Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма является глобальной медицинской проблемой. Число больных оценивается в 300 миллионов человек (Higgins B.G., 1992; Patridge M.R., 1998). Несмотря на революционные изменения, произошедшие в лечении бронхиальной астмы за последние 40 лет (переход с перорального использования неселективных адренергических бронходилататоров к новым симптоматическим и профилактическим методам терапии с применением удобных ингаляторов), ситуация в отношении контроля данного заболевания по-прежнему остаётся напряжённой (Чучалин А.Г., 2004). Недавно были опубликованы результаты международных эпидемиологических исследований (AIRE, AIRCEE, 2000), согласно которым контроль над болезнью был зарегистрирован только у 5 - 30 % пациентов. Данные эпидемиологических исследований, проведённых в Томской области в 2001 - 2002 годах, свидетельствуют об отсутствии контроля над симптомами бронхиальной астмы у 86,1 % пациентов (Ленская Л. Г., 2004). Актуальными являются высокие социально - экономические аспекты у этой категории больных (высокая стоимость лечения, снижение трудоспособности). О большой экономической и социальной значимости свидетельствует также тот факт, что на долю бронхиальной астмы приходится половина всех случаев инвалидности от хронических неспецифических заболеваний лёгких. В связи с этим изучение бронхиальной астмы в последние годы, несмотря на многолетнюю историю, не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело новые направления, сформировавшиеся на пересечении различных отраслей ме дико-биологических исследований. Постоянно вносимые коррективы в представления о патогенезе бронхиальной астмы и формирование концептуального подхода к её изучению создали предпосылки для детального исследования состояния эндокринного звена. Многие авторы подчёркивают роль эндокринных факторов в развитии бронхиальной астмы, ко-
торые, сочетаясь с инфекционной зависимостью, атопической сенсибилизацией или стероидным дисбалансом, могут значительно усложнить ход течения болезни. В доступной литературе при заболевании бронхиальной астмой более подробно изучены функции коры надпочечников (Чарикова Е.И., 2008) и щитовидной железы, а данных о негативном влиянии андрогенодефицита на клинику бронхиальной астмы крайне мало. В связи с этим проблема сочетания бронхиальной астмы с андрогенной дисфункцией по-прежнему остаётся одной из нерешённых задач и обосновывает необходимость изучения взаимосвязи бронхиальной астмы с андрогенодефицитом.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой и приобретённым андрогенодефицитом с использованием заместительной гормональной терапии тестостероном.
Задачи исследования
Изучить распространённость раннего приобретённого андрогенодефицита у больных бронхиальной астмой.
Оценить особенности клиники у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.
Оценить влияние комбинированной терапии тестостероном ундеканоатом и антиастматическими средствами на течение бронхиальной астмы у больных с ранним приобретенным андрогенодефицитом.
Изучить качество жизни у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.
5. Изучить психосоматические расстройства у больных бронхиаль
ной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.
6. Уточнить клиническую эффективность сочетанного применения
тестостерона ундеканоата и ингибитора лейкотриеновых рецепторов
(Сингуляра).
Научная новизна
В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
1. Изучена частота встречаемости раннего приобретенного андрогеноде
фицита у больных бронхиальной астмой.
2. Изучены особенности клиники у больных бронхиальной астмой с
ранним приобретенным андрогенодефицитом, характеризующиеся
утяжелением приступов и увеличением их продолжительности.
3. Изучено влияние андрогено дефицита на психосоматические
расстройства у больных бронхиальной астмой.
4. Показано наличие аддитивного эффекта тестостерона ундеканоата в
отношении ингибиторов лейкотриеновых рецепторов.
Практическая значимость
В работе показана возможность выявлять пациентов с приобретенным андрогенным дефицитом, нуждающихся в проведении индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и медикаментозной коррекции этого состояния у больных среднетяжёлой персистирующей, частично контролируемой формой бронхиальной астмы.
Внедрение
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделения пульмонологии МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, городской клинической больницы № 17, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗСР».
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы
докладывались и обсуждались на клинических конференциях и научных обществах, проводимых на базе МУЗ ГО г. Воронежа ГКБСМП № 1, МУЗ
ГО г. Воронежа ГКБ № 17, XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва - 2009), VI Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне (2010).
Положения, выносимые на защиту:
1. Ранний приобретенный андрогенодефицит у больных среднего и
пожилого возраста оказывает негативное влияние на клинические проявления бронхиальной астмы, а также на качество жизни пациентов.
Добавление препарата тестостерона - Андриола - к стандартной терапии бронхиальной астмы у больных с ранним преобретённым андрогенным дефицитом способствует улучшению соматического и психологического статуса.
Добавление препарата тестостерона - Андриола - к ингибиторам лейкотриеновых рецепторов оказывает положительный аддитивный эффект.
Публикации
Основное содержание диссертации изложено автором в 10 работах, из которых 3 опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в том числе 1 патент на изобретение.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 219 источников, из которых 87 отечественных авторов и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 7 диаграммами.
Материалы и методы исследования
В исследовании принимали участие 200 пациентов, проходивших лечение по поводу бронхиальной астмы на базе МУЗ ГО г. Воронежа ГКБСМП № 1, МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ № 17. Возраст пациентов составил 50,3 ± 12,7 лет, а продолжительность заболевания 11,4 ± 9,6 лет. Диагноз «бронхиальная астма» её форма, степень тяжести верифицировались согласно критериям GINA - 2006 и в соответствии с положениями МКБ - 10. По результатам обследования, проведённого после получения информированного согласия, у больных было выявлено лёгкое - 28 человек (14 %), среднее - 76 человек (38 %) и тяжёлое - 96 человек (48 %) течение бронхиальной астмы.
Критериями исключения из исследования были: нарушение функции щитовидной железы; сахарный диабет первого и второго типа средней и тяжёлой степени тяжести; острое нарушение мозгового кровообращения; заболевания печени и почек с нарушением их функций; онкологические заболевания.
Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту обследуемого больного.
Исследование проводилось в два этапа.
I этап исследования
Всем пациентам (200 человек) с бронхиальной астмой было проведено общеклиническое обследование, которое включало: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение роста и массы тела, индекса массы тела (ИМТ), объёма талии (ОТ), общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), общий анализ мокроты. Для оценки функции внешнего дыхания использовали спирометрию, позволяющую определять ОФВ-1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС-25, - 50, - 75, и пикфлоуметрию.
При оценке качества жизни пациентов использовали универсальный опросник SF-36, тревожно-депрессивное состояние определяли при помощи шкалы самооценки тревоги Спилберга - Ханина и шкалы Цунга для само-
оценки депрессии.
Проводилось исследование андрогенного статуса с помощью клинической оценки дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты AMS (Heinemann L., 1999 г.), а также лабораторное определение уровня общего тестостерона в сыворотке крови. Использовали набор реагентов для иммуноферментного определения тестостерона в сыворотке человека (стероид ИФА-тестостерон-01) предназначенный для клинического определения концентрации тестостерона в сыворотке крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа.
С учётом выявленных клинических признаков андрогенодефицита и уровня общего тестостерона в крови ниже 12 нмоль/л (согластно Международным рекомендациям IS SAM) обследуемые пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 120 человек (60 %), имеющие признаки андрогенодефицита, во вторую - 80 человек (40 %) без андрогенодефицита.
Пациенты находились под наблюдением после выписки из стационара в течение 6 месяцев и продолжали принимать противоастматические препараты в дозах, подобранных в стационаре.
II этап исследования
Во второй этап исследования вошли 40 пациентов из группы без
андрогенного дефицита, имеющие среднетяжёлую персистирующую,
частично контролируемую форму БА в возрасте до 50 лет. Эти больные
составили контрольную группу, получающую стандартную
противоастматическую терапию. В ходе дальнейшего исследования из группы с выявленным андрогенным дефицитом было выбрано 36 больных, идентичных контрольной группе по степени тяжести БА и возрасту, составивших первую основную группу. После их выписки из стационара к стандартной противоастматической терапии, проводимой в соответствии с рекомендациями GINA, был добавлен андриол (тестостерон ундеканоат Organon, Голландия) в дозе 80 мг/сутки в течение месяца (для достижения дозы насыщения), с последующим уменьшением дозы до 40 мг/сутки в
течение ещё двух месяцев. Учитывая суточный ритм секреции тестостерона (пик секреции приходится на утренние часы), было рекомендовано принимать капсулы утром после еды, запивая небольшим количеством воды. По окончании лечения у больных повторно определяли выраженность аффективных расстройств, качество жизни и функцию внешнего дыхания. После регистрации результатов больным был дополнительно назначен сингуляр в дозе 10 мг/сутки курсом ещё на три месяца (при этом больные продолжали принимать тестостерон в дозе, указанной выше). С момента назначения син-гуляра данная группа больных получила новое наименование - вторая основная группа. По истечении трёхмесячного курса у больных вновь определяли выраженность аффективных расстройств, качество жизни и функцию внешнего дыхания.
С целью контроля безопасности перед назначением лечения все пациенты осматривались урологом, проводилось УЗИ предстательной железы, пальцевое ректальное исследование, определялся уровень простатспецифического антигена (ПСА).
По итогам исследования проводилась сравнительная характеристика полученных данных. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (Stat Soft, США) для персонального компьютера в операционной системе Windows ХР.
При описании качественных признаков использованы проценты от общего количества. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения по критерию Колмогорова - Смирнова. В случае нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение и SD - стандартное отклонение. Для описания распределения, которое отличалось от нормального, использованы медиана (Me) и интерквартильный размах в виде 25 и 75 персентилей (Me (25р, 75р)). Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью непараметрических методов. Для выявления статистической значимости раз-
личий данных между двумя несвязанными группами использовали критерий Манна - Уитни. Для сравнения количественных признаков в одной группе до и после лечения применяли критерий Уилкоксона и критерий Фишера, или %2 (в зависимости от количества групп) для сравнения качественных признаков. Анализ связи двух количественных признаков осуществлялся с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р < 0,05.
![Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4309/186188.png "Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс] Андреева Ольга Станиславовна")
