Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема туберкулеза в России и зарубежом 8-23
1.1. Заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза 8-13
1.2. Факторы, обусловливающие возникновение и распространение туберкулеза 13-15
1.3. Медико-социальные и экономические последствия туберкулеза 16-17
1.4. Организационные мероприятия по борьбе с туберкулезом 17-23
Глава 2 Программа, план и методы исследования 23-30
Глава 3 Особенности распространения туберкулеза в Тюменской области 31-51
3.1. Заболеваемость туберкулезом 31 -48
3.2. Смертность от туберкулеза 48-49
3.3. Распространенность туберкулеза 49-51
Глава 4 Влияние социально-гигиенических факторов риска на возникновение туберкулеза 52-83
Глава 5 Медико-социальные меры профилактики туберкулеза органов дыхания в Тюменской области 84-94
5.1. Вопросы первичной и вторичной профилактики туберкулеза 84-90
5.2. Организация индивидуальной профилактики туберкулеза 91-92
5.3. Оценка эффективности профилактики туберкулеза 92-94
Заключение 95-101
Выводы 102-103
Практические рекомендации 104
Список используемой литературы 105-125
Приложения
- Заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза
- Факторы, обусловливающие возникновение и распространение туберкулеза
- Заболеваемость туберкулезом
- Вопросы первичной и вторичной профилактики туберкулеза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость туберкулезом определяет уровень социально-экономической напряженности в обществе вне зависимости от социального состава групп населения. Негативные экологические изменения и социально-экономические проблемы влияют на привычный уклад жизни большинства населения, провоцируя изменения иммунного статуса практически всех членов общества [8, 155, 143, 139].
Невозможно осуществлять мероприятия по профилактике туберкулеза без глубокого знания различных факторов, обусловливающих развития данного заболевания для каждого отдельного случая в социальной группе. Противотуберкулезные мероприятия также малоэффективны без оценки медико-социальных особенностей формирования заболеваемости среди определенных групп [108].
В доступной литературе, посвященной изучению туберкулеза, мы не встретили сведений о проведении организационных мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом социальных и региональных особенностей Тюменской области [63, 99, 100, 113].
Принимая во внимание рекомендации ВОЗ и предложения отечественных ученых, крайне важно учитывать региональные особенности социальных, экологических, эпидемиологических условий, опыт работы противотуберкулезных служб и определять оптимальную, социально-значимую и экономически обоснованную систему профилактических мер для конкретной территории [27, 33, 42, 107].
Цель исследования - научное обоснование и разработка эффективных мероприятий, способствующих снижению распространенности туберкулеза среди взрослого населения Тюменской области.
Задачи исследования:
1. изучение особенностей распространения туберкулеза, анализ динамики, основных тенденций и закономерностей заболеваемости, распро-
страненности и смертности от туберкулеза населения Тюменской области за 1995-2006 годы;
выявление и оценка роли различных факторов, их комплексов в возникновении туберкулеза и прогнозирование заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Тюменской области;
разработка, апробация и внедрение в практику здравоохранения объективных критериев и способов выявления групп повышенного риска заболевания туберкулезом, определение места групп риска в системе диспансеризации населения;
обоснование комплекса мероприятий по профилактике туберкулеза в Тюменской области с последующей оценкой эффективности.
Научная новизна работы заключается в том, что в условиях Тюменской области впервые:
выявлены основные тенденции и закономерности заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза населения Тюменской области, Ханты - Мансийского автономного округа - Юг-ры и Ямало - Ненецкого автономного округа как в целом по территориям, так и в различных возрастных группах у мужчин и женщин;
дана оценка роли различных факторов и их комплексов в возникновении туберкулеза, установлена количественная связь между заболеваемостью туберкулезом и числом взаимодействующих факторов риска у взрослого населения Тюменской области;
обоснован прогноз заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Тюменской области на основе закономерностей их динамики, а также выявленного роста числа факторов риска у населения;
разработан метод оценки степени риска заболевания туберкулезом для конкретной популяции.
Практическая значимость заключается в том, что:
на основе разработанной диагностической таблицы оценки степени риска заболевания туберкулезом предложен способ выявления групп риска заболевания среди населения Тюменской области.
сделан прогноз территориальной заболеваемости туберкулезом и заболеваемости постоянно проживающего населения и смертности от туберкулеза в Тюменской области, в Ханты - Мансийском автономном округе - Югре и Яма-ло - Ненецком автономном округе отдельно для мужчин и женщин.
разработан комплекс мероприятий по организации борьбы с туберкулезом в группах риска, включающей первичную и вторичную профилактику.
по материалам исследования подготовлены методические рекомендации «Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом», утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области (28 июня 2007 года).
материалы диссертации используются в работе Государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Областной противотуберкулезный диспансер», в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения и туберкулеза Тюменской государственной медицинской академии и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Тюменской области «Тюменский региональный центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения».
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:
VII Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2001 г.);
VIII Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2002 г.);
межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы
общественного здоровья и здравоохранения» (г.Тюмень, 2003 г.);
областном совещании «День фтизиатра» (г. Тюмень, 2003 г.);
IX международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» посвященный 40-летию ТГМА (г. Тюмень , 2003 г.);
XXXVIII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2004 г.);
X международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень, 2004 г.);
ХХХГХ итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию Великой Победы (г. Тюмень, 2005 г.);
XI международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень, 2005 г.);
ХХХХ юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2006 г.);
межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (г. Тюмень, 2007 г.).
На защиту выносятся следующие научные положения:
1. особенности динамики первичной заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза, а также основные закономерности возрастно-половой заболеваемости населения Тюменской области (без автономных округов), Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Ямало-Ненецкого автономного округа и их прогноз до 2012 года;
метод выявления и диспансеризации групп повышенного риска возникновения туберкулеза среди взрослого населения Тюменской области, основанный на оценке степени риска с помощью диагностической таблицы;
комплекс медико-социальных и организационных мер первичной и вторичной профилактики туберкулеза, основанный на региональной клинико-гигиенической ситуации и специфике факторов риска заболевания.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа изложена на 105 страницах, включает библиографический список из 201 источников (в том числе 26 зарубежных), 7 рисунков и 53 таблицы.
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы, разработке программы и плана исследования, изучения эпидемиологической ситуации по туберкулеза в Тюменской области, выявлении факторов риска развития туберкулеза у взрослого населения Тюменской области, сборе информации, ее обработке и систематизации, разработке метода выявления групп повышенного риска возникновения туберкулеза среди взрослого населения Тюменской области и комплекса медико - социальных мер первичной профилактики туберкулеза.
Заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза
В последние 10-15 лет XX века и в начале XXI века ситуация по туберкулезу в России оценивается как неблагоприятная [151, 154, 164, 183, 193].
За последние 14 лет выявлено три подъема заболеваемости населения туберкулезом - в 1993, 1995 и 1999 г.г. Резкие подъемы в 1993 и 1999 г.г. обусловлены экономическими кризисами в 1992 и 1998 г.г. Темпы роста уровня заболеваемости в 1995 г. увеличились за счет изменения статистического учета, когда в государственную статистику стали включать сведения о заболевших в других ведомствах (пенитенциарный сектор и работников Министерства путей и сообщений) [165].
Произошедшее с 2001 по 2004 г.г. снижение заболеваемости обусловлено уменьшением числа заболевших в учреждениях уголовно - исправительной системы Министерства юстиции за счет организации мероприятий по своевременному выявлению и контролируемому лечению больных, соблюдению мер инфекционного контроля. Несмотря на то, что в 2005 г. заболеваемость туберкулезом подследственных и заключенных в 19 раз превышала заболеваемость всего населения России, доля этих больных среди всех впервые выявленных снижается. Если в 1999 г. они составляли 19,4%, то в 2005 г. - только 12,5%. Таким образом, за последние 6 лет процент подследственных и заключенных среди всех заболевших туберкулезом сократился в 1,5 раза [166].
В 2005 г. заболеваемость туберкулезом всего населения составила 83,8 на 100 000. По своей величине показатель остаётся на уровне 1965 - 1966 г.г. После 1991 г. заболеваемость всего населения России увеличилась в 2,5 раза [11].
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в разных федеральных округах России неоднородная. Это обусловлено различиями в географическом положении, климатических условиях, экономическом положении, укладе жизни, плотности населения, особенностях организации противотуберкулезной помощи [74, 75, 81,88, 95].
Наиболее неблагоприятная обстановка с туберкулезом сложилась в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Наблюдается также значительный разброс смертности от туберкулеза (от 16,1 в Северо — Западном федеральном округе до 35,9 на 100 000 населения в Сибирском федеральном округе) [114, 120, 124, 135].
На распространенность туберкулеза среди населения оказывают влияние в первую очередь качество лечения больных и уровень диспансерной работы. С 1970 г. распространенность неуклонно снижалась. К 1991 г. она уменьшилась на 63% и составила соответственно 475 и 172 на 100 000 населения [11].
В 90-е годы отсутствие противотуберкулезных препаратов неизбежно привело к снижению эффективности лечения больных. Крайне низкое финансирование способствовало ухудшению качества диспансерной работы, что вызвало рост распространенности туберкулеза [14].
Уменьшение числа больных активным туберкулезом в 2004 г. объясняется переходом к работе по новой системе диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Соотношение впервые выявленных больных к числу больных активным туберкулезом в 2005 г. было равно 1:2,5, что, к сожалению, также свидетельствует о неудовлетворительном качестве лечения и невысоком уровне диспансерной работы [11].
Сегодня, как и в начале XX века, основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний является туберкулез. Среди всех умерших в 2005 г. от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составила 85% [11].
Всего же с начала роста (с 1990 г.) смертность от туберкулеза увеличилась в 2,9 раза и находится на уровне 1967-1968 г.г. За последние 14 лет наблюдалось 2 повышения. Первый - в 1993 году, после экономического кризиса в 1992 году, второй - в 1999 году, после экономического кризиса в 1998 году. Причем, это явление наблюдалось, как среди постоянного населения, так и среди других групп населения [166].
Наиболее высокий уровень смертности в 2005 г. зарегистрирован, как и в предыдущие годы, в возрастной группе 40-59 лет, т.е. в трудоспособном возрасте. В 1910-1931 г.г. максимальный уровень смертности наблюдался в этой же возрастной группе [166].
Таким образом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в России остается напряженной. Туберкулез является не только производным уровнем жизни населения, но и маркером состояния общества. Некоторое ухудшение эпидемиологических показателей по туберкулезу является косвенным свидетельством неблагополучия общественных процессов в нашей стране и низкого уровня жизни населения [166].
Увеличение заболеваемости туберкулезом в России совпало с аналогичной тенденцией в странах СНГ, а также в ряде стран Восточной и Западной Европы [155].
Судить об истинной распространенности туберкулеза в мире достаточно сложно не только из-за неравноценности (а временами — несопоставимости и недостоверности) статистических данных. До сих пор в разных странах существуют различные подходы к диагностике туберкулеза и верификации диагноза, определению случая заболевания, его регистрации и т.д. [10, 18, 51, 65].
Туберкулез распространен во всех странах мира. Наиболее высокую заболеваемость туберкулезом выявляют в Африке, особенно в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции. На её долю приходится около 1/4 всех впервые выявленных больных туберкулезом. Половина всех впервые выявленных больных в мире приходится на 6 азиатских стран: Индию, Китай, Бангладеш, Индонезию, Пакистан, Филиппины [10].
Заболеваемость туберкулезом в мире в 1970 г. составляла около 70 на 100 000, в начале XXI века она увеличилась до 130 на 100 000 [10]. В 90-х годах XX века был зарегистрирован максимальный уровень смертности от туберкулеза в мире. В 1995 г., по данным ВОЗ, ежегодно от туберкулеза умирали 3 млн. человек. В 2003 г. умерли 1,7 млн. человек. За период 2002 — 2003 г.г. смертность среди всех больных туберкулезом снизилась на 2,3%), а среди ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом - на 3,5%. Тем не менее, в настоящее время каждый день во всем мире погибают около 5000 человек. Около 98% смертей приходится на молодое, трудоспособное население [106].
В 2003 г. в мире было выявлено 8,8 млн. больных туберкулезом, из них у 3,9 млн. определялось бактериовыделение по микроскопии мокроты. Всего было 15,4 млн. больных туберкулезом, из которых 6,9 млн. являлись бактериовы-делителями по микроскопии мазка мокроты. По данным ВОЗ, в настоящее время темп прироста заболеваемости в мире ежегодно увеличивается на 1%, в основном за счет роста заболеваемости в Африке. Среди населения Африки с высоким уровнем распространения ВИЧ - инфекции заболеваемость туберкулезом достигает 400 на 100 000 населения [10].
Уровень заболеваемости очень резко варьирует в разных странах и регионах. Она во многом зависит от социально - экономического развития, уровня организации медицинской помощи и, как следствие этого, методов выявления больных, качества осмотра населения с применением этих методов, полноты регистрации. Так, например, выявление больных в США в основном проводится за счет туберкулинодиагностики лиц, бывших в контакте с больным туберкулезом. В том случае, когда известно, что лицо из контакта ранее болело туберкулезом, применяются лучевые методы диагностики, а при наличии мокроты - её исследование различными методами [79].
Факторы, обусловливающие возникновение и распространение туберкулеза
Феномен «избирательности» заболевания туберкулезом инфицированных микобактерией туберкулеза лиц еще долгое время будет вызывать интерес исследователей и побуждать их к поиску причин, способствующих развитию болезни. Ретроспективный анализ распространения туберкулезной инфекции приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и социальные факторы [9, 21, 24, 30, 47].
Огромное количество исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов и их комбинаций, повышающих риск заболевания туберкулезом [50, 52, 61, 62, 64]. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны), что в настоящее время можно говорить только о наличии трех основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулезом: тесного контакта с больными туберкулезом (бытового и производственного) [16, 19, 28]; различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулеза [52, 105, 133]; социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов [2, 66, 67,137,138].
Неблагоприятное влияние на возникновение туберкулеза оказывает и миграция населения. Среди мигрирующего населения туберкулез выявляется в 2-5 раз чаще, чем среди оседлого. В структуре заболевших туберкулезом мигранты составляют от 2,1 до 17,8%. Туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием среди бездомных, беженцев, заключенных и освобожденных из исправительно-трудовых учреждений [66, 68, 76, 83, 118].
К факторам риска социального порядка относят неполные семьи, одиночество, низкий образовательный и культурный уровень, несбалансированное и неправильное питание, вредные условия труда, плохие материально-бытовые условия [119, 129, 136, 141].
На развитие туберкулеза оказывают факторы внешнего воздействия, различные пылеобразующие агрессивные вещества, химически агрессивные реактивы, ионизирующее излучение [137].
В последние годы появились новые, угрожаемые по туберкулезу группы населения и численность их растет. К ним относятся работники негосударственных предприятий, безработные, мигранты, лица бомж, наркоманы [52, 198].
Наибольшее влияние на заболеваемость туберкулезом оказывают возрас-тно-половой и социально-профессиональные факторы, усугубляют такие социальные явления, как миграционные процессы, низкий образовательный и культурный уровень, вредные привычки, неудовлетворительные материально-бытовые условия, несбалансированное питание, вредные условия труда и др. [68]. На уровень заболеваемости туберкулезом существенное влияние оказывает окружающая среда, в том числе и гелиогеофизические факторы.
Результаты отдельных комплексных геоэкологических и медико-биологических исследований показали, что состояние здоровья населения определяется не только техногенным воздействием, но и наличием геологических неоднородностей и в первую очередь локальных разломов земной коры [61].
Лица, длительно проживающие на территории локальных разломов земной коры, в большей степени подвержены риску заболеть туберкулезом, у них чаще отмечаются экссудативные формы легочного туберкулеза, выше удельный вес бактериовыделения, более выражена тенденция к развитию легочной деструкции [61].
Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «групп риска» с учетом региональной специфики можно значительно повысить результативность обследования и эффективность профилактики туберкулеза среди данных контингентов населения [43, 44].
В современных условиях профилактические осмотры на туберкулез должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемиологической опасности каждой группы [9].
Таким образом, существует довольно большое количество факторов (социальных, производственных, соматических и др.) неблагоприятное воздействие которых повышает риск заболевания туберкулезом как отдельных индивидуумов, так и групп населения. Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулезом различных групп населения с выделением факторов риска для конкретного региона в определенный отрезок времени [9].
Заболеваемость туберкулезом
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в стране продолжает оставаться неблагополучной. Не исключение и Тюменская область, где уровень территориальной заболеваемости туберкулезом, которая официально стала регистрироваться с 1995 г., возросла на 17% (с 101,6 на 100 000 населения в 1995 году до 118,8 на 100 000 населения в 2006 г., по Тюменской области (без автономных округов) - на 11,9% (с 148,3 на 100 000 населения в 1995 г. до 165,9 . на 100 000 населения в 2006 г.), по Ханты-Мансийскому автономному округу -Югре - на 40,3% (с 67,3 на 100 000 населения в 1995 г. до 94,4 на 100 000 населения в 2006 г.), по Ямало-Ненецкому автономному округу - на 6,7% (с 80,2 на 100 000 населения в 1995 г. до 85,6 на 100 000 населения в 2006 г.).
Рост территориальной заболеваемости туберкулезом по прогнозу к 2012 году по сравнению со средними уровнями показателей за 1995 — 2006 г.г. будет наблюдается только в Ханты - Мансийском автономном округе - Югре — в 1,3 раза (с 87,3/0ооо ДО 111,670000, R2=0,41 (табл. 3, прил. 2 , рис. 1).
Прослеживается тенденция уменьшения территориальной заболеваемости мужчин за счет снижения ее в учреждениях системы УФСИН благодаря открытию в г. Тюмени исправительной колонии № 19 для изоляции всех впервые заболевших деструктивными формами туберкулеза: в целом по области произойдет небольшое уменьшение в 1,2 раза (с 186,170000 до 156,37000о, R2=0,17), в Тюменской области (без автономных округов) и в Ямало-Ненецком автономном округе произойдет снижение - в 1,4 (с 266,б7000о до 189,570000, R2=0,31) и 1,6 раза (с 140,87ООоо До 86,67000о, R2=0,33) соответственно, а в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре будет наблюдаться рост в 1,2 раза (с 128,27О00О до 157,770000, R2=0,35) (табл. 3, прил. 2 , рис. 2).
Достоверный рост территориальной заболеваемости туберкулезом женщин по прогнозу к 2012 г. по сравнению со средними уровнями показателей за 1995 - 2006 г.г. будет наблюдаться повсеместно. Однако, наибольший рост территориальной заболеваемости туберкулезом женщин, будет наблюдаться в Тюменской области (без автономных округов) - в 1,6 раза (с 76,1/00оо ДО 118,6/00оо5 R2=0,88), в целом по области и Ханты-Мансийскому автономному округу -Югре - в 1,5 раза (с 59,970000 до 88,770000, R2=0,88 и с 45,8%000 до 67,87оо0О, R =0,66 соответственно), в Ямало-Ненецком автономном округе - в 1,3 раза (с 52,77ОО0Одо 71,07оооо, R =0,52 ) - табл. 3, прил. 2 , рис. 3.
Самый высокий средний уровень территориальной заболеваемости за 1999-2006 г.г., выровненной полиноминальным способом у мужчин и женщин Тюменской области (без автономных округов), наблюдается в возрасте 25-34 года- 433,1±26,0 и 151,1±8,7 соответственно на 100 000 населения указанного возраста и пола (табл. 4, 5, рис. 1).
Наименьший средний уровень заболеваемости зафиксирован в возрасте до 18 лет - 36,5±2,6 и 34,2±2,3 соответственно на 100 000 детского населения.
С 1999 г. по 2006 г. наблюдается снижение заболеваемости у мужчин в молодом возрасте (до 18 лет, 18-24 года, 25-34 года и 35-44 года) в 1,2-3,0 раза за счет уменьшения количества заболевших туберкулезом среди контингентов пенитенциарных учреждений. Незначительный рост произошел в возрастных группах 45-54 года, 55-64 года и старше 65 лет (табл. 4, прил. 2, рис. 4). У женщин, наоборот, рост заболеваемости зарегистрирован во всех возрастных группах в 1,3-2,0 раза, кроме молодого возраста (до 18 лет и 18-24 года), где наблюдается небольшое снижение в 1,1 раза (табл. 5, прил. 2, рис. 5). Обращает внимание, что среди взрослого населения территориальная заболеваемость мужчин в разных возрастных группах превышает аналогичную у женщин в 2,9-4,0 раза, в то время как в детском возрасте (до 18 лет) - находится примерно на одном уровне.
Самый высокий средний уровень территориальной заболеваемости за 1999-2006 г.г. у мужчин и женщин Ханты-Мансийского автономного округа -Югры наблюдается в молодом возрасте 25-34 года и 18-24 года (238,4±15,6 и 95,3±3,5, 234,5±23,2 и 94,5±4,2 соответственно на 100 000 населения указанного возраста и пола). Наименьший средний уровень территориальной заболеваемости у мужчин и женщин наблюдается в возрасте до 18 лет - 12,7±1,3 и 15,3±1,2 соответственно на 100 000 детского населения (табл. 6, 7, рис. 2). С 1999 г. по 2006 г. наблюдается снижение заболеваемости у мужчин в молодом (до 18 лет, 18-24 года и 25-34 года) и пожилом возрасте (55-64 года и старше 65 лет) в 1,1 1.6 раза. Незначительный рост произошел в возрастных группах 35-44 года и 45-54 года - в 1,1 раза (табл. 6, прил. 2, рис. 6). У женщин рост заболеваемости зарегистрирован в возрасте 18-24 года, 35-44 года и старше 65 лет в 1,2-1,4 раза, снижение произошло в возрасте до 18 лет, 25-34 года и 45-54 года в 1,1 1.7 раза (табл. 7, прил. 2, рис. 7).
Самый высокий средний уровень территориальной заболеваемости за 1999-2006 г.г. у мужчин Ямало-Ненецкого автономного округа наблюдается в возрасте 25-34 года - 230,4±23,7, а у женщин в возрасте 18-24 года - 97,2±5,3 соответственно на 100 000 населения указанного возраста и пола (табл. 8, 9, рис. 3). Наименьший средний уровень территориальной заболеваемости у мужчин и женщин наблюдается в возрасте до 18 лет - 28,3±2,4 и 31,1±2,5 соответственно на 100 000 детского населения. С 1999 г. по 2006 г. наблюдается снижение заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах в 1,1-2,0 раза, кроме пожилого возраста (старше 65 лет), где произошел рост в 6,9 раза (табл. 8, прил. 2, рис. 8). У женщин рост заболеваемости зарегистрирован в возрасте 18-24 года, 35-44 года, 55-64 и старше 65 лет в 1,2-1,4 раза, снижение произошло в возрасте до 18 лет, 25-34 года и 45-54 года в 1,2-1,8 раза (табл. 9, прил. 2, рис. 9).
Самый большой темп прироста средней территориальной заболеваемости мужчин и женщин за 1999-2006 г.г. в Тюменской области (без автономных округов), Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах зарегистрирован в 18-24 года: 1016,4% и 313,5%; 1746,5% и 517,7%; 396,5% и 212,5% соответственно (рис. 1, 2, 3). Менее интенсивный темп прироста наблюдается у мужчин и женщин в возрасте 25-34 года в Тюменской области (без автономных округов) и Ханты-Мансийском автономном округе - Югре: 6,3% и 6,9%; 1,7% и 0,9% (рис. 1, 2). В Ямало-Ненецком автономном округе темп прироста у мужчин в возрасте 25-34 года составил 6,4%, а у женщин в возрасте 25-34 года темп убыли - 2,8% (рис. 3).
Вопросы первичной и вторичной профилактики туберкулеза
Вопросы первичной профилактики туберкулеза органов дыхания не должны рассматриваться в отрыве от профилактики других заболеваний, поскольку в возникновении и прогрессировании многих болезней ряд распространенных предрасполагающих и патогенных факторов являются общими. Вместе с тем большинство авторов, рассматривающих эту проблему, считает, что особое внимание должно быть уделено той группе населения, в которой заметно больше факторов риска заболеваемости данной патологией [43, 108]. В настоящее время исследованиями многих фтизиатров показана целесообразность активного выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом органов дыхания и диспансерного наблюдения за ними. Однако, проводимые в настоящее время профилактические осмотры населения, имеют множество недостатков. Они не отвечают современным требованиям, проводятся поверхностно, порой недостаточно квалифицированным для этих целей персоналом, без применения современных методов диагностики.
Новые возможности для проведения активных мер профилактики туберкулеза дают материалы эпидемиологического исследования. Проведенная нами работа позволила выработать ряд конкретных рекомендаций по профилактике этого заболевания.
Проведение профилактических медицинских осмотров с применением таблицы обследования с целью оценки степени риска развития заболевания повышает эффективность профилактических осмотров за счет сужения контин-гентов лиц, с последующим проведением комплекса клинических исследований (флюорография, рентгенография, томография органов грудной клетки, микроскопия мокроты по Цилю-Нильсену, культуральное исследование мокроты).
«Группы риска» - это те контингенты населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов, вероятность возникновения туберкулеза органов дыхания выше, чем среди прочих групп населения, не подверженных такому воздействию.
На основе эпидемиологического исследования нами разработан метод формирования групп риска заболевания туберкулезом органов дыхания, который основан на различиях частоты отдельных сочетаний факторов риска у больных и лиц контрольной группы.
В такой группе людей не обязательно наличие туберкулеза органов дыхания, но с большой вероятностью у них имеется предрасположенность к возникновению этой патологии, или болезнь находится в доклинической стадии развития.
Процедура выявления групп риска состоит в следующем: во время массового обследования населения должна применяться таблица обследования, содержанием которой являются факторы риска. Отбор лиц в группу риска с применением этой таблицы может проводиться врачом любой специальности или средним медицинским работником, так как не требует специальной подготовки и даже населением после краткой инструкции.
Методика отбора контингента людей с повышенным риском заболеть проста. В таблице обследования (прил. 4), содержащей 31 фактор риска, отмечается наличие имеющихся. Если у обследуемого имеется критическое число факторов риска, то он относится в группу повышенного риска. На втором этапе обследования применяются необходимые методы диагностики (флюорографическое, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия мокроты, культуральное исследование мокроты).
Использование таблиц обследования, составленных на основе описательной модели эпидемиологической ситуации по туберкулезу, основывается на установленном факте, что факторы риска встречаются у больных и в контрольной группе. Пороговым значением является сочетание пяти и более факторов. Среднее число факторов риска у больных туберкулезом мужчин колеблется от 9,5±0,6 в возрасте 18-24 года до 12,9±0,7 в возрасте 45-54 года, это в 1,5-2,3 раза меньше, чем в контрольной группе. У женщин больных туберкулезом среднее число факторов риска варьирует от 6,8±0,5 в возрасте 25-34 года до 11,6±1,3 в возрасте 45-54 года и превышает в 1,4-4,4 раза у лиц контрольной группы (табл. 52). Обращает внимание, что люди молодого возраста имеют больше факторов риска, чем пожилые и тем самым более подвержены туберкулезу.
Установлено, что вариабельность числа факторов риска в группах больных туберкулезом в среднем в 1,8 раза меньше, чем у практически здоровых людей. Это говорит о большей однородности больных туберкулезом в отношении подверженности их определенным комплексам факторов риска. Таким образом, эпидемиологические исследования по выявлению и оценке факторов риска дают научно обоснованные материалы для профилактики туберкулеза.
Применение разработанной таблицы способствует более целенаправленному обследованию и позволяет не только сформировать группы риска по заболеванию, но и экономить время, силы и средства, дает возможность глубокого обследования с использованием современных методов диагностики туберкулеза органов дыхания.
Эпидемиологический метод обследования нами обосновывается еще и тем, что он учитывает комплекс факторов в их взаимовлиянии и взаимозависимости, в отличие от инструментальных методов обследования, по результатам которых в данный момент мы не можем выявить признаков заболевания и упустить из поля зрения людей с высокой потенцией к заболеванию.
Апробация диагностической таблицы проводилась в рамках профилактической акции «Здоровые легкие» в 2006 г. жителям Тюменской области, посетивших ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер» с целью бесплатного обследования на туберкулез (проведение флюорографии, рентгенографии, томографии, бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену, а также консультации фтизиатра). Таким образом, достоверно установлено, что туберкулез органов дыхания встречается чаще у тех лиц, для которых характерно сочетание пяти и более факторов риска.
С помощью полученной таблицы для определения риска заболевания туберкулезом органов дыхания нами обследовано 1040 человек, не имеющих клинических признаков заболевания. Из общего количества обследованных превышение критического числа факторов риска (в среднем 5) выявлено в 10,1%. Полученные данные позволяют выделить три группы лиц: 1. Здоровые — не имеющие критического числа факторов и патологии. Составили 89,8%. 2. Лица, имеющие критическое число факторов риска, но без туберкулеза органов дыхания на момент обследования. Составили 9,7%. 3. Люди, имеющие критическое число факторов риска и патологию (0,4%). Таким образом, выявляемость туберкулеза органов дыхания на 1000 обследованных составила 3,9 (при сплошном обследовании 0,8-1,0). Они отнесены в группу больных, которые подлежат специфическому лечению и диспансерному наблюдению. В эту же группу отнесен 1 человек с патологией (0,1%), но без критического числа факторов риска.
Таким образом, в результате применения таблицы обследования из 1040 человек в группу риска попадает 10,1%), однако при дальнейшем обследовании эта группа уменьшается до 9,7%, так как остальные вошли в группу больных (0,4%).
![Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4483/184239.png "Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс] Калинина Зинаида Петровна")
