Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в большом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой 10
1.2. Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в малом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой 19
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реактивности плечевой артерии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 54
3.2. Изменение гемодинамики во время проведения нагрузочной пробы Вальсальвы 65
3.3. Изменение гемодинамики во время проведения фармакологической пробы с фенотеролом 77
3.4. Изменение гемодинамики во время проведения фармакологической пробы с ипратропиума бромидом 90
Глава 4. Обсуждение результатов 99
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Указатель литературы 111
- Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в большом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой
- Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в малом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой
- Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реактивности плечевой артерии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести
- Изменение гемодинамики во время проведения фармакологической пробы с фенотеролом
Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения функции внешнего дыхания, возникающие при развитии бронхиальной астмы (БА), закономерно сопровождаются реакцией сердечно-сосудистой системы, в первую очередь малого круга кровообращения. Ключевым фактором, определяющим возникновение гемодинамических расстройств, принято считать нарушения бронхиальной проходимости, приводящие к альвеолярной гипоксии, повышению легочного сосудистого сопротивления, легочной артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда правого желудочка и его дилатации (Н.В.Путов, Н.И.Егурнов, 1989; А.Г.Чучалин, 2000). Развивающиеся при этом симультанные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики остаются малоизученными. Вместе с тем неизбежное вовлечение гемодинамики в большом круге кровообращения в общие компенсаторные реакции при прогрессировании БА может в значительной степени формировать клиническую картину заболевания (Е.К.Уэйр, Д.Т.Ривс, 1995; E.Weitzenblum, 2003).
Наименее исследована проблема измененной»сосудистой.реактивности, тесно связанной с нарушениями гладкомышечного» комплекса и, функции* эндотелия. Эндотелиальная* дисфункщш через NO-зависимые механизмы способна существенно модулировать гемодинамику и являться самостоятельным патогенетическим механизмом БА, влияющим и на трофику бронхиальной стенки, и на изменение основных функциональных параметров сердечнососудистой системы.
Важным и неизученным аспектом гемодинамических нарушений является влияние ингалируемых р2-агонистов-и препаратов холинолитического ряда на изменения гемодинамических параметров при бронхиальной астме. В какой мере нарушения (3-адренергической рецепции в малом круге кровообращения могут модулироваться известными бронхолитическими препаратами, до настоящего времени не выяснено. Существенные различия в механизмах регуляции тонуса кровеносных сосудов малого и большого кругов кровообращения показаны лишь в эксперименте (Л.В.Капилевич исоавт., 2003;
B.Cwenda, E.Ctlia, 1994; Е.К.Уэйр, Д.Т.Ривс, 1995; M.Dumas et al., 1998).
Гладкие мышцы легочной артерии участвуют в обеспечении адекватных перфузионно-вентиляционных отношений, нарушение которых являются одним из важных патогенетических механизмов формирования недостаточности внешнего дыхания при БА. Тесная взаимосвязь и взаимозависимость систем кровообращения и дыхания обуславливают нарушение функционального состояния одной из них на ранних стадиях поражения другой.
Из существующих в настоящее время неинвазивных методов исследования различных параметров сердца и сосудов лишь ультразвуковые дают наиболее достоверную и прямую информацию (В.В.Митьков, В.А.Сандриков, 1998; В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 2003; И.С.Сабиров, Э.М.Миррахимов, 2005; A.Kitabatake et al, 1983; D.S.Celermajer, 1992; M.C.Correti et al., 1995, 2002; M.A.Higham et al, 2001; S.M.Arcasoy et al, 2002; ACC/AHA/ASE, 2003; E.Bossone et al, 2005). Эходопплеркардиография (ЭхоДКГ) является информативным методом изучения кардиогемодинамики и легочного кровообращения как в состоянии покоя, так и в условиях проведения различного рода-нагрузочных проб, способствуя объективизации состояния системы кровообращения. Применение проб в сочетании с ЭхоДКГ актуальнодля выявления скрытых нарушений, поскольку клинические проявления недостаточности кровообращения проявляются поздно (Н.И.Егурнов, 1984; А.Ю.Гичкин, 2001; А.Г.Овчинников, www//consilium ; M.C.Correti et al, 1995, 2002; P.Oldershow et al, 1995; V.LCohen et al, 1996; M.Zompatori et al, 1997; P.Clarkson et al, 1997).
Разработка методов и способов ранней диагностики нарушений сосудистой-реактивности позволит осуществлять раннюю диагностику сердечнососудистых расстройств у больных БА, прогнозировать формирование легочного сердца и разрабатывать индивидуальную стратегию эффективного лечения легочно-сердечных осложнений данного заболевания.
Цель исследования: изучить реактивность сосудов большого и малого кругов.кровообращения у больных бронхиальной астмой, взаимосвязь ее из-
менений с нарушениями бронхиальной проходимости, системной и легочной гемодинамики и разработать на этой основе критерии ранней диагностики и прогнозирования функциональных нарушений кардиореспираторной системы.
Задачи исследования:
Изучить особенности сосудистой реактивности в большом и малом кругах кровообращения на этапах формирования бронхиальной астмы.
Определить взаимосвязь изменений сосудистой реактивности с нарушениями легочной и системной гемодинамики у больных бронхиальной астмой.
Изучить взаимосвязь изменений сосудистой* реактивности и нарушений функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой.
Разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых нарушений у больных бронхиальной астмой на основе выявления измененной сосудистой реактивности.
Решение поставленных задач осуществлялось на базе клиники^ ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии^ дыхания* ЄО РАМН.
Научная новизна исследования. Впервые исследованы особенности сосудистой реактивности в большом и малом кругах кровообращения у больных бронхиальной астмой на различных этапах заболевания. Установлены наличие и. степень выраженности эн-дотелийзависимых и эндотелийнезависимых изменений сосудистой реактивности на этапах формирования бронхиальной астмы. Всесторонняя' оценка легочной, центральной и внутрисердечной гемодинамики с определением параметров нагрузки объемом, сопротивлением и сократительной способности миокарда желудочков, проведенная с применением функциональных проб, позволила определить их тесную взаимосвязь с нарушениями сосудистой реактивности в большом и малом кругах кровообращения в зависимости от степени тяжести БА. Доказана роль,связанных с изменениями сосудистой
реактивности нарушений преднагрузки в генезе реакции правого и левого сердца у больных бронхиальной астмой, установлена взаимосвязь между вентиляционными нарушениями и патогенетически значимыми изменениями отдельных звеньев центральной, легочной и внутрисердечной гемодинамики.
Новизной отличается разработка патофизиологически обоснованных критериев ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений при бронхиальной астме в аспекте их зависимости от изменений сосудистой реактивности.
Впервые оценено влияние ингаляций р2-агонистов и холинолитиков в условиях острой пробы на изменения* легочной и внутрисердечной гемодинамики с позиций возможного потенциирования развития легочного сердца. Дано патофизиологическое обоснование новым способам диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых нарушений у больных БА в зависимости от наличия и характера изменений сосудистой реактивности.
Практическая значимость проведенных исследований и внедрение результатов; работы ;в практику.
Разработаны функционально-диагностические критерии оценки сосудистой-реактивности, степени выраженности гемо динамических нарушений, прогноза развития эндотелиальной; дисфункции и выбора средств фармакологической коррекции бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой:
Положения, выносимые на защиту.
Бронхиальная астма сопровождается нарушениями сосудистой реактивности в большом круге кровообращения, преимущественно связанными с функциональными изменениями гладкомышечного комплекса и проявляющимися снижением дилатационной способности плечевой артерии в ответ на эндотелийзависимый и эндотелийнезависимый стимулы.
У больных БА возникают нарушения реактивности сосудов малого круга кровообращения, эффективно выявляемых с помощью функциональных проб- (проба Вальсальвы, фармакологические ингаляционные пробы),
тесно связанные с формированием гемодинамических расстройств в системе легочной артерии и хронического легочного сердца.
Изменения сосудистой реактивности у больных Б А взаимосвязаны с нарушениями вентиляционной функции легких и реактивностью дыхательных путей.
С помощью разработанных способов функциональной диагностики нарушений сосудистой реактивности можно прогнозировать возникновение патогенетически значимых изменений легочной, центральной и внутрисер-дечной гемодинамики при БА.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на заседании Ученого совета ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН 20 июля 2006 г., Ш Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Новые научные технологии в Дальневосточном регионе» (Благовещенск, 1999); 4 съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); научно-практической конференции, посвященной 105-летию Городской клинической больницы №3 (Благовещенск, 2004); 15 национальном конгрессе по болезняморганов> дыхания (Москва, 2005); ежегодной, (XII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в кардиологии» (Тюмень, 2005); XV World Congress of the international cardiac Doppler society (Тюмень, Россия, 2006); 16th European Respiratory Society Annual Congress (Мюнхен, Германия, 2006).
Публикация результатов исследования. По* материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в большом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой
По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма относится к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. Среди взрослого населения, распространенность бронхиальной астмы превышает 5%, среди детей ее удельный вес составляет от 5 до 15% , а всего бронхиальная астма выявлена у 150 миллионов людей по всему миру. Болезни органов дыхания представляют важнейшую социально-медицинскую проблему в связи с высокой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости. В России из 7 миллионов человек, болеющих БА, 1 миллион имеет тяжелые формы болезни (Т.Н:Биличенко, 1996; А.Г.Чучалин, 2000, 2001, 2002; В:Н.Цибулькина, 2005; S.G.O.Johansson, T.Haahtela, 2005). С учетом климато-географических условий проблема ранней диагностики заболеваний органов дыханиями их осложнений приобретает особенно важное значение для регионов Сибири- и Дальнего Востока (Ю СЛандышев и- соавт., 1994; М.Т.Луценко; 1998). Высокая распространенность.бронхиальной.астмы»объясняет интерес к проблеме особенностей легочно-сердечной гемодинамики и формирования легочного сердца.
До 1980 года в качестве основного механизма вазоконстрикции и вазо-дилатации рассматривали нейрогенную регуляцию тонуса гладких мышц. Это положение было опровергнуто OTKpbrraeM R?.E.Furchgqtt H J.V.Zawadzki в 1980 г. фактора релаксации сосудов, который в дальнейшем, был идентифицирован как оксид азота. Они-доказали, что только в, присутствии эндотелия возможна вазодилатация в-ответ на введение ацетилхолина. Сосудистый-эндотелий является, высокоспециализированным метаболически активным монослоем клеток, выстилающим все сосуды- организма человека (МіВ.Шестакова, 2001). Эндотелиальные клетки, специфически реагируя на различные стимулы, генерирующиеся как локально, так и дистантно, выполняют многообразные функции: транспортную, барьерную, участвуют в метаболизме внеклеточного матрикса, в биосинтезе разнообразных цитокинов, регулируют процессы свертывания, крови, регуляции тонуса и иммуновоспа-лительные реакции (А.А.Затейщикова, Д.А.Затейщиков, 1998; О.В.Иванова и соавт., 1998; R.W.Alexander,V.J.Dzau, 2000; P.Vallance, C.Norman, 2001; A.Koller, Z.Bagi, 2002; P.Ganz, J.A.Vita, 2003).
Воспалительные изменения в дыхательных путях начинаются с нарушений в системе микроциркуляторного русла, которое непосредственно реагирует на воздействие повреждающих факторов: токсинов, поллютантов, медиаторов воспаления, что способствует повреждению сосудистого эндотелия и развитию функциональных и структурных изменений. Провоспалительные медиаторы могут усиливать кровоток в бронхиальных сосудах, способствуя повышенной проницаемости сосудов и активному проникновению воспалительных клеток из сосудистого русла в стенку бронха (M.Hashimoto et al., 2005).
Эндотелий сосудов легких, сердца, головного мозга различается в генной и биохимической» специфичности, типах рецепторов, наборе белков-предшественников, ферментов, трансмиттеров. Соответственно патологические воздействия избирательно развиваются в популяциях эндотелиальных и сосудистых клеток (О.А.Гомазков, 2000).
Среди механизмов локальной регуляции тонуса сосудистых гладкомы-шечных клеток важное место- занимает эндотелиально-гладкомышечное взаимодействие. Сосудистый эндотелий продуцирует целый комплекс конст-рикторных и релаксирующих факторов и модулирует сократительные ответы гладкомышечных клеток при воздействии различных биологически активных веществ. Основными вазодилатирующими факторами являются эндотели-альный релаксирующий фактор (NO), простациклин PGI2 и эндотелиальный гиперполяризующий фактор (ЭГПФ).
Высвобождение из эндотелия оксида азота способствует поддержанию базального сосудистого тонуса, который зависит от напряжения сдвига на поверхности эндотелия, соответственно от скорости кровотока, в свою очередь зависимой от тонуса сосудов. Окончательный эффект N0 в кровеносных сосудах зависит от его местной продукции, локальной концентрациии и взаимодействий с другими компонентами ткани. Различные эндогенные вещества, включая ацетилхолин, серотонин, брадикинин, аденозин, АТФ, а также гипоксия и механическая деформация, напряжение сдвига вызывают так называемую стимулированную секрецию оксида азота-(Л.И.Заволовская, В.А.Орлов, 1996; D.Heath, 1993; D.Brett et al., 1996; C.Ghassagne et al., 2000). Сосудорасширяющий ответ на эндотелиальный оксид азота в значительной мере опосредован увеличением выработки циклического гуанозинмонофос-фата в гладкомышечных клетках.
К основным вазоконстрикторным факторам относятся, эндотелии-1, тромбоксан Аг, ангиотензин II и другие. Эндотелии-1 - наиболее мощный ва-зоконстриктор, связываясь с рецепторами клеточных мембран, повышает концентрацию-ионов Са2+ внутри клетки, что ведет к увеличению силы сокращения, гладких мышц сосудистой стенки. При воздействии на клетки-эндотелия повышенного АД; ускорения, кровотока, гипоксии образование эндо-телина-1. усиливается-.
Эндотелиальная дисфункция- при различных патологических процессах может быть определена как дисбаланс между релаксирующими. и констрик-торными факторами, между анти- и прокоагулянтными медиаторами, факторами роста и их ингибиторами (Л.И.Заволовская, В.А.Орлов; 1996; A.T.Dinh-Xuan et al., 1991; J.A.Barbera et al., 1994; M.Kelm; 2002).
Изменения сосудистой реактивности и гемодинамики в малом круге кровообращения у больных бронхиальной астмой
Все исследования были; проведены с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации дляврачей шо биомедицинским исследованиям, налюдях 1964, 1975). Изучение параметров центральной:; гемодинамики проводили? методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате SSD-1700 (Aloka, Япония) в М-, В- и допплеровском режимах с использованием: ультразвукового конвексного датчика 3;5ПУСРц. В исследование включались.больные с достаточно хорошей ультразвуковой визуализацией сердца в соответствии? с требованиями по использованию клинической эхокардиографии (ACC/AHA/ASE, 2003). Исследование проводилось утром; натощак в положении пациента лежа; на левом боку: Использовали следующие: стандартные эхокардиографические: позиции:: парастернальную, при: которой; датчик располагался? во? втором-четвертом, межреберье елевая от:грудины, по- длинной и короткой осям; апикальную; при которой датчик- располагался в области: верхушки сердца (4-камерное изображение).
Определяли следующие показатели: Г. Толщинам миокарда передней стенки правого; желудочка: в- диастолу-. (ТПСпж) в:см, 2. Толщина;миокарда межжелудочковой; перегородки; в диастолу (Тмжп), всм: 3; Толщина миокарда задней стенки- левого1 желудочка: в диастолу (ТЗСлж)ї см. 4. Конечно-диастолический размер полости правого желудочка.(КДРпж)3 в см: 5. Конечно-диастолический (КДРлж)- и- конечно-систолический5 (КЄРдж) размеры полости левого желудочка, в см. 6. Конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы левого желудочка, в мл. 7. Показатели насосной функции левого желудочка: ударный объемг(УО, мл), минутный объем кровотока (МОК, л/мин), и фракцию выброса (ФВ, %). Расчет объемов полости левого желудочка в период систолы и диастолы производили по формулам L.Teichholz et al. (1976): Ударный объем вычисляли как разность между КДО и КСО, минутный объем вычисляли, умножая УО на количество сокращений сердца в одну минуту. Фракцию выброса рассчитывали, как процентное отношение УО к КДО. При анализе кровотокам выходном тракте ПЖ контрольный объем располагали в середине потока из правого желудочка, проксимальнее зоны ускорения перед» клапаном легочной артерии, максимально- параллельно направлению тока крови. Кровоток был представлен в виде спектрограммы потока, растянутой во времени. Измеряли время ускорения потока (ВУпж) и время изгнания из правого желудочка (ВИпж). Измерения проводили в конце выдоха в трех- последовательных циклах в фазу систолы, рассчитывая среднюю арифметическую величину. ВУпж - время ускорения кровотока в выходном тракте правого желу-дочкают начала изгнания до его вершины на спектрограмме потока, в мс ВИпж - время изгнания от начала до окончания потока в выходном тракте правого желудочка, в мс. Среднее давление в-легочной артерии (СрДЛА, в мм рт.ст.) определяли по методу A.Kitabatake et al. (1983), используя формулу: log 10 (СрДЛА)=-2,8 (ВУпж/ВИпж)+2,4. Полученные данные измерения соотносили с величиной среднего давления в легочной артерии, рассчитанные на основе хронометрических показателей при допплеровском исследовании (А.С.Воробьев, Т.Д.Бутаев, 1999). Общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) рассчитывали с учетом полученного значения СрДЛА по формуле (Т.В.Виноградова, 1986): Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле: Оценку состояния диастолической функции миокарда правого и левого желудочков проводили по анализу спектра транстрикуспидального и трансмитрального допплеровского потоков (ACC/AHA/ASE, 2003). Получали че-тырехкамерное изображение сердца, контрольный объем располагали в приносящем тракте правого1 и левого желудочков, на уровне краевых отделов створок трикуспидального и митрального клапанов, где транстрикуспидаль-ный и. трансмитральный потоки обычно максимальные, регистрировали спектрограмму.
По полученным спектрограммам потока рассчитывали следующие показатели: максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диасто-лического наполнения ПЖ (Еще); максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения ЛЖ (Едж); максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (Апж); максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ (Алж) и отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков Е/А.
Для изучения сосудистой реактивности плечевой артерии (ПА) проводили пробы с реактивной гиперемией; (эндотелийзависимая вазодилатация - ЭЗВД) и нитроглицерином (эндотелийнезависимая вазодилатация - ЭИВД). Исследование выполняли на ультразвуковом сканере «SSD-1700» (Aloka, Япония); оснащенном линейным датчиком с фазированной.решеткой с частотой?7,5 МГц: Для получения, изображения ПА, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали метод триплексного сканирования: сочетание В-режима, спектрального допплеровского режима и режима цветового допплеровского картирования.
Исследование начинали после 10-15-минутного пребывания пациента в горизонтальном положении;.В;течение всего исследования пациент оставался неподвижным; Использовалась, стандартная методика проведения, пробы с реактивной гиперемией (ЭЗВД) и пробы с нитроглицерином (ЭНВД) (D S.Celermajer, 1992; P.Clarksomet al., 1997; М.С.Єоггепї et all, 1995; 2002; A.G.Betik, .2004): Датчик располагали на плече в продольном направлении на участке на;2-Г5 см выше локтевой ямки; Ультразвуковой луч ориентировали строго перпендикулярно, продольной оси сосуда: Рлубину и частоту сканирования устанавливали; соответственное исследуемой? зоне: ш глубине залегания сосуда. После получения; оптимальной;; позиции; расположения? датчика-: на кожу наносили метку, а. рука оставалась неподвижной на протяжении? всего исследования; Диаметр сосуда измеряли, помещая; курсор на внутреннюю поверхность комплекса интима-медиа.по передней и задней стенке (поютно-шению к поверхности датчика) сосуда в систолу и диастолу в покое, вогвремя реактивной гиперемии (через 60:с- после декомпрессии) ив течение 5 минут после приема нитроглицерина. Изменение диаметра выражали как процентное отношение полученного в результате механического и фармакологического воздействия диаметра к исходному диаметру, принятому за 100%.
Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реактивности плечевой артерии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести
Максимальная скорость кровотока; до пробы былач0-70±0-02 м/с,.увели-чиваясьпослепробы до Г,33±0ДГ м/с (р 0,001), а прирост МСК (увеличение скорости кровотока в % от исходной величины) составил 184,6±12,91%. После сублингаальногошриема 0;5 мг нитроглицерина у всех здоровых реакция ПА была зарегистрирована: в виде дилатации. Наибольшая НТЕ-индуцированнаядилатациябыла зафиксирована на 3 минуте в.течение пробы с нитроглицерином и составила 23 65±3,66%.
Результаты ультразвукового исследования НА у больных БА в ходе пробы с реактивной гиперемией представлены в таблице 9. У больных 1 группы исходный, диаметр ПА в систолу был больше, чем в,группе здоровых, и-составил 3,47±0,07 мм, достоверно?увеличиваясь.после пробы с реактивной гиперемией до 4!,06±0;11 мм (р 0,001). Диаметр ПА в диастолу также был больше, чем в контроле, и составил 3,05±0,10 мм. После пробы с реактивной-гиперемией ПАд в среднем по группе имел тенденцию к увеличению до-3,32±0,13 мм (р 0,05). Потокзависимая дилатация как в систолу, так.и в.диастолу была ниже значений группы здоровых. Исходная максимальная, скорость кровотока у больных 1 группы была снижена в среднем до 0,62±0,04-м/сек, по сравнению с 0,70±0,02 м/сек в группе здоровых. После пробы, с реактивной гиперемией она достоверно возрастала до 0,92±0,09 м/сек (р 0,01), против 1,33±0,11 м/сек у здоровых лиц (р 0,001). Прирост МСК был достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц и составил соответственно 140,8±6,48 и 184,6±12,90% (р 0,01).
У пациентов 2 группы систолический размер ПА достоверно превышал значения аналогичного показателя у здоровых (соответственно, 3,87±0,11 и 3,37±0,08 мм, р 0,001), увеличиваясь в пробе с реактивной гиперемией до 4,32±0;11 мм (р 0,01). Диастолический размер ПА имел тенденцию к увеличению; которая была недостоверной, по сравнению с группой здоровых (соответственно,1 3,50±0;19 и 2,98±0,18 мм, р 0,05), увеличиваясь после пробы до 3,75±0,22 мм (р 0,05). Потокзависимая дилатация, как в систолу, так и в диастолу была достоверно ниже значений группы здоровых (соответственно, 12,3±1,31 и 5,8±3,09% против 18,1±2,21 и 16,1±2,78%). Максимальная скорость кровотока, по сравнению с группой здоровых, имела достоверно более низкие значения: соответственно, 0,52±0,03 и 0,70±0,02 м/сек (р 0,001), возрастая- после пробы с реактивной гиперемией до 0,65±0;06 м/сек (р 0,05) противcl,33±0,11 м/сек (р 0,001). Прирост МСК был достоверношиже, чем в группе здоровых лиц- и составил, соответственно, 135,1±6,60% против 184,6±12,90%(р 0,01).
В 3 группе больных БА диаметр ПА и в систолу, и в- диастолу был достоверно выше; чемв группе здоровых: соответственно, 4,06±0,18 мм (р 0,01) и 3,72±0,18 мм (р 0,01)шо сравнению с 3,37±0;08 мм«(р 0,01) и 2,98±0,18 мм (р 0,01). В систолу после пробы с реактивной гиперемией диаметр ПА имел тенденцию к увеличению до 4,40±0,17 мм (р 0,05), а в диастолу аналогичный показатель был ниже исходной величины, составив. 3,59±0,16 мм (р 0,05). Потокзависимая дилатация-в систолу была достоверно ниже, чем у здоровых лиц и составила, соответственно, 9,4±2,64% (р 0,05) к 18;1±2,21%, а потокзависимая дилатация в диастолу была достоверно ниже, чем у здоровых лиц, приобретая отрицательное значение, и составила, соответственно, -3,2±1,94% (р 0,001) против 16,1±2,78%. Максимальная, скорость кровотока составила у больных 3 группы в среднем 0,54±0,02 м/сек (р 0,001)- по сравнению с 0,70±0,02 м/сек у здоровых, а прирост МСК, соответственно, 124,7±5,50% (р 0,001)и184,6±12,9%.
У больных всех трех групп исходный диаметр плечевой артерии в систолу был больше, чем в группе здоровых, достигая статистически достоверных различий во 2 и 3 группах, а в диастолу - в 3 группе, увеличиваясь с нарастанием степени тяжести БА. При межгрупповом анализе отмечено, что диаметр ПА в систолу исходно был достоверно больше у больных 2 (р 0,01) и 3 (р 0,01) групп, по сравнению с 1 группой, при этом различий-между 2 и 3 группами не было выявлено.- Такие же различия диаметра ПА между группами установлены в диастолу.
Значения ПЗДс между группами больных статистически достоверно не различались. Значения ПЗДд были достоверно ниже в группе больных с тяжелым течением БА, по сравнению с 1-ой (р 0,001) и 2-ой (р 0,05) группами.
Также установлено снижение максимальной скорости кровотока в ходе пробы, с реактивной: гиперемией, по сравнению - с контрольной» группой; во всех трех группах больных, а высокодостоверное снижение определялось, у больных 2 и 3 групп (р 0,001). При этом.прирост МСК снижался пропорционально нарастанию степени тяжести БА, имея статистически высокодостоверные различия значений, по сравнению с группойздоровых, с наименьшим приростом в.группе с тяжелым течением БА. Достоверных различий в группах между исходной величиной МСК и приростоміМСК не выявлено.
При внутригрупповом анализе эндотелийзависимой реактивности плечевой артерии установлено, что по мере нарастания.степени тяжести БА увеличивалось число больных с отсутствием изменений диаметра плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией (рис. 1, 2).
Изменение гемодинамики во время проведения фармакологической пробы с фенотеролом
Анализируя скорость позднего наполнения ЛЖ, отчетливо прослеживается тенденция к ее увеличению, составив соответственно в группах больных 0,37±0,03/с, 0,39±0,02/с и 0,47±0,05/с (р 0,05) к 0,35±0,02/с, достигая достоверных различий у больных 3 группы. Эта же тенденция сохранялась и после пробы Вальсальвы, Алж увеличивалась с нарастанием степени тяжести течения БА, высокодостоверно различаясь в 3 группе больных, по сравнению с группой здоровых, составив 0,47±0;02/с (р 0,05). До пробы разницы между группами больных мы не выявили. В течение пробы появилась достоверная разница между Алж в 1 группе больных и 2 группе (р 0;01),А также между Алж в 1 группе и между Алж в 3 группе больных (р 0,001).
Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения, ЛЖ у больных 1 группы статистически не отличалось от значения контрольной группы - 1,71±0,13 к 1,81±0,09. У больных 2 и 3 групп Е/Алж высо-кодостоверно!отличалось от значения в группе здоровых,,составивЛ,33±0,07 (р 0,001)и, 1,31±0ДЗ-(р 0,01)»к 1,81±0,09. Є утяжелением течения БА наблюдались более низкие значения Е/АЛж, достоверно различаясь в 1 и 2 группах - 1,71±0,13 и 1,33±0,07 (р 0,05), в 1 и 3 группах - 1,71±0,13 и 1,31±0ДЗ (р 0,05). В течение пробы Вальсальвы у больных 1 группы Е/Алж было выше, чем в контрольной группе - 1,83±0;12 к 1,71±0,08 (р 0,05). А у больных 2 И З групп достоверно ниже показатели, чем в контрольной группе - 1,44±0,08 (р 0,05), и 1,20±0,12 к 1,71±0,08 (р 0,01). У больных 2 и 3 групп Е/Алж достоверно ниже, чем в 1 группе - 1,44±0,08 (р 0,05), и 1,20±0,12 к 1,83±0,12 (р 0,01). При внутригрупповом анализе отмечается, что у больных БА исходно нарушено диастолическое наполнение ЛЖ. Увеличение притока к ПЖ в течение пробы Вальсальвы ухудшало диастолическое наполнение ЛЖ и с утяжелением течения БА, эти изменения были более выраженными.
При изучении корреляционных связей между показателями, характеризующими диастолическую функцию правого желудочка до пробы Вальсальвы.и по-казателями функции внешнего дыхания выявлена обратная- корреляционная зависимость между Епж и АОФВ1( (атровент) (г=-0,36, р 0,05). Е/Апж прямо пропорционально зависел от ОФВ (г=0,34, р 0,05). Взаимосвязь Е/Апж с показателями гемодинамики малого круга кровообращения имела обратную зависимость с СрДЛА (г=-0,33, р 0,05). Скорость позднего наполнения ПЖ имела прямую зависимость, от толщины ПСпж (г=0,31, р 0,05), а Е/Апж имело обратно пропорциональную зависимость с толщиной ПСпж (г=-0,56, р 0,001). Зависимость с показателями реактивности ПА выражалась в прямой-связи с исходным диаметром ПАс и Апж (1=0,34, р 0,05) до пробы с реактивной гиперемией, а после пробы эта зависимость имела более выраженную степень достоверности (г=0,46, р 0,01). Также Апж имел обратную связь с AMGK (г=-0,43, р 0,05). В течение пробы Вальсальвы корреляционные связи с показателями функции внешнего дыхания терялись и соотношение Е/Апж определялось толщиной ПСпж причем- степень достоверности была меньше, чем до пробы (г=-0,43, р 0,05):
При-изучении корреляционных связей между показателями; характеризующими диастолическую функцию левого желудочка до пробы. Вальсальвы и показателями функции внешнего дыхания выявлена обратная- корреляционная зависимость между Е/Алж и ДОФВі, (атровент) (г=-0,43, р 0,05) и АОФВь (беротек) (г=-0,34, р 0,05) и прямая с ОФВ! (г=0,32, р 0-05). Алж прямо пропорционально зависел от АОФВ! (атровент) (г=0,34, р 0,05): После пробы Вальсальвы корреляционные связи, с показателями- вентиляционной-функции легких терялись и1 соотношение Е/Алж определялось толщиной ПСпж (1=-0,44, р 0,01) и соотношением Е/А пж (г=0;57, р 0,001): Зависимость с показателями реактивности ПА выражалась в обратной корреляционной связи Адж и АМСК (г=-0,37, р 0,05) после пробы с реактивной гиперемией. Соотношение Е/Алж До пробы Вальсальвы имело прямую корреляционную зависимость с эндотелийнезависимой дилатацией ПА - АДс, 5 мин (г=0;63, р 0,01). После пробы Вальсальвы, Е/Алж имело более высокодостоверную связь с АДс, 5 мин (r=0,82i, р 0,001), а Алж обратно пропорционально4коррелировала с АДс, 5 мин (г=-0 70, р 0,01).
У здоровых лиц после пробы с фенотеролом ЧСС с 70,2±2,20 уменьшилась до 66,1±2,21 в 1 мин. (р 0,05), УО с 72,75±4,62 до 62,75±2,08 мл (р 0,05) и МО с 4,65±0,44 до 4,14±0,20 л/мин (р 0,05). Систолическое артериальное давление достоверно не изменялось (соответственно, 111,7±2,02 и 109,9±1,90 мм рт.ст., р 0,05). ОЛСС после пробы с фенотеролом у 63% обследованных лиц повысилось, у 31% снизилось, а у 6% динамики не было отмечено. Из тех лиц, у кого ОЛСС повышалось, в 70% случаев повышение сопровождалось ростом СрДЛА, а в 30% давление снижалось. Так, до пробы ОЛСС составляло 208,44±20,40 дин-см-с-5, а после пробы 227,15± 12,51 дин-см-с-5 (р 0,05). У 62,5% обследованных лиц после ингаляции фенотерола отмечалось повышение СрДЛА, а у 37,5% величинаего снижалась. Только у одного здорового человека величина СрДЛА превышала 19 мм рт.ст.
Результаты параметров центральной и кардиогемодинамики представлены в таблице 17. Частота сердечных сокращений после пробы с фенотеролом была выше, чем.в контроле у больных всех трех групп, достигая статистически достоверного различия у больных с легким и тяжелым течением (р 0;05), а также выше у больных с тяжелым течением БА, чем у больных со средне-тяжелым течением (р 0,05). В отношении УО прослеживалась тенденция к его увеличению в группах больных, но статистически достоверных отличий мы не выявили. Минутный объем кровотока после пробы был выше во всех трех группах по сравнению с контролем, достоверно различаясь в 1 и 3 группах (р 0,01). Значения МО у больных с тяжелым течением БА были достоверно выше, чем у больных со среднетяжелым течением (р 0,05). Такие показатели как КДО, КСО, ФИ после пробы в группах больных имели несколько более высокие значения, по сравнению с контрольной группой, не достигая статистически достоверных различий со здоровыми лицами, не было этих различий и при межгрупповом анализе у больных.
Скорость кровотока в выходном тракте ЛЖ была достоверно выше у больных всех трех групп, по сравнению с группой контроля, достигая наибольшего статистического различия у больных с легким течением БА (р 0,001). Увеличение скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ свидетельствовало о повышении постнагрузки для ЛЖ, которая в пробе с фенотеролом у больных со среднетяжелым и тяжелым течением была менее выражена, чем у больных с легким течением БА.
![Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/199417.png "Изменения центральной регуляции реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Ермакова Елена Владимировна")
![Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4482/200531.png "Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Шматок Михаил Иванович")
