Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. ХОБЛ - системное заболевание. Сердечно-сосудистые эффекты 11
1.2. Современные представления об артериальной ригидности 12
1.3. Клиническое значение повышения артериальной ригидности 14
1.4. Эндотелиальная дисфункция 15
1.5. Методология исследования артериальной ригидности 21
1.6. Методология исследования эндотелиальной функции 29
1.7. Заключение 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Пациенты 33
2.2. Общая характеристика обследованных больных 34
2.3. Методы исследования 36
2.4. Статистическая обработка результатов 41
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1. Показатели S1 и RI у основной группы и группах сравнения 42
3.2. Взаимосвязь индексов SI и RI с клинико-функциональным характери ХОБЛ
3.3. Исследование эндотелиальной функции фотоплеттмо-графическим методом 49
3.4. Исследование в сыворотке крови эндотелина-1 51
3.5. Влияние ССЗ у больных ХОБЛ на ЛР и ЭД 53
3.6. Взаимосвязь между SI, RT и ARI SLB y больных ХОБЛ 55
Клинические примеры 57
Глава 4. Обсуждеиие результатов 64
4.1. Основные причины артериальной ригидности и функции эндотелия у больных ХОБЛ 64
4.2. Взаимосвязь гипоксемии с АР и эндотелиальной дисфункцией у больных ХОБЛ 71
4.3. Значение ЭТ-1 у больных ХОБЛ 73
4.4. АР и ЭД у больных с сочетанием ХОБЛ и ССЗ 75
4.5. Взаимосвязь артериальной ригидностью и эндотелиальной дисфункцией 77
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Современные представления об артериальной ригидности
- Исследование эндотелиальной функции фотоплеттмо-графическим методом
- Взаимосвязь между SI, RT и ARI SLB y больных ХОБЛ
- Взаимосвязь гипоксемии с АР и эндотелиальной дисфункцией у больных ХОБЛ
Введение к работе
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению. По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [Buist et al., 2007]. ХОБЛ рассматривается как заболевание с прогрессирующим нарушением функции внешнего дыхания и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [GOLD, 2010]. Основное внимание в определении акцентировано на бронхолегочных проявлениях. Однако, в последние годы все чаще обсуждается роль экстрапульмональных проявлений ХОБЛ, таких как, системное воспаление, дисфункция скелетной мускулатуры, сердечно-сосудистые нарушения, снижение массы тела, остеопороз, анемия [GOLD, 2010]. В связи с чем наличие экстрапульмональных проявлений ХОБЛ позволяют определить ХОБЛ как системное заболевание [Celli et al., 2004].
Хронические неинфекционные заболевания, такие как, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), являются частой причиной летальности в современном обществе. Последние годы широко обсуждаются механизмы тесной ассоциации ХОБЛ и ССЗ. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого-среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность (СН) [Hansell et al., 2003; Janssens et al., 2001; Rutten et al, 2005]. Согласно данным популяционных исследований, у больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [Engstrom et al, 2001; Huiart et al, 2005; Rosengren A. et al., 1998].
Причиной частой ассоциации ХОБЛ и ССЗ может быть общий фактор риска – курение [Anthonisen et al., 1994], а также персистирующее системное воспаление, хронические инфекции, прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность нервной системы (2-адреномиметики) и др. [Heindl et al., 2001]. В настоящее время накапливается все больше и больше данных о том, что хроническое персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и ССЗ у больных ХОБЛ [Sin et al., 2003; Ridker et al., 2003].
Cосуды – один из главных органов-мишеней, которые поражаются при различных заболеваниях. Потеря эластичности сосудов – один из главных факторов прогрессирования ССЗ [Коробейникова, 1989; Орлова и кол., 2006]. Увеличение ригидности артерий рекомендовано относить к доклиническим признакам поражения органов-мишеней наряду с традиционными клиническими признаками [ESC, 2007]. Наиболее полно изучены особенности формирования и клиническое значение повышенной артериальной ригидности и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ССЗ (при атеросклерозе, гипертонической болезни, ИБС), а также при сахарном диабете [Недогода и кол., 2006; Орлова и кол., 2006; Laurent et al., 2003]. Относительно недавно выполнены исследования, посвященные изучению механических свойств артерий у больных с респираторными заболеваниями [Sabit et al., 2007; Бродская, 2008]. Однако, клинико-патогенетические и функциональные аспекты этих нарушений неоднозначны и изучены недостаточно. Изменение артериальной ригидности может иметь не только прогностическое значение, но и оказывать влияние на терапевтические подходы при заболеваниях органов дыхания [Laurent et al., 2006; Pyke & Tschakovsky, 2005].
изучить взаимосвязь нарушений эндотелиальной функции и артериальной ригидности с клиническими и функциональными признаками ХОБЛ.
1. Оценка эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания.
2. Оценка эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных ХОБЛ в сравнении с другими группами больных (группы сравнения: бронхиальная астма, ССЗ).
3. Изучить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности с системными признаками ХОБЛ (индекс массы тела, биомаркеры системного воспаления, дисфункция скелетных мышц), параметрами функции внешнего дыхания, показателями газообмена, гемодинамическими параметрами.
-Впервые больным ХОБЛ проведено определение эндотелиальной функции и артериальной ригидности с помощью неинвазивного фотоплетизмографического метода. Выяснено, что прогрессирование заболевания сопровождается нарушением механических свойств артерий, что проявляется увеличением индексов ригидности и отражения.
-Впервые оценена взаимосвязь артериальной ригидности с некоторыми патогенетически обусловленными системными метаболическими нарушениями, наблюдающимися при ХОБЛ. Установлено, что степень выраженности вентиляционных нарушений, гипоксемии как в дневное, так и ночное время, имеют важное значение в формировании артериальной ригидности при ХОБЛ.
-Получены новые сведения о взаимосвязи фотоплетизмографической эндотелиальной дисфункции с основным вазоконстриктором – эндотелином-1.
-Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных ХОБЛ имеют сильную обратную взаимосвязь.
Неинвазивная оценка эндотелиальной функции и артериальной ригидности открывает реальные перспективы ранней диагностики сердечно-сосудистого риска у больных ХОБЛ. Контурный анализ пульсовой волны является надежным методом измерения структурно-функционального состояния стенок артерий больных ХОБЛ, приемлемым для использования в широкой амбулаторной практике.
Для оценки уровня сердечно-сосудистого риска целесообразнее ориентироваться на индексы ригидности и отражения, которые в наибольшей степени связаны с тяжестью заболевания и выраженностью его системных проявлений.
Ранняя и более точная оценка сердечно-сосудистого риска с использованием показателей артериальной ригидности позволяет осуществлять первичные и вторичные профилактические мероприятия у пациентов с ХОБЛ, а так же контролировать их эффективность.
Метод определения артериальной ригидности и эндотелиальной дисфункции внедрены в практику кардиологического, пульмонологического, терапевтического отделений и отделения функциональной диагностики ГКБ №57 г. Москвы, в программу кардиореспираторного обследования спортсменов в ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России. Материалы исследования включены в лекционный элективный курс «Актуальные вопросы пульмонологии» кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Современные представления об артериальной ригидности
Артериальная ригидность (АР) - способность артериальной стенки к сопротивлению растяжению под воздействием потока крови (Шмидт, 1986]. АР - это характеристика механических свойств артерий. Эксперты Европейского общества кардиологов в первых строках Консенсуса по изучению АР указывают, что механические свойства артерий чрезвычайно сложны и их исследование сопряжено с серьезными теоретическими и техническими сложностями [ESH and ESC, 2007].
Артериальная система обладает двумя различными взаимосвязанными функциями. Первая из них - это доставка адекватного количества крови от сердца к периферическим тканям, то есть проводящая функция; вторая - демпфирование колебаний АД обусловленных интермитгирующим желудочковым выбросом, или демпфирующая функция [Panza et al, 1990; Boutouyrie et al, 1995]. Эти два аспекта артериальной функции взаимосвязаны, хотя и различны по природе и последствиями.
Главной функцией артерий является доставка адекватного количества крови к периферическим тканям в соответствии с их метаболическими потребностями. Проводящая функция определяется, главным образом, шириной просвета артерий и очень низким сопротивлением потоку крови в крупних аргериях. Эта функция высокоэффективна, и в острых ситуациях приток крови к некоторым тканям, например к мышцам, может возрастать десятикратно. Эта физиолопгческая адаптация опосредуется через изменения скорости кровотока и/или диаметра артерий.
Второй важнейшей функцией артерий является демпфирование осцилляции давления, обусловлешіьіе интермитгирующим выбросом из ЛЖ (эффект "Виндкессел"), и превращение пульсирующих артериального потока и давления в стабильные, необходимые периферическим тканям и органам [Nichols el al., 1998; O Rourke et al., 1982].
Демпфирующая функция изменяется при увеличении ригидности артериальной стенки. Важнейшими последствиями усилившейся ригидности являются изменение постнагрузки ЛЖ и нарушение коронарной перфузии, что объясняется изменениями характеристик ЛД, а именно повышением систолического и снижением диастоли ческа го давления [Nichols et al., 1998; O Rourke et al, 1982; Boutouyrie et al., 1995]. В результате возрастает пульсовое давление, что является независимым предиктором риска поражения сердца и особенно - острого инфаркта миокарда (ОИМ) [Benetos et al., 1997; Mitcbell et al, 1997).
АР может быть оценена по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на выбранном сегменте артерии [Nichols et al., 1998; O Rourke et al, 1982]. СРПВ - это параметр, интегрирующий в себе геометрию артерий и эластические свойства. СРПВ возрастает с увеличением ригидности артерий [Safar ct al., 1994).
Клиническое значение повышения артериальной ригидное і и За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения ригидности артериальной стенки, как показателя, характеризующего сосудистое ремодслирование. Процесс ремоделирования сосудов включает в себя стадии функциональных и морфологических изменений, приводящих к нарушению основных сосудистых функций. Диагностика артериальной ригидности включена в перечень исследований, рекомендованных для уточнения уровня сердечно-сосудистого риска согласно Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензпи 2007 года (ESH and ESC, 2007].
В настоящее время классическая методика определения СРПВ не только переживает свой очередной ренессанс, но и усовершенствовалась, модифицировалась и дополнилась другими, принципиально отличными методами исследования упруго-вязких свойств артерий. В последнее десятилетне сложились четкие представлення о формировании пульсовой волны как результата наложения двух воли - прямой и отраженной. Прямая волна движется от сердца к периферии, а отраженная - в обратном направлении, от периферии к сердцу.
Во-первых, при сохраненной эласпгчности сосуда отраженная волна, возвращаясь в аорту в диастолу, сглаживает пульсативные колебания артериального давления и поддерживает адекватный уровень диастолического артериального давления (ДАД).
Во-вторых, аорта, как активный амортизатор кинетической деятельности сердца, в условиях сохраненной податливости и растяжимости минимизирует работу сердца. В случае повышенной жесткости аорты, увеличивается постнагрузка и, следовательно, метаболические затраты, что выступает существенным фактором развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
В третьих, эластическая отдача центральных артерий в фазу диастолы детерминирует уровень коронарного кровообращения - утрата эластических свойств крупных артерий нарушает перфузию миокарда. Таким образом, сохраненная эластичность аорты, с одной стороны, уменьшает работу сердца, с другой, - обеспечивает достаточный уровень коронарного кровотока в диастолу. Противоположная картина -увеличение работы сердца и при этом ухудшение его кровоснабжения (облнгатное последствие повышения жесткости артерии) -рассматривается как значимый механизм ишемии миокарда и сердечной недостаточности [СУ Rourkc ct al., 2007].
В четвертых, процесс отражения волны важен и для оптимизации периферического кровообращения. Обратная волна возвращает часть пульсативной энергии в аорту, где она аккумулируется. Таким путем лимитируется передача пульсативной энергии на периферию и уменьшается ее повреждающее влияние на систему микроциркуляции. С утратой эластических свойств и удлинением пути трансформации пульсіфуюінего потока в ламинарный поток нарушается функционирование системы микроциркуляции с далеко идущими последствиями в виде патологической морфофункциональной перестройки органов и тканей [Safar et al., 2007].
Исследование эндотелиальной функции фотоплеттмо-графическим методом
Проводилось исследование общего анализа кропи, общего холестерина, С-рсактивного белка (СРБ). Для определения СРВ использовались наборы hsCRP (Biomerica, США). Исследование эндотелина-1 в сыворотке крови проводилось методом иммунноферментного анализа в соотвстствіш с рекомендациями производителя (Biomcdica Gruppe, Австрия). Нормой была принята медиана значений эндотелина-1 у 70 здоровых добровольцев 0,26 ф моль/мл. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводилось на 3-х канальном электрокардиографе CARDIOVITAT-I (Schiller, Австрия) в состоятш покоя, после 20-мииутного отдыха пациента. Регистрировались І 2 стандартных отведении по общепринятой методике. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) включало в себя проведение: -общей бодиплетизмографии (измерение функциональной остаточной емкости (FRC), определение жизненной емкости легких (VC), общей емкости легких (TLC), остаточного объема легких (RV)); - спирометрии (измерение форсированной жизненной емкости легких (FVC), - объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV), модифицированного индекса Тиффно (FEVj/ FVC) и проведение пробы с бронхолитиком); - исследования диффузионной способности легких (DLco) И ее отношения к альвеолярному объему (DLCC VA) Исследованне функции внешнего дыхания проводили на оборудовании MasIerScreen Body (Erich Jaeger, Германия). Исследования проводились в хорошо проветренном помещении в утренние часы (9-10 часов), натощак и в комфортной одежде. За 12 часов до исследования отменяли ингаляцию бронходилататоров. Измерения проводились в вертикальном положении больного сидя, с использованием носового зажима. Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля (Quanjer et al., 1993; Cotes et a!., 1993].
Тест с 6-м и путі і он ходьбой проводился в соответствии со стандартным протоколом [Enright & Sherrill, 1998; Enright, 2003]. Пациенты были проинструктированы о целях теста. Исследуемым было предложено ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешалось останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны были возобновить ходьбу, когда они сочтут это возможным. Пациенты прекращали ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах. Исходно и после проведения теста определялись частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений, артериальное давление, сатурация кислорода, оценка одышки по шкале Борга, а также подсчитывалось пройдешюс расстояние за 6 минут.
Газовый состав артериальной крови проводился экспресс-методом на автоматическом анализаторе RapidLab-348 фирмы Bayer, Германия. Забор крови для анализа осуществлялся путем пункции лучевой артерии шприцем Pico 70. Наиболее важным показателем газового состава артериальной крови являются РаСЬ, PaCOj, рН и уровень бикарбонатов НСОз артериальной крови. Критериями дыхательной недостаточности считали: РаС 2 60 мм рт.ст, РаСО 45 мм рт.ст. и рН 7.35.
Для проведения ночной пульсоксиметрпн использовался прибор A van! 9700 (Nonin, США). Оценивались следующие параметры: bazal йрОг — базальная сатурация кислорода, time 88% - время сатурации кислорода менее 88%, min SpC 2 - минимальная сатурация кислорода, index SpO -индекс десатурации (число эпизодов снижения Sp02 более чем на 4%, связанных с эпизодами расстройств дыхания за 1 час сна), avg.pulse средний пульс.
Неинвазивная оценка гемодинамики проводилась при помощи допплерэхокардиографпп на ультразвуковом анализаторе Vivid-7 (General Electric, США) с помощью секторного фазированного датчика 2,5-5,0 МГц. Исследование проводилось с применением стандартных доступов: левого парастернального, апикального, субкостального. Расчет объемов проводили по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson).
Оценка диастолической функции желудочков проводилась на фоне синусового ритма с помощью импульсноволиовой допплерографии. Коїггрольньш объем устанавливали в полости желудочков на уровне концов створок митрального (МК) и трикуспидалыюго (ТК) клапана. Измеряли скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения желудочков и отношение Е/А.
Тканевая нмпульсноволновая допплерография использовалась также для оценки систолической и диастолической функции желудочков. Контрольный объем размером 6-8 мм располагали со стороны боковой стенки ПЖ и ЛЖ на уровне фиброзных колец, максимально параллельно ультразвуковому лучу. Определяли максимальную скорость систолической волны (Sm), максимальную скорость раннего (Em) и позднего (Am) диастолического движения фиброзного кольца ПЖ и ЛЖ и их соотношение (Em/Am).
Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА) проводили с помощью нспрсрывноволновой допплерографии. Систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием (ГОТ) рассчитывался по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикусгшдальной регургитацин [Bergcr el al., 1985]. Регистрация потока трикуспидальной регургитации производилась из апикального и/или субкостального доступа. Сумма транстрикуспидального градиента давления (PGTK) И давления в ПП (Рпп) принималась равной систолическому давлению в ЛА (при отсутствии стеноза клапана легочной артерии). Давление в правом предсердіш оценивали эмпирически, используя метод Kirchcr [Kirshir et al., 1990].
Исследование артериальной ригидности и эндотелиальной дисфункции проводилось с помощью регистрации цифровой пульсовой волны прибором «Pulse Trace РСА» (MicroMcdical, Великобритания) посредством высокочувствительного фотоплетизмографического датчика. Прибор «PulseTrace РСА» вычислял два простых индекса.
Взаимосвязь между SI, RT и ARI SLB y больных ХОБЛ
Настоящая работа продемонстрировала нарушения механических свойств артерий и функции эндотелия у больных ХОБЛ. Главными патофизиологическими последствиями повьішеїшя АР являются снижение способности сосудистой системы адекватно реагировать на быстро изменяющиеся условия гемоциркуляцин, увеличение постнагрузки на миокард и нарушение коронарного кровотока. Таким образом, потеря эластичности сосудов может играть роль самостоятельного патогенетического фактора в формировании синдрома взаимного отягощения при развитии сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ [Кочкина и кол, 2005; Никитин и кол., 2005].
На сегодняшний день данные о повышенной АР и ЭД у больных пульмонологического профиля представлены в немногочисленных исследованиях. Существует множество методических разработок и приборов для изучения АР и ЭД. Мы в нашей работе впервые изучали эти показатели у больных ХОБЛ при помощи портативного прибора, в основе работы которого лежит метод фотоплетизмографии. При контурном анализе пульсовой волны у больных ХОБЛ было обнаружено достоверное повышение фотоплетизмографического индекса ригидности в сравнении с больными БА и ССЗ. Увеличение SI имело линейную зависимость от степени тяжести ХОБЛ. Согласно данным проведенных исследований, существует высокая корреляция между показателем SI и скоростью распространения каротидно-феморальной пульсовой волны (PWVcf) [Millasscau et al., 2002] - «золотым стандартом» измерения АР [Kullo ct al., 2006]. Увеличение АР является независимым фактом риска сердечно-сосудистых событий [Орлова и кол., 2006], что позволяет говорить о том, повышение SI у больных ХОБЛ указывает на увеличение у них степени сердечно-сосудистого риска. В результате изучения у больных ХОБЛ таких факторов сердечнососудистого риска, как систолическое и диастолическое АД, среднее АД, избыточной массы тела, курения, уровня общего холестерина, СРВ и возраста, были выявлены следующие изменения. Нарушение АР и ЭД при ХОБЛ связано с тяжестью заболевания (выраженностью диспноэ, легочной гиперинфляции, нарушением диффузионной способности легких, наличием легочной гипертензии), выраженностью системных проявлений (гипокссмии и питательным статусом) и системным воспалением (повышением уровней сывороточного СРБ). Однако, нами не обнаружено корреляционной зависимости фотоплетнзмографнческого индекса ригидности и индекса отражения с возрастом, стажем курения, уровнем АД и уровнем общего холестерина.
Полученные в нашей работе результаты нарушения эластических свойств артерий у больных ХОБЛ согласуются с исследованиями как российских, так и зарубежных авторов.
Так, Бродская и кол. показали, что у больных ХОБЛ ригидность центральных артерий была выше, чем у здоровых лиц [Бродская и кол., 2008]. Однако, несмотря на устойчивый характер нарушения АР, не отмечалось корреляции изменений АР с тяжестью ХОБЛ. Повышение ригидности аорты при ХОБЛ было тесно связано с длительностью и тяжестью заболевания, выраженностью системных проявлений (гипокссмией, воспалением и оксидативным стрессом), нитрооксид-продуцирующей функцией сосудистого эндотелия, а так же с состоянием миокарда ЛЖ. Авторы пришли к выводу, что повышение АР можно было считать одним из типичных системных проявлений ХОБЛ.
Sabit и кол. в своем исследовании выявили повышенную АР у больных ХОБЛ, по сравнению с здоровыми добровольцами того же возраста [Sabit et al., 2007]. Повышенная АР зависела от степени тяжести ХОБЛ. Скорость распространения пульсовой волны также коррелировала с выраженностью обструкции дыхательных путей, системного воспаления и остеопороза.
Boussutjes и кол. также обнаружили значимое повышение АР у пациентов ХОБЛ [Boussuges A. et al., 2007J. Авторы не исключали роль сигаретного дыма, гипоксемии, системного воспаления, гиперактивности симпатической нервной системы, как причин повышения ригидности артерий.
С нашей точки зрения, большой интерес представляют выявленные корреляционные зависимости SI с основными признаками эмфиземы легких, а именно, с остаточным объемом легких и диффузионной способностью легких. По литературным данным, гистологическое иселедоватіе ригидных сосудов выявляют следующие изменения: ненормальные и неправильно выстроенные эндотелиоциты интимы, увеличение содержания коллагена, измененные молекулы эластина, инфильтрацию стенок гладкими миоцитами, макрофагами и мононуклеарами, увеличение содержания металлопротеиназ, трансформацию фактора роста, внутриклеточных молекул адгезии, повышенное содержание цнтокинов [Zieman el al., 2005]. Баланс матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ является центром управления сосудистого ремоделнрования и, соответственно, повышения АР [Zieman el al., 2005; Visse et al., 2003J.
А если коснуться позиции развития самой эмфиземы легких, то патогенез последней сложен, в нем принимает участие множество эндогенных и экзогенных факторов. Существует много теорий ее развития, но одной из первых теорий происхождения эмфиземы явилась сосудистая гипотеза Эдуарда Изаксона. Согласно этой теории, первичные изменения происходят в капиллярном русле альвеол, где развиваются микротромбозы с нарушением кровоснабжения, атрофией альвеолярных стенок и их последуюшей деструкцией [Изаксон, 1870]. На сегодняшний день сосудистая теория развития эмфиземы находит все больше подтверждений. Так, например, искусственная блокада рецепторов сосудистого эндотслиального фактора роста (VEGF) у крыс приводит к развитию у них эмфиземы и оксидативного стресса [Tudern сі al., 2003]. VEGF определяет рост и жизнеспособность эндотелиальных клеток, в том числе, и в легочных капиллярах. Его подавление вызывает апоптоз эндотелия, редукцию сосудов, деструкцию межальвеолярных перегородок. У больных с тяжелой эмфиземой, подвергшихся легочной трансплантации или редукции легочной ткани, количество VEGF и его рецепторов, определенное методом иммуногистохимни, значительно меньше, чем у здоровых [Voelkcl ct al., 2006]. Эксперименты на животных показали, что индукция выработки у пих антител протав эндотелия приводит к развитию эмфиземы, что является еще одним доказательством прямого участия сосудов в данном патогенезе эмфиземы. Возможно, что повышенная активность эластазы также вносит определенный вклад в повреждение эндотелия, усугубляя сосудистый компонент формирования эмфиземы. Таким образом, поражение сосудистой стенки артерий и легочной ткани при эмфиземе имеют схожие гистологические изменения. Выявленные взаимосвязи ригидности артерий с тяжестью эмфиземы находят подтверждение и в работах зарубежных авторов.
Взаимосвязь гипоксемии с АР и эндотелиальной дисфункцией у больных ХОБЛ
Анализ ФВ левого желудочка у больных ХОБЛ не выявил снижения этого показателя, в среднем ФВ составила 61.45±6.62%. Данный факт полностью согласуется с данными, полученными в предыдущих исследованиях [Кароли и кол., 2004; Горелик и кол., 2011].
Мы провели анализ больных ХОБЛ в зависимости от ФВ. В группе пациентов ХОБЛ с ФВ более 60% была отмечена тенденция к более высоким показателям SI и RI в сравнении с группой больных, где ФВ была ниже 60%. Достоверные отличия между группами были по индексу RI, ЧСС, количеству эритроцитов. Известно, что скорость распространения пульсовой волны является показателем, характеризующим: не только механические свойства стенок сосудов, но также силу и скорость потока крови, заданного сердцем [Никитин, 2005]. Ослабление сократительной функции миокарда и его пропульсивных свойств, сокращение венозного возврата крови к сердцу, повреждение эндотелия и критическое нарушение механических свойств аорты могут способствовать уменьшению скорости пульсовой волны и "парадоксальному" снижению показателей жесткости центральных артерий, обусловленному не истинным состоянием структурно-морфологического статуса сосудистой стенки, а изменяющимся гемодинамическнм компонентом.
Размышляя пад полученными результатами, мы предполагаем, что повышение количества эритрошгтов, способствующие изменению реологических свойств крови в сторону повышения ее вязкости, и снижение сократительной способности сердца могут стать одной из причин объяснения снижения показателя АР в группе ХОБЛ с ФВ менее 60%.
Анализируя пациентов ХОБЛ с ИБС И группу только кардиологических пациентов с ИБС, мы выявили достоверно более высокий SI у пациентов с сочетанной патологией. Можно предположить, что ХОКЛ и ССЗ взаимно отягощают течение друг друга вследствие объединения некоторых патологических звеньев: изменения реологических свойств крови но типу синдрома гипервязкостн с нарушением мнкроцнркулящш в легких и миокарде; вентиляционной, гемодинамическон, а позднее и тканевой гипоксии.
Возникают дефицит эндотелиального N0 и дисфункция эндотелия: кровеносные сосуды в условиях хронической гипоксии теряют способность расширяться иод действием ацетилхолина в связи с нарушением синтеза N0 и NO-зависимой релаксации [Gennann et al., 1998]. В сердце при гипоксии наблюдают повышение активности всех трех изоформ NO-синтазы, что на ранних этапах обусловливает компенсаторное увеличение коронарного кровотока. Однако, избыток N0 - очень токсичный фактор, гиперпродукция N0 в конечном счете угнетает сократительную способность миокарда, повреждает эндотелий, нарушает функцию эндотелиальной NO-синтазы и вызывает дефицит эндотелиального NO [Clini et al., 2000]. В нашем исследовании выявлены корреляционные взаимосвязи между АР и ЭД. Эта взаимосвязь стала достоверной после проведения ЭЗВД с сальбутамолом. Назначение эндотелий-зависимого вазоднлататора - сальбутамола - позволяет устранить проблемы, связанные с функциональным компонентом ригидности за счет снижения растягивающего давления и тоїгуса гладкомышечных клеток, что приведет к стабилизации точки отражения пульсовой волны на более низком уровне и изолированию компонента ригидности, обусловленного структурными элементами сосудистой стенки. Мы предполагаем, что пусковым фактором развития этих патологических процессов является нарушение функции эндотелия, что приводит к нарушению баланса медиаторов вазодилагации и констрикции сосуда и повышению сосудистого топуса. Длительное существоваїгие эндотслпального дисбаланса вызывает гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки (ГМК), активацию синтеза соединительнотканного матрикса, утолщение медин артерий. Это приводит к нарушению эластических свойств сосуда. Увеличение массы ГМК увеличивает степень вазо констрикции в ответ на нейрогормоны, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления. Утолщение сосудистой стенки, лейкоцитарное пропитывание, механическое повреждение избыточным давлением крови запускают процесс апоптоза эндотелиальных клеток и предрасполагают сосуды к развитию и лрогрессированию атеросклероза. В результате ЭД снижается системная экспрессия эндотелиалъной NO-синтстазы и продукция N0 - мощного естественного вазопротсктора. Эндотелий с нарушенным фенотипом экспрессирует в большом количестве ЭТ-1 и ангиотензин-превращающий фермент. ЭТ-I вызывает длительную вазоконстрикцию, гипертрофию миоцитов и перестройку эндотелиоцитов, что имеет значение в снижении эластичности артерий [Кароли и кол, 2005]. Таким образом, мы предполагаем, что нарушение эндотелиалъной функции запускает процесс структурно-анатомических изменений в стенках сосудов и повышают ригидность артерий. 1. Установлено, что у пациентов ХОБЛ имеется выраженная ЭНДОТеЛИаЛЬНая дисфункция, о чем свидетельствует достоверное повышение значения фотоплетизмографического индекса, по сравнению с группой контроля. Степень его выраженности увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания. 2. У больных ХОБЛ выявлено выраженное повышение артериальной ригидности, о чем свидетельствует достоверное увеличение фотоплетизмографического индекса ригидности, по сравнению с группой контроля и с пациентами бронхиальной астмой, и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Степень выраженности артериальной ригидности увеличивается по мере утяжеления ХОБЛ. 3. При ХОБЛ обнаружены достоверные корреляционные взаимосвязи умеренной силы между показателями эндотелиальной дисфункции и парциальным напряжением кислорода артериальной крови, временем ночной десатурации, минимальным уровнем насыщения крови кислородом во время нагрузочного теста, а также с диффузионной способностью, что свидетельствует о ведущей роли пшоксемии в формировании эндотелиальной дисфункции. 4. У больных ХОБЛ выявлены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи умеренной силы между индексом ригидности и ОФВ, диффузионной способностью легких, индексом массы тела, пройденной дистанцией в 6-минутном тесте, и прямая — с остаточным объемом и сывороточным уровнем СРБ, что свидетельствует 0 роли тяжести и системных проявлении ХОБЛ в формировании артериальной ригидности.
