Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние два десятилетия отме-тется рост острых абсцессов и гангрены легких (К.А.Цыбырнэ и юавт., 1982; Н.В.Путов и соавт., 1983; И.С.Колесников, и соавт., [987) с учащением осложненных их форм (Е.А.Вагнер и соавт., 1982; И.С.Колесников-и соавт., 1987; Н.З.Путов и соавт., 1988). Зто обусловлено нерациональной антибиотккотералией и аялергиза-^ией населения, явившихся причиной изменения иммунологической реактивности макроорганизма (Ю.Г.Шапошников и соавт., 1984; В.И. Стручков и соавт., 1937), гиперэргического течения гнойно-воспалительных заболеваний (В.А.Иванов, 1979), снижения реактивности зрганизка (В.А.Никифоров, I960), ухудшения регенеративных процессов (Ю.Г.Шапошников и соавт., 1984), роста острых гнойных заболеваний легких, вызванных грамм-отрицательной (В.З.Уткин и зоавт., 1978; Б.А.Королев и соавт., 1981) и анаэробной нёспоро-эбразующей микрофлорой (Ю.К.Лэвашев и Ьоавт., 1984). Вышеизложенное привело к утяжелению течения абсцессов и гангрены легких а трудностям в выборе их лечения (А.Н.Кабанов, Л.А.Ситко, 1985). В связи с этим появился ряд работ, освещающих состояние нм.:уни-гета при этой патологии ('Б.А.Королев и соавт., I960; В.А.Барков, В.С.Цыпленков, 1984; А.Я.Губергриц и соавт., 1985; Ю.Н.Левашев, й.В.Походзей, 1985). Однако, здесь не полностью отражены ыеханиз-иы его нарушений, не исследованы причины неэффективности иммунной зистеш, при гнойной патологии легких, имеются единичные работы, освещающие состояние субпопуляций Т-лимфоцитов (Т\и - и Т^ -ЛИМфО-цитов, индекса Т^. /Т% ) и L -клеток, а имеющиеся о показателях Г- и В-лимфоцитов данные весьма противоречивыДОало освещена роль интоксикации, воспаления и деструкции в патогенетических механизмах острых абсцессов и гангрены легких. Кэ уточнены и общие вопросы патогенеза этой патологии, особенно значение факторов, способствующих заболеванию и ухудшении их прогноза. В лечении этих больных, с одной стороны, указывается на переоценку консервативной терапии, а с другой, на увлечение резекцией легких (Б.П.$а-цоров, Г.Л.Воль-Эпштейн, 1976; Е.А.Вагнер и соавт., 1980), со-провоядающейся летальностью от 16,0 до 40,2 (В.М.Дакилток, А.И. Романгак, 1980; Г.Л.Некрич, 1982; К.А.Шбыркэ и соавт., 1986).
Это явилось поводом к дальнейшему поиску методов консервативной терапии, дренирования гнойных полостей и бронхологипеской санации (Н.П.Чернобровый и соавт., 1931; И.С.Колесников и соавт.,
і з
ISS3; К.А.Цнбырнэ и соавт., 1986; Ф.И.Горелов и соавт., I9S8) с -тщательным обоснованием радикальных операций при этой патологии (А.А.Вишневский и соавт., 1230; В.Л.Толузаков, В.Т.Егиазарян, 1965).
Изломанное высе указывает на целесообразность дальнейшего изучения вопросов патогенеза и разработки методов лечения острых абсцессов и гангрены легких.
Цель исследования: Изучение патогенеза острых абсцессов и гангрены легких с разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, направленных на улучшение исходов данной патологии.
Основные задачи исследования
-
Изучить патогенетическоезначение хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, хронического алкоголизма, пожилого возраста, пациентов и сопутствующих заболеваний для развития острых абсцессов и гангрены легких на примере их влияния на исходы данной патологии.
-
Установить особенности патогенеза, стадий и клиники абсцессов и гангрены легких, развившихся на фоне пневмоний и на фоне хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, хронического алкоголизма и у лиц понилого возраста.
-
Анализировать количественные показатели процессов воспа-лєіия и деструкции лейкоцитов (по содержанию С-реактивного белка - СРВ) и интоксикации (по лейкоцитарному индексу интоксикации -ЛИИ) и установить их связь с показателями иммунитета.
-
Изучить показатели и динамику Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лкмфоцитов, L-клеток, индекса ТдДу -лимфоциты, 'показателей гуморального иммунитета (иммуноглобулины, антиальфаста-филолкэин, противолегочныз аутоантитела) и внутрикожных проб на бактериальные аллергены.
-
Установить связь процессов деструкции и регенерации.
-
Разработать показания к консервативному и оперативному лечению острые гнойно-деструктивных заболеваний легких с определением роли радикальных'операций, бронхологической санации,приемов "малой легочной хирургии" и методов коррекции иммунитета.
-
Изучить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защитут I. С ухудшением ближайших исходов острых абсцессов и ганг-
4 рены легких отмечался рос? таких факторов как хронические воспалительна заболевания бронхов и легких, хронический алкоголизм, пожилой возраст пациентов. Заболевания, развившиеся здесь, по сравнению с заболеваниями на фзі:з счагогсй'л крупозной пневмонии отличались более бистрілі абсцеді'гцнровакпсм, центральной локализацией и ідснсз часті".? сслогшением зип'змсй плеври,
-
Показателя воспаления' (CFS) и интоксикации (ЛИИ) пог-лга-лись с уттгйлениам фор!,ог заболевания и ухудгзкигм его исходов. Зги показатели наряду с кликико-ре:гггенологичзскк.ні данныг.-и, количественным уровнем нейтрофилоз и лимфоцитов отрзл'.а?:т такг.е ззанмоогнопвние процессов деструкции и регенерации.
-
Количество Т-лимфоихтов и особенно их еубпоггудлций, а так re функция клеточного иммунитета стекались с утяжелокием течения заболевания и ухудшением его неходов, а так .s с повышением показателей СРВ и ЛШ. Цндекс Тц /Т> -лимфоциты отличался стабильностью. Показатели 3-ликфоцитоз, иммуноглобулинов, антиальфаетафп-лолизина, противолегочных аутоантктел в этих гее условиях повнаа-лись, а содержание Ъ -клеток, хотя и бнло скидеиннм, ко нз имело связи с тяжестью заболевания.
-
11з разных методов коррекции клеточного кссунитета (гемо-трансфузии, метит/рация, гемодез) наибольшим пммунокорригирукяпм действием обладал гемодез.
-
При применении загрудинных новокаиновых блокад улучшается течение гнойно-двструетишого процесса легких и улучшается некоторые показатели клеточного іїммунктета.
6«. Применение "малой легочной хирургии", бронхологнческой санации (активное пробочное промызаниэ экпием плевры и абсцессов легких), мероприятий по коррекции иммунитета.позволило сузить показания к радикальным операция;.', и улучшить результата лечения.
Научная новизна
-
Вместо общих указаний о роли хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, хронического алкоголизма и потлілого возраста больные в патогенетических механизмах острых абсцессов и гангрены легких доказано их значение в патогенезе этой патологии на примере их влияния на исходи. При этом установлено, что чем хуже исход заболевания, теи чаща имели нзето указанные вьше факторы.
-
Внесена ясность в отношении некоторых ссобегоюстей острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, развивлпхея на $оке
5 хронических воспалительных заболеваний легких, хронического алкоголизма и у лиц псзилого возраста, характеризующихся большей распространенностью процесса, локализацией его в задних сегментах, более быстрым с момента заболевания абецедисование;.:. Б отличии от отого гнойно-деструктивный процесс после oqaroiw: и крупозных пневмоний характеризовался менее быстрым абсцедировани-ем, периферической локализацией и более частым осложнением эмпиемой плевры по типу пиоторакса.
-
В отличии от ойцих утверждений с роли воспаления и интоксикации для течения и исхода острых абсцессов и гангрены легких изучены количественные показатели воспаления (СРБ) и интоксикации (ЛИИ) по формам и исходам заболеваний. При этой установлено, что з'.."'. показатели били тем выше, чем тяжелее течение заболевания и хуке его исход. Дкя определения степени интоксикации предложена сокращенная формула ЛИИ.
-
Впервые при острых абсцессах и гангрене легких изучены индекс Т^. /Ту -лимфоциты и L-клетки, а так Ев показатели Т- и В-діїмфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов (Тух - и Ту -клетки) по формам заболеваний, тянести их течения и исходам и в связи с показателями СРБ и ЛИИ. При отої.! в противовес разноречивости друпсс данные найдено повышение В-лпкфоцитов, нзболы^з снижение Т-лкм-фоцпгов и более значительное сн:з:ение Ту*-- и "Ту-клеток, связанное с тяжзстьа процесса, ухудшением исходов и ростом показателей СРБ и ЛИИ. Индекс Т/а/Ту отличался устойчивостью, хотя и имел тенденцию к росту с утяжелением процесса. Содержание L -клеток было низким у всех больные и ко зависело от формы и исхода заболевания.
-
В отличии от других данных найдено высокое сод ерзание им-нуноглобулинов классов Ы,& , А. существенно нз зависевшее от фор-ыы и тяазсти процесса. С улучшение;.! исходов заболевания отмечалось сшпезгаю иммуноглобулинов А и Ы. Какой-либо закономерности при етогл в отношении иеіукоглобуліша G нз установлено. Титры актиальфастафилодизина были высокими у больных, у которых бнл ві-ісеян золотистый стафіїлокохк, особенно у выздоровевших от изта-статистичееккх абсцессов.
-
В л-зчзкии острых абсцессов и гангрены легких ведущее значніше придавалось "малої! легочной хирургии", бронхологичзской санации и коррекции иммунитета, В связи с этил; разработана способ активней протечной санации огакем плевры (авт.св.), способ протечной санации абсцессов легких, позволившие сократить сроки лечения. Доказано положительное влпяіке на клеточный ишунитзг про-
паратов дезннтоксикационного действия, еще раз подтверждаемое ведущее значение интоксикации в нарушениях клеточного иммунпте-та. Установлено так лее положительное влияние на течение процесса загрудинкой новокашювой блокады.
Практическая значимость
-
Наличие у больных хронических воспалительных заболеваний легких, хронического алкоголизма, постного возраста пациентов следует учитывать как факторы, помогающие прогнозировать тя-кесть процесса, его осложнения и исход.
-
Определение показателей Т-лкм$оцитов и их субпопулпций, В-лшфоцитоз, L -клеток, содержания ижуиоглобулинов, титров противолзгочных аутоантител, антиальфаетаф:уюлизкка, проведение проб на бактериальные аллергены позволяет оценить состояние иммунитета и. целенаправленно корригировать его нарушения.
-
Определение показателен СРЕ и ЛИИ пог:огает диагностике острых абсцессов и гангрены легких, обнаружению их осложнений, оценке тякести процесса и его динаміки, определенна лечебной тактики и прогноза. Применение сокращенной формулы Л1ІИ упрощает использование этого метода исследования.
-
Использование спос'оба и устройства бронхоскопического проточного промывания абсцессов легких, способа активной, проточной санации эмпием плевры, трубки и иглы для его осуществления, дренажей-обтураторов для лечения эмпием плевры сокращает Сроки лечения и улучшает его результаты.
-
Включение в комплекс лечения препаратов дезннтоксикационного действия позволяет улучшить показатели клеточного ісаіуниге-га, а применение загрудинной новокаиновой блокады улучшить течение гнойно-деструктивного процесса легких.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Саратов, 1930), на заседаниях Семипалатинского областного общества хирургов (1979,1932,1985 гг.), на итоговых научных конференциях сотрудников Семипалатинского мед.института (1900,1981,1933,1904, 1989 гг.), на научном заседании кафедри хирургических болезной 1? I Куйбышевского мед.института (I98G г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 23 научные работы.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения областной клинической больница г.Семипалатинска, торакального отделения клиники хирургических болезней Р I Куйбышевского код. института,' легочно-хирурп.чаекого отделения Семипалатинского областного противотуберкулезного диспансера, легочно-хирургической больницы Л> I г.Новосибирска, 2-го хирургического отделения 61-й городской больницы г.Москвы.
По катериалам диссертации издана, утвервденная МЗ-Каэ.ССР, методическая рекомендация для врачей "Клиника, диагностика и лечение острых гнойных деструкции легких", Семипалатинск, 1985., Утверждена U3 Каз.ССР и издана методическая рекомендация для субординаторов-хирургов и врачей-интернов "Зтиопатогенез, клини-vi.. диагностика и лечение острых гнойных заболеваний легких", Семипалатинск, 1937. Получено I авторское свидетельство на изобретение и 8 рационализаторских предложений. Выпущено 4 информационных листка.
Объем и структура работы. Диссертация идлогона на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 66 таблиц и 29 рисунков»
