Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные эпидемиологические исследования, проводимые во многих регионах мира, свидетельствуют о неуклонном роете заболеваний легких, в первую очередь хронических неспецифических, на I-2X каждые 10 лет, а научное прогнозирование подтверждает ЭТУ неблагоприятную Тенденцию (Higgins ХИВ«, 1974; Наг turng «• 1977). Важнейшей причиной высокой инвалидизации и смертности при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) является синдром хронической легочной недостаточности (ХЛН), возникающий на фоне преходящих или сформировавшихся клинико-морфо-функциональных изменений- бронхо-легочной СИСТЄМН.
Современные схемы традиционной, активной медикаментозной терапии ХЛН не всегда позволяют достичь желаемого лечебного эффекта и обеспечить оптимизацию оксигенирущей и элшииационной функции легких (liwtin Т.П. et al., 1982; Francis P.В., 1983). В первую очередь это связано с глобальным характером нарушений в системе дыхания, в том числе, с включением компенсаторных и патологических реакций газотранспортной системы крови, реализующихся клетками красной крови в микроциркуляторном русле. Гемические изменения являются, по-видимому, определяющими у больных с клинически манифистированными формами хронической легочной недостаточности, особенно в фазу обострения бронхолегочной инфекции или декомпенсации легочного сердца, что часто ставит их на грань возникновения критического состояния. И хотя механизмы, лежащие в основе транспорта газов кровью или "дыхательных свойств крови" в достаточной степени изучены биохимиками, зти достижения и до настоящего времени остается достоянием лишь физиологического напоавления в гематологии В клинической практика зт проблема отмечена неопределенностью патогенеза и низкой эффективностью существующих рекомендаций и разработок по. активной терапии ХЛН.
Между тем, при тяжелых формах хронической легочной недостаточности расстройство функций отдельных этапов системы дыхания не может коррегироваться в режиме саморегуляции в связи с резким,истощением компенсаторных механизмов и, следовательно» нуждается в закономерном изменении их состояния или даже замещении» Таким образом, проблема модуляции дыхательной функции крови у больных с ХЛН складывается из интегральной оценки механизмов газотранспорта кровью и в конечном счете патогенетически обоснованной коррекции.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является изучение, закономерностей изменения газотранспортной функции крови у больных хроническим бронхитом (ведущей формой ХНЗЛ), определение значимости гешческих нарушений в патогенезе болезни и синдрома ХЛН, разработка методов немедикаментозной модуляции дыхательной функции крови для повышения эффективности комплексной терапии ХНЗЛ.
В работе разрешаются следующие задачи:
1. Разработка схемы интегральной оценки газотранспортной функции крови у больных хроническим бронхитом с синдромом ХЛН,
2. Выяснение закономерностей гемических нарушений у больных хроническим бронхитом в зависимости от характера клин: ческого течения заболевания и выраженности легочной недостаточности
3. Патогенетическое обоснование возможности коррекции нарушений дыхательной функции крови у больных с синдромом ХЛН.
1 4. Проведение апробации и внедрение в пульмонологическую прак-тику комплекса интенсивных методов, модулирующих дыхательную функцию крови у. больных с манифиетированными формами ХЛН,
5. Сравнительный анализ эффективности традиционного лечения и методов, предложенных для модуляции состояния дыхательной функции крови у больных с синдромом ХЛН.
Изучение гемических модулирующих механизмов, воздействия предложенных методов, обусловливающих клиническую эффективность, применения в активной комплексной терапии синдрома ХЛН.
Научная новизна результатов исследования. Впервые.проведен мно-гофактбрный анализ состояния газотранспортной системы крови у больных хроническим, бронхитом с синдромом ХЛН, на основании которого разработаны критерии оценки ее изменений на системном, органном, клеточном, субклеточном и молекулярнюи уровнях интеграции.
Разработана оригинальная схема патогенеза гемических нарушений синдрома ХЛН и обоснована необходимость их модуляции у больных в по-граничном и критическом состоянии в связи, с резким истощенней компенсаторных механизмов и, как следствие, с невозможностью коррекции в саморегулирующем В результате работы определены: понятие о пограничном состоянии газотранспортной систем крови, как состоянии максимального напряжения и начинающегося истощения дыхательной функции крови, и значения параметров дыхательных свойств крови, характеризующих зто состояние•
Впервые изучены геиическио модулирующие механизмы воздействия комплекса экстракорпоральных методов, обусловливающие клиническую эффективность их применения Б активной терапии синдрома ХЛН.
Проведена сравнительная оценка клинико-патогенетической эффективности традиционного лечения и комплексной терапии с применением методов гемической модуляции Определены дифференцированные показания для рационального назначения методов гешюеской модуляции (гемосорбцин, эритроцитафере за, кровопускания, мембранной шлспоточиой оксигенацииЬ :
Практическая " нность работы Результати работы позволили раз-работать оригинальный комплекс интегральной оценки газотранспортной функций крови, применяемый для объективизации клинического состояния больных с синдромом ХЛН.
Использование критериев состояния газотранспортной функции крови у больных с клинически манифистированными формами. ХЛН с целью их коррекции повысило эффективность комплексной терапии этого синдрома, снизила летальность и сократило пребывание, больного в стационаре.
Впервые в отечественной практике применен комплекс экстракорпоральных методов, модулирующих газотранспортную функцию крови (геыи-ческая модулирующая терапия}, что позволило усилить терапевтический эффект интенсивных лечебных мероприятий у больных с тяжелыми формами ХЛН.
Полученные в работе данные позволили определить дифференцированные показания для рационального применения различных методов экстракорпоральной гемической модуляции (геыоеорбцш, эритроцитафереза, кровопусканияр мембранной малопоточной оксигенации) у. больных с личной клинической картиной синдрома ХЛН.
Основные положения; выносимые на защиту;
1. Клиника и патогенез синдрома ХЛН у больных хроническим обст-руктивным бронхитом не исчерпывайся расстройствами кардиореспираторной системы и характеризуются формированием нарушений газотранспортной функции крови и кислородного баланса тканей 2. Оценка клинического состояния больного синдромом ХЛН возможна при одновременных исследованиях кардиореспираторной системы и газотранспортной функции крови, а также кислородного снабдения ткана . Ъ. Разработка прогностического значения парі. ••«вор дыхательной системы свидетельствует о перспективности выделения пограничного -состояния, характеризующегося максимальным напряжением и начинающимся истощением компенсаторных механизмов основных систем организма и, следовательно, предшествующего возникновению.критического СОСТОЯНИЯ.
Повышение эффективности комплексной программы активной терапии ХЛН возможно на пути модуляции нарушенных свойств газотранс-портной функции крови с применением экстракорпоральных методов, не-посредственно воздействующих на указанную систему.
5. В клинической практике дифференцированное применение гемо-сорбции, эритроцитафереза, кровопускания, малопоточной мембранной океигеиации позволяет усилить терапевтический эффект интенсивных лечебных мероприятий у. больных с тестированными формами ХЛН.
Апробация работы.Основные положения.и материалы исследования доложены и обсуядены на заседаниях пульмонологической секции Носков-СКОРО городского научного общества терапевтов (198? и 1989 гг.), .на П-й Всесоюзной научной конференции "Поранення, сосудистой стенки и гемостаз" .(Минск, 1983), на Всесоюзной конференции-"Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции шшроциркуляции в клинике и. эксперименте" (Москва, 1984), на Республиканских научно-практических конференциях: "ЇШшшеские. аспекты нарушения шшроциркуляции и реологии крови" ,Горький, 1984),- "Новые метода диагностики.и реабилита-ции больных НЗЛ" (Москва, Барнаул, 1985), на Ш-й Всесоюзной научной конференции "Противотромболическая терапия в клинической практике" (Москва, 1985), на 1У-й Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы адаптации человека и іслимато-географическим условиям и пер-Еичная профилактика" (Новосибирск, 1986), на Республиканской научно практической конференции "Клиника, патогенез, диагностика и профилактика хронической дыхательной недостаточности" (Москва, 198?), на Учредительной конференции Всероссийского научного общества пульмонологов (Рязань, 1986)-, на Учредительной конференции Всесоюзного научного общества пульмонологов (Саратов, І9У8),
Материалы диссертации докладывались на совместных научных сессиях НИИ пульмонологии и кафедр внутренних, болезней педиатрического и медико-биологического факультета 2 МОЛТМИ им. Н.Й.Пирогова -(1988, 1989, 1990). Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 работа, из них 18 - в центральной печати. .
Внедрение результатов исследования:., в практику. Реализация результатов исследования осуществлена .изданием методических рекоменг даций:- "Применение регуляторов дыхания в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с обструктивний синдромом" и "Экстракорпоральные методы гемической модуляции в комплексной терапии синдрома хронической легочной недостаточности" (Москва, 1989, 1990)0 . ...". .
Результаты исследований внедрены в практическую работу пульмонологических и реанимационных отделений НИИ пульмонологии при 2 МОЛГЩ им, Н ЙоПирогоЕа МЗ РСФСР, Объединенной, больницы МЗ РСФСР при ВДНХ СССР и 57 ГКБ г.Москвы.
Объем и структура диссертации„ Диссертация изложена в монографическом стиле на 255 страницах машинописи и. включает введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации и литературный указатель . Ияавотратйввый материал представлен Зі таблицей и .. 9 схема I • - 4 , у рисунками о Библиография, включает 293 источника, из них 102 отечественных и Ш - зарубежных, авторов
