Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение хронической обструктивной болезни легких и контроль его эффективности . 12
Глава 2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования качества жизни и психологического статуса больных хронической обструктивной болезнью легких 51
3.1 Анализ распространенности ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности (г. Воронеж и Воронежская область) 51
3.2 Анализ качества жизни больных ХОБЛ II и III степени тяжести 53
3.3 Качество жизни и особенности психологического статуса больных ХОБЛ II и III стадии 59
3.4 Анализ клинической эффективности терапии больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ альмитрином бисмесилатом 63
3.5 Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением сертралина 70
Глава 4. Обсуждение полученных в исследовании результатов 73
4.1 Распространенность ХОБЛ и КЖ пациентов среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ 73
4.2 Качество жизни и особенности психологического статуса больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ 77
4.3 Обсуждение результатов лечения альмитрином больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ 79
4.4 Обсуждение результатов лечения больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ с депрессивными нарушениями сертралином 82
Заключение 84
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Лечение хронической обструктивной болезни легких и контроль его эффективности
- Качество жизни и особенности психологического статуса больных ХОБЛ II и III стадии
- Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением сертралина
- Качество жизни и особенности психологического статуса больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (Чучалин А.Г., 2003). По оценкам ВОЗ, ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, приводящей к значительному экономическому и социальному ущербу (Визель А.А., 2003; Бетанели Т.Ш.,2004). Несвоевременное использование функциональных методов исследования у больных с нарушением вентиляционной функции легких приводит к позднему выявлению ХОБЛ, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелый (Yamaguchi E., Itoh A., 2001).
Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из частых и неблагоприятных осложнений ХОБЛ, для которого наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения является кислородотерапия (Авдеев С.Н., 2002). Однако у больных с умеренной гипоксемией длительная кислородотерапия не приводит к повышению выживаемости больных (Авдеев С.Н., 2004).
Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать показатель напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, является альмитрина бисмесилат («Servier», Франция, зарегистрированный в России под коммерческим названием «Арманор») (Voisin C., 1998).
Помимо явлений острой или хронической гипоксии, обусловленной гиповентиляцией, у 93% больных ХОБЛ обнаруживаются различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания (Сухова Е.В., 2004).
Всем больным ХОБЛ свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, высокие претензии к жизни, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, обидчивость, зацикливание на негативных переживаниях, инертность в принятии решений, пассивная личностная позиция, неуверенность в себе, быстрая утомляемость, астенизация, нарушение межличностных отношений, в том числе и с медицинским персоналом, снижение коммуникации (Визель А.А., Визель И.Ю., Рюмина Е.С., 2004).
Представляется перспективным исследование влияния на качество жизни (КЖ) пациентов данной группы не только классических клинико-функциональных признаков ХОБЛ, но и психологического состояния больного на фоне коррекции проявлений гипоксии.
Цель работы - повышение эффективности амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий и качества жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на основе комплексной коррекции функционально-гипоксических и депрессивных нарушений.
Задачи исследования
-
Изучить эпидемиологию ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности на примере г. Воронежа и сельского поселения Воронежской области.
-
Определить КЖ больных ХОБЛ в период стабильного течения заболевания в зависимости от выраженности функционально-гипоксических нарушений и депрессивных особенностей пациентов данной группы.
-
На основе динамики показателя КЖ определить эффективность дополнительной коррекции гипоксических нарушений на фоне амбулаторной базисной стандартной терапии больных стабильной среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.
-
Изучить возможность повышения КЖ больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ вне обострения, получавших альмитрина бисмесилат, на основе амбулаторной терапии депрессивных нарушений, выявляемых у данной группы пациентов.
Новизна исследования
В работе исследована эпидемиология хронической обструктивной болезни легких у жителей г. Воронежа и сельских поселений Воронежской области, особенности клинического течения и социально-демографические характеристики, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ.
Исследованы функционально-гипоксические и депрессивные расстройства, оказывающие влияние на качество жизни больных ХОБЛ II и III стадии в стабильный период заболевания.
Проведен анализ динамики качества жизни у больных ХОБЛ II и III стадии на фоне базисной стандартной терапии, свидетельствующий о целесообразности дополнительной коррекции гипоксических расстройств и депрессивных нарушений.
Показана клиническая эффективность комплексной терапии гипоксических и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения, повышающая КЖ пациентов данной группы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. КЖ больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и снижается при прогрессировании заболевания.
2. На КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, наиболее значимое влияние оказывают функционально-гипоксические нарушения, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, возраст, наличие депрессивных нарушений.
3. Применение в амбулаторно-поликлинических условиях у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ стабильного течения альмитрина бисмесилата не только улучшает показатели сатурации кислородом крови, но и способствует повышению КЖ пациентов данной группы.
4. Для повышения КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную терапию с включением альмитрина бисмесилата, целесообразна коррекция выявляемых депрессивных расстройств антидепрессантом сертралином.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Практическая значимость
В работе изучена эпидемиология ХОБЛ в регионе, показана необходимость активного выявления данной патологии. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность альмитрина бисмесилата для коррекции функционально-гипоксических расстройств и сертралина для коррекции депрессивных состояний и, как следствие, предложены перспективные направления повышения качества жизни больных ХОБЛ вне обострения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования апробированы в поликлинике МСЧ в/ч 02526, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволило получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии больных ХОБЛ.
Апробация работы
Основные результаты докладывались и обсуждались на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), Воронежской областной конференции пульмонологов (2009), Научно-практической конференции Воронежского регионального отделения ассоциации врачей общей практики (2010), юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 155 наименований. Работа содержит 14 таблиц и 14 рисунков.
Лечение хронической обструктивной болезни легких и контроль его эффективности
В России, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, гипотетически около 11 миллионов человек страдает ХОБЛ. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующей по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти. ХОБЛ страдает 5-7% населения старше 40 лет [11], а уровень смертности при этой патологии низкий у людей младше 45 лет и существенно увеличивается с возрастом [34, 43, 48, 109]. Заболевание приводит к инвалидизации в среднем через 10 лет после установления диагноза, и более чем в половине случаев - инвалидами становятся лица моложе 50 лет [8, 9, 17]. ХОБЛ более распространена среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота заболевания прогрессивно увеличивается. Показано, что этим заболеванием страдают 4-6% мужчин и 1-3% женщин старше 40 лет [15, 98, 144]. Половые различия в распространении ХОБЛ объясняются более высокой частотой встречаемости курения и воздействия неблагоприятных производственных факторов среди мужчин [33, 58, 106, 152]. Риск развития заболевания также связан с социально-экономическими причинами и низким уровнем жизни [40, 145]. Этиология, патогенез и патоморфологические изменения при ХОБЛ
ХОБЛ - хроническое экологически опосредованное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющейся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [11, 15, 38, 43, 55]. Это мультифакториальное заболевание, в развитии которого наряду с внешнесредовыми факторами, такими как курение (около 90% пациентов с ХОБЛ являются активными курильщиками), загрязнение окружающей среды, профессиональная вредность, социально-экономический статус человека, употребление алкоголя, возраст, важную роль играет и генетическая предрасположенность [21, 107, 114]. На это указывает и то, что не все длительно курящие заболевают ХОБЛ [16, 65, 109, 112]. В настоящее время единственным хорошо изученным фактором риска развития ХОБЛ является дефицит ccl- антитрипсина, в основе которого лежит врожденный дефект в гене протеазного ингибитора pi [12, 22, 43, 83]. Исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах ХОБЛ, можно выделить группы генов, нарушение структуры и функционирования которых могут вносить вклад в развитие заболевания. К генам-кандидатам правомерно отнести гены, кодирующие ферменты системы протеолиза, биотрансформации ксенобиотиков, белки местной защиты, а также гены медиаторов воспаления - цитокинов [55, 83]. Цитокины регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия. Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной развития ряда патологических состояний. Известно, что интенсивность синтеза цитокинов может быть генетически обусловлена. На сегодняшний день описан полиморфизм генов многих цитокинов, отмечено влияние различных вариантов генов на свойства и функционирование белковых продуктов их экспрессии [67, 87, 108, 153].
Фактор некроза опухоли (TNF) является мощным паракринным и аутокринным медиатором воспаления и иммунного ответа. Для многих типов клеток этот цитокин выступает как регулятор роста и дифференцировки. Однако при избыточной секреции TNF-a действует как фактор активации макрофагов и нейтрофилов, индуцирующий синтез каскада интерлейкинов (IL), в котором наиболее важными являются IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 [67,93].
Лимфотоксин a (LTA) также является провоспалительным цитокином. Его биологические свойства сходны с TNF [85, 93]. Две формы IL-1 (а и (3) являются продуктами различных генов, как TNF-a и LTA, кодируемые соответствующими генами.
Сочетанное влияние факторов риска окружающей среды, промышленных поллютантов (твердых частиц, пыли, монооксида углерода, диоксида серы, полициклических ароматических углеводородов и др.) и генетическая предрасположенность ведет к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на все отделы дыхательных путей [5, 16, 26]. Полиморфизм генов IL-1J3, TNF-a и LTA увеличивает риск развития ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания и статуса курения [55, 67]. Хроническое воспаление может сопровождаться деструкцией легочной ткани, что, в конечном итоге, приводит к эмфиземе, пневмосклерозу и прогрессирующему снижению функции внешнего дыхания. Развитие воспалительного процесса во многом определяется иммунологическим статусом. Доказано, что к основным патогенетическим факторам относится нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета. Согласно исследованиям, для ХОБЛ, как при обострении, так и в период ремиссии воспалительного процесса, характерно увеличение числа нейтрофилов, альвеолярных макрофагов и цитотоксичных Т-лимфоцитов, которые выделяют большое количество воспалительных медиаторов, в т.ч. провоспалительных цитокинов [55, 114].
В воспалительный процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ХОБЛ, вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды [34, 48, 82, 92]. Морфологические изменения центральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей.
Качество жизни и особенности психологического статуса больных ХОБЛ II и III стадии
В зависимости от уровня депрессии обследованные больные распределились следующим образом (таблица 9):
Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 64 обследованных (20%), маскированная депрессия - у 46 (14%), истинное депрессивное состояние - у 20 пациентов (6%). Состояние без депрессии выявлено у 196 человек (60%).
Приведенные в таблице 9 данные свидетельствуют, что прогрессирование ХОБЛ сопровождается нарастанием распространенности и глубины депрессивных нарушений. При сравнении групп пациентов с ХОБЛ III и ХОБЛ IV, используя показатель соответствия х2, достоверных различий не было выявлено.
Среди пациентов исследуемой группы (174 больных ХОБЛ II и III стадии) показатели распределились следующим образом (таблица 10):
При анализе показателей качества жизни больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести без депрессивных расстройств и с депрессивными нарушениями были выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов без депрессии, за исключением только показателя RE (ролевое функционирование) в группе больных ХОБЛ II (р 0,1) (таблицы 11 и 12).
Анализ эффективности терапии ХОБЛ проводили у 50 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и 34 больных ХОБЛ III ст. (основная группа), которые в течение 3-х месяцев на фоне базисной терапии получали альмитрина бисмесилат в дозе 1 мг/кг/сут. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II ст. и 39 больных ХОБЛ III ст., которым была назначена стандартная терапия. Клинико-инструментальные показатели и данные исследования КЖ сравнивали до начала и после окончания терапии. Также анализ эффективности терапии альмитрином проводили у больных ХОБЛ II и III ст. с депрессивными нарушениями: у 19 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и у 15 больных ХОБЛ III ст. (основная группа). Контрольную группу составили 21 больной ХОБЛ II ст. и 19 больных ХОБЛ III ст. с депрессивными нарушениями.
После курса терапии альмитрином отмечалась статистически значимая положительная динамика клинического состояния: уменьшение одышки (у пациентов ХОБЛ II - с 3,6±0,9 до 2,4±0,9 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 3,9±0,9 до 2,9±0,9 баллов); интенсивности кашля (у пациентов ХОБЛ II - с 2,3±0,5 до 1,5±0,5 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 2,1 ±0,6 до 1,3±0,6 баллов) (р 0,001), небольшое, но достоверное статистически увеличение ОФВ1 (у пациентов ХОБЛ II - с 58,8±5,7 до 62,3±5,5 от должного ; у пациентов ХОБЛ III - с 38,2±6,5 до 41,5±6,2 от должного) (0,01 р 0,05), достоверное изменение пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 1-ю секунду (у пациентов ХОБЛ II - с 330±63,2 до 378±66,5 л/мин; у пациентов ХОБЛ III - с 235,6±64,2 до 294,9±72,9 л/мин) (р 0,01), достоверное увеличение показателя насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) (у пациентов ХОБЛ II - с 92,7±0,5% до 94,9±0,7%; у пациентов ХОБЛ III - с 91,4±1,5% до 93,Ш,3%) (р 0,001), достоверное увеличение расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (у пациентов ХОБЛ II - с 319,7±75,8 м до 372,6±72,9 м ; у пациентов ХОБЛ III - с 292,6±44,8 м до 347,8±64,2 м) (р 0,001). Динамика клинических симптомов и показателей ОФВ1, ПСВ, Sp02, расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой через 3 месяца наблюдения у больных контрольных групп больных ХОБЛ II и III стадии была незначительной и оставалась в пределах случайных колебаний указанных величин (таблица 13 и 14).
Качество жизни больных ХОБЛ II и III ст. также значимо изменилось в процессе терапии альмитрином. Отмечалось достоверное улучшение по следующим показателям: PF, ВР, GH,VT, SF, RE, МН (р 0,001) у пациентов основной группы среднетяжелой ХОБЛ, в то же время показатель RP достоверно не изменился (р 0,1). У пациентов основной группы тяжелой ХОБЛ наблюдалось достоверное улучшение показателей ЮК через 3 месяца терапии альмитрином, кроме показателей ВР и RE (р 0,1). У больных контрольных групп ХОБЛ II и III ст. достоверной динамики показателей ЮК в процессе их наблюдения не произошло (рис.9 и 10).
Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением сертралина
Качество жизни и особенности психологического статуса больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ
Как показал анализ результатов тестирования по методике Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 64 обследованных (20%), маскированная депрессия - у 46 (14%), истинное депрессивное состояние - у 20 пациентов (6%), что свидетельствует о важности определения психологического статуса пациентов, страдающих ХОБЛ с целью последующей коррекции депрессивных нарушений. Состояние без депрессии выявлено у 196 человек (60%).
Следует также отметить особенности распределения типов депрессивных нарушений среди пациентов, страдающих легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой стадией заболевания. Среди всех видов депрессивных нарушений, выявленных у 130 больных ХОБЛ, преобладало легкое депрессивное состояние - у 64 человек (49,2%); маскированная депрессия наблюдалась у 46 человек (35,4%) и истинное депрессивное состояние - у 20 человек (15,4%о). Среди больных ХОБЛ наибольшее число пациентов с диагностированным легким депрессивным состоянием наблюдалось у больных тяжелой ХОБЛ - (27,3%) и крайне тяжелой ХОБЛ - 30%, среди больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ -15,1% и 17,2% соответственно. Среди больных, страдающих маскированной депрессией, также наибольшее количество больных наблюдалось в группах тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ -20,2% и 30% соответственно и меньше в группах легкой и среднетяжелой ХОБЛ - 10,5% и 11,2% соответственно. И такая же картина наблюдалась среди пациентов с истинной депрессией. Больше всего больных наблюдалось в группах тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ - 11,9% и 12,5%о соответственно и меньше в группах легкой и среднетяжелой ХОБЛ - 3,5% и 3,6% соответственно. Таким образом, тяжесть заболевания четко коррелирует с большей вероятностью развития депрессивных нарушений, что обусловлено большей выраженностью дыхательного дискомфорта, ограничения физической и социальной активности у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Учитывая то, что большее число пациентов, страдающих ХОБЛ, имело легкое депрессивное состояние, можно предположить о вероятной эффективности антидепрессивных препаратов, назначаемых пациентам. Так как коррекции легких депрессивных состояний можно достичь быстрее.
При анализе показателей КЖ больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести без депрессивных расстройств и у пациентов с депрессивными нарушениями были выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов без депрессии (р 0,05), за исключением только показателя RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) в группе больных среднетяжелой ХОБЛ. Наибольшие отличия между пациентами с депрессивными нарушениями и без них наблюдались по шкалам «жизненной активности», «социального функционирования» и «психического здоровья», что не случайно, так как пациентам с депрессиями свойственны внутренняя противоречивость, сниженный фон настроения, подавленность, безнадежность, пессимистическая оценка своего соматического состояния, что не дает им активно участвовать в социальной жизни, создает адаптационные сложности в коллективе и семье.
Таким образом, на показатели КЖ больных ХОБЛ влияют не только показатели физического здоровья, но и психологические факторы. Это связано с тем, что депрессия, как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ, проявляется такими симптомами как пессимизм, безнадежность и безысходность, которые оказывают значительное влияние на КЖ пациента, обуславливая низкую приверженность к лечению, нежелание следовать советам врача.
Выбор альмитрина бисмесилата как препарата, способного повлиять на динамику клинических показателей и КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, обусловлен его фармакологической способностью улучшать вентиляционно-перфузионные соотношения, наряду с возможностью использовать прерывистые схемы назначения препарата (в настоящее время рекомендована следующая схема терапии альмитрином: доза 1 мг/кг (1-2 таблетки) в сутки в 2 приема (но не более 100 мг/сут), во время еды, в течение 3 месяцев, затем перерыв 1 месяц и далее 2-хмесячные курсы терапии с месячными перерывами) и практически отсутствующим взаимодействием с другими лекарственными препаратами (в том числе с теофиллином, дигоксином, антибиотиками). Кроме того, альмитрин способен на несколько лет отсрочить назначение длительной 02-терапии.
После курса терапии альмитрином отмечалась статистически значимая положительная динамика клинического состояния: уменьшение одышки (у пациентов ХОБЛ II - с 3,6±0,9 до 2,4±0,9 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 3,9±0,9 до 2,9±0,9 баллов); интенсивности кашля (у пациентов ХОБЛ II - с 2,3±0,5 до 1,5±0,5 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 2,1±0,6 до 1,3±0,6 баллов) (р 0,001), небольшое, но достоверное статистически увеличение ОФВ1 (у пациентов ХОБЛ II - с 58,8±5,7 до 62,3±5,5 от должного ; у пациентов ХОБЛ III - с 38,2±6,5.до 41,5±6,2 от должного) (0,01 р 0,05), достоверное изменение пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 1-ю секунду (у пациентов ХОБЛ II — с 330±63,2 до 378±66,5 л/мин; у пациентов ХОБЛ III - с 235,6±64,2 до 294,9±72,9 л/мин) (р 0,01), достоверное увеличение показателя насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) (у пациентов ХОБЛ II - с 92,7±0,5% до 94,9±0,7%; у пациентов ХОБЛ III - с 91,4±1,5% до 93,1±1,3%) (р 0,001), достоверное увеличение расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (у пациентов ХОБЛ II - с 319,7±75,8 м до 372,6±72,9 м ; у пациентов ХОБЛ III -с 292,6±44,8 м до 347,8±64,2 м) (р 0,001). Динамика клинических симптомов и показателей ОФВ1, ПСВ, Sp02, расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой через 3 месяца наблюдения у больных контрольных групп больных ХОБЛ II и III стадии была незначительной и оставалась в пределах случайных колебаний указанных величин, что свидетельствует о том, что включение в терапию больных ХОБЛ альмитрина бисмесилата может достоверно улучшить динамику клинических симптомов и показатели функции внешнего дыхания. Назначение альмитрина бисмесилата усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны, что является причиной уменьшения одышки у больных ХОБЛ. Другая сторона положительного эффекта заключается в повышении минутной легочной вентиляции благодаря стимуляции хеморецепторов каротидных телец.
КЖ больных ХОБЛ II и III ст. также значимо изменилось в процессе терапии альмитрином. Отмечалось достоверное улучшение по следующим показателям: «физичекое функционирование», «боль», «общее состояние здоровья», «жизненная активность», «социальное функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «психическое здоровье» (р 0,001) у пациентов основной группы среднетяжелой ХОБЛ, в то же время показатель «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» достоверно не изменился. У пациентов основной группы тяжелой ХОБЛ наблюдалось достоверное улучшение показателей КЖ через 3 месяца терапии альмитрином, кроме показателей «боль» и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием».
Высокая встречаемость депрессивных расстройств и их влияние на КЖ больных ХОБЛ обусловили необходимость психофармакологической коррекции. Для решения данной задачи нами был использован сертралин («Асентра», Словения).
Были сформированы 2 группы пациентов с сохранившимися депрессивными нарушениями: первая состояла из пациентов среднетяжелои ХОБЛ (п=19) из основной группы больных ХОБЛ II ст.; вторая - из пациентов тяжелой ХОБЛ (п=15) из основной группы больных ХОБЛ III ст.
После трехмесячного курса терапии альмитрином этим пациентам был назначен на 1,5 месяца антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой КЖ. Параллельно были сформированы контрольные группы пациентов, страдающих ХОБЛ II ст. (п=21) и пациенты, страдающие ХОБЛ III ст. (п=19), получавшие только базисную терапию ХОБЛ.
Через 1,5 месяца терапии сертралином в основных группах пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, отмечалось статистически значимое повышение показателей КЖ по следующим шкалам опросника SF-36: для больных ХОБЛ II ст. - физическое функционирование (PF) (р 0,05), общее состояние здоровья (GH) (р 0,01), жизненная активность (VT) (р 0,01), психическое здоровье (МН) (р 0,001); для больных ХОБЛ III ст. -физическое функционирование (PF) (р 0,01), общее состояние здоровья (GH) (р 0,05), жизненная активность (VT) (р 0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (р 0,01), психическое здоровье (МН) (р 0,01). У пациентов контрольных групп достоверной динамики показателей КЖ через 1,5 месяца не наблюдалось. На рис. 13 и 14 представлены показатели КЖ и их динамика после терапии сертралином.
На основании рис. 13 и 14 можно сделать вывод, что введение в терапию сертралина оказывает большее влияние на показатели КЖ у больных тяжелой ХОБЛ, что может свидетельствовать о том, что применение антидепрессивных препаратов в терапию больных ХОБЛ является необходимым в комплексной терапии данной патологии.
Распространение ХОБЛ в Воронеже и Воронежской области составило 7,6%. В структуре страдающих заболеванием преобладали мужчины (59,8%), что может быть обусловлено большей распространенностью курения у представителей мужского пола, так как главный фактор риска в 80-90% случаев ХОБЛ - курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ (кашель, выделение мокроты, одышка).
Среди жителей города Воронежа количество больных составило 6,6% (73 человека), среди жителей сельской местности — 7,8% (253 человека) от общего числа обследованных. Эти различия в распространенности ХОБЛ не являются достоверными в сравниваемых группах (р 0,05).
Следует отметить, что при анализе распространенности стадий заболевания ХОБЛ было выявлено, что как среди жителей Воронежа, так и среди жителей Воронежской области преобладали пациенты со среднетяжелой ХОБЛ (41% и 35% соответственно). Среди обследованных жителей Воронежа выявлено 74% (54 человека) курящих, среди жителей сельской местности курили 68,8%) (174 человека), что говорит о примерно одинаковой распространенности частоты курения среди городских и сельских жителей (р 0,05). При анализе стажа курения были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности курения среди сельских жителей (стаж курения в городе составил 20,1 ± 4 пачек/лет; в сельской местности - 25,8 ± 3,5 пачек/лет) (р 0,01).
На основании исследования КЖ здоровых и больных ХОБЛ пациентов было выявлено, что КЖ больных ХОБЛ было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника SF-36, чем у лиц, не страдавших хронической легочной патологией (р 0,001), особенно по шкалам «общего состояния здоровья», «физического функционирования», «общего состояния здоровья», «жизненной активности» и «психического здоровья», что указывает на то, что при ХОБЛ страдает не только физическая активность, но так же страдает и психологический статус пациентов. Это можно объяснить тем, что данное заболевание сопровождается дыхательным дискомфортом, значительно ограничивающим физическую активность и выполнение профессиональных обязанностей. Эмоциональная значимость дыхательного дискомфорта порой превышает болевой синдром. Так же дыхательный дискомфорт, удушье, сопровождающиеся страхом смерти, привязанность к определенным лекарствам, делает жизнь больного в значительной степени отличающейся от жизни окружающих и существенно влияет на его жизнедеятельность.
Больные ХОБЛ III стадии имели статистически более низкие показатели ЮК, чем больные ХОБЛ II стадии. Эти различия были связаны как с психологическими проблемами, так и с физическим функционированием (р 0,05). Особенно эти различия были выявлены по шкалам «ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием», «общего состояния здоровья», «жизненной активности», «социального функционирования» и «психического здоровья», так как при тяжелой ХОБЛ у больных уже появляется одышка в покое и в процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, что делает дыхательный дискомфорт более выраженным, чем у больных среднетяжелой ХОБЛ, а это значительно ограничивает физическую активность и, как следствие, создает затруднения и в общении с окружающими и приводит к сниженному фону настроения.
