Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, лидирующих среди причин смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации достигает 14-15 , а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек (Чучалин А.Г. и соавт., 2007).
Летальность от внебольничных пневмоний составляет 3,5-4,5%, в структуре летальности смерть до первых суток достигает 30% (Косарев В.В., Сиротко И.И., 2002).
Одним из факторов риска для развития и тяжелого течения внебольничной пневмонии и наиболее угрожающим жизни инфекционным заболеванием является ВИЧ-инфекция. В настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превышает 40 млн. человек. По данным Роспотребнадзора на 01.01.2013 г. в России было зарегистрировано более 860 тыс. ВИЧ-инфицированных, пораженность составила 433,8 на 100 тыс. населения. Среди граждан Российской Федерации в 2012 г. показатель заболеваемости составил 48,8 на 100 тыс. населения.
На 01.01.2013 г. Самарская область относилась к наиболее пораженным регионам Российской Федерации (1369,9 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения). В ней зарегистрировано более 50 тыс. ВИЧ-инфицированных.
Проблема особенно актуальна для г. Тольятти, где число носителей ВИЧ постоянно растет и на 01.01.2013 г. оно достигло 18303 человек. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией среди жителей города составил 2128,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше данного показателя по Российской Федерации.
Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены бактериальным инфекциям респираторного тракта, особенно пневмонии. Найти точные данные по частоте ее развития и числу летальных исходов от нее у данной категории пациентов чрезвычайно трудно по ряду факторов. Заболевание может развиваться до обнаружения ВИЧ в крови. Причиной бактериальной пневмонии может быть нозокомиальная инфекция (Покровский В.В., 2000).
В настоящее время повышенный интерес к проблеме пневмонии у ВИЧ-инфицированных связан с отсутствием данных о частоте ее распространения, национальных рекомендаций по лечению, с более широким микробным спектром ее возбудителей.
Цель исследования: оптимизация диагностики и результатов лечения внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных на основе выявления особенностей ее клинических проявлений, иммунного статуса и качества жизни пациентов.
Задачи исследования
1. Описать особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии, развивающейся на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции.
2. Определить изменения функции внешнего дыхания больных пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции.
3. Выявить особенности иммунного статуса больных внебольничной пневмонией ВИЧ-инфицированных в сравнении с донорами.
4. Изучить качество жизни больных пневмонией, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией.
5. Провести анализ эффективности антимикробной химиотерапии больных внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.
Научная новизна исследования
Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и отдельными показателями иммунного статуса.
При внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных повышаются фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень гуморальных факторов иммунитета (увеличивается выработка иммуноглобулинов А, М, G) и снижается уровень клеточных факторов иммунитета (уменьшается содержание лимфоцитов, CD3+, CD4+- клеток, соотношение CD4+/CD8+).
Обнаружены прямые корреляционные связи между показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) и содержанием гемоглобина, эритроцитов, абсолютными показателями лимфоцитов, СD3+- и СD8+- лимфоцитов, и обратные - с показателями палочкоядерных нейтрофилов, IgА в периферической крови. Самые низкие показатели пиковой скорости выдоха были у больных пневмонией на 4Б стадии ВИЧ-инфекции.
Показатели качества жизни у ВИЧ-инфицированных больных с внебольничной пневмонией достоверно ниже, чем у больных пневмонией без ВИЧ-инфекции. Выявлено положительное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных повышения отдельных показателей иммунного статуса и пиковой скорости выдоха.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных соответствовала национальным клиническим рекомендациям (РРО, 2010). Выявлено, что ВИЧ-инфицированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо не только назначение антимикробных химиопрепаратов в соответствии с указанными выше рекомендациями, но и дополнительное лечение другими группами антиинфекционных средств.
Практическая значимость
Выявление особенностей клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует повышению качества диагностики данной нозологии.
Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов, НСТ-теста, клеточных и гуморальных факторов иммунитета позволяет уточнить отдельные аспекты иммунопатогенеза и динамику воспалительного процесса в лёгочной ткани.
Определение особенностей антимикробной терапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных дает возможность повысить ее эффективность, ускорить положительную динамику симптомов болезни.
Исследование качества жизни ВИЧ-инфицированных с внебольничной пневмонией свидетельствует о целесообразности консультации у психотерапевта для коррекции их психического статуса и разработки индивидуальных планов социальной адаптации.
Внедрение результатов исследования в практику
Использованные методы диагностики, антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются в отделении пульмонологии ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», в отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также в процессе обучения студентов 6-го курса лечебного факультета на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (цикл «Клиническая иммунология») ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. ВИЧ-инфекция является фактором, отягощающим течение внебольничной пневмонии.
2. При внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных отмечается повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, интенсивности гуморального иммунного ответа и снижение клеточных факторов иммунитета. Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями пневмонии и отдельными параметрами иммунного статуса.
3. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с внебольничной пневмонией достоверно ниже показателей качества жизни пациентов с пневмонией без ВИЧ-инфекции.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании областного дня аллерголога-иммунолога (Самара, 2011, Тольятти, 2012), VI Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), 14-м Международном конгрессе МАКМАХ/ESMID (Москва, 2012), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013), на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013), на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 14.10.2013 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 131 странице, иллюстрирована 22 таблицами, 4 рисунками. Библиографический список литературы содержит 187 источников (115 отечественных и 72 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Похожие диссертации на Особенности клинических проявлений и иммунного статуса при внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией
