Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний (обзор литературы) 16
1.1. Социальная значимость ревматических заболеваний 17
1.2. Распространенность ревматических заболеваний 23
1.2.1. Частота артритов и артралгий в популяции 28
1.2.2. Распространенность ревматоидного артрита 32
1.2.3. Распространенность остеоартроза 35
1.3. Актуальность изучения болей в нижней части спины в популяции 40
1.4. Ревматические заболевания в амбулаторной практике 50
Глава 2. Материал и методы исследования 56
2.1. План исследования 56
2.2. Организация скринирующего обследования взрослых жителей России 57
2.3. Формирование случайной выборки с суставными жалобами 62
2.4. Организация анкетирование пациентов, пришедших на первичный амбулаторный прием в поликлиниках 65
2.5. Методика изучения информированности врачей о заболевании остеоартроз 70
2.6. Формирование когорты больных РА в реальной клинической практике 72
2.7. Методика анализа результатов исследования 77
Глава 3. Частота жалоб на боли и припухание суставов среди взрослого населения россии и определение рапространенности наиболее социально значимых ревматических заболеваний 78
3.1. Частота жалоб на боли и припухание суставов среди взрослого населения России 78
3.2. Структура ревматических заболеваний по данным эпидемиологического исследования 86
3.3. Диагностика основных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) по данным эпидемиологического исследования 93
3.4. Распространенность наиболее социально-значимых ревматических заболеваний на территории России 99
3.4.1. Распространенность ревматоидного артрита 99
3.4.2. Распространенность других воспалительных ревматических заболеваний 105
3.4.3. Распространенность остеоартроза 107
Глава 4. Изучение особенностей оказания первичной медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями 113
4.1. Изучение значимости боли в нижней части спины для амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи населению 113
4.1.1.Частота боли в нижней части спины в реальной амбулаторной практике 113
4.1.2. Клинические особенности боли в нижней части спины у амбулаторных больных 120
4.1.3.Особенности оказания амбулаторной помощи пациентам болью в нижней части
спины 124
4.1.4.Частота воспалительной боли в спине и анкилозирующего спондилита среди амбулаторных больных трудоспособного возраста 132
4.1.5. Мнение врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлинике, о проблеме болей в нижней части спины 138
4.2. Информированность врачей, ведущих амбулаторный прием о заболевании остеоартроз 142
Глава 5. Особенности диагностики и лечения ревматоидного артрита в реальной клинической практике 150
5.1. Демографическая, социальная и клинико-лабораторная характеристика российских больных ревматоидным артритом 150
5.2. Особенности диагностической помощи больным ревматоидным артритом в реальной клинической пр актике 156
5.3. Терапия ревматоидного артрита в реальной клинической практике 160
5.4. Необходимость в эндопротезировании суставов у больных ревматоидным артритом 165
Обсуждение 170
Выводы 202
Практические рекомендации 204
Список литературы
- Частота артритов и артралгий в популяции
- Организация анкетирование пациентов, пришедших на первичный амбулаторный прием в поликлиниках
- Диагностика основных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) по данным эпидемиологического исследования
- Клинические особенности боли в нижней части спины у амбулаторных больных
Введение к работе
з
Актуальность темы
Общеизвестно, что основными характеристиками значимости той или иной болезни или группы заболеваний является их широкая распространенность, высокая первичная заболеваемость, склонность к хронизации и прогрессированию, высокие показатели связанных временных трудопотерь и ранней инвалидизации работающего населения, а также сокращение продолжительности жизни заболевших и высокая стоимость (Насонова В.А. с соавт. ,2009; Alonso J. с соавт., 2004; Beaglehole R. с соавт., 2003; Saarni S.I. с соавт., 2006; Yach D. с соавт., 2004). Все вышеперечисленные характеристики, за исключением высокой первичной заболеваемости, свойственны и ревматическим заболеваниям (РЗ).
Результаты эпидемиологического исследования 16 стран Европы, показали, что в популяции наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются артралгии и артриты (45%), а так же боль в нижней части спины (24%) (Breivik Н., 2006).
Анализ социальной значимости различных хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, аллергические, неврологические, ревматические, хронические заболевания легких, сахарный диабет, онкология и др.) показал, что РЗ, не занимая ведущего места по частоте встречаемости, вносят наибольший вклад в формирование всех трех изученных исходов: снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики за последний год (Perruccio A.V. с соавт., 2007).
В России РЗ занимают второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней, существенно влияя на экономику страны, что свидетельствует о высокой социальной значимости этой группы болезней (Фоломеева О.М. с соавт., 2007; Эрдес Ш. с соавт., 2007).
Несмотря на то, что РЗ включают более 80 болезней и синдромов, медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом (ОА), ревматоидным артритом (РА), а также с болями в нижней части
спины (БНС) (Насонова В.А. с соавт., 2001; Пфлюгер Б., 2001; МасКау С. с соавт., 2010; Woolf A.D. с соавт., 2003).
Для суждения о медико-социальной нагрузке на общество острых заболеваний и состояний (например, инфекционных болезней, травм и др.) в большинстве случаев достаточным статистическим показателем является первичная заболеваемость, определяемая количеством больных, которым в течение года был установлен соответствующий диагноз (Фоломеева О.М. с соавт., 2007).
Другая ситуация складывается при хронических заболеваниях, к которым относится большинство ревматических болезней. Для определения их значимости важно знать не только первичную заболеваемость, но также необходимо располагать сведениями обо всех прежде диагностированных случаях (Jordan К.М. с соавт., 2003; Badley Е.М., 2008). Статистические данные, предоставляемые лечебно-профилактическими учреждениями, лишь частично отражают распространенность РЗ, т.к. значительная часть людей не обращаются за медицинской помощью вследствие ряда причин: слабо выраженной симптоматики, либо наоборот - общего тяжелого состояния, территориальной удаленности медицинских учреждений, у части пациентов - «неверие» в медицину.
Поэтому об истинной распространенности хронических
неинфекционных заболеваний, включая ревматические, можно
судить только на основании широкомасштабных
эпидемиологических исследований, основанных на
непосредственных контактах (анкетирование, осмотр,
целенаправленное обследование) с репрезентативными
контингентами населения (Biyth F.M. с соавт., 2000; Rao J.K. с соавт., 1999; , Symmons D.P., 2002). Такая сложная работа последний раз проводилась на территории бывшего СССР более четверти века назад (Беневоленская Л.И. с соавт., 1988). По полученным данным распространенность одного из наиболее социально значимых РЗ - РА составляла 0,42 %, при использовании Нью-йоркских критериев диагностики. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие, распространенность РА в разных странах мира составляет в среднем 0,5 -0,7% (Andrianakos А. с соавт., 2003; Carmona L. с соавт., 2001; Hanova Р. с соавт., 2006; Helmick С. с соавт., 2008; Minh Ноа Т. с соавт. 2003; Zeng Q.Y. с соавт. 2008). Обращает на себя внимание тот
факт, что данные по распространенности РА датированные 80-годами прошлого века, например, в США, разительно отличаются от полученных в последние годы (уменьшение с 1% процента до 0,6%) (Gabriel S.E с соавт., 1999; Lawrence R.C. с соавт., 2008).
В России отсутствуют современные объективные данные об истинной распространенности РЗ, необходимые для правильного и всестороннего планирования и организации борьбы ревматическими болезнями.
Следует отметить, что в последние десятилетия затраты на медицинскую помощь значительно возросли по всему миру, расходы на здравоохранение практически во всех странах растут быстрее, чем расходы в других секторах экономики (Badley Е.М. с соавт., 1995; Gabriel S.E с соавт., 1997; Mittendorf Т. с соавт., 2002; Praemer А. с соавт., 1995). Поэтому актуальной проблемой в настоящее время является адекватное планирование распределения ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.
В России в настоящий момент произошло изменение подходов к
оценке качества работы учреждений здравоохранения и их задач,
изменились приоритеты, в частности сделан акцент именно на
амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи
населению при решающей роли участковой службы или службы
семейных врачей. Отражение этих процессов проявляется в
сокращении ставок врачей-специалистов, что приводит к
уменьшению количества, в том числе и врачей ревматологов, которые
не только периодически консультируют, но и систематически
наблюдают ревматологического больного. Происходящая
переориентация на роль врача общей практики в ущерб специализированным службам, может привести к серьезным дефектам диагностики, регистрации, а в результате и лечения РЗ.
Как показывают зарубежные исследования, «не ревматологи» значительно реже и позже, чем ревматологи, правильно ставят диагноз РЗ и назначают эффективные противовоспалительные препараты (Bansback N.c соавт., 2006; Fortin Р J. с соавт., 2002; Gormley G.J. с соавт., 2003; Gran J. с соавт., 2000; , МасКау С. С соавт., 2008; Symmons D.P. с соавт., 2002). Gamez-Nava J.L. с соавт. (1997) показали, что среди больных РЗ, впервые обратившихся за медицинской помощью, на амбулаторном этапе в 41% случаев были неправильно диагностированы РЗ. По данным Sonali N. (2004), лишь
у 49% больных было совпадение диагнозов после осмотра специалиста. В странах Европы лишь 23% больных с хронической болью сразу после первичного приема попадают на консультацию к специалисту, в 65% случаев только после осмотра более двух-трех врачей (Breivik Н., 2006). В Великобритании посчитано, что длительность между первичной консультацией врача общей практики и консультацией ревматолога у больных РЗ увеличилась за последние годы с 65 дней до 108 дней. При этом быстрота обращения к специалисту не зависела от доходов больного, его социального статуса и образования (Hurst N.P. с соавт., 2000). В отечественной литературе таких исследований не проводилось, и оперировать данными из Российской популяции не представляется возможным.
Безусловно, диагностика ревматических болезней в дебюте является очень трудной задачей. Их симптомы часто неспецифичны, и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний. Поэтому врачам необходимы специальные знания и навыки для правильной интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных. В настоящее время для пациентов с РЗ своевременный доступ к медицинской помощи и связанных с ним услуг имеет решающее значение.
В мае 2010 года вышел приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации N 315н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с
ревматическими болезнями", направленный на развитие
ревматологической службы в России с четким разграничением полномочий специалистов - ревматологов и участковых терапевтов. При планировании и организации мероприятий ревматологической службы необходимо располагать данными об истинной распространенности РЗ, о структуре и значимости патологии суставов и позвоночника в амбулаторной практике, необходима информация в регионах о качестве диагностической помощи и об информированности врачей первого контакта о РЗ. В России в настоящее время такие данные отсутствуют, поэтому проведение настоящей работы является актуальной и своевременной задачей.
Цель работы
Изучить медико-социальное значение ревматических заболеваний и роль врачей первого контакта в диагностике и ведении больных с данной патологией.
Задачи исследования
Установить частоту жалоб на боли и припухание суставов среди взрослого населения России в зависимости от возраста и пола;
Определить распространенность ревматоидного артрита и остеоартроза на территории России;
Изучить характер оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе:
а. определить частоту болей в нижней части спины и
воспалительной боли в амбулаторной практике и
проанализировать особенности оказания медицинской
помощи при этих состояниях;
б. оценить информированность врачей, ведущих первичный
амбулаторный прием, о тактике ведения больных с
остеоартрозом и болями в нижней части спины;
в. охарактеризовать диагностику и лечение ревматоидного
артрита в реальной клинической практике.
Научная новизна
Впервые в России установлена частота жалоб на боли и припухание суставов среди взрослых жителей страны, продемонстрировавшая, что патология суставов имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции.
Впервые в отечественных исследованиях определена частота ревматических заболеваний у лиц с патологией суставов, среди
которых, наиболее частыми являются остеоартроз, ревматоидный артрит и спондилоартриты.
Впервые на современном этапе развития ревматологии
установлена распространенность основных ревматических
заболеваний, которая превышает в несколько раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, получаемые по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.
Впервые в рамках многоцентрового научного исследования установлена частота болей в нижней части спины среди пациентов трудоспособного возраста, показавшая широкую распространенность данной патологии в амбулаторной практике, и которая в 68% случаев приводит к снижению трудоспособности.
Показано, что сочетание метода скринирующего анкетирования с выборочным обследованием населения позволяет значительно быстрее и с меньшими затратами провести эпидемиологическое исследование, особенно для определения распространенности не столь часто встречающихся в популяции заболеваний.
Практическая значимость
Определение истинной распространенности ревматических заболеваний, основанной на анкетировании репрезентативных контингентов населения, позволит правильно планировать структуру медицинской помощи населению с адекватным распределением ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу.
Установлено, что врачи разных специальностей в амбулаторной практике, часто консультируют и наблюдают пациентов с РЗ. В то же время, получены доказательства недостаточного уровня подготовки врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи населению по ревматологии. Выявлены серьезные дефекты диагностики и лечения основных ревматических заболеваний и болей в нижней части спины.
Установлено, что в реальной клинической практике ревматоидный артрит на ранней стадии диагностируется только в 18% случаев. Показано, что длительное установление диагноза на амбулаторном этапе увеличивает число пациентов, которым необходимо эндопротезирование крупных суставов.
Установлено, что в реальной клинической практике отсутствует
эффективный мониторинг за больными ревматоидным артритом, что
приводит к неадекватной терапии базисными
противовоспалительными препаратами и сохранению у большинства (65%) больных высокой активности воспалительного процесса.
Конкретное участие автора в получении научных
результатов
Автором был проведен анализ, имеющихся литературных данных, посвященных исследуемой проблеме, в соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Автором были разработаны протоколы исследований и анкеты для проведения опроса, сформированы специальные электронные базы на 76162 взрослых жителя России, на 11863 амбулаторных больных, на 2283 врачей, ведущих амбулаторные приемы, а также произведена статистическая обработка полученного материала.
Автор принимала непосредственное участие в организации проведения исследования в каждом из участвующих регионов, координировала работу исследовательских центров, выезжала неоднократно для обучения специалистов при проведении скрининга, а также вела клинический прием и осмотр лиц с жалобами на боль и припухание суставов с целью диагностики ревматических заболеваний в 4 регионах РФ. Самостоятельно участвовала в наборе больных РА для третьей части исследования.
Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с литературными данными, была прослежена позиция автора по многим обсуждаемым вопросам и на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
Среди взрослого населения России частота патологии суставов и болей в нижней части спины имеет широкое распространение, нарастает с возрастом и накапливается в популяции.
Распространенность ревматических заболеваний, установленная по данным эпидемиологического исследования, превышает в 2,5- 5 раз официальные статистические показатели Минздравсоцразвития РФ, регистрируемые на основании обращаемости в ЛПУ, что требует оптимизации оказания медицинской помощи этой категории больных.
Недостаточный уровень подготовки врачей на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи населению по проблемам ревматологии приводит к серьезным дефектам диагностики и лечения основных ревматических заболеваний.
В реальной клинической практике больные с ревматоидным артритом не получают адекватного лечения, у 65% сохраняется высокая активность воспалительного процесса, что приводит к снижению функциональной способности с дальнейшей инвалидизацией пациентов.
Увеличение длительности постановки диагноза ревматоидного артрита на амбулаторном этапе, а также не адекватное лечение базисными противовоспалительными препаратами приводит к раннему эндопротезированию крупных суставов у больных.
Внедрение результатов в практику
Материалы исследования использованы при подготовке Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 315н от 4.05.2010г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями». Результаты исследования внедрены и активно применяются в работе НИИР РАМН, на кафедрах ревматологии ФППОв Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Теоретические и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедрах терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, госпитальной терапии Казанского Государственного медицинского Университета, госпитальной терапии Рязанского Государственного медицинского Университета, факультетской
терапии Саратовского Государственного медицинского
Университета, ФППО Ярославской Государственной медицинской Академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 19 статей и 17 тезисов. 18 статей опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, для публикации основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. 6 тезисов опубликованы в иностранной печати (журналы «Annals of the Rheumatic Diseases» и «European Journal of Pain»).
Апробация работы
Материалы доложены и обсуждены на IV конференции по
ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий
Новгород, 2004), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005),
конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли»
(Самара, 2005), Научно-практической конференции
«Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2005), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007), конференции Приволжского федерального округа «Ревматические заболевания: клиника, диагностика и лечение» (Казань, 2008), Научно-практической конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), Научно-практической конференции «Серонегативные артриты. Клиника, диагностика, лечение» (Казань, 2009), Научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний» (Москва, 2009), X Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт - Петербург, 2010), Научно-практической конференции Приволжского федерального
округа «Геронтологические проблемы в ревматологии" (Казань, 2010), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Париж 2008; Копенгаген 2009; Рим 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении РФ» и II Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН (Протокол №22 от 21 декабря 2010 года).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материала и методов, собственные данные (три главы) и обсуждение, а так же, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 52 отечественных и 231 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком, 43 таблицами.
Частота артритов и артралгий в популяции
Общеизвестно, что основными характеристиками значимости той или иной болезни или группы заболеваний с точки зрения государственных приоритетов является их широкая распространенность, высокая первичная заболеваемость, склонность к хронизации и прогрессированию, высокие показатели временных трудопотерь и ранней инвалидизации, особенно трудоспособного населения, а также сокращение продолжительности жизни заболевших и высокая стоимость [33, 60, 80, 102, 213, 236, 252, 266, 273].
По всем вышеперечисленным характеристикам РЗ находятся среди наиболее социально значимых классов болезней, оказывающих негативное влияние не только на самого больного человека и его семью, но и на общество (государство) в целом [102, 136, 144, 236, 273]. Сердечно- сосудистые заболевания, сахарный диабет и опухоли встречаются с такой же частотой, однако именно они находятся в центре внимания общественного мнения, поскольку для общества вес проблемы определяется основным критерием — преждевременной смертью [80, 260, 268] РЗ, как известно, требуют применения дорогостоящих методов диагностики, длительного, часто пожизненного лечения и значительных затрат на содержание членов общества, утративших из-за болезни возможность трудиться [136, 137, 138]. Кроме того, хронические РЗ исключают человека из активной жизни и втягивают в свою орбиту большое число других людей — родственников, медицинских, социальных работников, вынужденных помогать больным не только выживать, но и просто передвигаться [45, 260, 268]. Все вышесказанное определяет приоритетное внимание к проблемам РЗ со стороны государственного здравоохранения, органов социальной помощи населению и общественных организаций, как в нашей стране, так и в большинстве других государств мира. Ревматологи всего мира озабочены сложившейся ситуацией и уже назвали РЗ «Слоном в комнате» [74].
Проблема РЗ повсеместно приобретает все большие масштабы в связи с неуклонным увеличением числа страдающих ими людей. Недавнее популяционное исследование жителей Нидерландов старше 25 лет, выполненное с помощью опросника, выявило, что распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) составила 40,8% среди мужского и 48% - женского населения страны [220]. В США по результатам последних исследований распространенность БКМС достигла 50% [102], в Канаде данный показатель составил 36% [73]. Хронические прогрессирующие РЗ являются причиной инвалидизации 2,8% населения США и 8% - Великобритании [69, 103]. Процесс старения населения развитых стран рассматривается, как одна из основных причин прогнозируемого роста распространенности воспалительных и особенно дегенеративно-метаболических заболеваний в популяциях.
По данным датских авторов, которые определяли вклад 6 групп хронических заболеваний (аллергические, сердечно-сосудистые, РЗ и др.) в снижение функциональной активности населения, было показано, что РЗ являются ведущей причиной [254]. В одной из последних статей, посвященной данной проблеме было проанализировано уже 13 групп различных хронических состояний (сердечнососудистые, аллергические, неврологические, РЗ, хронические заболевания легких, сахарный диабет, онкология, и др. ) и их социальную значимость. В исследовании приняло участие 130 888 человек [216]. Несмотря на то, что РЗ занимали не первое место по частоте встречаемости, однако, при пересчете на риски оказалось, что в популяции среди всех хронических заболеваний РЗ вносят наибольший вклад в формирование всех трех исследуемых исходов: снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики за последний год.
Для России медико-социальная значимость РЗ также стоит не на последнем месте. Это можно проиллюстрировать следующими цифрами:
БКМС входят в первую тройку наиболее распространенных среди взрослой популяции России классов заболеваний, «пропуская вперед» лишь болезни системы кровообращения (Класс IX по МКБ-10) и болезни органов дыхания (класс X по МКБ-10). Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных больных XIII класса с костно -суставно -мышечными болезнями продолжает интенсивно возрастать. К 2008 г. оно достигло 17920 тыс. человек (12 160 на 100 тыс. населения), увеличившись за последние 7 лет почти на 30%. [11].
Относительный показатель заболеваемости (на 100 тыс.) увеличился более чем на 32%. Для сравнения: подобный анализ заболеваемости по классу БКМС за 1999-2003 г. определил ее прирост на 20%, т.е. интенсивность увеличения заболеваемости БКМС за последние годы возросла. [29, 41]
Число больных с первичным диагнозом болезней, относящихся к классу БКМС, составило к 2008 г. 5022 тыс. (3520 на 100 тыс.), увеличившись за 7 лет (с 2000 по 2007 гг. ) почти на 10%. [11, 40] Временная утрата трудоспособности прочно занимает второе место в случаях и третье место - в днях нетрудоспособности на 100 работающих среди всех других регистрируемых классов болезней. Причем такая позиция XIII класса болезней по МКБ-10 остается стабильной на протяжении последних десятилетий, вызывая колоссальные трудопотери в российском обществе. [42, 51]
Доля инвалидности в связи с болезнями костно-мышечной системы среди всех инвалидов — 7,9% (половина из которых - лица молодого возраста). По показателю первичного выхода на инвалидность жителей РФ, рассчитываемого на 10 тыс. населения страны 16 лет и старше, класс БКМС занимает 3 место среди других причин. Перед ним находятся лишь болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования. Ежегодно более 80 тыс. взрослых жителей России становятся инвалидами в связи с РЗ [10, 52]. При этом половина из них относится к наиболее активному и дееспособному возрасту: женщины — до 44 лет и мужчины — до 49 лет, а у 2/3 впервые освидетельствованных органами медико-социальной экспертизы (МСЭ) сразу определяется II или даже I группа инвалидности, что свидетельствует о тяжести, быстром прогрессировании болезни и значительных нарушениях жизненных функций, свойственных многим больным РЗ [43, 44].
Организация анкетирование пациентов, пришедших на первичный амбулаторный прием в поликлиниках
Вторая часть работы была направлена на изучение значимости РЗ для амбулаторно-поликлшшческого этапа оказания медицинской помощи населению, которая состояла из двух исследований.
Первое исследование был посвящено изучению проблемы БНС, и включало в себя анкетирование пациентов трудоспособного возраста, пришедших на первичный амбулаторный прием (первый этап) w врачей, работающих в этой же поликлинике (второй этап).
На первом этапе данной части исследования работа основывалась на одномоментном анкетировании лиц трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет), пришедших на первичный амбулаторный прием. Анкета (Приложение 3) заполнялась врачом на всех пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью вне зависимости от диагноза и причины обращения к врачу. Причина, по-поводу которой больной пришел на амбулаторный прием, обязательно фиксировалась в анкете.
Данная анкета включала паспортные данные пришедшего на прием больного, вопросы об его социальном статусе, о характере и длительности БНС, использованных методах лечения и диагностики, а также вопросы, связанные с предполагаемым дополнительным обследованием. Однако это не накладывало обязательств на выполнение этих исследований, как пациентом, так и врачом и администрацией учреждения. Цель данных вопросов - ознакомление с мнением врачей о необходимое ги дополнительного обследования пациентов с БНС. В анкете был предусмотрен ряд вопросов, направленных на выявление потенциально опасных для здоровья пациента состояний («знаки угрозы») [124, 125], а так же выявление воспалительного характера боли в спине, в соответствии с Берлинскими критериями 2006г. [234]. В анкете содержалось двадцать два вопроса, большинство из которых подразумевали выбор альтернативного варианта ответа, часть вопросов требовала провести ранжирование вариантов ответов по приоритетности. Вопросов, требующих самостоятельно вписать ответ или мнение, было восемь. Большое количество вопросов, требующих вписать мнение по тому или иному вопросу, было обосновано необходимостью сбора данных о мнении специалистов по проблеме диагностики и лечения пациентов с болями в нижней части спины.
Анкетировали больных с согласия администрации учреждения врачи, проводящие первичный амбулаторный прием в поликлинике. Круг специалистов был сформирован таким образом, чтобы исследование охватывало все специальности, к которым могли обратиться первичные больные по-поводу болевого синдрома в спине: терапевты, неврологи, ревматологи и хирурги. Распределение количества больных по врачам-специалистам значения не имело и зависело от местных условий. Срок набора клинического материала составлял два месяца.
Одним из важных условии осуществления данной части работы являлось её проведение вне эпидемиологического сезона по острым респираторным заболеваниям и гриппу. С этой целью были поставлены жёсткие временные рамки проведения работы - с 01 сентября 2007 года по 31 октября 2007 года. В исследование включались все пациенты трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет), пришедшие на амбулаторный визит к врачу, исчисляемый от конкретной объявленной даты начала и до момента достижения запланированного количества пациентов (не более 1000 пациентов в каждом поликлинике), но в течение не более 2 месяцев.
Всего было роздано 10.000 анкет, из которых заполненными были возвращены 9838, чю составило 98,38%. В анкетировании приняло участие 3477 мужчин и 6361 женщин. Средний возраст пациентов составил 41,9±10,8 лет, возраст мужчин в среднем был моложе, чем женщин и составил соответственно 40,5 ±11,2 лет по сравнению с 42,7 ± 10,5 лет. Особенности распределения проанкетированных пациентов в зависимости от пола показывает рисунок 2. Как видно из графиков, среди мужчин более высокий процент больных приходился на молодежь, чей возраст составил от 18 до 20 лет (6%) и на лиц в возрасте от 21 до 30 лет (18%). У женщин, в данных возрастных интервалах, число людей составляло 3,5% и 12,8 % соответственно.
Распределение респондентов по возрастным группам в зависимости от пола В большинстве своем, в 67% случаях, больные были на приеме у терапевта (п=6578), 17,5% обратились к невропатологу (п=1739), практически одинаковый процент посетили ревматолога и хирурга (соответственно 7% и 8,5%).
По социальному положению больные распределялись следующим образом: в основном преобладали работающие лица (73%; п=7210), учащихся было 5%, пенсионеры и неработающие составили практические одинаковый процент 10% и 9,5%, соответственно, 189 больных были домохозяйками. В таблице 4 показано распределение проанкетированных пациентов по городам.
Следует отметить, что в 7 городах анкетировали всех последовательно пришедших на первичный амбулаторный прием пациентов, а в трех - выборка была специально обогащена больными БНС, для большей детализации клинических, диагностических и лечебных факторов, связанных с данным состоянием. Таким образом, для определения частоты болевого синдрома в нижней части спины (БНС) среди амбулаторных больных трудоспособного возраста были выбраны муниципальные поликлиники только 7 городов РФ (Саратов, Челябинск, Петрозаводск, Волгоград, Казань, Воронеж, Пермь) из 10, принявших участие в исследовании.
Диагностика основных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита и остеоартроза) по данным эпидемиологического исследования
Как было показано выше, врачи были единодушны во мнении о необходимости широкого инструментально-лабораторного обследования пациента с жалобами на БНС. Далее были проанализированы причины, по мнению врачей, вызывающие боль в нижней части спины. Оказалось (рис. 29.), что остеохондроз является главной причиной синдрома БНС - в 95% случаев. На втором месте по значимости врачи отметили остеопороз, спондилез и травму (50%-48% случаев ). В то же время, такие значимые заболевания, как заболевания внутренних органов, инфекция, туберкулез, которые относятся к жизнеугрожающим для пациента, встречаются, по мнению врачей, реже (25%, 7% и 4% соответственно). Ревматические заболевания, сопровождающие боль в нижней части спины, врачи отметили в 29% случаев.
Таким образом, в реальной клинической практике, врачи вне зависимости от специальности, достаточно часто консультируют пациентов с БНС и считают необходимым проводить обследование всем пациентам с жалобами на боли в спине. Среди методов диагностики предпочтение отдавалось рентгенографии и МРТ позвоночника, из лечебных мероприятий - назначению НПВП. Главной причиной, вызывающей синдром БНС, по мнению врачей, является остеохондроз позвоночника. Во второй части исследования, направленной на изучение особенностей оказания первичной медицинской помощи больным РЗ, был проведен следующий этап работы, заключавшийся в опросе врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлинике, об QA с целью оценки их информированности о тактике ведения больных с данной патологией.
В результате проведенного анализа оказалось, что врачи на амбулаторном приеме в среднем в день консультируют 20 больных с различными заболеваниями, при этом доля пациентов с ОА (табл. 31) ежедневно составляет в среднем 25% (5 больных из 20 обратившихся: т.е. каждый четвертый пациент).
В таблице 32 суммировано мнение опрошенных врачей об основной локализации патологического процесса при О А. Большинство (73%) из 1912 опрошенных врачей указали, что наиболее часто встречающейся локализацией ОА являются коленные суставы. Лишь 4,5% врачей, ведущих первичный амбулаторный прием в поликлинике, считали, что данная локализация болезни встречается либо редко, либо даже - никогда не встречается. Таблица 32 Встречаемость разных локализаций ОА по мнению врачей (%) Локализация Коленные (%) тазобедре-ные (%) суставы кистей (%) позвоночник (%) голеностопные(%) суставы стоп (%)
В то же время следует отметить (табл. 33), что моноартикулярное поражение при ОА наблюдают только 8,5% (п=162) опрощенных врачей, поражение 5 и более суставов - 6,5% (п=124), а олигоартикулярное (2-4 сустава) - 85%. К ревматологам (п=22) обращаются чаще пациенты с тяжелым полиартикулярным ОА (35% от всех опрошенных ревматологов), к хирургам 145 с моноартикулярным поражением суставов (п=28, 15% от всех опрощенных хирургов), к неврологам и терапевтам - с олигоартикулярным поражением.
На рисунке 30 представлены локализации ОА, с которыми в своей повседневной практике наиболее часто сталкиваются врачи в зависимости от специальности. Оказалось, что для ревматологов - это коленные (92%), тазобедренные (42%) суставы и суставы кистей (38%), для неврологов - в первую очередь позвоночник (59%), для терапевтов и хирургов - коленные суставы (75% и 80% соответственно). Каждый четвертый пациент с ОА (26%), обратившийся на прием к неврологу или хирургу, имеет поражение плечевого сустава.
Локализации остеоартроза, с которыми наиболее часто сталкиваются врачи в зависимости от специальности в своей повседневной практике.
Анализ терапевтического предпочтения врачей в реальной клинической практике указывает на то, что практически все опрощенные специалисты (94%, п=1797) считают необходимым при ОА назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а 72% (п=1377)- дополнительно к ним - симптом и структурно-модифицирующие ЛС («хондропротекторы»). Врачами всех специальностей щироко применяются (80%) также наружные формы лекарственных средств.
Однако, при анализе частоты назначения «хондропротекторов» в зависимости от специальности врача, оказалось, что ревматологи их назначают практически всем пациентам с ОА (п=59) (95% случаев от всех опрошенных данной специальности), неврологи в 82%, терапевты и хирурги - 2\3 больных с данным заболеванием (70% и 66% соответственно).
При этом следует отметить, что если врачи, вне зависимости от специальности, назначают симптом и структурно -модифицирующие ЛС («хондропротекторы»), то в половине случаев (табл.34) они предпочитают Хондроитин сульфат (51%)
Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или препараты гиалуроновой кислоты (рис.31) 62% и 68% врачей никогда не рекомендуют своим пациентам, а часто их используют в терапии ОА только 6% и 4% докторов, соответственно. Данное процентное соотношение отражает в основном предпочтения терапевтов и неврологов в локальном лечении ОА. Хирурги в 34% случаев (п =62) часто используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и в 23% (п =42) - препараты гиалуроновой кислоты. Никогда не применяют эту терапию лишь 18% и 23% врачей данной специальности. Ревматологи в 19% случаев (п =12) отметили, что никогда не использовали внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и в 26% случаев — препараты гиалуроновой кислоты (п =16). С другой стороны, 57% ревматологов часто в своей клинической практике назначают инъекции гиалуроновой кислоты (п=35) и 4% - глюкокортикоиды
Частота назначения глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты для локальной терапии остеоартроза в реальной практике в зависимости от специальности врача
При разработке анкеты, помимо вопросов, направленных на оценку информированности врачей разных специальностей о методах лечения ОА, в нее также был включен вопрос о том, чем они руководствуются при назначении лечения данной категории больных.
Оказалось, что при выборе того или иного вида лечения подавляющее большинство российских врачей, ведущих первичный амбулаторный прием, вне зависимости от специальности ориентируются на медицинскую литературу (93% врачей (п=1778)), 78% - получают информацию от медицинских представителей фармацевтических фирм, 69% - во время прослушивания лекций, а 64% - во время конференций. Треть (27%) врачей также руководствуются материалами, рассылаемыми фармацевтическими компаниями, 34%- информацией, полученной от коллег, 15% - из СМИ и 4% -от самих больных.
Клинические особенности боли в нижней части спины у амбулаторных больных
Помимо определения распространенности основных социально-значимых РЗ (QA и РА) в нашем исследовании также была впервые установлена частота БНС среди амбулаторного контингента больных трудоспособного возраста на территории России. Полученные данные продемонстрировали, что масштаб проблемы БНС также как и патологии суставов весьма велик. На боль в спине на момент опроса жаловался в среднем каждый четвертый пациент (27,5%), активно обратившийся за амбулаторной помощью, а в течение жизни около 80% опрошенных отмечали эпизоды болей в спине вне зависимости от пола.
В литературе имеется большое число публикаций, посвященных эпидемиологии БНС, однако представленные в них данные часто сильно разнятся между собой либо вследствие большой клинико-диагностической неопределенности данного состояния, либо в зависимости от региональных особенностей и анализируемой выборки больных. В Американской популяции распространенность БНС продолжительностью не менее месяца составляет почти 18%. [152] В Греции, где этот показатель в два раза выше (34%), имеется высокий процент населения занятого в сельском хозяйстве [253]. Выраженные различия в частоте БНС в Германии (44%) и Великобритании (22%) авторы объясняют различным восприятием боли, хотя возможно это может быть связано с особенностями анализируемых выборок [169, 170]. В Китае распространенность БНС длительностью более 1 дня (50%) наиболее высокая по сравнению с остальными странами. Авторы связывают это с высоким процентом населения, занятого тяжелым физическим трудом в провинциях страны [171].
Российское исследование, в соответствии с целью и задачами, было спланировано таким образом, чтобы охватить выборку лиц только трудоспособного возраста, т.е. до 55 лет. Поэтому сопоставлять полученные данные с приведенными ранее многочисленными эпидемиологическими исследованиями, представляется не совсем корректно. В исследования не были включены возрастные группы старше 55 лет и те лица, у которых имеется БНС, но активно за помощью врачей они не обращались. Возможно, именно с этим связан невысокий процент пациентов с болью в спине, оценивающих начало болевых ощущений как легкое.
Результаты исследования показали, что на частоту БНС влияют демографические факторы (возраст и пол). Отмечено преобладание БНС среди лиц мужского пола - в среднем у каждрго третьего, активно обратившегося за медицинской помощью. У женщин данный показатель был так же высок и составил 25 %. Как и во всех ранее проведенных эпидемиологических исследованиях, было показано нарастание частоты БНС с возрастом [32, 89, 149, 1528, 158, 168, 253]. Однако были выявлены различия в зависимости от пола. Оказалось, что мужчины старше 25 лет чаще, чем женщины этого же возраста обращаются к врачам по поводу БНС. Максимальный пик, жалующихся на боль в спине мужчин, приходится на возрастной интервал 40 -45 лет и дальше частота жалоб не нарастает. В то же время у женщин отмечается постепенное увеличение частоты жалоб на боль в спине в зависимости от возраста. Так же были отмечены и небольшие различия в распределении типа болевого синдрома в спине: для женщин с БНС было более характерно постепенное развитие болевых ощущений, в то время как мужчины в половине случаев описывали начало боли как острую.
Показателем того, что боль в спине приобретает хронический характер и, у большей части населения раз появившись, она в дальнейшем рецидивирует, является изменение частоты БНС в зависимости от анализируемого временного интервала. Оказалось, что в течение жизни, как мужчины, так и женщины практически в 80% отмечали эпизоды болей в спине, а частота БНС за последнюю неделю и на момент опроса уменьшилась практически в 3 раза.
Общеизвестно, что БНС может вызываться множеством причин, но в подавляющем большинстве случаев является доброкачественным самоограничивающимся состоянием, вследствие чего не требует проведения специальных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий [124, 125, 246, 276]. Однако большой полиморфизм данного патологического состояния и активная попытка отечественных врачей обязательно выставить какой-либо нозологический диагноз не дают возможности полностью оценить социальную значимость БНС для общества. В действительности она очень велика. По данным зарубежных исследований, 15-20% лиц, страдающих болями в спине, обращаются за медицинской помощью в связи с потерей трудоспособности [63, 116, 123]. Так, около 50 миллионов американцев, страдающих теми или иными видами боли, в.т.ч. и БНС, в течение года частично или полностью теряют трудоспособность за периоды от нескольких дней до нескольких недель или месяцев, а расходы на лечение пациентов с БНС составляют ежегодно более 30 млрд. долларов [63, 152]. В нашем исследовании среди всех проанкетированных пациентов треть отметили снижение работоспособности из-за БНС за последний год. Из больных с БНС, активно обратившихся за медицинской помощью, у двух третей была нарушена трудоспособность. При этом, больничный лист были вынуждены взять лишь половина больных, а остальные не могли этого сделать из-за боязни ухудшить свое материальное положение.
