Введение к работе
!ы')Н:..., ;
1,! si Актуальность проблеми. Важность проблема бронхоастматнчэе-
,,!. .-ie',:.. .j
врглл статуса (ВАС) кат; накбЙяез тяжелого ослошенга бронхиальной
:эрт?.циП f„ і, * ~
асткы~в-щоследние годы продолжает возрастать Ш.Н.Юренов с соаэт.,
1978; А.Г.Чучалин, 1985; А.И.ТрецЕиеккЯ с соавт., 1985; Н.Б.Путоз
с соавт., 1988; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988; B.Burrow8,i98it
Прежде всего, это связано с увеличснкеа частоты возникновения БАС, более тяжелю/ его течением я возраставшей резиетентносзьвэ к проводимому лечении (Г.Б.Федосеев, 1934; Т.П.Спзых, 1935; Т.А.Сорокина, 1987; О.А.Долина, Т.А.Буковская, 1937). Особенно тревожншп являются показатели летальности при БАС, которые колеблется от 2,3 до 16,6 (Т.Б.Тулеутаев, 1976; Н.В.Путов, В.С.Щелкунов,1980; І.В.Усенко с соавт.,1980; В.Ы.Аверкин,1986; Х.Х.Хапий, 1990; с. ~. I'uchciil "t -л., 1;-ев). Гораздо бкпє, до 50 и более, эгсазквается летальность при БАС, когда для сохранения зизни большого требуется применение методов дыхательной реанимации (Г.И.Лу-юмекий, 1979; В.Л.Кассиль,1982; А.С.Сметнев, В.Ц.Юревич,1984; З.Д.Малышев,1989; А.П.Зильбер, 1939).
Немаловажное значение в формировании бронхоастматического :татуса принадлежит нарушенняы в механизмах местной защита органов (ыхания и, в частности, иммунитету дыхательной системы (ЙДС), ко-'орый при бронхоастыатическом статусе изучен крайне недостаточно. ) литературе имеются лишь единичные сообщения, касающиеся,в основ-юм.отдельных форм ХНЗЛ (Я.С.Шваршан, Л.Б.Хазенсон, 1978; [.М.Авербах, I960; О.И.Нороль,19ЭЗ; А.Л.Польнер, И.И.Кузкн,1984; І.И.Дворецкий, Н.А.Дидковский,1983; И.В.Походзей, Н.В.Яковлеві, :988; А.Г.Чучалин, 1989; Н.А.Дидковеккй, Л.И.ДворепкиЯ, 1990; J. SienenstocV, Ч.Мс r^i'r.ott, 15,рО).
Возникающие нарушения в этой важной защитной системе могут
способствовать развитию воспалительнік изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей, сопровождающихся ее отеком, гкперсекрецией, нарушением дренажной функции бронхов, брон-хсобтурации и, как следствие, формированием на этом фоне синдрома одн.
Для устранения БАС широко применяются различные методы респираторной терапии, из которых наиболее действенными являются бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, спонтанное дыхание в условиях положительного давления в конце выдоха, вспомогательная и искусственная вентиляция легких.
Однако, с помощью ятих методов лечения не всегда удается предупредить и устранить развитие воспалительных процессов со стороны дыхательной системы, восстановить бронхиальную проходимость и внешнее дыхание, вывести больного из критического состояния. Более того, интубяпия трахеи, ИМ и особенно трахеостомия сами могут способствовать развитию и поддержанию воспалительно-нагноительных осложнений со стороны органов дыхания, генерализации инфекции и септических состояний.
Кроме того, спорными остаются вопросы, касащиеся применения этих методов на высоте бронхоастматкческого статуса (В.А.Герасин, І9ВІ; Г.И.Лукомский с соавт., 1982; Л.М.Кдячкин, Е.И.Скопшт, 1982; В.С.Щелкунов с соавт., 1985; А.П.Зильбср, ' IS89).
Таким образом, неизученными до настоящего времени остаются вопросы о состоянии ИДС и изменениях в ^той важной системе в процессе проведения интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанимации. Не разработаны, что особенно важно, у больных с бронхо-аетиатическим статусом способы регионарной иммуномодулируктдей терапии. Дальнейшего совершенствования у ртих больных требуют мето-
дц интенсивной респираторной терапии и, в первуп очерець, трахео-бронхосанашш.
Цель исследования. Заключалась d изучении БАС как опасного для жизни осложнения ЕЛ, обусловленного воспалительными изменениями и нарушениями в механизме самоочищения бронхов. С учетом состояния бронхолегочной система и нарушений в местных защитных механизмах органов дыхания разработать способ дифференцированной трахео-бронхосанации и регионарной иммуномодулирующей тзрапии, позволяющей повышать эффективность интенсивной терапии при БАС. Задачи исследования.
-
Изучить эндоскопическую картину трахеобронхиального дерева и оценить цитологические, бактериаологическиэ и биохимические показатели бронхкзльного секрета у больтк с БАС в зависимости от стадия заболевании
-
Исследовать показатэли местной защити органов дыхания п, в частности, функшонаяытос состояние мерцательного эпителия по 1Щ!Э; фагоцитарную п бактерицидную активность AM; показатели гликогена п лгаїядов; концентрацій) в бронхиальном секрете иммуноглобулинов A, G и М классов и неспецифическсго бактерицидного фермента мурамидазн.
-
Установить, имеется ли у данных больных зависимость между изменениями в ВДС и степенью выраженности нарушений в основных показателях газообмена и кислотно-основного состояния крови, а также' между нарушениями в последних показателях и изменениями в общей иммунной реактивности организма.
-
Определить роль и место ИДС в развитии и поддержании БАС.
-
Установить, какое влияние оказывают методы интенсивной респираторной терапии и дифференцированной трахеобронхосанашш на состояние бронхолегочной системы и иммунитет органов дыхания.
-
Выяснить, какое влияние оказывает регионарная иммуномоду-
_4-
лируюцая терапия на функциональное состояние бронхолегочной системы и, в первую очередь, на неспецифические и специфические иезанизш местной защити органов дыхания.
-
На основании полученных результатов разработать способ регионарной кмиуномодулируицей терапии, выработать показания к применения и определить его место в общем комплексе мер интенсивной респираторной терапии и дифференцированной трахеобронхосана-ции при ВДС.
-
Наметить пути дальнейшего совершенствования методов трахеобронхосанации и регионарной инмуномодуляции при ОДН. Основные положения, попледащка рассмотрению и защите.
-
Ведущим механизмом развития и поддержания ЕАС являются обструктивныв нарушения дыхательных путей, которые возникают в результате воспалительных изменений со сторони слизистой оболочки трахеи и бронхов.
-
Повреждения специфических и неспецифическкх механизмов местной защиты органов дыхания определяют степень выраяекности BAG, сффективность интенсивной респираторной терапии и исход заболевания.
-
Искусственная вентиляция легких вызывает угнетение в органах дыхания гуморального иммунитета, что приводит к усилению дисбаланса в ВДС.
-
Дифференцированная трахеобронхосанацкя оказывает положи-
' тельное влкянке на неспэцифпческие механизмы защиты органов дыхания. Нарушения в гуморальном иммунитете при этом сохраняются.
5. Способ чкфференцкрозанной регионарной иммуномодулирупцей
терапии способствует восстановлению клеточных и гуморальных факто
ров НДС. Включение данного способа в комплекс интенсивной респи
раторной терапии и трахеобронхосанации повышает зффективность
лечения при БАС.
б. Одним из путей совершенствования метода дифференцированной трахеобронхосанаште и регионарной иммуномоцуляции.по данным экспериментальных исследований, может являться способ трахео-бронхосорбции.
Научная нозкзна. Определено новое научноэ нааравление в гаучении брснхоастматического состояния и дана опенка эндоскопическим, цитологическим, бактериологическим, биохимическим и иммунологическим показателем бронхолегочной системы у больных с бронхоастмати-чэским статусом.
Анализ проведенных исследований показал, что основной причиной возникновения ВАС являются воспалительные изменения со стороны органов дыхания и нарушения в механизмах самоочищения бронхов, которые и приподят к развитию бронхообструктивных нарушений.
Вперпые установлено, что степень выраженности бронхоастма-тнческого статуса зависит от глубины повреждения в специфических и неспецкфических механизмах местной защиты органов дыхания. Выяснено, что броихсастматический статус возникает на фоке комбинированного повреждения ВДС с преимущественным нарушением гуморального иммунитета. Обнаружено, что у данных больных более тяжелое течение ВАС сопровождается подавлением синтеза SIgA вплоть до полгюго его отсутствия, которое нередко сопровождается значительным снижением концентрации в бронхиальном секрете IgG. При этом устонэплено, что активность воспалительного процесса и нарушения бронхиальной проходимости возрастает, эффективность интенсивной терапии оказывается низкой, а исход заболевания - неблагоприятным.
Особую значимость и новизну работе придает разработанный способ дифференцированной регионарной иммуномоцуляции, направленный на восстановление и замещение утраченных функций неспецифических и специфических механизмов местной защиты органов дыхания.
- б -
Впервые для отой цели использован новий отечественный препарат Чигаин.
Впервые экспериментально обоснована возможность использования для восстановления бронхиальной проходимости, возникшей в результате воспалительных нарушений в дыхательных путях, нового способа лечения - трахеобронхоеорбшіи. При этом показано влияние траяеоорозгеосорбция па морфо-функцнональное состояние органов днхьния и неспецкфическкз механизмы защиты.
Практическая значимость работы. Установлена приоритетная роль воспа-' лительного процесса в развитии бронхоасткатического статуса.
Показана эффективность дифференцированного подхода к различным способам трахеобронхосанацки. Установлено, что длительная интубация трахеи, ИВЛ оказывают отрицательное воздействие ьа факторы местной защиты органов дыхания,в основном,за счет снижения в трахеобронхиальном дереве концентрации SIgA. Эти обстоятельства должны учитываться при проведении интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанимации.
Разработанный способ дифференцированной грахообронхосанации и регионарной ьммуномодулирующей терапии позволяет существенно повысить функциональную и метаболическую активность ЛМ, концентрацию в бронхиальном секрете $1рА и IgS, улучшить биохимические, цитологические и бактериологические показатели, быстрее купировать воспалительные изменения в органах дыхания и восстанавливать бронхиальную проходимость. Это значительно улучшает результаты лечения, что позволило снизить летальность на 11,8. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии "Анестезиология к реаниматология" МЗ УССР (г.Харьков, 1980; г.Киев, IS34) и МЗ СССР (г.Петрозаводск, І935Ї, на заседании Костромского областного научно-медкцинского общества анестезиологов-реаниматологов МЗ РС&СР (г.Кострома,1979),
Киевского городского научно-медицинского общества анестезиологов- "' реаниматологов (г.Киев,1981) и .Днепропетровского областного научно-медицинского общества анестезиологов-реаниматологов (г.Днепропетровск, 1983), на ІУ Пленуме правления республиканского научного общества анестезиологов-реаниматологов УССР (г.Харьков,1980), на ІУ и У съездах анестезиологов-реаниматологов УССР (г.Днепропетровск. 1984; г-Ворояиловград, 1988), на XI Международном симпозиуме социалистических стран "Внутривенная общая анестезия. Методи детоксикации" (г.Киев,1286), на Международном симпозиуме "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (г.Москва.1986), па ІУ Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (г.Одесса, 1939), на Ш республиканской конференции анестезиологов-реанимато-логоз Грузии (г.Тбилиси.1990), на 8 Европейском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (г.Варнава,1990).
Публикации и реализация работы. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в центральных журналах, сборниках, тезисах докладов на Международных симпозиумах и конгрессах, Всесоюзных и Республиканских съездах и конференциях. Материалы диссертации включены в монографию "Интенсивная терапия и дыхательная реанимация при астматических состояниях" (г.Киев, 1935) и справочник по анестезиологии (г.Киев,198?). Изданы методические рекомендации и 3 информационных письма. Получено авторское свидетельство на изобретение, одно положительное решение и одна приоритетная справка на предполагаемое изобретение. Теоретические положения диссертации излагаются при чтении курса лекций на кафедрах анестезиологии-реаниматологии Киевского института усовершенствования врачей, Днепропетровского и Луганского медицинских, институтов. Результаты исследований внедрены в практику работы областных больниц Украинской ССР через МЗ УССР з форме методических рекомендаций и информационных писем. С целью практической реализации основных положений
диссертации и совершенствования реанимационной помощи пульмонологическим Сольным в г.Луганске о 1989 года открыто реанииациояно-
нульнюнологическое отделение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена па 285 страницах машинописного текста и дополнительно вклвдает 92 таблицы, 9 раоун-ков, 16 фотографий к 53 страницы указателя литературы. Состоит из введешш, обзора литературы (1-3 главы), главы "Методы исслодовакий бронхолегочной системы и оценки имдунного статуса органов дыхания при бронхоастштическои статуса" (4 гл.), главы "Характеристика клинических наолвденай. Результаты диагностического обследования больных с бронхоаоткатичеокш статусом" (5 гл.). шести глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 521 источник, из которых 280 отечественных ж 231 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ даССЕРШЩ.
