Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-социальная реабилитация при вертебро генных заболеваниях периферической нервной системы. 10
1.1. Распространенность вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы на территориальном уровне 10
1.2. Подходы к оценке морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, диагностика, коррекция, профилактика . 13
1.3. Организационные формы, методическая база, подготовка специалистов по проблемам медико-социальной реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы. 24
ГЛАВА 2. Методика и база исследования. 29
Глава 3. Потребность в специализированной вертеб-роневрологической помощи на территориальном уровне в субъекте Российской Федерации 37
Глава 4. Клинико-социальное обоснование формиров ния ивидуальной программы медицинской реабилитации больных с вертеброгенной патологией периферической нервной системы . 48
4.1. Методологические и методические подходы к понятию морфофункционального дефекта в вертеброневрологии. 48
4.2. Конституциональные предпосылки к формированию морфо-функционального дефекта. 48
4.3. Характеристика морфо-функционального дефекта при наиболее часто встречающихся синдромах вертеброген ных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне . 58
4.4. Методические подходы формирования диагностических стандартов определения морфо-функционального дефекта, реабилитационного диагноза, реабилитационного прогноза при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной
системы. 65
ГЛАВА 5. Организация медицинской реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями перифе рической нервной системы по данным многолет него научно-организационного эксперимента . 70
5.1. Клинико-соииальные основы медицинской реабилитации больных с наиболее часто встречающимися синдромами поясничного остеохондроза. 70
5.2. Организационные аспекты медицинской реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне. 79
5.2.1. Методическое обеспечение организации восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в условиях муниципальной системы здравоохранения 79
5.2.2. Экспертная оценка качества вертеброневрологиче-ской помощи в регионе на современном этапе. ( на примере Ивановской области) 83
5.2.3. Вертеброневрологический центр в структуре больницы восстановительного лечения - оптимальная организационная модель для оказания специализированной лечебно-профилактической помощи больным с вертебро генными заболеваниями периферической нервной системы в муниципальной системе здравоохране ния. 85
ГЛАВА 6. Медико-социальная эффективность специализи рованной вертеброневрологическои помощи (в условиях научно-организационного экспери мента). 90
Заключение 108
Выводы 114
Рекомендации для внедрения в практику 116
Литература
- Подходы к оценке морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, диагностика, коррекция, профилактика
- Потребность в специализированной вертеб-роневрологической помощи на территориальном уровне в субъекте Российской Федерации
- Характеристика морфо-функционального дефекта при наиболее часто встречающихся синдромах вертеброген ных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне
- Методическое обеспечение организации восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в условиях муниципальной системы здравоохранения
Введение к работе
Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной (Попелянский Я.Ю.,1973, Веселовский В.П.,1995, Антонов А.И., 1998, Новосельский А.Н., 2000, Голод М.С., 2001) и частота их имеет тенденцию к росту. Следует отметить, что до настоящего времени не предложена оптимальная организационная форма оказания вертеброневрологической помощи. При этом ведущие специалисты отмечают, что уровень заболеваемости и экономические потери существенно ниже в тех городах (Казань, Кисловодск, Новокузнецк, Иваново), где функционирует специализированная вертеброневрологическая служба (Веселовский В.П.,1995, Новосельский А.Н., 2000). Указания ряда авторов на низкую эффективность восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в учреждениях медико-социальной реабилитации связаны с распространенным явлением переименовывания физиотерапевтических отделений, больниц и диспансеров в реабилитационные центры без соответствующего идеологического, штатного и финансового обеспечения (Белова А.Н., Щепетова О.Н.,1998, Новосельский А.Н.,2000). Зачастую используются диаметрально противоположные подходы к лечению и медицинской реабилитации вертеброгенных заболеваний. Поэтому, помимо оптимальной организационной модели, должны быть определены стандарты качества диагностики и лечения. Эти стандарты должны учитывать пато - и саногенетические механизмы развития заболевания и возникающий при этом «структурно-фунциональный» или «морфо - функциональный дефект» (Белова А.Н., Григорьева В.Н.,1997) Ряд исследователей (Коган О.Г., Шмидт И.Р.,1990, Иваничев Г.А.,1998, Ситель А.Б.,1999) отмечают появление «преостеохондроза», «дисфункции позвоночно-двигательного сегмента» или «первой стадии дискогенной болезни» уже в детском и подростковом возрасте. Подобное обилие терминов свидетельствует об отсутствии или игнорировании концептуальных обобщений в области теории медицины (Веселовский В.П.,1991, Левит К.И.,1993, Попелянский Я.Ю.,1997, Новосельский А.Н.,2000,), позволяющих с позиций клинической биомеханики и конституционального подхода эффективно решать проблему профилактики патологических изменений позвоночного столба и лечения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. До настоящего времени не разработана и не утверждена система учета, нормативная база, критерии эффективности лечебно-диагностической помощи в разделах профилактики, лечения и медико-социальной реабилитации при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, не разработаны организационные формы оказания лечебно-профилактической помощи.
Актуальность исследования определяется сложностью проблемы вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы и незавершенностью исследований по вопросам этио-патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вертеброгенных заболеваний в клиническом и организационном аспектах.
Цель исследования: научное обоснование и разработка предложений по оптимизации помощи населению с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне.
Задачи исследования:
-
Определить потребность в восстановительном лечении больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на территориальном уровне.
-
Изучить и оценить конституциональные предпосылки формирования морфо-функционалыгаго дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, их влияние на клинику, патогенез и предложить систему оценки выраженности этого дефекта.
-
Разработать и внедрить критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нераной системы (на поясничном уровне), и патогенетически оправданные программы медицинской реабилитации наиболее частых нозологических форм этой локализации.
-
Разработать предложения по оптимизации организационной структуры оказания специализированной помощи при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы на региональном уровне, включая модель работы Вертеброневрологического Центра, и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования:
Впервые научно обоснована концептуальная модель организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы как часть территориальной системы медико-социальной реабилитации, создана нормативно-документальная база.
Научно обоснована, разработана и оценена эффективность организационно-функциональной модели Центра для больных с веретеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.
Впервые определены некоторые клинические особенности течения вертеброгенных
заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне (на примере сочетания
радикулопатии (й) с люмбоишиалгией) на современном этапе, обусловленные поздней
обращаемостью и выражающиеся прогредиентностью процесса, формированием спаечных
изменений в спинномозговом канале и выраженных нейродистрофических расстройств на
периферии.
Существенно дополнены представления о роли миофасциального триггерного пункта при
обострении вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.
Впервые доказано, что многие варианты структуры и пространственной ориентации позвоночника обусловлены конституциональными предпосылками.
Научно обоснованы и предложены критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы на поясничном уровне и программы реабилитации;
Практическая значимость работы заключается в том что: предложения о комплексе мероприятий по оптимизации веретеброневрологической службы, включая вертеброневроло-гический центр как структурное подразделение больницы восстановительного лечения могут составить основу территориальных программ помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в других субъектах Российской Федерации; разработанные диапіостические критерии при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы (на поясничном уровне), позволяющие эффективно оценить морфо-функциональный дефект и реабилитационный резерв у больных данного профиля и алгоритм составления патогенетически оправданных реабилитационных программ с акцентом на кинезотерапевтические мероприятия могут использоваться в практике общебольничной сети и системе восстановительного лечения.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены на Учредительном съезде ассоциации вертеброневрологов СССР (Казань, 1990), республиканской научно-практической конференции по физиотерапии и курортологии (Пермь, 1990), 1-ой Всероссийской конференции-ярмарке: «Биомеханика на защите жизни и здоровья человека» (Нижний Новгород, 1992), Международном конгрессе «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты» (Москва, 1994), Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на научно-практической конференции по реабилитации в ортопедии и
травматологии, (Иваново,2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения (Иваново,2001),
Положения, выносимые на защиту:
-
В системе профилактики и реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы центральным звеном является предложенная организационная форма - Вертеброневрологический Центр, организационно-функциональная модель которого обоснована выявленными совпадающими патогенетическими механизмами развития н компенсации различных вертеброгенных заболеваний, подходами формирования реабилитационных программ.
-
В патогенезе вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы ведущими факторами являются нейродистрофические процессы, связанные с активацией миофасциаль-ных триггерных пунктов, которые отвечают на раздражение резкими колебаниями микроциркуляции внутри триггерного пункта, с установленной стадийностью, и конституциональные предпосылки, определяющие доклинические формы, начиная с детского и юношеского возраста.
-
Профилактика прогрессированил вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы с развитием спаечных процессов в спинномозговом канале и формированием выраженных нейродистрофических изменений на периферии определяется медицинской активностью больных.
-
Дифференцированный и комплексный подход к лечению вертеброгенных заболеваний с сочетанным использованием кинезотерапии, массажа, мануальной терапии и фармакопункту-ры позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию различных нозологических форм.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику с организацией в структуре Ивановской городской клинической больницы восстановительного лечения №5 Вертеброневрологического центра, функционирующего в соответствии с нормативными документами и стандартами качества диагностики и лечения. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях циклов повышения квалификации врачей в Ивановской государственной медицинской академии и в педагогическом процессе при подготовке ординаторов и интернов кафедр неврологии и реабилитологии. Материалы и результаты исследования опубликованы в 23 печатных работах по теме диссертации.
Структура и объем диссертации
Подходы к оценке морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, диагностика, коррекция, профилактика
Выделяют множество причин вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (007,029,058,061,068, 115, 116, 121,132,138, 147, 153 и т.д.). Наиболее распространенной причиной вертеброгенной патологии периферической нервной системы считается остеохондроз позвоночника. В прошлом, состояния, описываемые в настоящее время как вертебро-генные, могли скрываться под самыми разными определениями, от «заболеваний периферической и вегетативной нервной системы» до «ревматизма». Так, в 1969 году в России находилось под диспансерным наблюдением более 25 миллионов больных с диагнозом «радикулит» (115,116). Многочисленные исследования (009,018,021,069,080,082, 097,098,109,115,116, 121, 149, 153 и т.д.) свидетельствуют о том, что частота патологии пояснично-крестцового отдела встречается в 30%-60% случаев всех заболеваний нервной системы При оценке распространенности остеохондроза позвоночника в популяции следует различать собственно остеохондроз межпозвонкового диска (149,153,072,073) и его неврологические проявления. Далеко не всегда выявляемый разными методами остеохондроз свидетельствует о страдании нервной системы (150,153), а дистрофические процессы в стареющем межпозвонковом диске, имеющие определенную стадийность и выявляемые порой лишь рентгенологически (057, 061, 132) выявляются прак тически у всех исследуемых в возрасте 40-50 лет. По данным некоторых авторов (008,027,038-041,046,048,049,115,116,123,140) остеохондроз позвоночника как причина поражения периферической нервной системы отмечается в 67-95% случаев и указывают что распространенность остеохондроза в популяции колеблется от 31,3% до 66,2%. Большинство исследователей (027,083,144,149) отмечает преобладание в структуре вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы поражений поясничного уровня и рефлекторных рефлекторных синдромов. Многие авторы указывают на рост заболеваемости данной патологией в настоящее время, отмечая тенденции к омоложению и утяжелению (008,046,051,077). Из зарубежных источников (155-159,170,174-176,178,180,187-189) видно что в экономически развитых странах более двух третей взрослого населения имеет различные патологические состояния позвоночника. Эти состояния зарегистрированы у 67,5% - 80% населения. Западные авторы (157-159,163,169,180, 237) так же указывают на преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника. По данным Я.Ю.Попелянского (1997) вертеброгенная патология составляет 5-23 случая временной нетрудоспособности на 100 работающих и 32-161 день временной нетрудоспособности в год, а в структуре неврологической заболеваемости синдромы ВЗПНС составляют 50%. Около 20% всех инвалидов с неврологическими заболеваниями -это больные с вертеброгенной патологией периферической нервной систе-мы(115,116,149).
Многие отечественные авторы (009,013,032,115,149) отмечают что в РФ 62-86% больничных листов по поводу заболеваний нервной системы приходится на больных с остеохондрозом, причем у 5-15% больных консервативное лечение не эффективно. Большинство случаев отмечено у лиц старше 45 лет (34). По данным И.П.Антонова (1998) в амбула-торно-поликлинических учреждениях доля заболеваний периферической нервной системы составляет 76% случаев и 71,9% дней временной нетрудоспособности, а в неврологических стационарах - соответственно 55,5% и 48,1%. Отечественными авторами (008,115,116,149) отмечена значительная инвадилизирующая роль вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы, с преобладанием в общей структуре инвалидности инвалидов 11 и 111 групп. Аналогична ситуация за рубежом (167,170,180,212-213). Так, в США, боли в поясничной области являются наиболее частым основанием выплат страховых компаний для компенсации нетрудоспособности и приводят к большим трудопотерям (193,213-214,217). У лиц в возрасте 45-64 лет боли в спине занимают третье место как причина ограничения трудоспособности (158). По данным J.W.Frymoyer (1992) 2,6 млн. американцев являются инвалидами в результате болей в спине и 5,2 млн. американцев в год нетрудоспособны по этой причине Таким образом, вертеброгенные заболевания периферической нервной системы, главнейшими из которых являются неврологические проявления остеохондроза позвоночника являются одной из самых частых причин временной и стойкой нетрудоспособности населения, что подтверждают многочисленные эпидемиологические исследования (008,042,046,051,149,164,170,180,187-189,206,224), проводившиеся в нашей стране и за рубежом. В последние годы в России отмечается рост числа случаев неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в более молодом возрасте, утяжеление процесса, увеличение дней нетрудоспособности в связи с заболеванием. (008,013,046). Причем указанный рост авторы связывают не только с экономическими трудностями, переживаемыми нашей страной, но и отрицательным экологическим прессингом на здоровье населения в целом. Авторы отмечают, что не функционирует единая система первичной и вторичной профилактики вертеброневрологической птгологии. Недостаточной является система реабилитации неврологических больных, направленная на их социальную и психологическую адаптацию, обеспечение достойного уровня и качества жизни. Государственное финансирование медицины по остаточному принципу не позволяет в должной мере решать эти вопросы, в частности осуществлять широкое внедрение новых технологий в диагностике и лечении больных с вертеброгенными заболеваниями из за недостаточной оснащенности лечебно-профилактических учреждений современной аппаратурой и невозможности регулярного ее обновления. Между тем в нашей стране разрабатывалась и активно внедрялась в 70-80 годы прошлого столетия система донозологической диагностики (Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П.,1980). Для массовой донозологической диагностики была принята система «обследования на заболеваемость», утвержденная комиссией США по хроническим болезням в 1951 г. и ВОЗ в 1970 г. D.Wilson и D.Yungner в 1970 в монографии «Принципы и практика обследования на заболеваемость» изложили 10 принципов планирования программ по выявлению болезни, один из которых сформулирован следующим образом. «Выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом, а не единовременной компанией». Для выявления нарушений в состоянии опорно - двигательного аппарата был разработан ряд принципов и диагностических методик, предложены классификации донозологических процессов. (Коган ОТ. с соавт.,1990, Турзова Э.,1990, Ситель A.E.,1997,Levit K.I., 1973 и т.д.). Значимые патологические состояния соответствуют пато-биомеханическим изменениям (ПБМИ), которые, например, у детей проявляются различными вариантами нарушений осанки. Это особенно важно в свете положений (060,076,132) о стадийности патологических изменений позвоночного столба, где первые у проявления у некоторых субъектов прослеживаются с 5-Ю летнего возраста.
Потребность в специализированной вертеб-роневрологической помощи на территориальном уровне в субъекте Российской Федерации
Как интегральный показатель компенсированности ПБМИ в опор но-двигательном аппарате (ОДА) мы использовали показатель опорности. По результатам двуопорного взвешивания тела у 156 испытуемых студен тов 1 курса ИГМА асимметрия опорности между право и левоопорными мужчинами недостоверна (t=0,07), а у женщин асимметрия опорности на левую и правую ногу имеет достоверные различия и более выражена при опоре на левую ногу (р 0,05), причем различия в асимметрии опорности у мужчин и женщин в высокой степени достоверны (р 0,01). Установлена 100% асимметрия опорности на правую или левую ногу в свободной стой ке в диапазоне 4,95±0,78 - 9,83±1,19% от веса тела, имеющая соответст вующий размах в килограммах от 2,93±0,52 до 5,85±0,76%. Асимметрия опорности, превышающая 5 кг, отмечалась нами у практически здоровых женщин. Следует отметить, что мы находили актуальные ПБМИ в случа ях асимметрии опорности, не превышающей 2 кг, а иногда в случаях больших асимметрий (более 4 кг, в соответствии с рекомендациями К.Левита,1984) ПБМИ были компенсированны. Таким образом, премор бидные особенности статической и динамической составляющей двига тельного стереотипа важны для формирования синдромов вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы, а первичная профилактика вертеброгенных заболеваний должна заключаться в коррекции преостео хондроза. Огромная роль в формировании нарушений двигательного сте ретипа принадлежит миофасциальным триггерным пунктам. При исследо вании 60 детей в возрасте 6,2±0,36 лет мы обнаруживали латентные триг герные пункты в мышцах, поднимающих лопатку и икроножных мышцах у 86% исследуемых, а у студентов ИГМА в возрасте 19,45±1,12. у всех 261 исследуемых. У 25% пациентов детского нейроортопе дичее кого отделения именно триггерные пункты в различных участках разгибателя спины были причиной вертебральных рефлекторных синдро мов. В целях объективизации данных пальпаторного исследования (1990) совместно с АН.Новосельским был разработан метод ультразвукового исследования миофасциальных триггерных пунктов. При нейромиодистро-фии ультразвуковое исследование показывает наличие очага поражения без четких границ с постепенно возрастающей плотностью к центру, иногда (при наличии локального мышечного гипертонуса) выявляется пери-фокальная зона уплотнения. У лиц с миофиброзом имеет место при ультразвуковом исследовании более четкий контур очага поражения с большей плотностью его. Изучена роль мифасциальных триггерных пунктов (МФТП) в клинике вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (060,083,111,112,141,144,194,195,220-222). Известна роль вертеб-роневрологических нарушений в формировании осложнений восстановительного периода (периартрозы, контрактуры) при центральном двигательном дефекте. Совместно с профессором Я.Ю.Попелянским и врачом В.Н.Лариной (1990, 2000) были описаны сложные двигательные и сосудистые реакции при раздраженеии триггерных пунктов у лиц с органическим дефектом головного мозга. Наши наблюдения показали, что у некоторых больных различных нозологических групп подобные феномены, вызывающиеся при раздражении миофасциальных уплотнений, определяют клиническую картину, являются одной из ведущих жалоб, а болью раздражение триггеров порой не сопровождалось. Примером подобных ответов могут быть генерализованные по гемитипу реакции у больного, перенесшего менингоэнцефалит в форме сложного подкорково - стволового гиперкинеза. В отличие от спонтанных гиперкинезов, последние провоцируются и усиливаются при пальпаторном раздражении триггерных пунктов руки или ноги на больной стороне. (Кинический пример 4.1., приложения). Инактивация триггерных пунктов мяготканными техниками мануальной терапии либо «сухими» блокадами купирует появление двигательных ответов. Другим проявлением подобныых ответов может быть следующее наблюдение: Регионарные моторные реакции в области паретичной ноги в ответ на пальпаторное раздражение триггерного пункта средней ягодичной мышцы. Триггерный пункт провоцировал двигательную реакцию в форме сложного подкорково - стволового гиперкинеза. (Клинический пример 4.2., приложения). После применения мягкотканных методик мануальной терапии пальпаторно провоцируемый гиперкинез в ноге исчез. Было установлено, что у всех пациентов со сложными двигательными или сосудистыми реакциями имелся церебральный дефект в виде различных изменений в зоне, кровоснабжаемой вертебральной артерией. Таким образом, в условиях нормально функционирующего головного мозга мышечные уплотнения не являются курком, нажатие на который вызывает данный импульсный механизм. Это нажатие лишь провоцирует церебральный механизм, существующий и независимо от периферического мышечного очага, раздражение триггерного пункта является как бы " последней каплей", проявляющей существующий церебральный дефект. Видимо, при поражении ЦНС реализация двигательных, включая тонические расстройств, включает и периферический компонент, причем в формировании клинической картины двигательных нарушений большая роль принадлежит миофасциальным уплотнениям: мышечные спазмы обуславливают развитие болевой контракгуры. Это особенно важно в случае рассеянного, неравномерного центрального поражения двигательной иннервации. При этом функциональные мышцы начинают работать в частично неадекватных режимах, что ведет к перегрузкам, активизации болевых реакций. Другое неизвестное свойство триггерных пунктов было описано совместно с АН.Новосельским и А.Я.Школьник в 2000 году. Было обнаружено, что у лиц с двигательным дефектом вследствие травм позвоночника и компрессионным повреждением спинного мозга на разных уровнях и различной степени выраженности, при раздражении миофасциальных триггерных пунктов возникают рефлекторные ответы по типу склеротом ной отдачи в зонах полной или частичной утраты всех видов чувствительности или диссоциативных чувствительных расстройств ниже уровня поражения, распространяясь в дистальном от уровня надавливания направлении и реже- проксимальном. Проведенные в динамике исследования выявили угасание отдаленных ощущений и их рисунка на фоне регресса двигательных и чувствительных расстройств.
Характеристика морфо-функционального дефекта при наиболее часто встречающихся синдромах вертеброген ных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне
Методическое обеспечение организации восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в условиях муниципальной системы здравоохранения.
Отбор и поступление больных в ГКБВЛ №5 регламентированы следующими документами, утвержденными Городским отделом здравоохранения. 1.Положением о порядке отбора и направления больных в ГКБВЛ №5; 2.Показаниями и противопоказаниями при отборе на лечение в ГКБВЛ №5, 3.Бланком направления в ГКБВЛ №5; 4.Планом выделения мест лечебно - профилактическим учреждениям; 5.Графиком выхода в лечебно - профилактические учреждения специалистов ГКБВЛ №5. Нами были определены показания к восстановительному лечению больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы. Эти показания связаны со спецификой реабилитационных мероприятий и структурой больницы восстановительного лечения. Они имеют некоторые различия для стационарного и амбулаторного этапов.
В качестве объекта воздействия отбираются больные с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы, с определенным морфо-функциональным дефектом, снижающим приспособительную активность и (или) трудоспособность пациента, т.е. качество жизни.
Условиями направления в больницу восстановительного лечения являются, уточненный этиологический, морфологический, топический и клинический диагноз, хороший реабилитационный прогноз, основанный на реабилитационном резерве, достаточная психическая сохранность, обеспечивающая активное участие больного в лечебно-восстановительном процессе, раннее направление на реабилитацию (не позже 2 лет от начала заболевания для болезней нервной системы), возможность передвижения в пределах палаты и элементарного самообслуживания - для стационара и возможность предвижения, не приводящая к срыву адаптационно-саногенетических механизмов. Для женщин обязателен осмотр гинеколога. Обязателен осмотр смежных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний в фазе обострения либо нестойкой ремиссии, при этом необходимо выполнение исследований, позволяющих оценить активность сопутствующего процесса.
Учитываются так же общие противопоказания к направлению в больницу: грубые расстройства интеллектуально-мнестических функций, психические расстройства; высокая, некорригируемая артериальная гипер тензия, инфаркты миокарда, недостаточность кровообращения 2-3 стадии; легочная недостаточность 2-3 стадии, их сочетание; острая компрессия спинного мозга, конского хвоста, острые радикуломиелоишемии, выра женные болевые проявления, ограничивающие передвижение больного; сопутствующие онкологические заболевания. Перед поступлением больные проходят отборочную комиссию, на которой уточняется цель направления, клинический диагноз, определяется наличие реабилитационного резерва, предположительная длительность стационарного и амбулаторного этапов, необходимость проведения дополнительных обследований, реабилитационный прогноз. Часть больных проходит лечение только в амбулаторном отделении, где лечение проводится без больничного листа или с больничным листом, выданным территориальной поликлиникой.
Организационные принципы, порядок ведения и обследования больных едины в стационарном и амбулаторном подразделениях и обусловлены особенностями реабилитационного процесса.
Используется бригадный принцип организации труда, где основным звеном является врач-специалист. Детально осматривая больного ( на первичный осмотр уходит от 1 до 1,5 часов ), врач формирует развернутый клинический диагноз в соответствии с рекомендациями Казанской и Новокузнецкой вертеброневрологической школ ( предполагаемый морфологический субстрат обострения, клинические синдромы, выраженность саногенетических механизмов, тип течения и этап обострения, наличие осложнений и выраженность клинических проявлений ) и реабилитационный диагноз с отражением ведущего функционального дефекта. Лечащий врач ос иествляет также контроль за восстановительным лечением в подразделениях, проводит лечебные процедуры - инфильтрации, мануальную терапию, различные виды массажа, рефлексотерапию включая фармако-пунктуру. Практически все врачи-вертеброневрологи владеют методами мануальной терапии, массажа, рефлексотерапии. Реабилитационная бригада проводит также изучение отдаленных результатов лечения.
По итогам многолетнего организационного эксперимента для улучшения работы отборочной и реабилитационной комиссий, а также планирования работы больницы восстановительного лечения предложено распределение потоков поступающих больных вертеброневрологического профиля на ряд клинико-реабилитационных групп для стационарного и амбулаторного этапов реабилитации (таблица5 5)
Методическое обеспечение организации восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в условиях муниципальной системы здравоохранения
Следует отметить, что исследование динамики показателей чва-лидности в районе обслуживания муниципальной поликлиники №6, входящей в объединение ГКБВЛ №5, предпринятое А.Н.Богомоловым (020) позволило установить, что удельный вес инвалидов на обслуживаемой территории значительно меньше общеобластного показателя, что косвенно свидетельствует о влиянии сформированной службы восстановительного лечения на примере учреждения муниципального здравоохранения.
Эффективность работы отделений восстановительного лечения оценивается длительностью и устойчивостью ремиссий. Социальная эффективность на групповом уровне выявлена при обследовании 120 пациентов с поясничным остеохондрозом (случайная выборка) с хронически-прогредиентным рецидивирующим течением заболевания, проходивших лечение в ГКБВЛ№5, 65 женщин и 55 мужчин в возрасте 46,3±2,3 года с средней давностью заболевания 10,2±2,6 года. Отмечено, что стойкая ремиссия до 2 лет отмечалась у 21%, до 5 лет - у 14%, до 10 лет - у 5% пациентов. У остальных изменился характер течения, оно оставалось рецидивирующим, с той же, либо несколько меньшей частотой, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной. Сами больные отмечали улучшение качества жизни, заключающееся в том, что при использовании гигиены поз и движений, а также фиксирующих ортопедических средств позволяло им удавалось избегать болей и выполнять профессиональную и бытовую деятельность. Таким образом, у исследуемых сменилось течение заболевания на хронически рецидивирующее или хронически рецидивирующее регредиентное. Показательно, что в исследуемой группе, даже в случаях длительной ремиссии, сохранялся неврологический дефицит.
Так, оценка эффективности специализированной вертеброневрологиче-ской помощи по состоянию ремиссии у 120 больных выявила, что частота рецидивов после проведенного лечения уменьшилась в 2 раза, а у 40% больных стойкая ремиссия отмечалась от 2 до 10 лет. Высокая эффективность восстановительного лечения в ГКБВЛ №5 обусловлена подготовленностью кадров, организационно-методической продуманностью диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, оформленных в стандарты качества диагностики и лечения
Изучение динамики отдельных клинических проявлений в ввиде КВБ позволило выделить ведущие показатели, легко применимые в клинической практике - показатели эволюции миофиксации и опорности. Установлено, что исходы лечения при внедрении предложенных алгоритмов определения морфо-функционального дефекта и соответствующей подготовке кадров существенно изменились в лучшую сторону увеличился процент благоприятных исходов Безусловно, благоприятные исходы лечения зависят от выраженности морфо-функционального дефекта и проявляются в особенностях клинической картины патологического процесса, а степень выраженности зависит во многом от медицинской активности больных. Однако внедренные технологии восстановительного лечения позволяют реально воздействовать на заболеваемость ВЗПНС, в первую очередь, в закрепленной зоне обслуживания, что проявляется снижением уровня первичного выхода на инвалидность На высокую эффективность предложенных организационных и лечебных мероприятий указывает высокий процент стойкой ремиссии Несмотря на имеющийся неврологический дефицит, проявляющийся в рефлекторных выпадениях и чувствительных расстройствах, пациенты справлялись с бытовыми и профессиональными нагрузками
Таким образом, предпринятая нами попытка оценить эффективность восстановительного лечения позволила установить высокое качество лечебно-профилактической помощи в веретброневрологическом центре ГКБВЛ №5 и оптимальность выбранной нами организационной формы.
Актуальность исследования обусловлена с одной стороны тем, что вертеб-рогенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной, а с другой необходимостью оптимизации действующей организационной формы оказания вертеброневрологической помощи.
Целью исследования явилась разработка и научное обоснование предложений по оптимизации специализированной вертеброневрологической помощи населению на региональном уровне.
Базой исследования были выбраны Городская клиническая больница восстановительного лечения №5, школа-лицей «Гармония», детские сады № 68 и № 71. Программа исследования вкючала несколько этапов.
На 1 этапе проводилось изучение распространенности преостео-хон-дроза в регионе за 1996-2000 гг. методами выкопировки из базы данных «Медстат» управления здравоохранения области, а также - исследование частоты преостеохондроза в детском и юношеском возрасте (441 наблюдение) - клиническими методами, изучалась госпитализированная заболеваемость вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы по данным восстановительного лечения в период 1995-2000 гг. (10414 наблюдение)
