Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Патофизиология аллергических заболеваний: история вопроса и современные положения 15
1.2 Современная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы и аллергического ринита 19
1.3 Протеомика в развитии новых иммуномодулируюпщх направлений терапии аллергических заболеваний 26
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Рузам - новый пептидный препарат с противоаллергической активностью 47
2.2 Дизайн исследования 50
2.3 Фенотипическйе когорты 55
2.3.2. Клиническая характеристика больных аллергическим ринитом 57
2.4 Методы 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 69
3.1 Применение препарата рузам в терапии персистирующей бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести 69
3.1.1. Клиническая эффективность терапии рузамомпациентов с БА 69
3.1.2. Динамика ФВДу пациентов с БА 72
3.1.3. Динамика маркеров аллергического воспаления упациентов с БА 74
3.1.4. Безопасность терапии РУЗАМом пациентов с БА 77
3.1.5. Клинический пример 80
3.2. Применение препарата рузам в терапии больных с персистирующим аллергическим ринитом легкой и средней степени тяжести 84
3.2.1. Динамика клинических симптомов и объема симптоматической терапии . 84
3.2.2. Динамика показателей риноманометрии пациентов с ПАР на фоне терапии препарата РУЗАМ \ плацебо. 92
3.2.3. Динамика уровня маркеров аллергического воспаления у пациентов с ПАР на фоне терапии препаратом РУЗАМ \ плацебо . 93
3.2.4. Оценка безопасности препарата РУЗАМ в терапии АР. 97
3.2.5. Клинический пример.. 99
3.3. Корреляционный анализ 103
Глава 4. Обсуждение результатов 107
Выводы. 113
Практические рекомендации 114
Литература 116
Приложения 141
- Современная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы и аллергического ринита
- Клиническая характеристика больных аллергическим ринитом
- Динамика клинических симптомов и объема симптоматической терапии
- Динамика уровня маркеров аллергического воспаления у пациентов с ПАР на фоне терапии препаратом РУЗАМ \ плацебо
Введение к работе
Актуальность
Аллергические заболевания в целом, а бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР), в частности, относятся к числу наиболее распространенных болезней и представляют собой глобальную социальную, экономическую и медицинскую проблему [GINA ,2002, ARIA, 2001, Чучалин А.Г., 2001]. За последние годы отмечается экспоненциальный рост распространенности аллергических болезней, включая БА, АР, атонический дерматит. Отмечается увеличение числа сочетанньгх форм аллергических болезней, включающих комбинированное поражение дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и кожных покровов [Колганова Н.А.,2001]. Многочисленные эпидемиологические исследования по БА, проведенные в 80-90-е годы, свидетельствуют о том, что БА, наряду с сердечно-сосудистой патологией, стала самым распространенным хроническим заболеванием [Чучалин А.Г., 2001]. По данным эпидемиологических исследований в рамках программы ISAAC распространенность БА среди детей разных стран колеблется от 2,6 — 48% [WillsKamp М. et al., 1998], а в общей популяции 5-7% [Чучалин А.Г., 2001]. Более 90% случаев впервые диагностируемой астмы приходится на детей в возрасте около 6 лет [Wright A.L., 2002]. По данным американских
7 авторов в связи с ежегодным возникновением более 0,5 миллионов новых
случаев, БА может быть охарактеризована как эпидемия. Не менее
значительная ситуация складывается в отношении АР. Данные экспертов
ВОЗ позволяют заключить, что 10-25% людей страдают АР [ARIA, 2001,
van Cauvenberge P. et al., 2000], из которых 20% составляет сезонный
аллергический ринит (САР), 40% - круглогодичный аллергический (КАР) и
40% их сочетание [Ильина Н.И., 2000, 2001, Сидоренко И.И., 2001].
Российскими авторами отмечается колебание распространенности АР в
различных регионах России от 12,7 до 24%, пик заболеваемости которого
приходится на лиц молодого возраста [Ильина Н.И., 1999, Ильина Н.И.,
2001]. У 87% больных отмечается сочетание БА и АР, у 67% АР
предшествовал БА, что позволяет рассматривать АР как фактор риска
развития астмы [Вылегжанина Т.Г., 2001, Лопатин А.С., 2003, BousquetJ.
et al., 2001, van Cauvenberge P. et al., 2000]. На основании статистических
данных проблема взаимосвязи аллергических заболеваний дыхательных
путей (БА и АР) стала важнейшей проблемой современной аллергологии и
послужила основанием для развития и утверждения концепции «единая
дыхательная система, единое заболевание»[АША, 2001]. Современные
руководства определяют БА и АР как заболевания с полигенетической
наследственностью [ARIA, 2001, GINA, 2002], реализующиеся через
развитие аллергического воспаления в присутствии триггерных факторов
8 окружающей среды. В 90-е годы на основании многочисленных
исследований в рамках проекта "Геном человека" была доказана
генетическая обусловленность атопии [Armandola Е.А., 2003], синтеза
высокого уровня IgE [Meyers D.A., 1999], феномена бронхиальной
гипереактивности [Чучалин А.Г., 2001], выявлена хромосомная
локализация (в 5-й хромосоме) генов, отвечающих за выработку
важнейших интерлейкинов (ИЛ)-3, 4, 5, 9, 13, являющихся маркерами
аллергического воспаления [Meyers D.A., 1999], обнаружено 9 мутаций
гена В2 адренорецептора [Чучалин А.Г., 1999, Meyers D.A., 1999], мутации
гена 5-липооксигеназы [Lamdercht D. N. et al., 1998], лежащих в основе
фармакогенетики и фармакотерапии астмы. Современная терапия
аллергических заболеваний дыхательных путей основывается на данных
генетики, иммунологии, теории хронического аллергического воспаления
и включает профилактическое и патогенетическое направления.
Парадоксально, но остается фактом, углубление понимания
патофизиологических механизмов атопии и бурное развитие
терапевтических направлений происходит на фоне продолжающегося
роста и омоложения аллергических заболеваний. Не умаляя достижения
мировой фармакологической науки в процессе контроля аллергического
воспаления, на первый план выходят проблемы профилактики аллергии
[GINA, 2002], связанные с поиском биологических маркеров, отражающих
9 ранние стадии воспалительного аллергического процесса, и возможности
их коррекции. Эти исследования тесно связаны с определением
протеомной карты человека. Наука протеомика, изучающая структуру,
функции и взаимодействие внутриклеточных белков, занимает ведущее
место в постгеномной фармакологии. Пептиды рассматриваются с одной
стороны как биомаркеры патогенеза, с другой как возможные
терапевтические молекулы. Иммунотерапия с использованием
регуляторных пептидов — новое быстро развивающееся направление в
терапии респираторных аллергических заболеваний [Holgate S., 2000,
Kay А.В., 2003, Larche М., 2003].
В связи с этим представляется актуальным применение в терапии
респираторных аллергических заболеваний полипептидного препарата
РУЗАМ (регистрационный номер 95.227.5., инструкция от 4 октября 1995
года), экстрагированный из термофильно активного штамма
Staphylococcus aureus С 2 и обладающего антиаллергическим и
противовоспалительным действием на некоторые клеточные (эозинофилы,
нейтрофилы, тучные клетки) и гуморальные (IgE, ингибирование реакции
пассивной кожной анафилаксии) мишени аллергического воспаления
[Колганова Н.А., 2002, Чучалин А.Г., Ковалева В.Л., Колганова Н.А.,
2003]. Проведенные клинические исследования данного препарата в
большинстве своем не соответствуют современным требованиям
10 доказательной медицины к подобным исследованиям. В связи с этим на
данном этапе наиболее актуальным является проведение
рандомизированного плацебо контролируемого исследования
противоаллергической и противовоспалительной активности препарата
РУЗАМ в терапии респираторных аллергических заболеваний, таких как
бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР).
Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность противоаллергического и противовоспалительного действия препарата РУЗАМ в терапии больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании.
Задачи исследования
Изучить клиническую эффективность и безопасность противоаллергического и противовоспалительного действия препарата РУЗАМ в сравнении с плацебо у пациентов с персистирующей легкой и среднетяжелой БА.
Изучить клиническую эффективность и безопасность противоаллергического и противовоспалительного действия препарата РУЗАМ в сравнении с плацебо у пациентов с персистирующим АР.
3. Исследовать динамику функциональных показателей бронхиальной и
назальной обструкции на фоне терапии препаратом РУЗАМ в сравнении с
плацебо.
4. Изучить противовоспалительное действие РУЗАМа на динамику
некоторых маркеров аллергического воспаления в сравнении с плацебо.
Изучить взаимосвязь клинических данных, показателей респираторной функции и маркеров аллергического воспаления у больных с БА и АР.
Оценить безопасность препарата РУЗАМ в лечении пациентов с БА и АР.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые
— в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо
контролируемом исследовании изучено противоаллергическое действие
препарата РУЗАМ в терапии БА и АР;
- изучено влияние РУЗАМа на показатели аллергического воспаления:
уровень эозинофилов в индуцированной мокроте, жидкости назального
лаважа, цитологических мазках-отпечатках со слизистой носа, а также
уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе;
12 — прослежена взаимосвязь клинических, функциональных,
цитоморфологических параметров у больных с БА и АР на фоне
терапии препаратом РУЗАМ.
Практическая значимость работы
Полученная в ходе исследования информация об эффективности противоаллергического и противовоспалительного действия препарата РУЗАМ в терапии БА и АР позволяет расширить спектр лечения и профилактики аллергических заболеваний.
Внедрение в клиническую практику препарата РУЗАМ будет способствует оптимизации лечения легкой персистирующей и среднетяжелой бронхиальной астмы и персиситирующего аллергического ринита, позволит лучше контролировать симптомы аллергического воспаления и уменьшить объем симптоматической терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу аллергологического и
пульмонологического отделений ГКБ № 57 г. Москвы,
пульмонологического отделения областной клинической больницы г.
Рязани, Областного консультационно-диагностического центра г. Рязани,
городской детской поликлиники № 7 г. Рязани.
13 Апробация работы
Материалы исследования были представлены и обсуждены на
итоговой сессии НИИ пульмонологии (Москва, 2003), конференции
молодых ученых (Владимир, 2003), 14-м Российском Национальном
конгрессе по болезням органов дыхания и 3-ем конгрессе IUATLD
Европейского региона (Москва, июнь, 2004), 13-м конгрессе Европейского
Респираторного общества (Глазго,2004), на совместной конференции
сотрудников кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета
РГМУ, НИИ Пульмонологии МЗ РФ и практикующих врачей ГКБ № 57
(Москва, 2004).
Публикации
Результаты исследования представлены в 7 печатных работах, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы. Библиографический указатель включает 163
14 источника, в том числе 45 работ российских и 118 — зарубежных авторов).
Материал диссертации иллюстрирован 8 таблицами и 26 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
Препарат РУЗАМ эффективен в отношении контроля симптомов персистирующей легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы и персистирующего аллергического ринита легкой и средней степени тяжести, уменьшает потребность в их симптоматической терапии по сравнению с плацебо.
Терапия РУЗАМом достоверно улучшала назальную и бронхиальную проходимость и вариабельность ПСВ, что свидетельствует о его косвенном влиянии на уровень бронхиальной типерреактивности.
Лечение РУЗАМом снижало уровень цитологических и растворимых
маркеров аллергического воспаления, что подтверждает наличие у него
противовоспалительного эффекта в отношении аллергического
воспаления.
РУЗАМ в дозе 0,2 мл 1 раз в неделю курсом 10 недель хорошо переносится и безопасен в терапии пациентов с БА и АР.
Современная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы и аллергического ринита
Лечение БА и АР предусматривает выполнение элиминационных мероприятий, фармакотерапию, иммунотерапию, образовательные программы. Фармацевтические препараты, применяемые в лечении аллергических заболеваний включают базисные (контролирующие течение болезни) и симптоматические средства. Противовоспалительные базисные препараты должны быть способны подавлять как острую так и хроническую фазу аллергического воспаления. Основные 4 группы базисной терапии БА и АР включают ингаляционные и топические назальные стероиды, препараты хромогликата натрия и недокромила натрия, (32-агонисты пролонгированного действия, антилейкотриеновые препараты, а также комбинированную терапию. Ведущее место в противовоспалительной терапии БА занимают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а в противовоспалительной терапии АР топические назальные кортикостероиды (ТНК), что основано на их универсальном механизме действия. В 70-х годах 20-го века сформировалось представление о двухэтапной модели действия глюкокортикостероидов, которая рассматривает совокупность их геномного ж внегеномного эффектов после связывания с цитоплазматическим рецептором [Barnes P. J. et al., 1998]. Итогом этого взаимодействия является торможение транскрипции воспалительных генов (трансрепрессия), что приводит к уменьшению в клетках провоспалительных белков и ферментов, играющих важную роль в аллергическом воспалении [Adcock I.M., 2000, Lacy Н. et al., 2001]. За счет непосредственного взаимодействия с ДНК стероиды также могут оказывать неблагоприятное действие на обмен веществ. Наиболее часто описываемыми побочными эффектами ГКС считаются истончение кожи, повышенную проницаемость капилляров, подавление функции коры надпочечников, уменьшение плотности костной ткани [Martin R. J. et al. 2002]. В многочисленных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных за последние 5 лет, показана противовоспалительная эффективность ИГКС в плане улучшения функции внешнего дыхания (ФВД), снижения гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения выраженности симптомов БА, снижения частоты и тяжести обострений, улучшения качества жизни [Busse W. W. et al., 1998, Pauwell N. et al., 2001]. Современная комбинированная базисная терапия БА представлена сочетанием ИГКС и пролонгированных (32 агонистов, что приводит к усилению противовоспалительной активности комбинированного препарата на основе комплементарного взаимодействия [Barnes РJ., 2002, Sanderson C.J., 1992, Casale Т.В. et al., 2001, Edbacker S., 1999, Buhl R. et al., 2001]. Топические назальные кортикостероиды (ТНК) определены в программе ARIA как ведущее направление патогенетической терапии ПАР [ARIA, 2001, Bouquet J. et al., 2001]. Противовоспалительная активность ТНК определяется их сродством к внутриклеточным рецепторам слизистой полости носа и продолжительностью связывания с ними. Эти препараты оказывают выраженное противовоспалительное действие, сопровождающееся снижением числа базофилов, нейтрофилов и эозинофилов в назальном эпителии и назальных смывах, редуцируют действие провоспалительных медиаторов тучных іслеток [Niensen L.P. et al.,2001], определяя терапевтические эффекты [Петров В. И. и др. 1998, Herbert J. L. et al., 1996, Wilson A. M. et al., 2001]. Эффективность ТНК при АР выше, чем Ні-блокаторов рецепторов гистамина, топических назальных препаратов хромогликата натрия и деконгестантов, как показано в многочисленных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях (уровень доказательности А и В) [Петров В.И. и др., 1998, Рязанцев СВ., 1998, Banov С, Liberman Р., 2001, van Cauvenberge P. et al., 2000, Foresi A., 2000, Vanez A., Rodrigo J.J., 2002]. Однако рядом авторов показано отсутствие различий в клинической эффективности и изменении уровня ряда цитокинов и медиаторов между ТНК и антилейкотриеновыми препаратами в лечении ПАР [Erdbacker S., 1999, Stelmach I. et al., 2002]. Основные направления в совершенствовании глюкокортикостероидной терапии направлены на создание препарата, обладающего высоким терапевтическим индексом (соотношением эффективности и безопасности). Разрабатываются ГКС с преимущественно внегеномным механизмом действия, что возможно позволит избежать развития побочных эффектов [GINA, 2002, Adcock I.M., 2000].
Клиническая характеристика больных аллергическим ринитом
Согласно основным положениям GINA 2002 оценка степени обструкции, ее обратимости и вариабельности считаются основными функциональными методами в постановке диагноза БА и мониторировании в процессе лечения.
Исследование ФВД проводилась путем анализа кривой поток — объем с помощью компьютерного спироанализатора "Spirosift" (Япония). При динамическом исследовании основным показателем был выбран ОФВ 1 как наиболее легко воспроизводимый и высокочувствительный при БА.
Ингаляционные пробы с бронходилататором (вентолин) были выполнены по стандартной методике. Бронхопровокационый тест с физической нагрузкой проводился с использованием 6- ти минутного стандартного протокола, при котором диагностическим критерием являлось 15-ти% снижение ОФВ 1 или 20-% снижение ПСВ от исходного уровня, происходящее в течение 5-15 минут после физической нагрузки. Оценка ПСВ и ее мониторирование проводилась с помощью пикфлоуметра фирмы "Ferraris". Вариабельность ПСВ оценивалась путем вычисления простого индекса вариабельности ПСВ, который считается высоко чувствительным, специфичным и в то же время простым методом оценки лабильности дыхательных путей и лучше других коррелирует с бронхиальной гипереактивностью [GINA, 2002]. Для оценки функции носового дыхания проводилось изучение проходимости носовых ходов путем риноманометрии с помощью прибора "Rhinoscriin" фирмы "Erich Jaeger с определением ее основных показателей (суммарного воздушного потока, мл \ сек и суммарного сопротивления носа, Па \ см \ с)." Все измерения газовых объемов регистрировались в системе BTPS. Оценка проводилась при сопоставлении полученных данных с должными величинами, в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества стали и угля (ЕССУ). Для интерпретации полученных показателей использовали рекомендации ЕССУ от 1993 года. Для неинвазивного мониторинга аллергического воспаления в респираторном тракте предложены методики измерения уровня концентрации NO в выдыхаемом воздухе и определение уровня эозинофилии индуцированной мокроты или содержимого назального лаважа. Окись азота (NO) продуцируется многими клетками респираторного тракта и играет важную сигнальную роль в оценке функции дыхательных путей и в патофизиологии их заболеваний. В последнее время показано, что концентрация ее возрастает у пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, таких как БА, что позволяет использовать определение уровня NO для оценки степени выраженности аллергического воспаления [Вознесенский А.И. Харитонов С.А. и др., 1998, Silkoff Р.Е. et al., 2000, Obase Y et al., 2001]. Уровень концентрации NO в выдыхаемом воздухе (NOex) измерялся хемолюминисцентным анализатором Logan Research-2149 (Великобритания), способным определять концентрации NO с точностью до десятых долей ppb в пределах от 1 ppb до десятков ppb. Принцип хемолюминисценции является специфичным и основан на фотохимической реакции между NO с озоном, генерируемым анализатором, в результате чего образуется молекула диоксида азота (NO2) с высокоэнергетическим электроном, впоследствии испускающая фотон, регистрируемая датчиком. Методикой измерения является выдох через загубник с ограничителем потока, создающим небольшое (20 см водного столба) положительное давление. Пациент после максимального вдоха производит единственный выдох с одинаковой скоростью, ориентируясь на показания устройства обратной связи в течение 5-30 секунд. Записанная кривая отражает состояние дыхательных путей в фазе плато, которая отражает уровень концентрации NO у данного пациента. Единые методики измерения, дыхательные маневры, требования к аппаратуре, технические и физиологические параметры были стандартизированы в консенсусе "Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations" 1996. Согласно рекомендациям Европейского Респираторного общества, за норму принимается интервал значений от 0,6 до 12,0 ppb. Индуцированная мокрота может быть использована для изучения клеточных и неклеточных маркеров воспаления, содержащихся в дыхательных путях и служить для оценки его интенсивности. В основеметода лежит ингаляция 3-5-процентного гипертонического солевого раствора в течение 5-30 минут, во время которой и после пациент пытается откашлять мокроту, так называемая "солевая индукция". В настоящее время используется методика, предложенная Pin et al. в модификации Popov et al.[Авдеев C.H., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 1998]. Для индукции мокроты нами использовался ультразвуковой небулайзер фирмы "Omron" Перед ингаляцией пациент выполнял ингаляцию вентолина (200 мкг, вдоха) для предотвращения бронхоконстрикции во время ингаляции.
Динамика клинических симптомов и объема симптоматической терапии
Так как 27 пациентов (43% от общего числа включенных в исследование) имели сопутствующим диагнозом аллергический конъюнктивит в виде гиперемии, зуда, отека глаз, динамика этих симптомов была прослежена на протяжении лечебного периода и может быть описана как побочные эффекты. У всех 12-ти пациентов с аллергическим конъюнктивитом, получавших терапию РУЗАМом его симптомы практически полностью элиминировали к середине лечебного периода и больше не возобновлялись. В группе, получавшей плацебо, положительная динамика глазных симптомов отмечена только у 3-х больных, что составило 20% и было достоверно отличным от РУЗАМа. Описанный эффект можно считать положительным побочным действием, связанным с препаратом РУЗАМ на течение симптомов аллергического конъюнктивита. При анализе ЭКГ и биохимических показателей крови отклонений от нормы у всех испытуемых лиц не найдено. Больной Б-в М.М., 1987 г. р. (15 лет). Регистрационный номер в исследовании 008. Клинический диагноз: Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести. Аллергический конъюнктивит. Гиперчувствительность к пыльце растений (полынь, ежа, лисохвост, тимофеевка, рожь). Anamnesis vitae. Наследственность: у матери поллиноз. С рождения до 5 лет отмечались проявления атопического дерматит. Пищевая аллергия — орехи, некоторые сорта яблок. Лекарственная аллергия — антибиотики пенициллиновой группы.
Anamnesis morbi. С 1999 года в весеннее-летний сезон отмечаются явления ринореи, заложенности носа, чихания, зуда носа, глазные симптомы (гиперемия склер, слезотечение), транзиторная крапивница во время пребывания на природе. Вышеизложенные симптомы возникают в сезон с апреля по июль месяц включительно и имеют персистирующее течение. Стаж болезни до включения в исследование — 3 года. В 2000-2001 годах был проведен 1-й курс СИТ аллергенами пыльцы ежи, ржи, полыни, который был прерван в связи с гиперэргическими местными реакциями на введение аллергенов и системной реакцией по типу генерализованной крапивницы на 2-м месяце проведения иммунотерапии. В качестве сезонного симптоматического лечения получал антигистаминные препараты (кларитин, тавегил, диазолин), кромоглин в виде инсталляций в нос и глазных капель, топические назальные деконгестанты в виде капель в нос, потребность в которых в сезон поллинации была ежедневной.
Рандомизирован в исследование 16 апреля 2002 года. На 1-м визите общий балл назальных симптомов составил 8 (ринорея - 2, зуд носа - 1, чихание — 2, заложенность носа — 3), глазные симптомы — 4 балла. Субъективно пациент отмечал плохое состояние на момент осмотра с ежедневной потребностью в практических навыков. Клинический осмотр. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, мацерации вокруг носовых ходов, гиперемия склер, мигания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД — 20. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС — 72 в минуту, АД — 90 / 60 мм рт. ст. Антропометрия: рост — 156 см, вес — 56 кг. Лабораторные показатели. Анализ крови: эритроциты — 4,3 10 л, НЬ — 148 г / л, лейкоциты — 4.9 10 л, эозинофилы 12, нейтрофилы 31, лимфоциты 41, моноциты 11, СОЭ 3 мм / час. Биохимический анализ крови без патологии. Показатели ФВД в пределах возрастной нормы, бронхопровокационный тест и бронхолитическая проба отрицательные. Риноскопия: гиперемия и «подушкообразное» утолщение слизистой обоих носовых ходов, серозное отделяемое из носа. Рентгенограмма придаточных пазух носа без признаков синусита и полипоза. Цитологическая картина мазков-отпечатков со слизистой носа на 100 клеток нейтрофилов — 46, эозинофилов — 44 макрофагов - 5 лимфоцитов 5. Уровень IgE в сыворотке крови 610 ME \ мл, уровень NOex -17,9 ppb. Накожные аллергологические тесты: тест контроль отрицательный, гистамин + +, костра +, полынь + +, ежа + + +, пырей +, лисохвост + + +,лебеда отр., тимофеевка + + +, лещина +, рожь + + +. Терапия препаратом РУЗАМ проводилась по исследуемой методике: подкожно в верхнюю треть плеча по 0,2 мл 1 раз в неделю № 10 недель. В качестве симптоматической терапии по потребности пациент принимал кларитин по 1 таблетке (10 мг) в день, фиксируя количество дней приема, и топические назальные деконгестанты, фиксируя в дневнике кратность закапывания.
Динамика уровня маркеров аллергического воспаления у пациентов с ПАР на фоне терапии препаратом РУЗАМ \ плацебо
Анализируя полученные данные об изменении функциональных показателей дыхательных путей на фоне терапии РУЗАМом, можно отметить его наиболее выраженное действие в отношении гиперреактивности дыхательных путей, что в нашем исследовании косвенно подтверждается нормализацией ПСВ вариабельности и в меньшей степени увеличением ОФВ 1, что коррелирует с наличием экспериментально установленного антиспазматического эффекта РУЗАМа на гладкую мышцу бронхов [Колганова Н.А., 2001]. Поскольку ПСВ вариабельность определяется основным мониторинговым критерием течения Б A [GINA, 2002], можно говорить о хорошем контроле Б А легкого персистирующего и среднетяжелого течения на фоне терапии препаратом РУЗАМ.
Сопоставимость числа выявленных побочных эффектов при лечении РУЗАМом с плацебо, а также отсутствие изменений ЭКГ и лабораторных анализов свидетельствует о безопасности использования данного препарата по предложенной схеме и его хорошей переносимости. Описанные побочные реакции в виде транзиторного легкого усиления симптомов аллергических заболеваний и местных кожных проявлений, с нашей точки зрения, можно считать специфичными для РУЗАМа и возможно связанными с его механизмом действия. Таким образом, суммируя результаты проведенных ранее экспериментальных, клинических исследований и собственных наблюдений, можно заключить, что полипептидный препарат РУЗАМ эффективно ингибирует эозинофильное воспаление в тканях, снижает эозинофилию периферической крови, мокроты, назальных смывов, уровень эозинофильного катионного протеина [Горячкина Л.А., Маринина И.А., 2001], а также уменьшает проявления IgE - зависимых реакций, по видимому за счет нарастания титра IgG антител [Пыжева Е.С., 1995, Колганова Н.А., 2002], оказывая тем самым влияние на острую и хроническую фазы аллергического воспаления. Рассуждая о предполагаемых механизмах действия РУЗАМа, можно выделить несколько гипотетических направлений. Выделяя его анти эозинофильную направленность, существует предположение об индукции апоптоза эозинофилов, как о ведущем механизме действия этого пептида [Чучалин А.Г., Ковалева В.Л., 2003], что весьма вероятно. В зарубежных исследованиях, посвященных изучению пептидных молекул, также описано несколько вариантов протеинов, способных индуцировать апоптоз 14 эозинофилов за счет дисрегуляции окисления системы цитохрома [Wardlaw А., 2000, 2004]. Возможны и другие механизмы подавления эозинофилии. Например, — за счет взаимодействия с интерлейкиновым или хемокиновым рецептором на поверхности эозинофила с последующим блокированием его эффекторных функций. Являясь низкомолекулярным пептидом, РУЗАМ может оказаться способным к межпротеиновым взаимодействиям на уровне рецепторов. В любом из вариантов однозначно можно констатировать down-регуляторное действие препарата в отношении эозинофила - главной эффекторной клетки аллергического воспаления. Однако, учитывая выраженный ингибирующий эффект на IgE зависимые реакции и гиперреактивность дыхательных путей, не исключается системное регуляторное действие данного препарата на цитокиновый баланс Т лимфоцитов с переключением его с Т-2 на Т-1 тип иммунного ответа. Как известно, в формировании гиперреактивности дыхательных путей играют роль три независимых механизма [Leong К.Р., Huston D.P., 2001], связанных с Т-2 цитокинами: ИЛ-4 зависимый, опосредованный через IgE и тучные клетки, ИЛ-5 зависимый, опосредованный через эозинофил и независимый от них путь, связанный с ИЛ-13. Так как в случае с РУЗАМом мы имеем down-регуляцию IgE,эозинофилии и непосредственно бронхиальной гиперреактивности, то есть эффекторных звеньев всех трех путей развития гиперреактивности, справедливо будет предположить, что осуществляется она за счет антиинтерлейкинового действия. Хотя окончательного утверждения мы дать не можем, потому что изменение цитокинового профиля под влиянием РУЗАМа не исследовано. Как изложено выше в обзоре литературы, современные представления об иммунотерапии пептидами связывают с формированием специфической иммунологической толерантности, которая возникает через транзиторную активацию провоспалительных цитокинов с возможным появлением симптомов обострения аллергических заболеваний. В отношении испытуемого полипептидного препарата выявлены подобные транзиторные реакции, что с учетом его мультисистемного действия не исключает связь его регуляторного эффекта на уровне непосредственно Т-клетки. Все вышеизложенное позволяет отнести препарат РУЗАМ к группе регуляторных пептидов, влияющих на Т-хелперный баланс с анти эозинофильной или антиинтерлейкиновой направленностью. Гипотетический механизм действия препарата РУЗАМ предложен на рисунке 26.
