Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Механизмы развития хронической почечной недостаточности 11
1.1.1. Основные причины развития хронической почечной недостаточности ... 14
1.1.2. Существующие методы лечения хронической почечной недостаточности
1.2. Поведение крови в микроциркуляторном русле 20
1.3. Молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов как показатели метаболических нарушений 28
1.4. Вакуум-градиентная терапия как эффективный метод детоксикации 36
1.5. Методы очищения организма с использованием энтеросорбции 40
2. Собственные исследования 52
2.1. Материалы и методы исследований 52
2.1.1. Общая характеристика объектов исследования и краткая клиническая характеристика больных животных 52
2.1.2. Методика исследования изменения морфологии эритроцитов у котов 56
2.1.3. Методика исследования биохимических показателей у котов с диагнозом ХПН 57
2.1.4. Методика постановки токсикологического эксперимента с метиленовым
синим 61
2.1.5. Методика исследования биохимических показателей у собак с ХПН 62
2.1.6. Методика определения уровня молекул средней массы 62
2.1.7. Методика определения процессов перекисного определения липидов у котов с ХПН 63
2.2. Результаты исследований 63
2.2.1. Результаты статистического исследования встречаемости хронической почечной недостаточности у собак и кошек 63
2.2.2. Результаты исследования изменения морфологии эритроцитов 63
2.2.3. Результаты исследования биохимических показателей у котов с ХПН 67
2.2.4. Результаты токсикологического эксперимента с метиленовым синим 74
2.2.5. Результаты исследования биохимических показателей у собак с ХПН 77
2.2.6. Результаты исследования сыворотки крови по содержанию молекул средней массы у котов с ХПН 83
2.2.7. Результаты исследования процессов перекисного окисления липидов при хронической почечной недостаточности у котов 86
2.2.8.Учёт выживаемости животных с диагнозом ХПН 90
3. Обсуждение результатов исследований 92
Выводы 123
Практические предложения и рекомендации 126
Библиография
- Основные причины развития хронической почечной недостаточности
- Общая характеристика объектов исследования и краткая клиническая характеристика больных животных
- Результаты статистического исследования встречаемости хронической почечной недостаточности у собак и кошек
- Результаты исследования процессов перекисного окисления липидов при хронической почечной недостаточности у котов
Введение к работе
1.1. Актуальность. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у мелких домашних животных: кошек и собак (особенно кошек) – является грозным и часто встречающимся заболеванием. Хроническая почечная недостаточность – это нарушение гомеостаза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем. (Дж. Шейман, 2002; И.А. Борисов, 1999). Развитие и прогрессирование ХПН обусловлено снижением числа функционирующих клубочков, то есть склерозированием большинства из них. Оставшиеся клубочки функционируют с повышенной нагрузкой. Поэтому развиваются процессы гипертрофии сохранившихся нефронов с развитием процессов гиперфильтрации. В крови повышается содержание осмотически активных веществ, прежде всего натрия и мочевины, которые подвергаются активной ультрафильтрации в сохранившихся нефронах. Это ведёт к развтию осмотического диуреза. Поэтому количество удаляемой жидкости из организма долгое время сохраняется на должном уровне, и только в финальном периоде может наблюдаться уремия (Ниманд Х.Г., Сутер П.Б., 2004; Шулутко Б.И., 1995).
Механизмы поражения почек являются сложными и различными. Они включают аномальные иммунологические процессы, нарушения свертывания крови, инфекцию, биохимические и обменные нарушения, поражения сосудов, врожденные отклонения, обструкцию оттока мочи, новообразования и травмы. Каждый из этих факторов может взаимодействовать с болезнями (например, диабетом, гипертензией) или интоксикациями, при которых почечная недостаточность довольно частое явление (Любарская А.Б., Любарская О.А., 2006; Ниманд Х.Г., Сутер П.Б., 2004; Матвеев Л.В., 1997). Во многих исследованиях (Васильев, 2000; Анисимов, Арутюнян, 1999) показано, что токсические факторы, являясь экстремальными для организма, приводят к нарушениям структурно-функциональных свойств клеточных мембран. Известно, что мембранные механизмы играют важную роль в развитии состояния адаптации, дизадаптации и патологии внутренних органов (Владимиров, 2000; Антонов, 1998). По современным представлениям универсальным механизмом ответной реакции организма на воздействие производственных стрессогенных факторов является активация реакций перекисного окисления липидов (Антонов, 1998). Нарушения в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» сопровождаются накоплением в клеточных мембранах высокотоксичных продуктов ПОЛ, повреждением субмолекулярных структур, гипоксией в тканях, блокадой ионотранспортных ферментов (Владимиров, 2000; Васильева и др., 1998).
Молекулы средней массы (МСМ) получили известность как важные универсальные факторы интоксикации. Ослабление экскреторной функции почек и неполный протеолиз приводят к увеличению концентрации средних молекул (СМ) в плазме (сыворотке) крови. Причем концентрация МСМ в сыворотке больного уремией может в 8 – 10 раз превышать норму. Появление и накопление молекул средней массы в крови при разных видах патологии является прогностически неблагоприятным показателем, так как продукты деградации биополимеров и их комплексов могут оказывать выраженное нейротоксическое влияние на структуры головного мозга. При хронической почечной недостаточности молекулы средней массы участвуют в развитии вторичной иммунодепрессии. Рядом авторов получены данные, свидетельствующие об участии МСМ в развитии характерной для ХПН анемии (Карпенко, 1998). Исходя из неуклонного прогрессирования патологии почек на стадии ХПН с исходом в терминальную уремическую стадию, требуется безотлагательное и пожизненное лечение аппаратными методами очищения крови, которые сопряжены с определёнными трудностями и не лишены побочных эффектов.
Хроническая почечная недостаточность у кошек и собак имеет длительный период латентного течения. Клинические проявления болезни становятся видимыми для владельцев животных на стадии азотемии и очень часто на стадии уремии (терминальной стадии). Данная патология в связи с особенностью течения вызывает значительный дискомфорт у владельцев животных. Кошки и собаки обычно являются домашними любимцами и часто воспринимаются как члены семьи. В результате качество жизни снижается как у больных животных, так и у их владельцев. В связи с выше изложенным очень важным является разработка эффективных, и, что не менее актуально, недорогих методов лечения. В этих условиях всё более актуальным является поиск новых методов для включения в комплексную терапию лечения ХПН для достижения лучших результатов. Одним из таких методов является вакуум-терапия (локальная абдоминальная декомпрессия) особенно в сочетании с энтеросорбцией.
Совместное применение ЛОД с приёмом энтеросорбентов при лечении ХПН улучшает микроциркуляцию, снижает процессы перекисного окисления липидов, способствует более быстрой и эффективной детоксикации организма. При этом наблюдается клиническое улучшение состояния животных, продлевается срок их жизни, улучшается качество жизни. Сам метод достаточно прост в исполнении, неинвазивен, легко переносится животными.
Материалы диссертации основаны на результатах применения метода в дополнение к обычной терапии у больных домашних животных (котов и собак) и в экспериментах на крысах.
Прикладной характер разработок после необходимых дополнений и изменений может быть использован у людей.
1.2. Цель и задачи исследования. Цель исследования: разработка патофизиологически адекватного метода детоксикационной терапии ХПН, основанного на снижении интоксикации и оптимизации выведения продуктов обмена, у животных с помощью локальной абдоминальной декомпрессии и энтеросорбции.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Провести мониторинг встречаемости хронической почечной недостаточности в г. Калининграде.
2. Изучить влияние интоксикации, развивающейся при ХПН на морфо-функциональные особенности эритроцитов.
3. Изучить влияние абдоминальной декомпрессии на процессы перекисного окисления липидов и уровень молекул средней массы при ХПН.
4. Изучить эффективность комплексной терапии хронической почечной недостаточности с применением локальной абдоминальной декомпрессии и приёма энтеросорбентов.
1.3. Положения, выносимые на защиту:
1. При развитии токсикоза возникает необратимая деформация эритроцитов, являющаяся причиной нарушения реологических свойств крови.
2. Проведение процедуры локальной абдоминальной декомпрессии обеспечивает увеличение кровенаполнения мезентериальных сосудов, что способствует выходу токсинов в просвет кишечника.
3. Обнаружено, что развитие токсикоза при хронической почечной недостаточности сопровождается увеличением концентрации продуктов протеолиза белка – молекул средней массы, которые являются маркерами токсического состояния.
4. Выявлено снижение продуктов перекисного окисления липидов в крови животных с ХПН после лечения, включающего сеансы локальной абдоминальной декомпрессии и энтеросорбенты.
5. Совместное использование сеансов локальной абдоминальной декомпрессии и энтеросорбентов, содержащих растительные волокна ("Лактофильтрум"), обеспечивает эффективное удаление из кровотока токсических соединений (в первую очередь продуктов белкового обмена), нормализует физиологическое состояние и улучшает качество жизни животных, страдающих ХПН.
1.4. Научная новизна работы. Впервые изучено влияние абдоминальной декомпрессии на морфо-функциональные изменения эритроцитов при токсикозах, вызванных хронической почечной недостаточностью.
Впервые оценено влияние локальной абдоминальной декомпрессии, сочетанной с энтеросорбцией, на уровень средних молекул в плазме крови кошек и процессы перекисного окисления липидов у кошек, страдающих хронической почечной недостаточностью.
Впервые показана эффективность сочетанного применения локальной абдоминальной декомпрессии и энтеросорбентов, нормализующего процесс микроциркуляции и снижающего интенсивность интоксикации при хронической почечной недостаточности у собак и кошек.
1.5. Теоретическое и практическое значение работы. Показано, что применение локальной абдоминальной декомпрессии в сочетании с энтеросорбцией у животных с ХПН улучшает реологические свойства крови и способствует снижению уровня молекул средней массы в плазме крови.
Установлено снижение процессов свободнорадикального окисления (перекисного окисления липидов) в крови животных, больных ХПН, после применения процедур локальной абдоминальной декомпрессии.
Разработан новый вариант комплексной терапии ХПН, применение которого позволило значительно повысить эффективность симптоматической терапии, способствовало восстановлению реологических свойств крови и соответственно улучшению микроциркуляции, что обусловило увеличение срока и улучшения качества жизни животных, страдающих хронической почечной недостаточностью.
Применяемый метод терапии после необходимых дополнений и изменений может быть использован при лечении людей.
Материалы диссертации используются:
при разработке аппаратуры для локальной абдоминальной декомпрессии домашних животных
в комплексном лечении домашних животных, страдающих ХПН
при проведении лекционных и лабораторно-практических занятий со студентами и ветеринарными врачами Санкт-Петербургской Государственной Академии Ветеринарной медицины.
1.6. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов (Санкт-Петербург, СПбГАВМ, 2006), на III Международном симпозиуме «Современные проблемы ветеринарной диетологии и нутрициологии» (Санкт-Петербург, 2005), на научно-практической конференции «Современные возможности практической ветеринарии» (Калининград, 2005), на научно-практической конференции «Особенности физиологических функций животных в связи с возрастом, составом рациона, продуктивностью, экологией и этологией» (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Новые возможности практической ветеринарии» (Калининград, 2006), на XIV Международном Московском конгрессе по болезням мелких домашних животных (Москва, 2006), на Международной научной конференции по патофизиологии животных (Санкт-Петербург, 2006), на научной конференции профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов (Санкт-Петербург, СПбГАВМ, 2008), на Объединённом иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008).
1.7. Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 12-ти печатных работах, из них 3 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК.
1.8. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических предложений, списка литературы и приложения.
Работа содержит 13 таблиц, 1 диаграмму, 4 фотографии.
Список литературы включает 204 наименований, в том числе 66 иностранных авторов.
Основные причины развития хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим, повреждением почки вследствие различных патологических процессов. При ХПН происходит постоянное повреждение ткани почки: нормальная ткань постепенно заменяется склерозированной. ХПН необратима и зачастую прогрессирует (Шейман Дж., 2002; Матвеев Л.В., 1997; Шулутко Б.И., 1995). Главными проявлениями почечной недостаточности являются повышение концентрации креатинина и азота мочевины в крови из-за падения скорости клубочковой фильтрации. Другие функции почки, например, синтез почечных гормонов, тоже, как правило, нарушены. Различная степень почечной недостаточности сопровождается большим разнообразием симптомов и изменений лабораторных показателей.
Хроническая почечная недостаточность манифестирует хронический процесс, сопровождающийся снижением функциональной способности почек (Шейман Дж., 2002; Окороков А.И., 1996). Под азотемией понимают повышение концентрации азота мочевины и креатинина в сыворотке крови, не имея в виду каких-либо явных клинических проявлений как хронической, так и острой почечной недостаточности. Уремия - фаза почечной недостаточности, при которой симптомы патологии почечной функции чётко проявляются. Терминальная стадия почечной недостаточности означает любую форму хронической (необратимой) почечной недостаточности на такой стадии, когда показано постоянное заместительное лечение в форме диализа или пересадки почки (Шейман Дж., 2002; Veech, R.L. 1988).
В отличие от почек человека, почки кошек и собак не имеют почечных чашек. В корковом веществе располагаются практически все клубочки, а канальцы, интерстициальная ткань и кровеносные сосуды - по всей почке. Кровь покидает клубочки посредством выносящих клубочковых артериол (Клар С, Робсон А., Мартин К. и др., 1987; Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю., 1981). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) зависит от внутриклубочкового гидростатического давления. Необходимый уровень гидростатического давления обеспечивается сопротивлением стенок артериол и механизмами ауторегуляции, которые поддерживают величины кровяного давления и почечного кровотока в клубочках в пределах физиологических. На тонус сосудов влияют ангиотензин-П, катехоламины, антидиуретический гормон (АДГ), оксид азота, система иннервации почек, простагландины, размер, форма и заряженность молекул. Молекулы воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и другие молекулы малых размеров свободно проникают в полость капсулы Шумлянского-Боумена в прямой пропорции их концентрации в плазме крови. Вещества с молекулярной массой, превышающей 70 килоДальтон (кД), остаются в просвете капилляров. Молекулы с весом, приближающимся к 70 кД (небольшие протеины, например гемоглобин), могут пройти фильтрацию, но это определяется их физической формой и электрическим зарядом. Только ничтожные количества альбумина (молекулярный вес 69 кД) попадают в клубочковый фильтрат. Проксимальные канальцы имеют возможность реабсорбировать до 70 - 80% объема клубочкового фильтрата (Келли М., Лафламм Д., 2005; Лукьяновский В.А., Филиппов Ю.М., Копенкин Е.П. и др., 1988; Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю., 1981). Петлевые диуретики (пр.: фуросемид) препятствуют реабсорбции натрия на этом этапе, эффективно изменяя осмотический баланс в остальных отделах нефрона, повышается объем выводимой из организма жидкости и увеличивается потеря натрия, калия, хлорида и других электролитов. По большей части процесс абсорбции в канальцах является пассивным, но часть веществ реабсорбируется против градиента концентрации. Реабсорбция глюкозы проходит против градиента концентрации с помощью натрий зависимого котранспорта и транспортеров глюкозы GLUT-1 и GLUT-2. Глюкозурия может развиваться и при нормальном уровне сахара в плазме крови при повреждении почечных канальцев. В дополнение к реабсорбции активное выведение веществ в фильтрат происходит через проксимальный каналец. Таким образом выводятся соли желчи, оксалаты, ураты, катехоламины и другие побочные метаболиты (Филиппов Ю.И., Придатко А.Г., Елисеев А.И. и др., 1991). Кроме того, через канальцы выводится большинство лекарственных веществ и токсинов.
Реабсорбция в кровоток примерно 80% воды и электролитов, около 40% мочевины, практически всего объема отфильтрованной глюкозы, аминокислот и протеинов происходит еще до того, как фильтрат покидает проксимальный каналец. По мере того, как фильтрат проходит через восходящий отдел петли Генле (обычно непроницаемый для молекул воды) иона Na+ и СГ активно транспортируются в интерстиций, где образуется гипоосмотическая канальцевая жидкость (Шейман Дж., 2002; Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю., 1981). В дистальном отделе канальца находится так называемое плотное пятно (macula densa), клетки которого выступают в качестве детекторов для контроля канальцево-клубочковой обратной связи и высвобождения ренина. Последний активизируется калликреином, затем активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, воздействующая как на СКФ, так и на уровни канальцевой реабсорбции Na+H СГ. Степень концентрации гипоосмотической жидкости, поступающей в собирательную трубку, зависит от присутствия АДГ. В его присутствии эпителий собирательной трубки становится проницаемым для молекул воды, и под воздействием осмотического давления молекулы воды притягиваются к интерстицию мозгового вещества, что способствует повышению концентрации мочи (Белов А.Д., Данилов Е.П., Дукур И.И. и др., 1992; Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю., 1981). Важную роль в обеспечении конечной концентрации мочи играет мочевина. Она пассивно реабсорбируется в нефроне, но её молекулы, реабсорбируемые в собирательной трубке, рециркулируются через интерстиций и поступают в нисходящий отдел петли Генле. АДГ способствует этой диффузии. В итоге образуется моча с концентрацией, много превышающей плазматическую. В норме у кошек и собак механизм концентрирования мочи развит очень хорошо (Келли М., Лафламм Д., 2005; Белов А.Д., Данилов Е.П., Дукур И.И. и др., 1992). Максимальная способность концентрирования мочи у кошек составляет 3,3 осмоль/л, у собак - 2,3 осмоль/л (у человека — 1,5 осмоль/л).
Общая характеристика объектов исследования и краткая клиническая характеристика больных животных
Эксперимент был проведён с целью изучить возможности усиления детоксикации организма при проведении процедур локальной абдоминальной декомпрессии и определить способы ослабления действия токсических веществ на организм животных.
В качестве модели было отобрано 12 клинически здоровых самцов белых лабораторных крыс линии Вистар средней массой 196,5 ± 6,8 г. Перед постановкой эксперимента животных выдерживали в клетках по 4 головы в целях адаптации к новым условиям жизни в течение 14 суток. Содержание, поение и кормление животных как до эксперимента, так и во время него осуществляли по общепринятым нормам (Душкин, 1980).
В качестве токсического вещества был выбран 1% водный- раствор метиленового синего. Для постановки эксперимента были сформированы три группы (по четыре крысы в каждой группе): первая группа - интактные животные, не получавшие энтеросорбент и процедуру ЛОД; вторая группа - группа животных, подвергнутых процедуре локальной абдоминальной декомпрессии; третья группа — группа животных, получавших препарат «Лактофильтрум» (сорбент) и подвергнутых локальной абдоминальной декомпрессии.
Белым лабораторным крысам третьей группы скармливался «Лактофильтрум» в количестве 0,5 г/кг массы тела). Через 30 минут крысам всех групп внутрибрюшинно вводился 1% водный раствор метиленового синего в объеме 0,5 мл. Животные третьей группы подвергались локальной декомпрессии сразу после введения раствора метиленового синего. Все животные содержались в клетках, устланных фильтровальной бумагой. Через 24 часа отбирались пробы кала массой 0,19 - 0,20 г, которые в последствии помещались в равные количества 96% спирта, содержащего 2% соляной кислоты. Фильтровальная бумага также извлекалась спустя сутки и размещалась в подкисленном спирте. РІнтенсивность окраски спиртовых вытяжек определялась на фотоэлектроколориметре ЛМФ-72М.П при длине волны 670 нм (красный светофильтр).
В исследовании участвовали 10 здоровых собак и 10 собак с хронической почечной недостаточностью на стадии азотемии. Были выделены три группы животных: первая группа — здоровые животные, вторая группа — животные до начала лечения, третья группа — животные после окончания лечения. Исследования проводили также, как в пункте 2.1.3.
Молекулы средней массы определяли у кошек с хронической почечной недостаточностью до лечения и после проведенной терапии, включающей в том числе 10 сеансов локальной абдоминальной декомпрессии в сочетании с приемом энтеросорбентов.
Было сформировано 4 группы животных: первая группа — здоровые коты (7 особей), вторая группа - коты с хронической почечной недостаточностью на стадии азотемии (содержание креатинина в крови 200 мкмоль/л) до лечения (16 особей), третья группа - коты с хронической почечной недостаточностью после лечения с применением сеансов ЛОД с предварительным применением энтеросорбента («Лактофильтрум» 1 таблетка на 1 гол., за 2 часа до начала проведения процедуры ЛОД) (8 особей), четвёртая группа — коты с хронической почечной недостаточностью после лечения с использованием стандартных схем без применения сеансов ЛОД (8 особей).
Уровень средних молекул в крови животных определяли скрининговым методом по А.Бабелю (Камышников, 2003). Метод основан на осаждении высокомолекулярных белков и пептидов сыворотки крови трихлоруксусной кислотой (10 % раствор) и количественном определении в полученной после центрифугирования надосадочной жидкости уровня среднемолекулярных пептидов по поглощению в монохроматическом световом потоке при длине волны 254 нм, а также 238, 280 и 300 нм.
Для исследований брали тех же животных, что и в п. 2.1.6. Определение малонового диальдегида (МДА) проводили тиобарбитуровым методом, основанным на взаимодействии МДА с тиобарбитуровой кислотой с образованием окрашенного в розовый цвет триметинового комплекса, имеющего максимум поглощения при длине волны 532 нм. Концентрацию МДА выражали в мкмоль/л.
Проведен мониторинг встречаемости хронической почечной недостаточности у собак и кошек в г. Калининграде за 5 лет с 2005г. по 2010г. Было установлено, что у кошек ХПН встречается в 24,81% случаев из всей патологии почек, у собак — в 18,67% случаев. При этом коты страдают ХПН чаще, что составляет 63,1%, а кошки - 36,9%; кобели - 69,8%), самки собак — 30,2%. Из общей патологии у собак ХПН встречается в 2,4% случаев, у кошек - 5,8% случаев.
Результаты статистического исследования встречаемости хронической почечной недостаточности у собак и кошек
Хроническая почечная недостаточность часто встречается у собак и кошек, имеет прогрессирующую динамику и неблагоприятный прогноз. Почечная недостаточность — это клинический и биологический синдром, который вызван неспособностью почки выполнять её экскреторную функцию в отношении азотсодержащих продуктов. Первопричиной почечной недостаточности может быть врождённая патология: амилоидоз, поликистоз, кортикальная дисплазия, - и приобретённая патология.
Хроническая почечная недостаточность развивается последовательно переходящими одна в другую стадиями до полного отказа почек с терминальной уремии. Прогрессирующее отмирание нефронов долгое время компенсируется гипертрофией и усиленным функционированием оставшихся нефронов. Но адаптивные процессы такие, как повышение кровяного давления и клубочковый плазменный ток, повышенный обмен веществ в канальцах и задержка фосфатов веще большей степени способствуют разрушению нефронов.
Самой ранней стадией ХПН является латентная стадия, на которой болезнь протекает бессимптомно, т.к. оставшиеся нефроны обеспечивают функционирование без перегрузки. Однако по мере разрушения 50 % нефронов и более это становится заметным по лёгкому снижению концентрационной способности почек и слегка сниженному уровню клубочковой фильтрации. В стадии полной компенсации уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови находится в норме, может наблюдаться лёгкая полидипсия. В стадии компенсированной задержки происходит повышение содержания креатинина в сыворотке крови (10 - 14 ммоль/л), наблюдаются слабо выраженные симптомы уремии. Со временем развивается почечная недостаточность, сначала с симптомами декомпенсированной задержки, поддающимися консервативному лечению (умеренные симптомы уремии, мочевина на уровне 15-20 ммоль/л, креатинин - 200 - 400 мкмоль/л), а затем терминальная уремия, с которой зачастую можно справиться только путём диализа.
При хронической почечной недостаточности происходит значительная адаптация остаточной паренхимы почек к потребностям организма. В сморщенной почке функционируют только здоровые или мало повреждённые нефроны. Активность оставшихся нефронов количественно возрастает (50 — 200 %), т.е. происходит массивная компенсаторная гипертрофия остаточных нефронов. Уменьшение числа нефронов и неспецифическое (или не очень специфическое) нарушение функции почек и является причиной почечной недостаточности. Компенсаторная активность при ХПН достигается за счёт усиления кровотока через оставшиеся нефроны гломерул и повышение кровяного давления, которые в свою очередь приводят к протеинурии и гломерулосклерозу. Возникающее вместе с сокращением числа функционирующих нефронов снижение уровня клубочковой фильтрации является одним из главных признаков почечной недостаточности. С его понижением возрастает содержание в первичной моче веществ, выводимых с мочой. Увеличивается поток и объём фильтрата на каждый нефрон. Повышенное содержание электролитов и мочевины действует диуретически. Способность создавать градиент между канальцем и интерстицием падает. Концентрационная способность почек, позволяющая им компенсировать уменьшение поступления воды или увеличенное выделение воды (при рвоте), ограничена. Возникает компенсаторная полиурия с изостенурией (удельный вес мочи 1,008 - 1,012). Склонность к задержке воды и образованию отёков при хронической почечной недостаточности относительно мала. Со снижением уровня клубочковой фильтрации связана уменьшенная способность к адаптации, например, при повышенном поступлении или недостатке хлорида натрия.
Между падением уровня клубочковой фильтрации и выделением мочевины существует приблизительно параболическое соотношение, т.е. продукт клубочковой фильтрации и концентрация мочевины в сыворотке являются постоянными. Для поддержания выделения мочевины на одном и том же уровне при снижении уровня клубочковой фильтрации концентрация мочевины в сыворотке должна повышаться. Образуется новое равновесие между повышенной концентрацией мочевины, пониженным уровнем клубочковой фильтрации и сниженным обратным всасыванием в канальцах, которое очень неустойчиво. При повышении выработки мочевины (увеличение потребление белка или разрушение тканей) уровень клубочковой фильтрации больше подниматься не может, происходит повышение концентрации уровня мочевины в сыворотке крови. Функция канальцев при ХПН сначала ограничивается незначительно. Лишь при далеко зашедшем процессе избирательные дефекты функции канальцев и собирательных трубочек проявляются в нарушении обратного всасывания воды и питательных веществ, в отсутствии выделения веществ, выводимых с мочой (например, аммиак), и в недостаточной способности к регулированию кислотно-щелочного баланса (метаболический ацидоз).
В настоящее время для борьбы с нарастающей уремией в гуманной медицине применяют аппарат «искуственная почка». Наряду с положительным действием на организм гемодиализ имеет и ряд побочных эффектов, в основном связанные с экстракорпоральным кровообращением. Кроме того, этот метод достаточно трудоёмок и требует много времени для проведения процедуры. Продолжительность периода ввода больных в программу гемодиализа в зависимости от исходного состояния занимает от нескольких дней до нескольких недель. В это время гемодиализы проводят ежедневно или через день (для предупреждения синдрома нарушенного равновесия); их продолжительность ограничивается 2 — 3 ч. Первые гемодиализы осуществляют с ультрафильтрацией, чтобы достичь «сухой массы» больных, при которой дальнейшее уменьшение объема внеклеточной жидкости приводит к гипотензии. «Сухого веса», необходимого для контроля гипертонии и выработки рекомендаций по питьевому режиму, следует достигать постепенно, так как избыточная ультрафильтрация способна
Результаты исследования процессов перекисного окисления липидов при хронической почечной недостаточности у котов
Локальная декомпрессия повышает трансмуральное давление в сосудах в такой же степени, в какой понижается давление в барокамере: мягкие ткани при малых смещениях ведут себя как жидкость, т.е. передают давление стенке сосуда практически без потерь — так же, как и в обратном направлении. По мере градуального нарастания степени декомпрессии повышающееся трансмуральное давление в сосудах зоны ЛОД растягивает их (Длигач, Иоффе, 1982). В отличие от повышения перфузионного давления в данном случае трансмуральное давление растет во всех сосудах независимо от калибра. Растяжение сосудов возможно только потому, что приток крови в зону декомпрессии почти не затруднен. Вместе с тем на мягкие ткани и их клетки декомпрессии практически не действует, т.к. они нерастяжимы. Растяжение емкостных сосудов начинается при небольшом повышении трансмурального давления в них. Начальному усилению артериального притока, вероятно, способствует снижение при декомпрессии местного давления в венах. Последующая констрикция имеет ауторегуляторный механизм. По окончании декомпрессии сниженный кровоток в зоне ЛОД длится около 1 ч.
Имеющийся клинический опыт свидетельствует о том, что при выраженных эндотоксикозах возможности естественных механизмов детоксикации значительно ограничены вследствие повреждения функции выделительных органов и нарастающего вторичного иммунодефицита.
Органы пищеварения представлены целостной системой, обеспечивающей прием, транспорт, расщепление и всасывание пищи, создание иммунной защиты, сохранение нормального биоценоза микрофлоры, удаление из организма продуктов катаболизма и ксенобиотиков. Различные альтерирующие воздействия приводят к изменению микрофлоры и дисбактериозу, на который реагирует организм больного. Появление патогенных штаммов или активация условно-патогенной микрофлоры сопровождается повреждением клеток слизистой оболочки, нарушается баланс секреции и всасывания (Lizko, 1987, Шувалова и др., 1998). Повышение проницаемости эндотелия приводит к проникновению бактериальных токсинов и микроорганизмов в интерстиций, лимфу и кровь воротной вены. Связывание микробов и их токсинов энтеросорбентами в данных условиях компенсирует недостаточность местной иммунной защиты, предотвращает повреждение эпителия кишечника.
Пероральное использование сорбента предусматривает, что сорбент при нахождении в полости желудочно-кишечного тракта ведет себя как относительно инертный материал. Его присутствие не должно вызывать каких-либо реактивных изменений в ткани ЖКТ или эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона. В зависимости от вида сорбента, структуры сорбатов, путей поступления в организм ядов, стадии токсикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой возможны различные механизмы энтеросорбции. Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямым и опосредованным эффектами. Площадь контакта с химусом обратно пропорциональна размерам частиц сорбента. В связи с этим можно предполагать, что скорость сорбции и насыщения сорбента при прочих равных условиях будет большей при использовании мелкодиспергированных препаратов. Увеличение размера частиц должно повлечь за собой пролонгирование и усиление этого процесса в дистальных отделах кишечника. По мере продвижения энтеросорбента по кишечнику соотношение между количеством препарата и химусом повышается за счет концентрации кишечного содержимого и составляет в терминальном отделе толстой кишки 1:2 — 1:4. Концентрация кишечного содержимого меняет условия сорбции, и сорбционная емкость препарата снижается. Компоненты, проходящие из сосудистого русла в, интерстиций, а затем в просвет кишки через железистый аппарат, транс- или парацеллюлярно, достигают гликокаликса и транспортируются в слизистом слое в основном за счет диффузии. В просвете кишки транспорт веществ к сорбенту происходит путем облегченной диффузии по градиенту концентрации и за счет конвективных потоков, поддерживаемых перистальтикой кишечника. В тех случаях, когда слой слизистых наложений непрерывен, соприкосновения сорбента и эпителия не происходит. Возможно образование пристеночного слоя из сорбента: на поверхности и в складках слизистой оболочки выявляются гранулы адсорбента. Начиная с двенадцатиперстной кишки, процесс сорбции идет в щелочной среде и включает широкий спектр потенциальных сорбатов (микробы, бактериальные токсины, индол, скатол, газы). Сорбенты связывают некоторые пищеварительные ферменты и продукты гидролиза. В тонкой кишке возможна сорбция большого перечня БАВ (регуляторных пептидов, простагландинов, серотонина, гистамина и др.), поступающих в просвет с соками кишечника и желчью. Сорбция токсинов и предотвращение их всасывания уменьшает метаболическую нагрузку на другие органы детоксикации и экскреции, способствует улучшению гуморальной среды и иммунного статуса (Asp, 1987; Лебедев, 2001). Продвигаясь по желудочно-кишечному тракту, сорбенты за счет раздражения рецепторных зон способны усиливать моторику кишечника и эвакуацию кишечного содержимого. При некоторых заболеваниях различные штаммы микробов встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Современные сорбенты связывают многие патогенные штаммы и их токсины.
