Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматоидный артрит (РА) - одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний, развивающееся у 0,4-1,3% всего населения [Мазуров В.И. и соавт., 2000; Сигидин Я.А. и соавт., 1994]. При РА часто возникают поражения легких (ПЛ), которые в ряде случаев определяют течение и прогноз заболевания [Thuribeck W.M. et al., 1991]. Вьшвление легочной патологии у больных РА затруднено в связи с их неспецифичностью и сложностью дифференциальной диагностики ПЛ, связанных с РА, и сопутствующих заболеваний органов дыхания [Мазуров В.И., Богданов А.Н., 2002; Morrison S.C. et al., 1996]. До настоящего времени отсутствует единое мнение о взаимосвязи активности РА и легочной патологии, о структуре ПЛ на фоне современного лечения РА [Cortet В. Et al, 1997; Saag К G. et al., 1996;].
Клинико-рентгенологическое обследование позволяет выявлять у больных РА пневмонию и большинство случаев плеврита и опухолей легкого. В настоящее время, однако, основное значение имеет диагностика интерстициальной болезни легких (ИБЛ) [Lim G.I. et al., 1996; Nakajima H. Et al., 2000]. Это связано с высокой частотой ИБЛ при РА и необходимостью ее раннего выявления, так как после появления клинических признаков альвеолита медиана выживаемости больных не превышает 3-х лет [Hirakata М. et al., 1995; Imerguz N. et al., 1994; Morrison S.C. et al, 1996].
Наиболее эффективными методами диагностики ИБЛ при РА являются исследования диффузионной способности легких (ЦСЛ) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), результаты которых коррелируют друг с другом и в большинстве случаев подтверждаются данными морфологических исследований легких [Goupffle P. et al., 1995;
Nagai S. et al., 1995; Wallaert В.. 1990]. В то же время единое мнение о целесообразности проведения транс бронхиальной (ТББ) и открытой биопсии легких (ОБЛ), а следовательно - об объеме обследования для выявления ПЛ и верификации их характера до настоящего времени отсутствует [Мазуров В.И., Богданов А.Н., 2002; Haslam P.L., 1990; Thuribeck W.M. et al., 1991]. Таким образом, изучение частоты и структуры ПЛ при РА, определение их связи с активностью заболевания и возможностей различных методов диагностики позволит улучшить диагностик)' и лечение легочной патологии при данном заболевании.
Цель исследования.
Изучить частоту и структуру поражений легких при ревматоидном
артрите, определить возможности клинико-лабораторных,
иммунологических и инструментальных методов их диагностики.
Задачи исследования.
Изучить частоту и структуру поражений легких при ревматоидном артрите и их связь с активностью заболевания.
Определить значение клинических, рентгенологических методов и исследования функции внешнего дыхания для диагностики различных видов легочной патологии при ревматоидном артрите.
Изучить возможности цитологического и иммунологического анализа жидкости бронхоальвеолярного лаважа и исследования диффузионной способности легких для выявления интерстициальной болезни легких у больных ревматоидным артритом.
4. Определить значение трансбронхиальной биопсии легких для
диагностики поражений легких при ревматоидном артрите.
Научная новизна.
Впервые с целью диагностики ПЛ проведено комплексное обследование больных РА, включающее клинические методы, рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением отношения поток/объем и ДСЛ, цитологический и иммунологический анализ ЖБАЛ и гистологическое исследование биоптата легкого. Установлено, что развитие всех видов легочной патологии при РА, за исключением легочного васкулита, не связано с активностью заболевания. Установлено, что клинико-рентгено-логическое обследование позволяет диагностировать плеврит и пневмонию у всех больных РА, но недостаточно для выявления ИБЛ. При исследовании иммунологического статуса ЖБАЛ у больных РА обнаружены существенные изменения, свидетельствующие, что альвеолит является преимущественно местным воспалительным процессом.
Практическая значимость исследования.
Установлено, то легочная патология развивается более чем у 50% больных РА. Преобладающим видом ПЛ является ИБЛ, выявленная у 53,8% пациентов. Показано, что для диагностики ПЛ при РА необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинико-лаборагорные, иммунологические данные, рентгенографию органов грудной клетки и исследование ФВД с определением отношения поток/объем. Для диагностики ИБЛ требуется проведение исследования ДСЛ и/или ЖБАЛ, а для выявления легочного васкулита - ТББ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основным видом легочной патологии при ревматоидном артрите
является интерстициальная болезнь легких.
2. Частота всех видов поражений легких при ревматоидном артрите, за
исключением легочного васкулита не связана с его активностью.
3. Для диагностики ингерстициальной болезни легких необходимо исследование диффузионной способности легких и/или шпограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа, для ранней диагностики легочного васкулита показано проведение трансбронхиальной биопсии легких.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Всеармейской конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 1993), 5 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Юбилейной научно-практической конференции к 160-летию 442 ОВГ им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург, 1995), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), V Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2001). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Реализация результатов исследования.
Разработанная схема обследования диагностики ПЛ при РА используется в работе клиники факультетской терапии ВМедА, 442 ОВГ им. З.П. Соловьева и городской больницы № 25 (ревматологический центр). Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВМедА.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 4 рисунка и 23 таблицы. Список литературы включает 37 отечественных и 109 зарубежных источников.
