Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Патогенез, диагностика и тактика ведения пациентов с бронхиальной астмой на современном этапе 10
1.2. Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы 15
1.3. Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы 20
1.4. Патогенетическое обоснование применения лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы 24
ГЛАВА 2. Характеристика обследуемых групп пациентов. методы обследования, лечения и статистической обработки результатов 31
2.1. Общая характеристика обследуемых групп пациентов 31
2.2. Инструментальные методы 32
2.3. Лабораторные, иммунологические и аллергологические методы исследования 34
2.4. Анализ качества жизни пациентов с бронхиальной астмой 36
2.5. Методы статистической обработки результатов 37
2.6. Методы лечения, применяемые в группах 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 52
3.2. Сравнительная характеристика методов лечения в исследуемых группах 57
3.3. Качество жизни пациентов и лечение лазерной пунктурой 71
3.4. Прогнозирование эффективности лечения лазерной пунктурой 75
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Литература 106
- Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы
- Патогенетическое обоснование применения лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы
- Лабораторные, иммунологические и аллергологические методы исследования
- Сравнительная характеристика методов лечения в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всем мире, в том числе и в России, за последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой. Этим заболеванием страдают от 4 до 8% взрослого населения и 10-15% детского (Чучалин А.Г., 1997; 2003).
Рост заболеваемости бронхиальной астмой прямо связан с глобальной экологической катастрофой, химизацией быта, сокращением естественного вскармливания детей, широким и бесконтрольным применением медикаментов. Растёт число детей с упорно-рецидивирующим течением заболевания, увеличивается инвалидизация больных (Васильева Л.В., Зазулина В.Ю., 2002; Петров В.И., Смоленов И.В., Пономарёва Ю.В. и соавт., 2003; ISAAC Lancet, 1998; Stanford R, Mclaughlin Т., Okamoto L.J., 1999; Bateman E.D., Jenkins C, Woolcock A., 2000; Weiss K.B., Sullivan S.D., 2001).
Анализ ситуации в Самарской области показывает увеличение заболеваемости бронхиальной астмой у детей в возрасте с 4 до 7 лет. Распространенность бронхиальной астмы в зависимости от пола показывает, что мальчики болеют ею в 2,2 раза чаще, чем девочки. Отмечено, что распространённость бронхиальной астмы у детей среди городского населения в 3,2 раза выше, чем среди сельского. Отмечается высокий уровень инвалидности в возрастной группе с 8 до 14 лет, что свидетельствует о запоздалой диагностике, несвоевременно начатом и часто неадекватном лечении. В Самаре 41% всех прямых расходов на бронхиальную астму приходится на госпитальную помощь (Маковецкая Г.А., Розанова М.В., 1990; Медников Б.Л., 1998; Косарев В.В., Жестков А.В., Зайцева С.А., 2002; Осипов Ю.А., Федосеева Л.С., 2002).
Трудности в лечении больных бронхиальной астмой не в последнюю очередь обусловливаются высоким уровнем аллергии к лекарственным препаратам, составляющим по данным разных авторов 11-37%о. Особенно настораживает тот факт, что в 6,9% непосредственной причиной приступа
удушья является лекарственное средство. Нередкое развитие побочных явлений при проведении лекарственной терапии, частое сочетание бронхиальной астмы с лекарственной аллергией у детей требуют разумного применения медикаментозных средств, в целях достижения устойчивой ремиссии болезни (Каганов С.Ю., Голикова Т.М., 1979; Хан М.А., 1990; Федосеев Г.Б., 1995; Быкова М.В., Боголюбов В.М., Хан М.А. и соавт., 1996).
На современном этапе все большее значение приобретают немедикаметозные методы лечения у больных бронхиальной астмой. Перспективным в этом направлении можно считать применение метода рефлексотерапии. Разновидностью рефлексотерапии является лазерная пунктура, представляющая собой воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением на биологически активные точки. Благодаря таким качествам, как неинвазивность, полная безболезненность, исключение вероятности инфицирования (СПИД, вирусный гепатит) лазерная пунктура получила широкое распространение в педиатрии (Иваничев Г.А., 2001; Ахмедова М.М., Хакбердыев М.М., 2002; Basford J.K., 1998).
Сообщения о применении лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы у детей являются единичными, не изучено влияние метода на течение заболевания, общее состояние больных. Не проводились сравнительные исследования эффективности лазерной пунктуры в сочетании с медикаментозной терапией.
Цель исследования.
Целью данной работы является повышение эффективности лечения бронхиальной астмы путём применения лазерной пунктуры.
Задачи исследования.
1. Исследовать влияние лазерной пунктуры на состояние функции внешнего дыхания, состояние иммунитета, качества жизни у пациентов с атопической бронхиальной астмой.
Изучить эффективность курсового лечения методом лазерной пунктуры у пациентов с атопической бронхиальной астмой.
Оценить эффективность лазерной пунктуры в комплексном лечении атопической бронхиальной астмы.
Разработать показания для применения лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы.
Научная новизна исследования.
В работе впервые проведена оценка эффективности лазерной пунктуры как самостоятельного метода и в сочетании с медикаментозным лечением атопической бронхиальной астмы по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.
В результате проведённых исследований:
изучены особенности влияния лазерной пунктуры на клинико-функциональное состояние и показатели иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой;
показано, что применение лазерной пунктуры, как самостоятельного метода, так и в комплексном лечении бронхиальной астмы снижает частоту и тяжесть приступов удушья, удлиняет период ремиссии, сокращает объём медикаментозной терапии;
установлено, что применение лазерной пунктуры достоверно улучшает показатели функции внешнего дыхания, нормализует показатели иммуноглобулина Е;
разработана методика прогнозирования эффективного применения лазерной пунктуры в лечении пациентов на основании исходных показателей функции внешнего дыхания и иммунограммы.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты клинических, функциональных,
иммунологических и лабораторных данных свидетельствуют об эффективности лазерной пунктуры и безопасности её применения в детском возрасте, как в
качестве самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с медикаментозной терапией.
Использование метода лазерной пунктуры в лечении детей лёгкой персистирующей бронхиальной астмой позволяет существенно уменьшить применение, а в ряде случаев при интермиттирующей бронхиальной астме полностью отменить лекарственные препараты.
Курсовой метод лазерной пунктуры увеличивает сроки ремиссии заболевания.
Разработанная методика прогнозирования эффективности применения лазерной пунктуры в лечении пациентов бронхиальной астмой позволяет рационально назначать этот метод, сокращая применение традиционных лекарственных препаратов.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей рефлексотерапевтов в пульмонологических отделениях амбулаторного и стационарного типов, восстановительных центров, отделений реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
Лазерная пунктура обладает лечебным эффектом у детей, больных атопической бронхиальной астмой.
Воздействие лазерной пунктуры, как самостоятельного метода, так и в комплексном лечении атопической бронхиальной астмы, приводит к достоверному улучшению параметров клинико-лабораторных показателей: положительной динамике основных симптомов заболевания, улучшению показателей функции внешнего дыхания, показателей гуморального звена иммунитета.
Предложенная методика расчета прогнозирования результатов лечения позволяет наиболее эффективно применять метод лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы.
Апробация работы.
По теме проведенных исследований опубликовано 11 работ, из них 2 - в центральной печати, методическое пособие для врачей, монография.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 Европейском конгрессе «Акупунктурные белые ночи» (Санкт-Петербург, 1997), на 5 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на областном обществе физиотерапевтов, курортологов и рефлексотерапевтов (Самара, 2000, 2002, 2003, 2004).
Первичная апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр фтизиатрии и пульмонологии, факультетской терапии, госпитальной педиатрии, курортологии и физиотерапии, городского консультативно-диагностического центра для детей г. Самара, 19.04. 2004 года.
Внедрение результатов исследования в практику.
Применяемый нами метод лазерной пунктуры внедрен в практику работы Самарского городского консультативно-диагностического центра для детей, ГУЗ «Узловой больницы на станции Кинель», санатория-профилактория Самарского государственного технического университета, Сергиевского МУ «Центра диагностики и консультирования». Результаты работы включены в программу практических занятий и лекционного курса по рефлексотерапии для врачей на кафедре фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 336 наименований, из которых 172 отечественных, 164 зарубежных автора.
Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы
В реальной жизни задачи часто решаются одновременно, тем не менее, немаловажна этапность их постановки: купирование обострений; достижение ремиссии со снижением дозы потребляемых медикаментов; закрепление ремиссии; перевод бронхиальной астмы в более лёгкую форму течения; излечение (Маевский А.А., 1992; Бичерахов С.К., Шалагин А.И., 1992; Чучалин А.Г., 1998).
При бронхиальной астме чаще всего необходима комплексная терапия, включающая противовоспалительные, бронходилатирующие и вспомогательные средства. Немаловажны также средства и способы купирования приступов и решение стратегических задач ведения больного. К сожалению, пока нельзя указать единые надёжные критерии, позволяющие оценивать минимальную достаточность терапии, минимизировать её побочные эффекты, определять продолжительность лечения и время уменьшения интенсивности лечебного воздействия, наконец, оценивать полноту и прогнозировать продолжительность ремиссии. По-прежнему актуальны клинические наблюдения, интуиция, опыт врача, оценка окружающей больного обстановки, спирометрические и лабораторные показатели (Каганов С.Ю., 1997, Балаболкин И.И., 1998; Чучалин А.Г., 1998; Reiss Т.Е., Sorkness Ch.A., Stricner W., Botto A. et. al., 1997).
Современная концепция патогенеза предопределила новую стратегию в терапии бронхиальной астмы. Она базируется на проведении противовоспалительной терапии, поскольку основу астмы, как заболевания составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов. Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы нашли отражение в совместном докладе Всемирной организации здравоохранения и Национального института здоровья США «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института сердца лёгких и крови. (США) и Всемирной организации здравоохранения, 1996; Чучалин А.Г., 1998).
Основные положения этой инициативы с учетом национальных подходов нашли практическое применение и в нашей стране. Разработана Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Эта программа утверждена на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997 г.) и рекомендована МЗ РФ к использованию (№ 677У от 19.11.1997 г.). На протяжении последних десяти лет было сделано много научных достижений, которые улучшили представление о бронхиальной астме и предоставили новые возможности для её эффективного лечения. В связи с этим в 2003 году выпущена новая версия доклада рабочей группы GINA -Глобальной инициативы по бронхиальной астме. Основная цель программы — внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы, а выбор методов лечения определяется тяжестью заболевания, его периодом (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальные институты здоровья США. Национальный институт сердца, лёгких и крови, 2002).
Стратегия лечения предусматривает снижение частоты и тяжести обострений болезни, обеспечение полноценного образа жизни, предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии. Систематическое врачебное наблюдение детей больных астмой, клинико-функциональный мониторинг -необходимые условия эффективности лечения. Основу лечения составляет базисная противовоспалительная терапия, которая проводится длительно и включает рациональное использование лекарственных препаратов, учет путей их введения, ступенчатый подход к терапии. Речь идет о назначении лекарственных средств в зависимости от исходной тяжести состояния больного (Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и соавт., 1997; Кузнецов СИ., Галкин Р.А., Павлов В.В.,1998; Asai Н., Furiya N., Ando Т. et al., 1991; Jones CA., Holloway JO., 2000; Suissa S., Ernst P., Benayoun S., Baltzan M., 2000).
Все лекарственные средства, используемые для лечения бронхиальной астмы, можно разделить на два класса: 1) препараты, облегчающие симптомы (купирующие или симптоматические) и 2) препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение заболевания). Учитывая воспалительную природу заболевания, ингаляционные кортикостероиды рассматриваются как основная (базисная) терапия. Введение понятия базисной терапии позволяет систематизировать лечение, уменьшить полипрагмазию, ориентировать врача на необходимость регулярного наблюдения и своевременной коррекции терапии. При легком и среднетяжелом течении астмы рекомендуется начинать терапию у детей с кромогликата натрия, недокромила натрия (Шмушкович Б.И., 1997; Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и соавт., 1999; Цветкова В.А., Белов А.А., Буянова О.Я. и соавт., 2002; Авдеев С.Н., 2003; Newnham D.M., 2001; Global strategy for asthma management and prevention NHLBLI /WHO Workshop Report: NIH Publication № 02-3659, 2002).
При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов применяется принцип "ступень вверх" с усилением терапии и добавлением ингаляционных кортикостероидов (Кахановский И.М., Соломатин А.С, 1995; Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., 1997; Геппе Н.А., Карпушкина А.В. и др., 1997; Allen D.B., Mullen М., Mullen В., 1994; Barnes P.J, Pedersen S, Boorsma M. et al., 1996; Clark DJ., Lipworth В J., 1997; Donnelly R. et al., 1997; Evans PM. et al., 1997; Garbe E., Suissa S. et al., 1997; Barnes P.J., Pedersen S., Busse W.W., 1998; Lipworth BJ., Wilson A.M., 1998).
Патогенетическое обоснование применения лазерной пунктуры в лечении бронхиальной астмы
В настоящее время возрастает интерес к немедикаментозным методам лечения, которые, воздействуя на основные патогенетические механизмы бронхиальной астмы, не оказывают отрицательного влияния на организм больного (Гембицкий Е.В. и др., 1989; Староверов А.В. и соавт., 1995; Клячкин Л.М.,1996).
Серьёзного внимания в этом плане заслуживают методы рефлекторной терапии, предполагающие различные способы раздражения активных зон кожного покрова человека - точек акупунктуры (Мачерет Е.Л., Самосюк И.3.,1986; Стояновский Д.Н., 1989; Табеева Д.М., 1997; Иваничев Г.А., 2001; Bian J.T., 1995; Cohen Н. et al, 1997; Ulett G.A. et al, 1998).
На современном этапе развития акупунктурной терапии наряду с традиционными способами воздействия на биологически активные точки значительное распространение получили методы аппаратной стимуляции. Необходимость их внедрения диктуется как задачами повышения эффективности лечения, так и стремлением к большей безопасности и методической доступности акупунктурной терапии в условиях её широкого внедрения в практическую медицину (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994; Kumar A. et al., 1995; Lao L et al., 1995; Lin J.G., 1999).
Последнее десятилетие было ознаменовано широким внедрением лазеров в акупунктурную терапию. Значительное распространение получил метод лазерной пунктуры, сущность которого состоит в стимуляции точек акупунктуры путём накожного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (Ахмеров Н.У., 1993; Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н., 1993; Chiahg M.N. et al, 1995; Kimura A. et al, 1997).
Лазерное излучение имеет электромагнитную природу, его спектр простирается от инфракрасного через оптический и ультрафиолетовый к рентгеновскому, а фундаментальными свойствами являются монохроматичность и когерентность. Монохроматичность характеризует постоянство длины волны, а когерентность - строго упорядоченное протекание во времени нескольких колебательных или волновых процессов одной частоты и поляризации. Когерентные волны имеют постоянную разность фаз колебания и при наложении в пространстве дают явление интерференции. Монохроматичность и когерентность обуславливают высокую энергетическую плотность и малое рассеивание пучка лазерного излучения (Анищенко Г.А, Кочетков В.Д, Даллакян И.Г, 1985; Вогралик В.Г, Вогралик М.В, 1988; Гримблатов В.М, Лосев А.А, 1989; Bahr F, 1986; Barth S, 1985).
Источниками лазерного излучения служат оптические квантовые генераторы или лазеры (laser сокращение от light amplification by stimulated emission of radiation - усиление света в результате вынужденного испускания излучения). Механизм генерации лазерного излучения в наиболее общем виде включает два этапа: переход квантовых систем активного вещества в возбуждённое состояние под воздействием энергии накачки, индуцированный переход на нижний энергетический уровень с излучением фотона. Для стимуляции акупунктурных точек применялось излучение гелий - неонового лазера (длина волны 632,8 нм). Накоплен обширный материал, объективно доказывающий наличие полимодального биологического действия лазерного излучения. При воздействии на точки акупунктуры можно выделить первичное биологическое воздействие и рефлекторные эффекты лазерной стимуляции (Осин А.Я., Осина Т.Д., 1991; Слепцов Т.Г., 1993; Luo F., 1996; Mann F., 1997; BasfordJ.K., 1998).
Биофизический механизм непосредственного воздействия связывают с избирательным поглощением лазерного излучения молекулярными структурами, которые вследствие этого изменяют своё энергетическое состояние. Своеобразными молекулярными акцепторами лазерного излучения являются нуклеиновые кислоты - ДНК и РНК, ферменты, молекулы мембран (клеточных, митохондриальных, лизосомальных). Ключевое звено в биостимулирующем эффекте лазерного воздействия - активация ферментов, что ведёт к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках. Активация ферментов приводит к возрастанию уровня АТФ и других макроэргов. Усиление биосинтетической активности клеток увеличивает содержание углеводов, белков, нуклеиновых кислот и других веществ (Байбеков И.М., Косымов А.Х„ Козлов В.И., 1991; Гайдашев Э.А., Гаткин Е.Я., Бирюков В.В., 1991; Потапов А.С., Пагава К.И., Евстигнеев А.Р., 1994; Иваначев Г.А., 1998; Bian J.T., 1995; Cohen Н. et al., 1997).
Важнейший компонент дальнейших реакций - интенсификация пролиферации клеток, что определяет скорость роста и регенерации тканей, кроветворение, активность иммунной системы и системы микроциркуляции. Стимуляция кроветворения выражается в увеличении числа форменных элементов крови, изменении активности антисвёртывающей системы крови, снижении СОЭ. Активация иммунной системы характеризуется повышением интенсивности деления и усилением функциональной активности иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, лейкоцитов и др.), увеличением синтеза антител. Это клинически обуславливает выраженное противовоспалительное действие, особенно при длительно текущих процессах. Иммунокорригирующая направленность лазерного излучения определяет и другой клинический эффект - десенсибилизирующий. Одна из наиболее существенных особенностей действия низкоинтенсивного лазерного излучения - стимуляция микроциркуляции, что, в свою очередь сказывается на состоянии трофических процессов в тканях. В результате улучшения микроциркуляции наблюдается отчётливый противоотёчный эффект лазерного излучения (Козлов А.В., 1996; Попов С.Н., 1999; Basford J.K., 1989; Ohshiro Т., Calderhead R.G., 1989).
Лабораторные, иммунологические и аллергологические методы исследования
Лабораторные методы включали исследование крови с лейкоцитограммой, биохимическое исследование крови с определением общего белка и белковых фракций сыворотки.
Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (Ройт А., 1991; Сидоренко Г.И. и соавт., 1992; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Bennwich Z., Beverly P.C.L., Hammarstrom L., 1988; KlechH., Pohl W., 1989).
Иммунологические методы исследования включали определение содержания Ig A, Ig G, Ig Е в сыворотке крови. Содержание иммуноглобулинов A, G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини (Mancini G., Carbonara А.О., Heremans J.F., 1965).
Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия. На поверхность полистироловых микрострипов в наборах были нанесены моноклональные антитела к IgE человека. При инкубации образцов сыворотки и стандартов происходит связывание IgE, содержащегося в них, с антителами, прикрепленными к пластику. Количество связавшегося IgE пропорционально его концентрации в пробе. Образовавшийся комплекс выявляется с помощью коньюгата поликлональных афинно-очищенных антител к IgE с пероксидазой хрена. В результате образуется связанный с пластиком «сэндвич», содержащий пероксидазу. Связанный фермент определяется количественно с помощью цветной реакции с хромогенным субстратом. Подсчет результатов оптической плотности производили с помощью многоканального спектрофотометра «Dynatech MR 5000» (США), длина волны - 450 нанометров.
Аллергологическое обследование. Специфическая диагностика направлена на выявление аллергенов, этиологически значимых в развитии бронхиальной астмы и ее обострений. Определение спектра этиологически значимой сенсибилизации дает возможность целенаправленно осуществлять мероприятия, направленные на предотвращение контакта с этиологически значимыми аллергенами.
Оценка данных анамнеза позволяет нам отобрать необходимые для кожного тестирования аллергены. Кожные пробы представляют собой объективный метод исследования для выявления в первую очередь Ig Е -опосредуемой сенсибилизации к экзогенным аллергенам (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997; Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы., 2002; Балаболкин И.И., 2003).
Кожное тестирование пациентов проводили в межприступном периоде болезни после отмены за 24-48 часов до постановки проб антигистаминных, симпатомиметических, метилксантиновых препаратов и глюкокортикостероидов. За 2-3 дня до проведения кожного тестирования с аллергенами грибов и в день постановки кожных проб из питания исключаются продукты, в состав которых входят грибы (сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто и другие). Для определения этиологически значимых аллергенов использовали эпикутанные, капельные, скарификационные, перкутанные (прик-тест) и внутрикожные пробы. Выбор метода кожного тестирования определялся групповой принадлежностью аллергенов и предполагаемым по данным собранного аллергологического анамнеза уровнем сенсибилизации. Для выявления атопической аллергии были использованы все перечисленные методы, но применялись они дифференцированно. При наличии в анамнезе указаний на высокий уровень сенсибилизации к аллергенам (развитие системных аллергических реакций в виде аллергического отека Квинке, крапивницы) кожное тестирование начинали с эпикутанных капельных проб как наиболее безопасных и лишь при отрицательном результате проводили скарификационные и перкутанные пробы. Прик-тесты считаются более воспроизводимыми и более чувствительными тестами. Их характеристика -простота, быстрота выполнения, низкая стоимость и высокая чувствительность. При наличии в анамнезе указаний на значение тех или иных неинфекционных аллергенов в возникновении приступов бронхиальной астмы при отрицательных и сомнительных результатах скарификационных тестов проводили внутрикожные пробы.
Результат диагностических проб учитывали через 15-20 минут. Возникающую аллергическую реакцию в виде папулы диаметром 5 мм и более на месте скарификационной и диаметром 3 мм и более в месте постановки прик-теста при положительной реакции на гистамин и отрицательной реакции с экстрагирующей рассматривали как диагностически значимую. 2.4. Анализ качества жизни пациентов с бронхиальной астмой
Результаты качества жизни позволяют сравнивать эффективность различных методов лечения. Данные о качестве жизни помогают врачу более глубоко понять влияние заболевания на жизнь пациента, определить его индивидуальную реакцию на болезнь. Эта информация открывает новые возможности в преодолении больным нежелательных переживаний, выработке позитивного отношения к лечению.
В настоящее время общепринятым является изучение качества жизни с помощью специальных анкет (опросников). Уровень достоверности определения качества жизни во многом зависит от выбранного вида анкеты.
Сравнительная характеристика методов лечения в исследуемых группах
Нами проведен анализ современных клинических проявлений атопической бронхиальной астмой интермитирующего, легкого персистирующего и среднетяжелого персистирующего течения. Выбор данных клинических форм связан с тем, что они продолжают оставаться лидирующими в структуре легочных заболеваний, и именно при этих формах можно добиться излечения.
Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) ставился на основании тщательного клинического и функционального исследований, в соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой по бронхиальной астме у детей. По степени тяжести течения заболевания больные распределялись следующим образом: интермиттирующая бронхиальная астма 17 (9,4 %), легкая персистирующая бронхиальная астма 130 (72,2 %), персистирующая бронхиальная астма средней тяжести 33 (18,3 %). У всех обследуемых выявлено наличие факторов, способствующих развитию заболевания: аллергические, иммунологические заболевания у родителей и их родственников; хронические очаги инфекции у матери; патологическое течение беременности и родов; учитывали характер вскармливания, наличие аномалий конституции. Наследственная отягощенность по аллергической патологии выявлена у 138 (76,6 %) обследованных, аллергический экссудативно-катаральный диатез у 99 (55,0 %), искусственное или раннее смешанное вскармливание в 121 (67,2 %) случае. Сопутствующие аллергические, эндокринные и хронические заболевания, связь обострений бронхиальной астмы у пациентов с физической нагрузкой, изменением метеорологических условий, заболеваемостью острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитами, пневмониями определяли у многих пациентов. Нами установлено, что в возникновении первого приступа затрудненного дыхания ведущая роль принадлежала ОРВИ (82/45,6%), физическая нагрузка (98/54,4%). У 166 человек (92,2%) в качестве причиннозначимых в развитии обострения болезни наряду с выше обозначенными выступали такие неспецифические факторы, как эмоциональное напряжение (65/36,1), запахи (43/23,9%), изменение метеоситуации (58/32,2%). Основные различия среди обследованных пациентов были по сопутствующим заболеваниям и по характеру аллергических проявлений. Хронические инфекции выявлены у 68 (37,7 %) детей, среди которых наиболее часто, дискинезия желчных путей 33 случая (18,3%). При аллергологическом обследовании, более чем в половине случаев, у 105 больных (58,6%) бронхиальной астмой определялась повышенная чувствительность к аллергенам домашней пыли, у 69 (38,3 %) детей гиперчувствительность к домашней пыли сочеталась с сенсибилизацией к эпидермальным и растительным аллергенам, в 53 (29,4%) случаях выявлена поливалентная сенсибилизация к пыльцевым аллергенам. Основному заболеванию нередко предшествовали другие аллергические заболевания: у 64 обследованных - аллергические риносинуситы (35,5%), у 58 - пищевая и лекарственная аллергией (32,2%), 33 случая - атопический дерматит (18,3%). Для исключения влияния этих факторов и достоверности полученных результатов при различных методиках лечения, группы формировались однородные (табл. 2.). Клинические симптомы выясняли путем опроса и физикального обследования пациентов. Клиническое обследование у 180 пациентов выявило наличие однотипных жалоб, соответствующих стадии бронхиальной астмы. Анализируя анамнез пациентов (табл. 2), необходимо отметить, что наиболее значимым оказалось наличие аллергических заболеваний во всех трех группах (43/71,6%»; 46/76,6%»; 44/74,3% соответственно). Среди пре-, пери- и постнатальных факторов наиболее значимым оказалось наличие аллергических заболеваний в первой, второй и третьей группах (29/48,3%; 31/51,7%; 28/46,7%); и ОРВИ у матери во время беременности (19/31,7%; 22/36,7%; 20/33,8%) соответственно. Нами отмечен высокий процент искусственного вскармливания во всех трех группах (40/66,7% - 1 группа, 40/66,7% - 2группа, 41/68,3% - 3 группа). Раннее искусственное вскармливание с рождения способствует формированию пищевой сенсибилизации и развитию аллергических заболеваний. Одинаковым по значимости во всех трех группах оказалось наличие аллергических заболеваний (38/63,3%; 41/68,3%; 40/66,7%). Особую роль в сенсибилизации организма могли сыграть заболевания желудочно-кишечного тракта, которые у пациентов 1 группы выявлялись в 46,7% (28), у пациентов 2 группы выявлялись в 43,3% (26), а у пациентов 3 группы выявлялись в 45,0%» (27).
Среди перенесенных заболеваний у пациентов всех трех групп обращает внимание высокий процент экссудативно-катарального диатеза, у пациентов 1 группы — 31 / 51,7%, у пациентов 2 группы — 35 / 58,3%, у пациентов 3 группы — 33 / 55%, наличие данного заболевания сыграло негативную роль в развитии бронхиальной астмы у пациентов всех трех групп.
Табачный дым, играющий основное значение в возникновении бронхиальной астмы, является одним из самых распространенных поллютантов. В проводимом исследовании пассивному курению подвергались пациенты всех трех групп практически с одинаковой частотой: 1 группа — 22 / 36,6%, 2 группа — 23 / 38,3%, 3 группа — 25 / 41,6,%. Наличие в квартире сырости и грибка (5/8,3%, 4/6,7%, 2/3,3%»), а также низкий материальный доход (16/26,7%, 19/31,7%, 17/28,3%»), влекущий за собой недостаток в рационе белков, фруктов и овощей, также, вероятно, способствует возникновению бронхиальной астмы с одинаковой частотой во всех трех группах. Доминирующее значение имеют аллергены, источниками которых являются домашние животные. В проводимом исследовании при сборе анамнеза мы учитывали наличие в доме таких животных, как кошек, собак, птиц, рыбок, которые были у пациентов 1 группы — 22/36,6%, у пациентов 2 группы — 23/38,3%, у пациентов 3 группы — 25/41,6%.
