к росту, ни к снижению.
Возвращаясь к проблеме рождаемости, следует отметить, что в отдельные годы среди городского населения ее уровень был в 1,5 раза выше, чем среди сельского. Основной причиной этого является уменьшение доли жителей в возрасте 20-39 лет в общей численности сельского населения.
Контрацептивное поведение и гинекологическая заболеваемость
Основным социальным институтом, формирующим репродуктивное поведение, является семья. По данным Всероссийской переписи населения 2002 года, в Рязанской области учтено 363,7 тыс. семей, в которых проживает 968,4 тыс. человек или 78,9% всего населения области. Абсолютное большинство семей (84%) имеет в своем составе не более трех человек. Изменения в образе жизни современной семьи сформировали в общественном сознании представление о предпочтительности не только малодетной, но и простой нуклеарной семьи, состоящей только из супружеской пары с детьми или без детей. Менее половины (45,3%) семей имеют в своем составе несовершеннолетних детей. Причем этот показатель выше в городских поселениях, чем на селе (46,9 и 41,4% соответственно). Типичными являются семьи, имеющие одного (73,4%) или двух (23,4%) детей. Только 3,2% семей в Рязанской области имеют трех и более детей. Доля семей, имеющих одного ре бенка, значительно выше в городских поселениях, чем в сельских, тогда как доля семей с двумя, тремя и более детьми, напротив, меньше.
В Рязанской области почти 26 тыс. семей (7% от общего числа семей), в которых оба супруга моложе 30 лет, в них проживает 73,2 тыс. человек. Каждая третья молодая семья в своем составе не имеет детей. Причем в городских поселениях, на которые приходится 77% семей, где оба супруга моложе 30 лет, этот показатель составил 32,2%, а на селе -19,7%.
Подавляющее большинство (84,5%) молодых супружеских пар с детьми (18,3 тыс.) имеют одного ребенка, 14,4% - двух детей, 0,9% - трех детей, 0,1% - четырех детей. Показатели заметно различаются в городской и сельской местности: доля семейных пар, имеющих двух, трех и более детей, на селе выше, чем в городских поселениях.
Развитие демографических процессов тесно связано с изменениями института брака и семьи. Меняется структура семей, проявляются такие тенденции, как снижение регистрируемых браков, высокий уровень разводов, увеличение доли внебрачных рождений. Все это свидетельствует о более широком распространении отношений, отличных от традиционной модели регистрируемого брака.
За межпереписный период (1989 - 2002 гг.) в Рязанской области на 12,3% увеличилось число лиц, никогда не состоявших в браке. К 2006 г. число браков в расчете на 1000 населения по сравнению с 1990 г. снизилось с 8,4 до 7,2.
В настоящее время значительно усложнилось взаимозависимость брачного и репродуктивного поведения. Если раньше регистрация брака, как правило, предшествовала зачатию и рождению ребенка, то сейчас она часто следует за ними. Кроме того, почти каждый второй ребенок (около 46%), рожденный вне брака, регистрируется по совместному заявлению родителей. Иными словами, рождение внебрачного ребенка - часто осознанное материнство при отказе от регистрации брака как мужчин так и женщин.
Особенностью современного брака является его нестабильность. На каждые пять браков в области приходится примерно три развода. Ежегодно в результате разводов 3,7 тыс. несовершеннолетних детей остаются без одного из родителей. Доля разведенных женщин в брачной структуре населения увеличилась с 6,9% в 1989 г. до 9,9% в 2002 г. Для них вступление в повторный брак весьма затруднено из-за диспропорции населения по половому и возрастному составу.
Неполные семьи, состоящие из матери или отца с детьми (включая неполные семьи с одним из родителей матери или отца, а также прочих родственников) составляют 23,7%. В девяти случаях из каждых десяти - это материнские семьи без отца. Более половины (54,9%) неполных семей имеют детей моложе 18 лет. Всего в семьях с одним родителем воспитывается 45,6 тыс. детей и подростков. Иными словами, это составляет 19,7% от всех детей и подростков, не достигших 18 лет. Доля неполных семей с одним несовершеннолетним ребенком равна 82,6%, с двумя детьми - 15,0%, с тремя и более детьми - 2,4%.
Основным способом регулирования рождаемости для населения Рязанской области продолжает оставаться аборт, несмотря на то, что число решившихся на него женщин постоянно уменьшается в течение 8 последних лет. Поэтому крайне важно, наряду с гинекологической заболеваемостью женщин, проанализировать и динамику абортов (табл. 3.6, рис. 3.4).
Здоровье беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
Неблагоприятные тенденции роста гинекологической заболеваемости способствуют ухудшению репродуктивного здоровья женщин. Это выражается в росте осложнений беременности, родов, перинатальной и материнской смертности, заболеваемости новорожденных.
В течение 1989 - 2005 гг. как в Рязанской области, так и по РФ в целом наблюдается ухудшение здоровья беременных женщин (табл. ЗЛО).
За это время в Рязанской области доля беременных с сердечнососудистой патологией увеличилась в 3 раза (до 11,5%), с хроническим пиелонефритом - в 5,4 раза (до 21,2%), с анемиями - в 3,5 раза (до 27,9%) (Р 0,05).
Частота приведенных в таблице патологических состояний у беременных женщин, проживающих в Рязанской области, в целом, была ниже, чем по РФ. Однако в 2005 году по сердечно-сосудистым заболеваниям она несколько превысила аналогичный показатель по РФ (11,5% против 10,6%), а по болезням мочеполовой системы эти показатели практически сравнялись (21,5% в Рязанской области и 21,2% - в РФ). Частота анемий по-прежнему остается на уровне ниже общероссийского - в 1,5 раза (Р 0,05).
Одной из благоприятных тенденций в Рязанской области, по сравнению с показателями в целом по России, является более высокая частота нормально протекавших родов. Так на протяжении 90-х годов частота нормальных родов в области находилась на уровне 50-58%, что существенно выше такового в стране (табл. 3.11). В течение 2001 - 2005 гг. частота нормальных родов в Рязанской области уменьшилась в 1,2 раза, составив 47,2 на 100 родов, и была при этом в 1,4 раза выше, чем в целом по стране.
Частота нормальных родов во многом определяется социальными и медико-биологическими факторами. С одной стороны, она тесно связана со здоровьем женщины, с другой - детерминирована организацией и качеством работы акушеров-гинекологов на этапах динамического наблюдения за женщиной в различные сроки беременности, родах и послеродовом периоде.
В связи с этим, был проведен анализ показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, рожениц, и родильниц по Российской Федерации и Рязанской области за 2005 г., и приведших к осложнению родов (табл. 3.12).
Из таблицы видно, что ранговые места среди причин, приведших к осложнению родов в Российской Федерации и Рязанской области, распределились практически одинаково. Первое ранговое место занимает анемия (268,7 и 203,0 на 1000 родов соответственно), второе ранговое место - отеки, про-теинурия и гипертензивные расстройства (203,1 и 160,5 на 1000 родов соответственно). Третье место среди показателей РФ занимают аномалии родовой деятельности (134,6 на 1000 родов), а в Рязанской области — болезни мочеполовой системы (151,2 на 1000 родов).
В Рязанской области отмечаются более благоприятные показатели по некоторым, в сравнении с таковыми по РФ в целом. В частности, отеки, про-теинурия, гипертензивные расстройства встречаются в 1,3 раза реже; аномалии родовой деятельности - в 1,2 раза; анемии - в 1,3 раза; сахарный диабет — в 4 раза. Однако для жительниц Рязанской области характерен более высокий уровень венозных осложнений (в 1,3 раза) и кровотечений в послеродовом периоде (в 1,3 раза).
Перинатальная смертность в Рязанской области ежегодно уменьшается (табл. 3.13). Если, в 1991 г. она составляла 17,6 на 1000 родившихся, то в 2005 г. - 12,4 на 1000 родившихся, что меньше в 1,4 раза. В РФ так же отмечалось снижение перинатальной смертности с 18,4 на 1000 родившихся в 1991 г. до 10,2 на 1000 родившихся - в 2005 г. При этом показатели перина тальной смертности в Рязанской области менее благоприятны в сравнении с общероссийскими показателями.
Причиной около 45% случаев перинатальной смерти детей являются так называемые состояния, возникающие в перинатальном периоде, которые в большинстве случаев связаны с соматической или репродуктивной патологией матери.
Социальная характеристика городских семей
Уровень патологии беременности и родов среди женщин первой группы был соответственно в 2,2 и 1,9 раза выше, чем среди повторнородящих и составил соответственно 12,3 и 13,5 на 100 обследованных. Патология ребенка у первородящих женщин выявляется в 2.8 раза чаще, чем у повторнородящих (Р 0,05). Женщины первой группы в 2.9 раза чаще рожают недоношенных детей (Р 0,05). Первородящие женщины, по сравнению с повторнородящими чаще рожают детей с внутриутробной гипоксией (в 1,7 раза), с массой менее 3-х кг (в 2 раза).
У женщин первой и второй групп, имеющих в анамнезе медицинские аборты, угроза прерывания беременности составляет соответственно 37,6 и 26,3 на 100 обследованных. Выявлена прямая сильная связь между уровнем медицинских абортов и угрозой прерывания беременности у первородящих и повторнородящих женщин (гі = + 0,92 и r2 = + 0,84 соответственно).
У женщин, имеющих в анамнезе анемию, уровень невынашивания беременности составляет: 19,3 на 100 обследованных в группе первородящих и 17,6 на 100 повторнородящих.
Системный подход к охране здоровья женщин активного репродуктивного возраста предполагает необходимость решения проблемы не только в период материнства, но и в равной мере заботу о здоровье девочек-подростков.
Важнейшим направлением деятельности гинекологической службы территорий должна стать охрана репродуктивного потенциала девочек-подростков и формирование у них эталона репродуктивного поведения.
Половое воспитание молодежи должно носить многоуровневый характер: I уровень - общий - включает в себя перечень вопросов, которые являются актуальными для каждого подростка; II уровень - групповой -предусматривает дифференцированную целенаправленную работу среди групп риска; III уровень - индивидуальный - заключается в коррекции сексуального поведения конкретных девушек (О.Е. Коновалов, 1998).
Предлагаемая нами организационно-функциональная модель охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков может быть представлена следующим образом.
1. Работа в школах, лицеях, колледжах. При проведении профилактических осмотров среди девушек - подростков должны выделяться группы риска в отношении нарушений репродуктивного здоровья в период полового созревания. Данный контингент должен направляться в кабинеты подростковой гинекологии для обследования и динамического наблюдения.
На учете в кабинетах подростковой гинекологии должны состоять все лица с гинекологической патологией. Немаловажная роль в своевременном выявлении отклонений в половом развитии детей и подростков отводится также педиатрам и школьным врачам.
2. Прием больных в гинекологических кабинетах для подростков. В женских консультациях и центрах планирования семьи и репродукции проводится обследование и лечение больных в амбулаторно-поликлинических условиях, направление в стационар, динамическое наблюдение после выписки из больницы, консультирование подростков по вопросам предохранения от беременности, индивидуальный подбор контрацептивных средств.
3. Специализированные стационары и отделения с консультативными кабинетами при них. Здесь проводится обследование и лечение пациенток в стационаре, даются рекомендации по ведению больных в кабинетах подростковой гинекологии женских консультаций.
В дородовой подготовке беременных должны быть задействованы женские консультации, «Школы здоровья будущих матерей», Центры планирования семьи и репродукции, средства массовой информации, служба социальной помощи семье и детям. Снижению фето-инфантильных потерь будет способствовать повышение качества диспансерного наблюдения за беременными, раннее выявление у плода врожденных пороков развития и фето-плацентарной недостаточности.
В проведении послеродовой реабилитации должны быть задействованы: акушеры-гинекологи, терапевты, эндокринологи, врачи Центра планирования семьи и репродукции (специализированные приемы генетика, по контрацепции, бесплодию, невынашиванию беременности).
Приоритетные направления региональной демографической политики определены в «Концепции демографического развития Рязанской области на период до 2015 года». В качестве главных задач демографического развития региона указаны повышение рождаемости и укрепление семьи.
В свою очередь, Комитетом по социальной и демографической политике Рязанской областной думы с нашим участием разработаны законы о дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка, о социальной поддержке многодетных семей и беременных женщин.
Дополнительным источником финансирования приоритетных, направлений деятельности акушерско-гинекологической и педиатрической службы в условиях обязательного медицинского страхования являются средства бюджета, выделяемые на реализацию целевых программ. В настоящее время в Рязанской области активно реализуются целевые программы «Здоровый ребенок», «Оснащение лечебно-профилактических учреждений Рязанской области высокотехнологичным диагностическим оборудованием», «Организация помощи детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и из неблагополучных семей».
Основные проблемы, стоящие перед молодыми семьями и семьями с детьми, носят в первую очередь материальный характер. В 2006 году в Рязанской области более 230 тыс. человек или 19,6% населения имели среднедушевые денежные доходы ниже прожиточного минимума или даже ниже черты бедности. При этом среднедушевые доходы в два и более раза ниже прожиточного минимума отмечались у 5,3% жителей изучаемой территории.
Установлено, что уровень благосостояния обследованных семей непосредственно связан с числом детей в них. Низкие доходы и отсутствие перспективы их повышения в совокупности с высокой иждивенческой нагрузкой оказывают негативное влияние на экономическое положение семей. Даже при обоих работающих родителях и получении ими заработной платы (на среднем по области уровне) семьи с детьми чаще других оказываются за чертой бедности.
Результаты проведенного исследования позволяют выделить следующие приоритетные направления семейной политики на региональном уровне: Проведение государственных мероприятий по повышению уровня жизни и социальной поддержке молодых семей и семей с детьми. Совершенствование законодательного обеспечения семейной политики, в том числе на региональном уровне. Повышение престижа семьи с детьми и ценности семейных отношений в обществе. Всемерное стимулирование молодых семей с. целью более полной реализации репродуктивной функции. Разработка, финансирования в полном объеме и своевременная корректировка областных целевых программ, направленных на решение задач в области семейной политики. Совершенствование системы охраны материнства и детства. Материальная поддержка беременных женщин, многодетных и малообеспеченных семей. Создание работникам, имеющим детей, благоприятных условий для сочетания трудовой деятельности с выполнением семейных обязанностей.
![Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4293/206640.png "Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс] Копытина Наталья Валерьевна")
