Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия XX века показали, что болезни костей и суставов занимают все больший удельный вес среди заболеваний людей старше 50 лет Процесс старения населения развитых стран рассматривается как одна из основных причин прогнозируемого роста распространенности воспалительных и, особенно, дегенеративно-метаболических заболеваний в популяциях
Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения, отягощая тем самым жизнь не только самого больного, но и его семьи и общества в целом Поэтому в конце XX века возникла идея организации борьбы с этими патологическими состояниями и разработки эффективных методов лечения и профилактики Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) провозгласила первое десятилетие XXI века Декадой костей и суставов («Bone and Joint Decade, 2000-2010») (Brundtland G H , 2000)
Среди заболеваний костно-мышечной системы особое место отводится остеопорозу (ОП) - одному из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата человека в мире, характеризующегося снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, приводящих к снижению прочности кости и повышению риска переломов
Важнейшими задачами Декады является понимание того, что «здоровье нуждается в объективной оценке» Применительно к остеопорозу рекомендуется повсеместное изучение на национальном уровне заболеваемости, распространенности, факторов риска, смертности, а также разработка рекомендаций по изменению ситуации в популяции (Вялков А И с соавт, 2001). ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления профилактика, лечение и контроль (Genant Н К et al, 1999) Это требует от всех стран существенного повышения внимания к проблеме ОП и создания действенной системы профилактики.
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвонков и периферических костей Так, среди людей в возрасте старше 50 лет, по крайней мере, один остеопоротический перелом развивается у каждой третьей женщины
и каждого восьмого мужчины (Osteoporosis m European Community Action Plan, 2003)
Одним из путей раскрытия причин возникновения и распространения ОП являются эпидемиологические исследования Эпидемиология изучает заболевания в популяциях и их связь с определенными характеристиками человека и окружающей среды, помогает выявить предикторы заболевания (Беневоленская Л И, Бржезовский М М , 1988)
Данные медицинской статистики, основанные на анализе обращаемости в лечебные учреждения, больничной летальности и смертности, не позволяют оценить истинную распространенность ОП, поэтому возникла необходимость в проведении массовых эпидемиологических исследований среди населения
В течение последнего десятилетия появились работы по эпидемиологическим аспектам ОП в различных популяциях, представившие картину его распространенности и факторов риска [Михайлов ЕЕ., 2001,MeIton LJ, 1995, Looker et al, 1997, Ballard P A , 1998, Ragi E.S , 2004] В эпидемиологических исследованиях по изучению ОП используются диагностические критерии ВОЗ, основанные на количественной оценке минеральной плотности костной ткани (МІЖТ) различных областей скелета (WHO technical report, 1994) В России, в связи с недостаточной оснащенностью костными денситометрами в регионах, трудно организовать массовые эпидемиологические исследования на современном этапе. До сих пор имеются лишь единичные эпидемиологические исследования с использованием остеоденситометра на основе технологии DXA (двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии), которая считается «золотым стандартом» измерения МПКТ (Compston JE et al., 1998) Основные исследования по распространенности ОП в России проведены по изучению частоты остеопоротических периферических переломов и переломов позвонков с использованием рентгеноморфометрического анализа как основных клинических проявлений ОП. Эти работы проводились на небольших стратифицированных выборках населения, в то время как работ с использованием метода одномоментного сплошного обследования с непосредственным исследованием всех прикрепленных лиц на уровне первичного звена здравоохранения в настоящее время в нашей стране нет. Единичные исследования по изучению факторов риска ОП в России (Ершова ОБ, 1998, Михайлов ЕЕ, 2001, Кораблева
НН, 2005, Косульникова EH, Зоткин Е.Г., 2005; Родионова С С. с соавт 2006) были выполнены на небольших выборках, при этом в постановке диагноза ОП использовались различные диагностические аппараты, включая ультразвуковые, которые в настоящее время не могут являться инструментом для количественной диагностики ОП Кроме того, при анкетировании учитывались различные признаки, поэтому невозможно объединить данные факторы для получения объективной картины о степени влияния их на развитие ОП среди женского населения России Поэтому необходимо продолжить идентификацию факторов, влияющих на возникновение и течение остеопороза для формирования групп повышенного риска с целью профилактического вмешательства
Все это диктует необходимость дальнейшего проведения эпидемиологических исследований ОП
Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO) профилактика ОП должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов (CompstonJ.E etal, 1998).
Чаще всего под профилактикой остеопороза понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку главным фактором защиты от переломов является сохранная МПКТ - профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов
Изучение ОП требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, с другой -целенаправленного и рационального использования лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение его развития и прогрессирования За последние 10 лет в мире достигнуты успехи в терапии ОП появились новые препараты, влияющие на различные звенья костного обмена, стали использоваться новые режимы терапии с целью повышения приверженности пациента лечению До настоящего времени российский опыт по оценке их эффективности и переносимости был представлен в единичных сообщениях и на малых выборках, а длительность лечения не превышала 6-12 месяцев
Цель работы:
Изучить распространенность остеопороза и остеопении в условиях первичного звена практического здравоохранения (поликлиники), выделить факторы риска, разработать систему профилактики и лечения первичного остеопороза для предотвращения переломов и улучшения качества жизни.
Задачи исследования
Выявить распространенность ОП и остеопении среди поликлинического контингента женщин в возрасте 45 лет и старше
Определить частоту переломов тел позвонков и периферических костей среди женщин 45 лет и старше
Выделить факторы риска остеопороза и оценить их значимость
Оценить статус витамина D и суточное потребление кальция у женщин в постменопаузе
Изучить эффективность различных методов первичной профилактики ОП среди женщин в постменопаузе с остеопенией
Оценить эффективность и безопасность некоторых современных лекарственных препаратов (алендронат, ибандронат) во вторичной профилактике постменопаузального ОП
Научная новизна
В работе, выполненной на большой когорте женщин в условиях практического звена здравоохранения - поликлиники, изучена распространенность остеопороза и переломов, выделены основные факторы риска и оценен их вклад в развитие заболевания, что расширяет наши представления о риске, частоте и социальной значимости ОП для нашей страны Выявлена высокая частота остеопоротических бессимптомных деформаций (переломов) позвонков среди женщин с остеопенией и остеопорозом с помощью морфометрического анализа рентгенограмм позвоночника
Впервые в когортном эпидемиологическом исследовании продемонстрировано недостаточное потребление кальция женщинами в постменопаузе и сниженное содержание у них в крови
витамина D, что является одним из факторов нарушения костного метаболизма, приводящего к развитию ОП
Представлены данные динамического наблюдения за женщинами в постменопаузе с остеопенией и нормальными показателями МПКТ с целью оценки ее естественной потери В длительном проспективном рандомизированном исследовании женщин с остеопенией впервые доказана эффективность и безопасность препаратов кальция и витамина D в профилактике первичного ОП
Представлены данные по фармакотерапии ОП с использованием новых антирезорбтивных препаратов класса бисфосфонатов (алендронат, ибандронат), доказывающих их эффективность и безопасность при длительном назначении во вторичной профилактике ОП Получены доказательства последействия в течение года после прекращения 12-месячного курса лечения алендронатом в отношении МПКТ позвоночника
Проведение данного исследования является одним из направлений разработки мер первичной и вторичной профилактики ОП
Практическая значимость
В результате проведенного исследования показана социальная значимость ОП для практического здравоохранения выявлена высокая частота остеопороза и его осложнений - переломов позвоночника и периферических костей Представлены данные о факторах риска ОП, среди которых наибольшее значение имеют возраст, вес и индекс массы тела (ИМТ), а также семейная предрасположенность и переломы в анамнезе, что может служить основой для выделения групп риска с целью организации профилактических программ
На основе проведенного длительного наблюдения за пациентами с естественной динамикой МПКТ и в ходе назначения профилактических мероприятий, как с использованием лекарственных препаратов, так и рекомендаций по изменению двигательной активности и питанию, позволило получить объективные доказательства эффективности и безопасности применения препаратов кальция и витамина D для первичной профилактики ОП
Результаты изучения эффективности современных лекарственных препаратов класса бисфосфонатов (алендронат, ибандронат) для вторичной профилактики ОП могут использоваться в практическом здравоохранении для выработки минимального курса лечения и показаний для длительной терапии
Материалы по распространенности, факторам риска и фармакотерапии могут использоваться как основание для включения ОП в перечень приоритетных направлений здравоохранения
Положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологическое исследование ОП с использованием остеоденситометрии и стандартного вопросника дало возможность получить объективные данные о распространенности ОП и его осложнений - периферических переломов, и выявить факторы риска
Проведение рентгенографии позвоночника с последующим морфометрическим анализом позволило определить частоту бессимптомных переломов позвонков среди женщин в постменопаузе
Выделение факторов риска позволяет сформировать группы повышенного риска в отношении наличия или возможного развития ОП Основными предикторами ОП являются пожилой возраст, низкие вес, рост и ИМТ, позднее начало менархе, ранняя двухсторонняя овариэктомия, наличие переломов после 40 лет в анамнезе, переломы у родителей, низкое потребление молочных продуктов и непереносимость молока
Проспективное наблюдение за лицами с остеопенией дало возможность оценить влияние различных методов профилактики ОП Нормализация уровня потребления кальция и витамина D является основой профилактических программ с целью предотвращения развития ОП
Применение современных лекарственных препаратов (алендронат, ибандронат) для лечения постменопаузального ОП клинически эффективно и безопасно, эффективность более выражена при длительном их назначении Эффект последействия сохраняется в течение последующего года при профилактическом приеме препаратов кальция и витамина D.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Европейском конгрессе по остеопорозу (Берлин, 1998), на Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000г.), на Европейском конгрессе ревматологов (Прага, 2001 г), на 1-ой объединенной конференции по остеопорозу (Мадрид, 2001 г), на Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), на I (Москва, 2003г ) и II (Ярославль, 2005 г) Российских конгрессах по остеопорозу; на IY Съезде ревматологов России (Казань, 2005г), на III Конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006г), на Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006), на международной научно-практической конференции (Евпатория, 2006) Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ГУ Института ревматологии РАМН 10 октября 2006 г
Публикации и сведения о внедрении в практику
По теме диссертации опубликовано 38 работ (12 статей и 25 тезисов, глава в Руководстве по остеопорозу) Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе Центра профилактики остеопороза МЗ РФ ГУ Института ревматологии РАМН (г Москва), Городской поликлиники № 5 Департамента здравоохранения г Москвы, региональных Центрах профилактики остеопороза (г Ярославль, г. Иркутск)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов эпидемиологического изучения остеопороза, профилактики и лечения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 50 таблицами и 20 рисунками Библиография включает 391 публикацию, в том числе 58 отечественных и 333 зарубежных авторов
Работа выполнена в Центре профилактики остеопороза МЗ РФ отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний (рук -
проф. Л И Беневоленская) ГУ Института ревматологии РАМН (директор - член-корр. РАМН, проф Е Л.Насонов)
