Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Научные трактования понятия «качество медицинской помощи» (обзор литературы) 16
1.1. Качество медицинской помощи 17
1.2. Финансирование здравоохранения в период экономических преобразований 39
1.3. Оплата труда медицинского персонала в условиях перехода к развитию здравоохранения
в условиях рынка 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Экологическая характеристика региона 49
2.2. Характеристика исследуемого контингента медицинских работников и пациентов 57
2.3. Характеристика лечебно-профилактических учреждений, в которых проводилось исследование 59
2.4. Алгоритм проведения исследования 61
2.5. Методы изучения и методика статистического анализа результатов исследования 64
ГЛАВА 3. Показатели деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях бюджетно-страхового финансирования 69
3.1. Сравнительная характеристика деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в переходный период при функционировании в рыночных условиях 69
3.2. Функционирование амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования 88
ГЛАВА 4. Оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи детям их родителями и медицинским персоналом учреждения 93
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Основные термины и определения 117
Указатель использованной литературы 119
Приложения 142
- Финансирование здравоохранения в период экономических преобразований
- Характеристика лечебно-профилактических учреждений, в которых проводилось исследование
- Сравнительная характеристика деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в переходный период при функционировании в рыночных условиях
- Функционирование амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последнем десятилетии двадцатого столетия произошел кардинальный поворот к рыночному развитию государства. В переходный период обнажились недостатки во всех сферах государства: управлении, экономике, финансировании, а также системе здравоохранения.
Как отметил президент Российской Федерации В.В. Путин в интервью представителям средств массовой информации в 2003 году: «Тема (медицина) очень острая, злободневная, конечно волнует миллионы людей. И. понятно почему - потому что система здравоохранения наименее всего реформированная». Возникла необходимость в модернизации здравоохранения, впрове-дении ее подготовительного адаптационного этапа.
Эта адаптация предусматривала развитие рынка медицинских услуг, введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС); появление правовой базы для защиты прав пациентов на- получение высококачественной медицинской помощи, что при имеющемся недостатке финансирования побуждало бы лечебные учреждения к более эффективному использованию ресурсов, к стимулированию интенсивности работы всего медицинского персонала.
Как известно, существует три стратегии реформирования (Шейман И. М., 2006):
Реформы без денег.
Деньги без реформ.
Достойное финансирование плюс комплексные реформы.
Сложилась ситуация, при которой попытка проведения реформы здравоохранения в восьмидесятые годы прошла по принципу «реформы без денег», которая большого эффекта не дала. Начиная с 1998 года, в системе здравоохранения стали осуществляться все возрастающие финансовые государственные инвестиции со средним годовым^ темпом увеличения около 63
миллиардов рублей в год - «деньги без реформ», поскольку структурно-технологическое реформирование самой системы здравоохранения не осуществлялось - это также не обеспечило ожидаемых результатов, вызывало обоснованное недовольство населения и сопровождалось снижением доступности и качества, особенно, высокотехнологичной медицинской помощи.
В связи с указанными обстоятельствами и неудовлетворительной динамикой показателей здоровья населения, а также с вызывающей беспокойство демографической ситуацией в стране, правительством Российской Федерации принимаются меры по решению основных проблем здравоохранения, направленных на оптимизацию расходования бюджетных средств, смещение акцента в оказании медицинской помощи на первичное звено (догоспитальный этап), профилактическую его направленность, то есть используется стратегия «деньги + реформы».
Центральным вопросом реформы здравоохранения и адаптации учреждений амбулаторно-поликлинического профиля к деятельности в рыночных условиях является повышение качества медицинской помощи за счет совершенствования медицинских и организационных технологий, системы оплаты труда, а также более гибкого использования правовой базы, в деятельности муниципального здравоохранения (Субботина Л.Н., 1996, Стародубов В.И., 1999).
В детской поликлинике № 99 УЗ СВАО г. Москвы, использующей
принципы страхового финансирования и современные технологии оказания
медицинской помощи, ранее были проведены глубокие организационные
изменения, совпадающие с основными положениями Приоритетного
национального проекта «Здоровье» (2006 г.) и уже дающие значительное
преимущество в- оказании медицинской помощи, а также в показателях
большей удовлетворенности персонала своей работой по сравнению с
учреждением, функционирующим в условиях преимущественно бюджетного
финансирования без структурно-технологического рыночного
7 реформирования.
Известно, что основная цель современных управленческих организационных технологий заключается в стремлении к. повышению качества медицинской помощи, прежде всего за счет усиления стимулирования деятельности медицинских коллективов, экономической и морально-психологической заинтересованности лечащих врачей в оказании высококачественной медицинской помощи, в разработке рыночных и гражданско-правовых механизмов регулирования отношений между персоналом ЛПУ и пациентами (Тогунов И.А., 2002, Киселев СВ., 2004).
Таким образом, развитие и структурное реформирование системы здравоохранения на данном этапе невозможно без максимального использования современных экономических механизмов и методов стимулирования и управления.
Практика показывает, что руководители медицинских учреждений не всегда и не в полной мере используют резервные возможности своего учреждения - правовую базу и финансы. Это чаще всего происходит из-за* низкой, информированности их о существующих инновационных технологиях, а также из-за правовой неурегулированности вопросов:, в оказании медицинской помощи населению. Кроме того, в значительной мере препятствием является неготовность персонала, воспитанного на государственном патернализме, работать в новых экономических условиях.
В итоге неиспользование скрытых возможностей учреждения очень скоро начинает выражаться у медицинских работников в недовольстве зарплатой, а у пациентов > - в неудовлетворенности вниманием к себе со стороны медицинского персонала, а также ощущением обреченности и беззащитности у тех и других.
Указанные противоречия вызывали и вызывают социальную напряженность и являются стимулом к принятию на государственном уровне беспрецедентных решений об изменении условий финансирования лечебно-
8 профилактических учреждений, находящихся в зоне первичного контакта населения с системой здравоохранения.
В связи с вышеизложенным, появилась необходимость провести специальное научное исследование результатов работы двух детских ЛПУ с различными механизмами управления и финансирования.
Для решения этой задачи проведено изучение тенденции в динамике заболеваемости в совокупности с другими основными показателями работы детских муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, использующих в своей деятельности современные технологии управления качеством и финансового обеспечения работы медицинского персонала.
Для сравнения были взяты два родственных ЛПУ г. Москвы с единым принципом городского окружного подчинения и единой бюджетно-страховой моделью финансирования (Лисицын Ю.П., 1998) за пятилетний период.
Одна поликлиника (поликлиника № 13 УЗ ЮВАО г. Москвы) функционирует, используя преимущественно принципы бюджетного финансирования (Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б., 2006) без структурно-технологических рыночных механизмов, в дальнейшем именуемая - "поликлиника с БФ1", а другая (поликлиника № 99 УЗ СВАО г. Москвы), функционирует, используя преимущественно принципы страхового финансирования (Леонтьев О.В., Любимова Е.М., 2005) и управления со структурно-технологическим рыночным механизмом (использование которого стало воз-можным с использованием ДОМС ), в дальнейшем именуемая - "поликлини-ка с СФ ", позволяющие повысить индивидуальную ответственность медицинского работника перед пациентом и создающим заинтересованность в своем труде, выражающуюся в улучшении здоровья пациентов и высокой, но дифференцированной оплате труда за качественно выполненную работу.
При создании программы «ДОМС» (Казаков И.М., Шилов В.В., 2001) ее авторами была сформулирована цель: методами экономического регулирования заработной платы сотрудников, увеличить объем оказываемых
9 медицинских услуг населению и улучшить их качество.
Для этого ими были решены следующие задачи:
" максимально укомплектовать поликлинику медицинскими и вспомогательными кадрами;
" создать штатное расписание в пределах численности сотрудников, согласно приказам вышестоящих организаций, соответствующее современным требованиям;
" повысить уровень медицинской подготовки кадров;
~ по мере укомплектования поликлиники кадрами и повышения их профессиональной подготовки осваивать новые методы диагностики и лечения;
" создать современную материально-техническую базу;
" обеспечить благоприятную психологическую атмосферу в поликлинике;
" обеспечить материальную заинтересованность сотрудников в результатах труда, как отдельного работника, так и всего коллектива в целом;
" исключить жалобы на качество оказания медицинской помощи, нарушения деонтологии и медицинской этики.
При этом главным условием создания компьютерной программы стало соблюдение принципа материальной заинтересованности сотрудников в результатах своего труда, адресное распределение финансовых средств, полученных учреждением в системе ОМС.
На материальное стимулирование сотрудников выделяется (включая налоги) 67% ежемесячной выручки поликлиники. Оставшиеся 33% расходуется как резервный фонд поликлиники и расходуется на оплату транспортных издержек сотрудников, очередные и дополнительные отпуска, квартальные премии и разовые выплаты (материальная помощь сотрудникам) в связи с рождением ребенка, свадьбой, со смертью близких родственников и т. д. Часть этих средств может использоваться на приобретение оборудования
10 и расходных материалов.
Доход сотрудника складывается из заработной платы в соответствии с разрядом единой тарификационной сетки (ETC), стажем и другими доплатами, в том числе премиями, материальной помощью, доплаты за использование городского транспорта в размере стоимости единого проездного билета, доплаты за работу в системе ОМС. Сумма доплаты по ОМС складывается из 2 частей. При этом 60% доплаты распределяется между отделениями пропорционально фонду заработной платы отделения и отработанного времени. Эти средства распределяются внутри- отделения и отражают качество работы в прошедшем месяце. На каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, составляется план (П) выработки в УЕТах (условная единица трудоемкости, равная 10 минутам рабочего времени). Количество УЕТ, которые должен выработать сотрудник равна 93% количества рабочих часов месяца (Р), умноженное на коэффициент равный 6:
П = Р-6 0,93
Оставшиеся 40% доплаты распределяется пропорционально количеству УЕТ, выработанных сотрудником сверх установленного плана.
В планах работы на предстоящие годы входит дальнейшее улучшение материальной заинтересованности сотрудников на основе увеличения объема медицинских услуг и улучшения их качества.
Программа ДОМС позволяет объективно, с учетом выработки каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, а также с учетом работы специалистов, параклинических служб (работники физиотерапевтического отделения, лаборатории, технических подразделений, администрации и др.), адресно распределять ежемесячные доплаты за работу в системе ОМС.
Компьютерная программа ДОМС базируется на приказах Минздравсоцразвития РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы и учитывает разряд каждого сотрудника по ETC, отработанное время, объем работы сотрудника и его выработку. Константы, применяемые в «ДОМСе»,
можно, при необходимости, изменять без привлечения программиста, что значительно упрощает ее практическое использование.
Компьютерная программа ДОМС позволяет проводить расчет доплат каждому сотруднику за выполненный им объем работы и ее качество. Этот расчет может проводиться, как в автоматическом, так и в полуавтоматическом режимах.
Программа ДОМС при работе в автоматическом режиме с использованием констант, используемых при установке программы, позволяет не только проводить расчет ежемесячных доплат сотруднику за работу в системе ОМС, но и планировать ему выплаты квартальных премий, с учетом использования части средств, заработанных в системе ОМС, на нужды учреждения. При использовании установленных в данной программе констант, после выплаты зарплаты всем сотрудникам доплат за работу в системе ОМС и налогов, на нужды поликлиники остается от 20% до 35% заработанных средств на расходы, не связанные с работой в системе ОМС.
Максимально доступный интерфейс программы не требует специальной подготовки специалиста для работы с ней на компьютере.
Она предназначена для работы в среде Windows 98/2000/ХР и может использовать для выдачи результатов средства Office (WinWord и Excel).
В поликлинике с СФ до принятия и опубликования Приоритетного национального проекта «Здоровье» уже были'созданы такие условия, которые совпадали с основными направлениями реформы первичного звена здравоохранения, провозглашенного Минздравсоцразвития РФ. Это позволило рассмотреть детскую поликлинику № 99 УЗ СВАО как модель для оценки преимуществ и возможных недостатков для перехода поликлиники на экономические принципы стимулирования ее сотрудников.
В связи с этим, поликлиника с СФ может считаться медицинским учреждением с завершенным подготовительным этапом к реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье».
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обоснование организационно-методических направлений совершенствования управления и повышения качества первичной медико-санитарной помощи детям в амбулаторно-поликлиническом учреждении на основе внедрения механизмов страхового финансирования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить основные показатели- деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений с различными механизмами управления и оплаты труда медицинского персонала.
Изучить удовлетворенность пациентов (родителей детей)и медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений качеством медицинской помощи в условиях внедрения современных механизмов управления и прогрессивной оплаты труда (применение программы расчета доплаты медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию -ДОМС).
Выявить взаимосвязи качественных показателей деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, использующих различные механизмы управления и« оплаты труда персонала.
Обосновать целесообразность применения ДОМС в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений.
5. Спрогнозировать возможную динамику основных показателей дея
тельности детской поликлиники, использующей экономические механизмы
управления.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА заключается в том, что впервые на примере детских поликлиник показана экономическая эффективность страховой медицины, оплаты труда, медицинских работников и медицинской результативности деятельности первичного звена здравоохранения в медицинском обеспечении детского населения. При этом установлено, что применение прогрессивных экономических механизмов управления и форм стимулирования с использованием финансовых средств, выделяемых ЛПУ по
13 ОМС, повышает материальный уровень медицинского персонала при умелом и последовательном их использовании, что влияет на некоторые качественные характеристики работы детской поликлиники.
Впервые проанализирована удовлетворенность родителей детей, обратившихся в детское амбулаторно-поликлиническое учреждение за медицинской помощью, и выявлена тенденция повышения оценки качественных показателей в поликлинике, применяющей передовые управленческие технологии.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении г. Москвы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учебном процессе при подготовке руководящего звена здравоохранения на циклах усовершенствования врачей.
УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ. Амбулаторно-поликлинические учреждения крупного города, оказывающие медицинскую помощь детям. Кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВУЗов, факультеты последипломного образования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что в работе показаны преимущества страховой модели финансирования детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Внедрение методики расчета доплат по ОМС позволяет стимулировать повышение производительности труда медицинского персонала. Полученные результаты могут быть использованы в деятельности других амбулаторно-поликлинических учреждений.
Результаты исследования внедрены.в детской городской поликлинике № 99 УЗ СВАО (г. Москва), ООО «Новая Поликлиника» (г. Москва) и используются в учебном процессе в Московском государственном медико-стоматологическом университете.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения
14 диссертации были доложены и обсуждены на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), межкафедральной научной конференции в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях по перечню ВАК - 1.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение современной программы расчета доплат медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию - ДОМС позволяет расширить организационные возможности в управлении лечебно-диагностическим процессом, повысить его эффективность, объективно учитывать трудозатраты медицинского персонала и дифференцированно распределять финансовые средства между сотрудниками.
Реализация потенциальных возможностей действующей бюджетно-страховой модели финансирования в государственных медицинских учреждениях, а также переход к более эффективной модели финансирования — страховой, использующей преимущественно рыночные механизмы, управления, позволяют значительно повысить качество амбулаторно-поликлинической помощи в детских медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заклю-
15 чения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 210 источников, в том числе 31 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.
Прежде чем приступить к изложению материалов исследования автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук Диденко Владимиру Андреевичу за бескорыстную помощь и ценные советы при подготовке настоящего труда.
Финансирование здравоохранения в период экономических преобразований
С начала 90-х годов наблюдается специализация исследований в области КМП, изменение приоритетов при изучении и оценке качества оказания медицинской помощи. В литературе, посвященной вопросам КМП, значительное место отводится обсуждению не только качества результатов, но и качества технологии и качества структуры. В работах последнего десятилетия подчеркивается взаимосвязь и взаимозависимость составляющих качества медицинской помощи (Стожаров В.В., Муратова М.Ю., 1997; Архипов В.Б., 1998; Власов В.В., 1999).
Р.В. Грищенко и М.В. Драбкина (1996) сравнивают структурный и процессуальный подходы к оценке КМП. Структурный подход предусматривает создание структурно-организационных гарантий надежности систем оказания медицинской помощи. Процессуальный подход, требующий создания технологических гарантий, по мнению авторов, более важен. Разработка адекватных лечебно-диагностических технологий (технологических стандартов) и их постоянное совершенствование позволяют нивелировать те дефекты в лечебно-диагностическом процессе, которые обусловлены человеческими ошибками, то есть в значительной мере устраняют влияние субъективного фактора (Грищенко Р.В., Драбкина М.В., 1996). С этой точкой зрения полемизирует Г.А. Хай (1996), который считает, что стандарты технологии не могут быть надежным критерием КМП. Деятельность врачей, ЛПУ и территориальных медицинских служб должна быть ориентирована на конечный результат работы с каждым пациентом. При оценке КМП должны учитываться не только положительные результаты, но также потери, определяющие меру предпочтительности полученного результата для конкретного пациента в данных реальных условиях. Он подчеркивает, что именно этот формальный признак может служить приемлемым практическим показателем КМП.
О.П. Щепин (1996), проанализировав вклад всех трех подходов к оценке КМП, формулируют следующий вывод: при низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемое качество технологии и качество результата; вместе с тем, высокий уровень структурного качества - только потенциальная, не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата.
Наиболее перспективная модель оценки качества - непрерывный мониторинг Исследования американских ученых Р.В. Crosby (1979), W.E. Deming (1986), J.M. Juran (1988), ставшие классическими в менеджменте качества, показали, что тотальное непрерывное улучшение качества продукции или услуги возможно только при наличии рычагов управления качеством. Основные положения работ этих специалистов заключаются в следующем: высшее звено управления, руководители должны нести ответственность за управление качеством, улучшение качества должно рассматриваться как непрерывный процесс, необходимо обеспечить заинтересованность и участие работников в улучшении качества. Формирующаяся отечественная система управления- качеством медицинской помощи в настоящее время основана на анализе показателей, позволяющих оценивать КМП с определенной периодичностью, что имеет ряд недостатков. Т.И. Галанова (1999) отмечает, что каким бы эффективным не был периодический контроль качества, он позволяет выявить лишь незначительную долю потенциальных резервов улучшения работы. На смену периодической оценки КМП должен прийти непрерывный мониторинг, основанный на методе непрерывного повышения качества и включающий такие показатели, которые способствовали бы выявлению недостатков в организации медицинского обслуживания населения и лечения пациентов (D.M. Berwick, 1989). Г.Н. Черкесов и соавт. (1995) отмечают, что управление качеством должно включать в себя методы и деятельность оперативного характера, используемые для удовлетворения требований к качеству. Методы и виды деятельности должны быть направлены одновременно на управление процессом и устранение причин неудовлетворительного функционирования медицинских учреждений для достижения максимальной эффективности (Г.Н. Черкесов и соавт., 1995). Необходимость непрерывного управления качеством оказываемой помощи отмечают в своих работах И.В. Поляков, К.А. Ланкин (1997), Л.Ф. Молчанова с соавт. (1998), Д.В. Евдокимов с соавт. (1999) В.А. Гуляев, В.В. Шичанин (2004). Методы анализа КМП Стандарты медицинской помощи Оценка действий врача при оказании медицинской помощи больному в большинстве случаев основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий со стандартами медицинских технологий. В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы применения стандартов в здравоохранении и использования их при оценке КМП (Алтынов Р.К., Кулагин СМ., 1990; Евдокимов Д.В., 1993; Линденбратен А.Л., 1996; Самодин В.И., 1996; Самодин В.И., Копейкин В.Н., 1997, Chassin М. и соавт., 1994; Воробьев П.А. и соавт., 2001, и др.). Авторы выделяют различные виды стандартов (стандарты диагностики, лечения, технологий, объема, количества, качества и т.д.), дифференцируют уровни их предназначения (территориальные, городские, учрежденческие и т.д.). Стандарты, действующие в здравоохранении, представляют собой нормативно-технологические документы, устанавливающие единицы величин объема оказываемой помощи, профессиональные термины и их определения, а также необходимые требования к предоставляемым услугам и лечебно-диагностическому процессу. Эти документы обеспечивают как их единообразное качество (безопасность для здоровья и жизни людей), так и сохранность используемых материальных ценностей. Стандартизации подлежат условия и сфера работы специалистов, подготовка и переподготовка кадров, оснащенность рабочих мест, качество оказываемых услуг (Карташов В.Т., 1999; Воробьев П.А. и соавт., 2001). В практике ЛПУ и страховых организаций применяются медико-экономические стандарты, объединяющие стандарты медицинских технологий, требования к результатам лечения и сроки лечения при определенных заболеваниях. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется разработке клинических руководств и протоколов ведения-больных, как качественно новому направлению в стандартизации медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2001, Назаренко Г.И. и соавт., 2003; Вардосанидзе С.Л., 2003).
Характеристика лечебно-профилактических учреждений, в которых проводилось исследование
В ЮВАО общее число зарегистрированных заболеваний у подростков в 2002 году увеличилось по сравнению с 2001 годом на 5,2%. Согласно статистическим данным подростки округа - довольно болезненная группа населения, имеющая практически по 1,7 заболеваний на человека. Юноши болеют чаще, чем девушки. На протяжении последних лет заболеваемость у подростков растет. Только за последний год заболеваемость выросла на 7%.
В 2000 году структура заболеваний, зарегистрированных у подростков, на первом месте - болезни органов дыхания - 33,7%, на втором месте -болезни костно-мышечной системы - 13,9%, на третьем месте - болезни глаза и его придаточного аппарата- 12,2%. Среди наиболее часто встречающихся заболеваний у подростков следует отметить близорукость, которой страдает каждый шестой подросток, а также острые респираторные заболевания, которыми в 2002 году переболел каждый второй подросток. У достаточно большого числа подростков выявлена патология опорно-двигательного аппарата (нарушения осанки и сколиозы) — 15,2%. Под ежегодным диспансерным наблюдением у врачей состоит практически четвертая часть подросткового населения - 22,8%, в т.ч. юношей - 29,7%. Большинство из них имеют по два, три заболевания. Причинами увеличения заболеваемости являются высокие психоэмоциональные нагрузки, отсутствие культуры работы на компьютере, социальная нестабильность, употребление алкогольных напитков (главным образом пива), недостаток полноценного сбалансированного питания, низкая санитарная культура. Как следствие, отмечается рост заболеваний в классе «психические расстройства» на 14,6% в классе «болезни нервной системы» на 25,7%, «болезни глаза и его придаточного аппарата» .на 1,7%. Из-за пассивного образа жизни подростков, снижения занятий физкультурой и спортом на протяжении ряда лет отмечается рост патологии костно-мышечной системы (сколиозы, нарушение осанки). В последние годы общая заболеваемость детей в округе остается довольно высокой и составляет 2057 заболеваний на 1000 детского населения, т.е. среднестатистический ребенок имеет 2 и более заболеваний в год. Каждый ребенок в течение года минимум один раз болеет острым респираторным заболеванием или гриппом. Болезни органов дыхания в структуре заболеваемости составляют 54,5%, болезни органов пищеварения -6,2%, болезни костно-мышечной системы - 5,3%.
В 2002 году было отмечено снижение детской заболеваемости на 4,1%. Это объясняется отсутствием значительного эпидемического подъема заболеваемости гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в результате проведения амбулаторно-поликлиническими учреждениями профилактических мероприятий.
Среди всех хронических заболеваний наибольшую распространенность составляют в классе болезни органов дыхания - болезни миндалин и аденоидов, регистрация которых в 2002 году составила 67 на 1000 детского населения, что ua2S% больше, чем в 2001 году. За последние 3 года возросла распространенность бронхиальной астмы: у детей на 27,3%, (у подростков на 13,8%, у взрослых на 19,8%). Заболеваемость детей первого года жизни остается на довольно высоком уровне и составляет 2947 на 1000 детей данной возрастной группы, то есть на одного ребенка первого года жизни в среднем приходится около трех случаев заболеваний в год. Половину зарегистрированных заболеваний составляют болезни органов дыхания (54,9%). На втором месте в структуре заболеваний этой возрастной группы - болезни перинатального периода (14,9%), третье место занимают болезни органов пищеварения (5,8%).
Не смотря на то, что за последние два года случаи травм и отравлений среди детей округа не нарастают, уровень детского травматизма остается очень высоким (1012,3 на 1000 детского населения) и является чрезвычайно актуальной проблемой. Чаще всего у детей регистрируются уличные и бытовые травмы (76,3% у мальчиков, 69,4% у девочек), что связано с плохой организацией досуга детей, отсутствием контроля за время препровождением в свободные после школьных занятий часы.
Профилактические осмотры детей показали, что 59,2% детей имеют отклонения в состоянии здоровья. 6,6% - страдают нарушением осанки и сколиозами, снижение остроты зрения имеют 7,1% детей. При этом распространенность заболеваний костно-мышечной системы и снижение остроты зрения увеличивается в школьном возрасте и к 15 годам распространенность их составляет: 180,5%о и 214,4%о соответственной возрастной группы.
Значительная работа проводится лечебно-профилактическими учреждениями округа по выполнению целевой диспансеризации населения. Заболеваемость подростков на протяжении ряда лет остается на высоком уровне. Ежегодно проводится диспансеризация подростков всех возрастов, осуществляются лечебно-оздоровительные мероприятия и подготовка юношей к воинской службе.
В рамках программы «Целевая диспансеризация населения округа» в 2002 г. диспансеризацию прошли более 50 тыс. подростков, около 60% имеют отклонения в состоянии здоровья.
Сравнительный анализ данных, представленных в таблице 1, показывает, что по большей части представленных параметров СВАО имеет худшие показатели, чем ЮВАО (за исключением заболеваний системы крови у детей и взрослых и болезней эндокринной системы взрослых) и несколько лучшие, чем в целом по г. Москве.
Сравнительная характеристика деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в переходный период при функционировании в рыночных условиях
В соответствии с целью исследования и задачами, нами было проведено сравнительное изучение объективных показателей деятельности обследованных амбулаторно-поликлинических учреждений путем анализа статистических данных, содержащихся в годовых отчетах за ряд лет.
Для проведения сравнительной оценки эффективности используемой организационной модели функционирования представляется важным провести оценку контингентов населения, прикрепленного к этим поликлиникам.
Из представленных ниже данных (рис. 3) следует, что численность прикрепленного детского населения поликлиник за исследуемые годы подверглось некоторым изменениям. Так в поликлинике с СФ, в 2001 году число прикрепленного контингента детского населения увеличилось на 10% по сравнению с 2000 годом, в 2002 году осталось без изменения, а в 2003 году увеличение составило только 0,2%, но затем в 2004 году произошло вновь существенное увеличение - на 16,3% по сравнению с предыдущим годом.
За этот же период времени в поликлинике с БФ, напротив, отмечена тенденция к снижению числа прикрепленных детей. Так в 2001 году - на 2,4% по сравнению с 2000 годом, в 2002 году количество прикрепленных осталось практически неизменным, а в 2003 году отмечалось некоторое несущественное увеличение прикрепленного контингента детей на 0,8%, но в 2004 году количество прикрепленных к поликлинике пациентов уменьшилось на 3,1% по сравнению с предыдущим годом. В целом, за период с 2000 по 2004 годы нашего наблюдения в поликлинике с СФ число прикрепленного детского населения выросло на 28,2%, а в поликлинике с БФ снизилось на 4,6%.
С целью определения, насколько численность прикрепленного населения в детских поликлиниках, в которых проходило исследование, отражала изменение численности детского населения в зоне действия изучаемых ЛПУ, нами были проанализированы показатели рождаемости и смертности, динамика которых за исследуемые годы не претерпевала существенных изменений, и, следовательно, не могла оказывать влияния на увеличение или уменьшение численности прикрепленного детского населения к поликлиникам.
Таким образом, указанные различия в какой-то мере могут являться следствием более привлекательных для родителей и их детей условий оказания медицинской помощи, оказываемой в поликлинике с СФ. Вместе с тем, те различия в динамике прикрепленного населения в поликлиниках, в которых нами проводилось исследование, могут быть связаны с какими-то иными факторами, и не исключено, что увеличение численности контингента, прикрепленного к поликлинике с СФ могло быть связано с большей привлекательностью этого учреждения не только в связи с его территориальной близостью. В условиях г. Москвы с достаточно хорошо налаженной транспортной системой близость места жительства не является определяющим фактором, а, скорее всего, привлекательность могла быть обусловлена качеством оказания медицинской помощи в этом учреждении. Это предположение отчасти подтверждается данными о числе посещений врачей, включая профилактические осмотры, судя по данным, представленным на рисунке ниже (рис. 4).
Как следует из приведенных выше данных (рис. 4), в поликлинике с СФ за исследуемый период произошло достоверное увеличение посещений врачей на одного ребенка (р 0,01), по отношению к предыдущему году, в 2001 году увеличение составило уже 7,6%, в 2002 году - 10,9%, в 2003 году -17,9%, в 2004 году - 6,9%. В поликлинике с БФ выявилась обратная закономерность, так в 2001 году отмечалось некоторое уменьшение посещений врачей в среднем одним прикрепленным на 1,5%, в 2002 году - на 4,2%, но в 2003 году отмечалось увеличение посещений на 1,6%, однако, в 2004 году вновь произошло их некоторое уменьшение - на 0,9% по отношению к предыдущим годам.
Таким образом, за пятилетний период число посещений врачей на одного пациента в поликлинике с СФ увеличилось в целом на 50,5%, в то время как в поликлинике с БФ оно уменьшилось на 4,5%.
Сопоставляя данные, приведенные на рисунке 3, с данными рисунка 4, усматривается однотипная картина изменений, как численности прикрепленного населения, так и частоты посещения пациентом врачей в поликлинике с СФ. Следовательно, можно предположить определенную корреляционную связь этих показателей. При проведении статистического анализа нами выявлена прямая тесная корреляционная зависимость между численностью прикрепленного населения и частотой посещения пациентами врача в поликлинике с СФ (г = 0,8, t 2), чего нельзя сказать о поликлинике с БФ.
Вместе с тем, анализируя выявленные различия, может возникнуть предположение о том, что увеличение числа посещений врача на одного пациента в поликлинике с СФ может быть следствием уменьшения числа прикрепленного детского населения по причине меньшей загруженности медицинского персонала. Однако, простое сопоставление цифровых данных показывает, что численность прикрепленного населения в поликлинике с СФ не уменьшалась, а увеличилась за исследуемые пять лет на 28,2%, а число посещений врачей на одного пациента возросло почти вдвое (50,5%), а не уменьшилось.
Вероятнее всего, учитывая, что в поликлинике с СФ количество прикрепляемого детского населения существенно выше, чем в поликлинике с БФ при практически неизменном числе врачей, можно предположить снижение количества посещений врачей в поликлинике с СФ, из-за возрастающей загруженности медицинского персонала, что не происходит, а наоборот увеличивается и весьма существенно.
За этот же период времени в поликлинике с БФ число прикрепленных пациентов уменьшилось на 4,6 %, равно как и число посещений - на 4,5 %, то есть эти показатели существенно не отличались.
Функционирование амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования
Как следует из цифровых данных, приведенных в диаграммах выше (рис. 10), в поликлинике с СФ отмечается большее число сотрудников, имеющих первую и высшую категории, чем в поликлинике с БФ (р 0,01). Тогда как в процессе анализа влияния уровня квалификаций сотрудников на их востребованность, нами выявлена сильная положительная корреляционная связь между численностью врачей с первой и высшей квалификационными категориями и числом посещений врачей на одного пациента по обоим учреждениям (г = 0,8, t 2).
Таким образом, можно обосновано предположить, что медицинские работники с более высоким квалификационным уровнем более востребованы у пациентов.
Отмечена сильная обратная корреляционная зависимость между числом лиц с первой и высшей квалификационными категориями и общей заболеваемостью по обеим поликлиникам (г = - 0,8, t 2), а также отрицательная сильная корреляционная связь между числом врачей с первой и высшей квалификационными категориями и количеством дней временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком по исследуемым поликлиникам (г = - 0,9, t 2), что подтверждает ранее выдвинутый нами тезис о значимости профилактических мероприятий, а также подтверждается предположение о значимости более квалифицированных действий медицинского персонала при оказании помощи населению. Отмечена прямая сильная корреляционная связь между числом врачей с первой и высшей квалификационными категориями и уровнем оплаты труда по обеим поликлиникам (г = 0,7, t 2), что может рассматриваться как фактор экономического стимулирования профессионального роста медицинских работников в обеих поликлиниках.
Следовательно, увеличение посещений пациентами врачей связано с высоким числом квалифицированных медицинских работников, с первой и высшей квалификационными категориями, что делает поликлинику с СФ более привлекательной для населения. Несмотря на то, что не выявлено четкой зависимости между ростом оплаты труда и количеством сотрудников с первой и высшей квалификационными категориями, а также со снижением общей и хронической заболеваемости, тем не менее, качественные показатели в поликлинике с СФ существенно и достоверно превосходят аналогичные показатели в поликлинике с БФ.
Исходя из современного определения понятия «качество медицинской помощи» можно судить о том, что поликлиника с СФ имеет большую привлекательность для родителей прикрепленных детей, поскольку число прикрепленных и частота обращений пациентов выше, тогда как количество календарных дней временной нетрудоспособности по уходу за ребенком снижается, что позволяет сделать предположение о более эффективной профилактической работе поликлиники с СФ, что также находит подтверждение в более низких показателях общей и хронической заболеваемости, чем в поликлинике с БФ.
Анализируя и сопоставляя уровень оплаты труда врачей и медицинских сестер в двух поликлиниках с различным подходом к финансированию и оплате труда, динамику численности прикрепленного к ним детского населения, число дней нетрудоспособности по уходу больными детьми и уровень заболеваемости с квалификацией медицинского персонала, следует отметить, что все эти показатели, будучи определенным образом связанными между собой, имеют более оптимальное соотношение в поликлинике с СФ по сравнению с поликлиникой с БФ, и это обеспечивает, на наш взгляд, более высокий уровень качества медицинской помощи. Далее нам представляется необходимым сравнить те нововведения применение которых в изучаемых поликлиниках (за годы применения ДОМС) во многом объясняет причины снижения заболеваемости, инвалиди-зации и других исследуемых нами показателей в поликлинике с СФ: В поликлинике с СФ удалось увеличить численность врачей-специалистов и совершенствовать их профессиональный уровень: 1) ввести в штатное расписание в пределах регламентированной численности врачей-специалистов: нефролога, гастроэнтеролога, аллерголога-иммунолога, гинеколога, эндокринолога, медицинского психолога, что, несомненно, расширило объем и качество медицинской помощи; 2) освоить и внедрить новые методы диагностики и лечения (энцефалографию, эхоэнцефалографию, доплерографию сосудов - мозга, нейромиогра-фию, эхокардиографию, аудиометрию и многие другие); 3) приобрести программно-аппаратный комплекс «Краниоскоп» для проведения эхоэнцефалографии, доплерограф, ультразвуковой сканер «Лод жик» производства США, дополнительный сенсорный датчик для него, рент геновскую установку «Омникс» производства Франции, компьютерный аудиометр, программно-аппаратный комплекс «Нейрокартограф» для проведения энцефалографических обследований и картирования, люминисцентный микроскоп, автоматический биохимический анализатор, автоматический анализатор для клинического исследования крови, нейромиограф, 28 современных компьютеров, стоматологическую установку «Мистраль». В поликлинике с БФ удалось осуществить переоснащение в меньшем объеме: приобрести современное оборудование, в частности, аппарат «Био-птрон» для лечения различных заболеваний с помощью света, «Небулайзер» для купирования приступов бронхиальной астмы, переоснастить лабораторию современными анализаторами для проведения анализов крови и мочи. В лечение глазных болезней, наряду с традиционными методами лечения, стал применяться компьютерный комплекс лечения, включающий вакуумный массаж, лечение лазером. Резюмируя приведенное выше, следует отметить признаки более высокого качества оказания медицинской помощи в поликлинике с СФ, а также большую привлекательность учреждения для населения.
