Введение к работе
Актуальность проблемы
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.Г. Барскова и др.,2007, 2008,2012). Заболеваемость подагрой увеличилась в несколько раз за последние десятилетия и продолжает неуклонно расти (В.Г. Барскова и др., 2006, 2009, 2012; В.В. Цурко и др.,2009,2013; E.Arromdee et al., 2002). Традиционно ГУ ассоциировалась с повышенным риском развития подагрических артритов, уратных тофусов и нефролитиаза. В некоторых современных исследованиях показано, что ГУ является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (В.А. Насонова и др., 2004; А.Е. Ильина и др., 2009; В.В. Цурко и др.,2012, 2013; J.G. Wang, 2001, S.Yusuf et al., 2004). Высокий уровень мочевой кислоты (МК) повышает риск возникновения и прогрессирования артериальной гипертонии (АГ), которая встречается у больных подагрой до 36%-72% (В.Г. Барскова и др., 2006, 2012; K.Nagahama еt al., 2004; J.Sundstrom еt al., 2005). ГУ тесно связана с повышением атерогенных компонентов холестеринового профиля – гипертриглицеридемией и понижением уровня ЛПВП (J.O. Clausen et al., 1998, N. Ouchi, 2007, 2008).
Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым при АГ в сочетании с подагрой, следующие: пролонгированное действие, защита органов мишеней, метаболическая нейтральность. Помимо высокой антигипертензивной эффективности и благоприятного влияния на характеристики суточного ритма АД и ЧСС, препарат не должен повышать уровень мочевой кислоты и атерогенных компонентов холестеринового профиля. Вместе с тем влияние различных антигипертензивных препаратов на показатели пуринового, липидного и углеводного обмена отличается. Согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов, препаратами первой линии для коррекции артериальной гипертонии у лиц с метаболическими нарушениями являются ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, пролонгированные антагонисты кальция. Сделан акцент в отношении нежелательного применения у данной категории больных диуретиков и -адреноблокаторов. Так, диуретики способны блокировать выделение МК, вызывая или усиливая имеющуюся ГУ, а у пациентов с ХПН еще и повышают реабсорбцию уратов в почечных канальцах. В последние годы описан уратный тубулоинтерстициальный нефрит - заболевание, единственным проявлением которого может быть развитие АГ (Н.А. Мухин и др., 2000; И.М. Балкаров и др.,2004,2005, В.В. Цурко и др., 2012, 2013).
Проблема взаимоотношений подагры, ГУ, АГ, дислипидемии и поражения почек становится все более актуальной в связи с тем, что такие коморбидные заболевания часто встречаются в условиях реальной клинической практики. В последние годы стало очевидным, что влияние гипотензивных препаратов на уровень МК является важным фактором их дифференцированного применения, особенно у таких «проблемных» пациентов. Нарушение почечной экскреции уратов является ключевым моментом развития ГУ и подагры, в связи с этим перспективным является поиск препаратов, обладающих урикозурическим эффектом. В этом отношении особый интерес представляет антагонист ангиотензина II - лозартан, который вместе со своим неактивным предшественником позволяет блокировать реабсорбцию секретированной МК в проксимальном канальце почки, значительно снижая уровень МК (А.Е. Ильина и др.,2008; С.В. Недогода и др.,2011; SS.Daskalopoulou et al., 2004) и доказавшим свое положительное влияние на обмен МК в крупных рандомизированных клинических исследованиях (B. Dahlof, 2002; SS.Daskalopoulou et al., 2004). Литературные данные в отношении влияния ингибиторов АПФ - эналаприла и лизиноприла на уровень МК противоречивы. Так, в исследовании М. DeRosa (2002) сообщается об увеличении сывороточной концентрации мочевой кислоты у больных артериальной гипертензией на фоне длительной терапии эналаприлом. Важным для практического врача является ответ на вопрос, насколько эти препараты обладают свойствами, подобными лозартану.
Вызывает интерес использование для лечения подагры нового препарата урисан, в состав которого входят растительные компоненты, обладающие урикозурическим и противовоспалительным действием. В некоторых исследованиях рекомендуется длительное использование урисана при лечении больных подагрой (В.П.Барскова и др., 2009; А.П. Ильина и др., 2009).
В доступной нам литературе представлены лишь единичные данные о рациональном использовании лекарственных препаратов, обладающих достоверным антигипертензивным эффектом и оказывающих благоприятное влияние на показатели обмена МК, у больных подагрой и бессимптомной ГУ. Вызывает интерес оценка в сравнительном аспекте эффективности использования антигипертензивного средства лозартан и его комбинации с урисаном у больных подагрой и ГУ на фоне АГ.
Цель исследования: Оценить влияние монотерапии с использованием лозартана, лизиноприла, эналаприла и комбинированной терапии с использованием лозартана и урисана на уровень артериального давления, мочевой кислоты, липидный профиль у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией на фоне артериальной гипертензии.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности суточного ритма артериального давления, уровня мочевой кислоты и липидного профиля у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией при наличии артериальной гипертонии.
-
Оценить влияние монотерапии лозартаном, лизиноприлом, эналаприлом на динамику артериального давления, параметры липидного и пуринового обмена у больных бессимптомной гиперурикемией.
-
Выявить влияние монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном на суточный профиль артериального давления, уровень мочевой кислоты и липидный профиль у больных подагрой.
-
Установить дифференцированный подход к рациональной гипоурикемической и антигипертензивной терапии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией в зависимости от параметров пуринового и липидного профиля.
Научная новизна
Впервые у больных подагрой в межприступном периоде при наличии у них артериальной гипертонии оценена в сравнительном аспекте эффективность монотерапиии лозартаном и его комбинации с урисаном на показатели пуринового, липидного профиля и уровень артериального давления.
Впервые в сравнительном аспекте получены данные о влиянии монотерапии лозартаном, лизиноприлом, эналаприлом на параметры пуринового обмена, липидный профиль и артериальное давление у больных бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией. Установлены различия в клинической эффективности указанными препаратами по влиянию на показатели пуринового и липидного обмена при сопоставимом влиянии на параметры суточного профиля артериального давления.
Применение монотерапии лозартана и его комбинации с урисаном показало сопоставимое влияние на гиперурикемию, почечную экскрецию МК и уровень артериального давления у больных подагрой в межприступном периоде при сочетании с артериальной гипертонией.
Научно-практическая значимость работы
-
Результаты клинического исследования показали, что у больных подагрой в межприступном периоде в сочетании с артериальной гипертонией при использовании монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном выявлено сопоставимое влияние на уровень урикемии и экскрецию мочевой кислоты, показатели липидного профиля и параметры суточного мониторирования артериального давления.
-
Проведенная оценка сравнительной клинической эффективности монотерапии с использованием препаратов лозартана, эналаприла и лизиноприла в течение 12 недель у пациентов с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией выявила наилучшие результаты по влиянию на параметры пуринового и липидного обмена при использовании монотерапии лозартаном, при сопоставимом влиянии на уровень АД.
-
Уточнено, что показаниями к назначению как монотерапии, так и комбинации его с урисаном, являются межприступная подагра с редкими приступами острого артрита и с нестойким повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, протекающая в сочетании с артериальной гипертонией. У больных с учащением рецидивов острого артрита, его хронизацией, стойкой гиперурикемией, наличием тофусов и нефролитиаза, стойким повышением экскреции мочевой кислоты показана необходимость добавления к лечению аллопуринола.
-
Полученные в ходе исследования результаты выявили наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей уровня МК с ожирением, атерогенными нарушениями (уровнем общего холестерина (ОХ), липопродеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемией (ТГ), а также артериальной гипертензией и поражением органов мишеней. В нашем исследовании также отмечена высокая частота сочетания гиперурикемиии, гипертриглтицеридемии с абдоминальным ожирением у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией.
-
Анализ параметров суточного профиля артериального давления по результатам суточного мониторирования АД показал, что у большинства больных подагрой отмечались прогностически неблагоприятные нарушения суточного профиля САД и ДАД по типу недостаточного снижения АД в ночное время и ночная гипертония (нон-дипперы и найт-пикеры), которые ассоциировались с поражением органов мишеней.
-
Метод УЗИ суставов у больных хронической подагрой в межприступный период позволяет выявить субклинические признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусные структуры в пораженных суставах, что позволяет оптимизировать диагностику подагры и способствует более раннему назначению рациональной терапии в амбулаторных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Оценка влияния 6-месячной монотерапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией показала сопоставимый терапевтический эффект по влиянию на показатели пуринового, липидного обмена и параметры суточного профиля артериального давления. Было уточнено, что у больных с учащением рецидивов приступов подагры, хронизацией процесса и стойкими нарушением пуринового обмена показано добавление к терапии аллопуринала.
2.Оценка сравнительной эффективности монотерапии с использованием лозартана показала более выраженное его влияние на показатели липидного и пуринового обмена у больных с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией по сравнению с ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл), при сопоставимом влиянии на уровень артериального давления.
3. В ходе исследования получены данные, подтверждающие наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей с ожирением, атерогенными нарушениями липидного профиля (уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гипертриглицеридемией), а также артериальной гипертензией и поражением органов мишеней.
4. Метод УЗИ суставов у больных подагрой в межприступный период позволяет диагностировать признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусы, что позволяет оптимизировать диагностику и лечение подагры в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования
Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлиник ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга.
Подготовлено информационно-методическое письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), областной научно-практической конференции, посвященных к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (Оренбург, 2010), I Съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, 2012); I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов (Самара, 2012), V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2012); VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013); на областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 13 печатные работы, из них – 2 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и используемых методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 45 таблицами, содержит 1 клинический пример. Указатель литературы включает 174 источника, из них 69 отечественных и 105 зарубежных.
