Введение к работе
Актуальность теш: Хронический обструктивний бронхит (ХОВ) является фундаментальной проблемой современной пульмонологии в связи с неуклонным ростом заболеваемости, еысокой инвалидизацией и смертностью данных больных (Дутов Н.В. и ссавт., 1991; Карта-то ва Н.В. и соавт., 1992; Замотаев И.П., I97d). Больные Х05 и бронхиальной астмой составляют 90-95 % от общей инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) (Картааова Н.В. и соавт., 1992). 2/3 больных Х05 умирают в течение 5 лет после появления застойной декомпенсации кровообращения, которая занимает 3-е место после гипертонии и коронарной недостаточности среди причин смерти в возрастной группе старше 50 лет (Карташова Н.В. и соавт., 1992; Schilling її. f I9dd). Особую значимость приобретает эта проблема в і'ткматичзских условиях Приамурья, где клиника ХНЗЛ отличается болез тязелда течением и ранним развитием легочно-сердечной недостаточности (Ландьшева И.В., I9d3; Лрилипко Н.С., 1991).
Несмотря на большое число работ, посвященных хроническому легочному сердцу (ХЛС), многие вопросы его патогенеза, диагностики и лечения остаются спорными и нерешенными. В литературе последних лет .оспаривается правомерность терлина "хроническое легочное сердце", как не отражающего сущности изменений легочной и внутри-сердечной гемодинамики, предшествующих гипертрофии правого желудочка (ПК), которая по мнению ряда авторов, является поздним и необязательным симптомом ХЛС (Дале'ев Н.Р. и соавт., 1991,- Дутов Н.В. и соавт., 19о9; Ргс!се G. ,1935). В последние годы появились работы, в которых пересматривается роль легочной гилертен-зии (ЛГ) в генезе ХЛС и его декомпенсации. Некоторые авторы считают, что истинная недостаточность їй без сопутствующей парциальной патологии ари ХЛС вообще не развивается (Ьгурнов Н.И. и соавт., 19аЭ, 1991; Лерлей В.Е. и соавт., 1991,- Александров А.Л.,
- г -
1992). Симптомы декомпенсации объясняются экстракардиальными причинами, - "ом числе, повышенным внутригрудным давлением (БГД), затрудняющим отток по венам большого круга кровообращения. Разноречивые сведения можно объяснить трудностями диагностики, так как косвенные методы исследования являются малоинформативными для выявления начальных стадий недостаточности кровообращения (НЮ при XX. В связи с этим особый интерес представляет изучение гемодинамики печени, которая играет активную роль в депонировании крови и регуляции венозного возврата к сердцу. В последние годы ши-оокое распространение получил ультразвуковой метод исследования (УЗ/i). Литературные данные свидетельствуют о высоких диагностических возможностях метода при различных заболеваниях. Вместе с тем, мы не встретили работ, посвященных изучению состояния структуры и гемодинамики печени с применением метода ультрасонографии и импульсной допплерографии печеночных вен (Щ1) у больных ХОБ на различных стадиях заболевания и корреляции этих показателей с нарушениями биомеханики дыхания, легочной и внутрисердечной гемодинамики; коррекции выявленных нарушений.
Противоречивость литературных данных о механизмах венозного застоя, отсутствие ультразвуковых критериев диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени и эффективных методов их коррекции при ХОБ определили цель и задачи наших исследований.
Цель исследования. Изучить состояние эхоструктуры и гемодинамики лечени при ХОБ и ХЛС, установить основные патогенетические (Ьакторы и ультразвуковые критерии диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени, разработать эффективные методы коррекции выявленных нарушений.
*ля достижения цели были поставлены задачи: I. изучить состояние эхоструктуры и венозного оттока из печени фи ХОБ и ХЛС по данным ультрасонографии и КдГ печеночных вен.
2.'Разработать ультразвуковые критерии ранней диагностики нарушений венозного оттока из печени.
-
Установить корреляционную связь между нарушениями биомеханики дыхания, гемодинамики печени и малого круга кровообращения.
-
Разработать эффективный метод коррекции выявленных нарушений венозного оттока из печени.
Научная новизна работы.
Впервые с помощью метода ультрасонографии и ИДГ в динамике изучено состояние эхоструктуры и венозного оттока из печени у больных ХОБ. Впервые для выявления скрытых нарушений печеночной гемодинамики была использована велоэргометрическая проба. Разработаны критерии диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени, которыми являются: снижение пиковых скоростей систоли-"ческого и диастолического потоков в печеночных венах на 15-20 % от должных величин. Установлена взаимосвязь между нарушениями биомеханики дыхания, гемодинамики печени и малого круга кровообращения. Разработан эффективный метод коррекции венозного оттока из печени с применением чресножной электростимуляции'диафрагмы (ЭСД).
Основные положения, выдвигаемые на защиту:
-
У больных ХОБ наблюдается снижение пиковых скоростей прямых потоков в печеночных венах, повышение эхогенности паренхимы печени.
-
Ультразвуковыми критериями диагностики ранних нарушений печеночной гемодинамики при ХОБ является снижение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в печеночных венах на 15-20 * от должных величин.
-
Гепатомегалия, расширение нижней полой вены ШДВ) и ослабление влияния фаз дыхания на ее диаметр сочетаются при ХЛС с клиническими признаками правожелудочяовой недостаточности.
4. До; орографическое исследование кровотока в НШ и печеночных -к с применением велоэргометрической пробы позволяет выявить' скрытые нарушения венозного оттока из печени.
о. Снижение скорости кровотока в печеночных венах обуслоЕле- , но нарушением биомеханики дыхания: повышением неэластического сопротивления, увеличением времени выдоха, нарастанием ВГД на выдохе.
-
Изменения гемодинамики малого круга кровообращения, сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов ІЖ (КДО ІЖ и КСО ІВД; повышением давления в легочной артерии, снижением фракции изгнания (ФИ ПК), вызывают нарушения венозного оттока из печени.
-
Применение чрескожной ЭСД увеличивает скорость кровотока в печеночных венах, способствует улучшению венозного оттока из печени.
Практическая ценность работы:
Полученные данные расширяют представления о патогенетических механизмах венозного застоя в печени при XJ1C. Результаты исследований свидетельствуют, что в комплексное обследование больных XQS наряду с биомеханикой дыхания, эхокардиографией "(ЭХОКГ) и допплер-кардиографией (ДКГ) необходимо включать ИДГ печеночных вен с целью диагностики состояния венозного оттока из печени, причин его нарушения и дифференцированного подхода к лечению. Разработанные критерии ранней диагностики нарушений печеночной гемодинамики позволят своевременно назначить корригирующую терапию. Наши исследования показали, что включение в комплексную терапию чрескожной ЭСД. способствует у больных XD3 улучшению венозного оттока из печени, повышает эффективность проводимого лечения, снижает показатели временной нетрудоспособности.
Внедрение в практику. Бнедрега в практику работы специализированного пульмонологического отделения и отделения ультразвуковой
диагностики I городской клинической больницы г.БлагоЕвденска:
-
Способ диагностики застойной печени методом ультразвуковой амплитудной гистографии (АГИС) при XJ3C.
-
Способ диагностики ранних нарушений венозного оттока из печени у' больных ХОЗ с применением метода ИдГ печеночных вен.
-
Коррекция гемодинамических нарушений у больных ХСЗ методом ЭСд.
Оформлено 6 рационализаторских предложений. Оформлено нзсб.^і-тение "Способ диагностики скрытой сердечной недостаточности при хроническом легочном сердце". Получена приорітетная справка » 93025969 от 9.06.93.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены:
-
На клинической конференции в I гор.больнице, г.Влагогеденек, 1992 г.
-
На меледукародном симпозиуме "Легочные артериальные гнпер-тензии", Бишкек, 1552 г.
3. Ка областной научно-практической конференции кардиолог о;,. кардиохирургов и пульмонологов.г.Благовещенск, 1953г.
