Введение к работе
Актуальность темы.
Ревматоидный артрит (РА) - широко распространенное системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов, прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани, развитием широкого спектра внесуставных проявлений (E.D. Harris, 1990).
Довольно высокая распространенность РА - 1-1,4% (Л.И. Беневоленская, 1997); прогрессирующий характер болезни, частая потеря трудоспособности в первые годы заболевания, уменьшение продолжительности жизни (D. Scott и соавт., 1987; Т. Pincus и соавт., 1984), определяет актуальность изучения вариантов течения РА и эффективности различных подходов к терапии этого заболевания. Функциональная сохранность больных является наиболее важной целью лечения при РА.
Снижение функции опорно-двигательного аппарата, на ранней стадии болезни определяется активностью синовиального воспаления и может быть обратима, но, при сохраняющейся активности синовита и связанного с ним прогрессирования деструкции в суставах, со временем приводит к формированию необратимых анатомических и функциональных нарушений и стойкой инвалидизации больных (Smo-len J., 2006, Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, 1976).
Главная причина инвалидизации больных РА - функциональная недостаточность (ФН) суставов - является и основным критерием тяжести исходов болезни. Методы оценки ограничений, возникающих при выполнении повседневных функций по самообслуживанию («activity of daily living») путем анкетирования (HAQ, SF-36, RAQoL) широко используются в клинической практике. Однако эти методы носят относительно субъективный характер, их значение зависит и от активности РА, что затрудняет оценку функции больного, как исхода болезни. Более объективны количественные методы оценки функции больного под контролем врача: тест Кейтеля, тест Трейхафта. Но и в данном случае общая оценка ФН с помощью объективных методов затруднена, поскольку даже значительные деформации суставов (например, «плавники моржа», «лебединая шея») не всегда приводят к
нарушению способности пациента к самообслуживанию и выполнению общественно полезного труда. Так же необходимо отметить, что на качество жизни влияет и психологическое состояние больного. За последние 10 лет были предприняты единичные попытки исследования функциональных исходов РА. Работ, оценивающих функциональный исход РА при длительном контролируемом лечении в условиях проспективного наблюдения с сопоставлением ценности различных методов терапии не проводилось.
Изучить функциональные исходы РА на этапах длительного проспективного наблюдения через 1-3-5-8 лет болезни при различных способах проведения длительной противовоспалительной терапии.
ЗАДАЧИ
Изучить функциональное состояние больных и его связь с параметрами активности и прогрессирования в 1-й год болезни до начала терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) или глюкокортикоидами (ГК).
Изучить на этапах проспективного наблюдения функциональное состояние больных РА при различных вариантах контролируемого лечения БПВП с использованием ГК и без них и при контролируемой терапии РА с использованием интенсивных методов лечения (пульс-терапия, плазмаферез).
Оценить на этапах проспективного наблюдения взаимосвязь функциональной способности больных с параметрами, отражающими активность и прогрессирование заболевания.
Оценить отдаленные функциональные исходы у больных, получавших курсы БПВП без контроля за подавлением активности и прогрессирования РА в сравнении с функциональными исходами больных при контролируемой терапии БПВП и их комбинации с ГК
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые оценены в сравнительном аспекте функциональные исходы больных при многолетнем контролируемом лечении
БПВП и комбинации их с ГК. Показано отсутствие улучшения функционального исхода при использовании ГК.
Впервые оценена корреляция функциональной способности больных с разными параметрами прогрессирования: деструктивными изменениями в мелких суставах кистей и стоп, повреждением периартикулярных тканей и формированием стойких деформаций кисти. Показано, что начиная с первого года болезни основным параметром коррелирующим со снижением функциональных способностей больных, является развитие эрозивного артрита.
Формирование стойких контрактур пальцев кисти не коррелирует со степенью функциональных возможностей больного ни на ранних стадиях болезни, ни через 8 лет.
Впервые при многолетнем проспективном наблюдении и контролируемом лечении больных показано влияние строгого контроля за результатами терапии на улучшение функциональных исходов болезни по сравнению с не контролируемым лечением БПВП.
Метод контролируемого лечения больных РА с ориентацией на степень подавления активности и темпов прогрессирования деструктивного артрита позволяет улучшить функциональный исход через 8 лет РА.
Использование ГК не улучшает функциональный исход при РА.
Для улучшения функциональных исходов больных РА необходим тщательный контроль за динамикой параметров активности и прогрессирования на всех этапах лечения, в том числе и при развитии выраженного эффекта терапии и достижении минимальной активности РА.
Развитие эрозивного артрита и его прогрессирование, начиная с дебюта болезни, является основным объективным параметром, коррелирующим с функциональным статусом больного.
Использование ГК не сопровождается улучшением функционального состояния больных РА в отдаленные сроки, но сопровождается повышенным риском переломов позвоночника и трубчатых костей даже при использовании противовостеопоре-тической терапии.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
На основании анализа литературы автором составлена программа, разработаны индивидуальные тематические карты для больных, табличный вариант компьютерной базы данных для оценки результатов исследования, конкретизированные методы и методики выполнения работы. В ходе выполнения научной работы ретроспективно проанализированы клинико-лабораторные и инструментальные показатели состояния пациентов. При непосредственном участии автора в курации и диспансерном наблюдении получены и проанализированы эти показатели в динамики. Весь материал обобщен, обработан с использованием методов математической статистики, проанализирован, в том числе в сравнении с данными полученными другими авторами. На основании проделанной работы сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.
Метод контролируемого лечения РА с количественной оценкой параметров активности и прогрессирования болезни внедрен в практику 5 ревматологического отделения ИР РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации отражены в 5 печатных работах.
Основные положения диссертации представлены на конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008), на Конгрессе EULAR (Париж, 2008), на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедры ревматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории интенсивных методов лечения НИИР РАМН 16 июня 2009г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, посвященных клинической характеристике больных, используемым методам и собственным результатам, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 160 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками.
