Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СИСТЕМНОМУ
ИСЛЕДОВАНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ВРАЧА 29
§ 1. Профессиональная деятельность врача: психологические основы
системного анализа. 42
§ 2. Психология развития личности врача в процессе
профессионализации. 43
§2.1. Процесс непрерывного профессионального развития субъекта
врачебной деятельности 53
§ 2.2. Психологические аспекты становления врача-специалиста в
условиях непрерывного профессионального образования 54
§ 2.2.1. Профессиональная подготовка врача как форма
социализации личности
§ 2.2.2. Профессионализация как развитие личности врача 59
§ 2.2.3. Профессионализация как форма личностной активности
субъекта врачебной деятельности
Глава 2. ПРОГРАММА ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 79 19
§ 1. Цели, задачи, этапы, организационные формы эмпирического
исследования 83
§ 2. Методический аппарат и методологические основы
исследования
§ 3. Характеристика выборочной совокупности исследования 92 103
Глава 3. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
КАК СИСТЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
§ 1. Общие сведения о врачебной профессии 104
§ 2. Современное состояние предметов врачебной деятельности в их
взаимосвязи с основными клиническими специальностями
(областями) ИЗ
§ 2.1. Виды врачебной деятельности в области лечебного дела 116
§ 2.2. Виды профессиональной деятельности врача-стоматолога 125
§ 2.3. Виды профессиональной деятельности врача-педиатра 135
§ 2.4. Трудовой пост врача как объект исследования 139
§ 3. Экспертный анализ профессионально важных свойств врача как
субъекта деятельности 143
Глава 4. НЕИРОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАК
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНИРУЮЩИЕ УСЛОВИЯ
РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ ВРАЧА - КЛИНИЦИСТА 165
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
ВРАЧА КАК СУБЪЕКТА ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ 176
§ 1. Профессиональное мышление врача 177
§ 1.1. Виды врачебной деятельности и профессиональное мышление 191
§ 1.2. Клиническое мышление и врачебная интуиция 197
§ 2. Профессиональная память и профессиональное внимание в
структуре психологических свойств субъекта врачебного труда 200
§ 2.1. Профессиональная оперативная память врача 202
§ 2.2. Особенности динамики профессионального внимания врача 209
Глава 6. ДИНАМИКА МОТИВАЦИОННО-ПОТРЕБНОСТНОЙ
СФЕРЫ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ ЛИЧНОСТИ СУБЪЕКТА
ВРАЧЕБНОГО ТРУДА 219
§ 1. Соотношение потребительных и производительных мотивов в
структуре мотивационно-потребностной сферы развивающейся
личности врача 228
§ 2. Динамика потребности достижения в процессе
профессионализации личности врача 236
§ 3. Типология личности врача как субъекта профессиональной
деятельности 243
§ 3.1. Общая характеристика типологии профессиональных
предпочтений врача как субъекта деятельности 249
§ 3.2. Типологические особенности профессиональных
предпочтений врачей различных направлений специализации 273
§ 3.2.1. Психологические особенности профессиональных
предпочтений врачей хирургического профиля 274
§ 3.2.2. Психологические особенности профессиональных предпочтений специалистов анестезилого-реаниматологического профиля
§ 3.2.3. Психологические особенности профессиональных
предпочтений поликлинических терапевтов 286
§ 3.2.4. Психологические особенности профессиональных
предпочтений врачей-педиатров 293
§ 3.2.5. Психологические особенности профессиональных
предпочтений стоматологов 300
Глава 7. КОММУНИКАТИВНЫЕ И ОРГАНИЗАТОРСКИЕ
РЕСУРСЫ В СТРУКТУРЕ СУБЪЕКТНО-ЛИЧНОСТНЫХ
ПРОФЕССИОНАЛЬНО ВАЖНЫХ КАЧЕСТВ ВРАЧА 306
Глава 8. КРИЗИСЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АДАПТИРОВАННОСТИ
И ДЕЗАДАПТАЦИИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА 327
§ 1. Специфика кризисов профессионального развития личности врача 349
§ 2. Эмпирическое исследование проявлений адаптации и дезадаптации личности врача351
§ 2.1. Показатели состояния профессионально-личностной адаптации врачей, достигших вершин профессионального мастерства
§ 2.2. Исследование процесса профессиональной адаптации
студентов медицинского вуза 361
§ 2.3. Анализ результатов экспериментального исследования
профессионального развития личности врача лечебно- 371
диагностического учреждения сельского типа 379
§ 2.4. Факторы риска профессионально-личностной дезадаптации в
процессе деятельности врача 389
§ 3. Индивидуальный стиль деятельности в структуре
профессионально-личностной адаптации врача
402
§ 4. Модель личности врача - специалиста клинической
деятельности
§ 5. Концептуальные основы (модель) психологического
сопровождения процесса профессионального развития личности врача
§ 5.1. Анализ результатов лонгитюдного формирующего
эксперимента по психологическому сопровождению процесса
профессионализации развивающейся личности врача на этапе
416
"адепта" (вузовский этап, студенты КубГМА)
§ 5.2. Анализ результатов лонгитюдного эксперимента по
психологическому сопровождению процесса профессиональной
деятельности врача-специалиста (врачи Гиагинской ЦРБ
республики Адыгея).
§ 5.3. Модель психологического сопровождения процесса
профессионализации развивающейся личности врача
ВЫВОДЫ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИ
Приложения к главе 1
Приложения к главе 3
Приложения к главе 4
Приложения к главе 5
Приложения к главе 6
Приложения к главе 7
Приложения к главе 8
Введение к работе
Проникновение в сферу медицинского обслуживания передовых технологий, широкое использование новейшей техники, а так же применение эффективных принципов управления настоятельно требуют учёта личностных факторов, как в процессе профессиональной подготовки, так и на протяжении всего профессионального пути субъекта врачебной деятельности. Сегодня есть достаточно оснований рассматривать профессиональное становление субъекта труда как двуединый процесс, включающий формирование совокупности знаний, умений и навыков - с одной стороны, и профессионально значимых личностных психологических качеств - с другой. Первой из названных составляющих традиционно уделяется существенное внимание, подтверждением чего в последнее время стала реализация в стране концепции непрерывного медицинского образования, однако проблема методологии психологического сопровождения личности врача на всех этапах его профессионального развития разработана, к сожалению, слабо.
Принадлежа к профессиям субъектно-субъектного типа, деятельность врача проходит в условиях повышенных социо-психологических требований и связана с высоким умственным и психоэмоциональным напряжением. Активность врача в условиях профессионального стресса, особенности эмоционального реагирования на различные ситуации профессиональной деятельности, факторы, влияющие на профессионально-личностное развитие субъекта лечебного процесса, индивидуально-психологические особенности, присущие врачам различных специализаций - проблемы, недостаточно изученные, несмотря на высокую степень востребованности их научно-практического осмысления. Можно сказать, что вопросы психологии труда и личности врача стоят в ряду важнейших и малоизученных проблем теоретической и прикладной психологии в целом и отдельных ее отраслей, в частности.
Подавляющее большинство упоминаний о личности врача встречается в деонтологической медицинской литературе [114, 297, 319 и др.]. Этот традиционно деонтологический подход является хронологически первым и не утратившим значения до настоящего времени. Его можно обозначить как нормативно-регулирующий, так как он содержит основные требования к личности врача, выработанные обществом. Основные деонтологические требования к врачебной деятельности и личности врача сформулированы еще в известных заповедях Гиппократа, которые врачи принимают как профессиональную Клятву. В основе этих требований лежит традиционное представление о ролевых отношениях "врач - больной", являющихся элементом структуры общественных отношений. В этих отношениях врачу предписывается оказывать помощь больному, который вправе ожидать этой помощи. Для эффективного выполнения предписанной обществом роли врач должен обладать не только квалификацией и опытом, но и определенными личностными особенностями, способствующими установлению контакта с больным и обеспечивающими авторитет у больного.
В связи с тем, что объектом деятельности является человек, требования к моральным, гражданским, интеллектуальным качествам специалиста всегда были повышенными по сравнению с другими категориями профессий. Однако ни в одном из предписаний не содержится требования: "Будь здоров сам!" (исключение - перечень заболеваний, являющихся противопоказанием к врачебной деятельности), хотя ни у кого не вызывает сомнения, что только при условии субъективного физического, психического благополучия врач способен эффективно решать задачи профессиональной деятельности, которая уже своим содержанием изначально создает "фон" для формирования состояний дезадаптации, профессионального "выгорания" субъекта.
Надо признать, что деятельность врача в условиях профессионального стресса недостаточно изучена в отечественной научно-исследовательской литературе. Зарождение в нашей стране психологии медицинского труда связано с именем В.М. Бехтерева [33, 34, 35]. Одним из важных вопросов,
исследуемых ею, является вопрос об определении психологических критериев профессиональной пригодности субъекта к получению медицинского образования, а затем - к профессиональной деятельности. Однако к настоящему времени имеется лишь одна достаточно полная психограмма практикующего врача, разработанная в 1922 году Ф. Баумгартен [84]. В ней сформулированы требования не только к личности, профессионально значимым психологическим качествам врача-клинициста,
но и к его психике в целом.
К.К. Платонову [233, 234] принадлежит эмпирическая типология личности врача, в основу которой положена степень совпадения функций, соответствующих статусу врача, с его реальными личностно-характерологическими особенностями. В зависимости от направленности личности автор определяет три типа врачей-специалистов:
врач, ориентированный на разнообразные ценности;
врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.
В зависимости от направленности личности К.К. Платонов определял три типа врачей-специалистов:
врач, ориентированный на разнообразные ценности;
врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.
Предложенная К.К. Платоновым типология личности врача основана на преобладавшем в советской психологии периода 70-х годов методологическом принципе исследования и оценки личности как носителя определенных морально-этических норм, активность которой определяется ее социально-идеологической направленностью. В целом, следует отметить, что работа К.К.
Платонова была первой научной попыткой исследовать специфику психологических особенностей врача как субъекта профессиональной деятельности с позиций личностного подхода.
Интерес представляет опыт формирования эталонной модели личности врача путем опроса экспертов - представителей врачебной профессии. Среди таких работ выделяются два исследования: опрос, проведенный в 1987 году на медицинском факультете университета им. Гумбольта (ГДР) среди студентов различных курсов [353] и исследование, выполненное в 1987 году в Ленинградском университете [327]. В первом случае представлены обобщенные результаты интервью, которое выявило относительно стабильные представления об эталонных характеристиках врача, а в исследовании психологов ЛГУ была сделана попытка определить основные личностные характеристики врача и среднего медицинского персонала с точки зрения самих медицинских работников, выступавших в роли респондентов-экспертов. Как вывод из проведенных исследований, авторы справедливо заявляют о необходимости создания социально-психологических методик для аттестации медработников различного должностного статуса и различных лечебно-профилактических учреждений. Можно характеризовать работу ленинградских ученых психологов как одно из первых тщательно выполненных экспериментальных исследований в области психографии труда медицинских работников. Однако обращает на себя внимание неопределенность критериев эталона, являющегося центральным объектом данного исследования. Известно, что термин "эталон" используется в естественных науках как эквивалент точной меры. В психологических исследованиях и экспериментах предполагается условность в использовании данного понятия, при этом подразумеваются русские синонимы: "образец", "пример". Утверждение о возможности рассматривать субъективно сформированные представления медицинских работников о модели личности врача в качестве меры, образца, то есть эталона, достаточно спорно, а, следовательно, и система требований к личности врача, основанная на таком подходе, нуждается в экспериментально исследовательском обосновании. Приведенная работа, на наш взгляд, отражает экспертный тип исследования проблемы, который дает, несомненно, ценный материал для сравнительного анализа психологических компонентов и особенностей развивающейся личности медицинского работника.
Таким образом, рассмотренные подходы различаются механизмом формирования предъявляемых к личности врача требований: нормативно- регулирующий, психографический, общепсихологический, экспертный. Объединяет их общность концептуального подхода: рассмотрение динамики и детерминирующих факторов развития личности врача дистанцированно от исследования субъекта медицинского труда. В результате, выводы о тех или иных требуемых психологических свойствах личности врача, их процессуальное™ носят декларативный характер, ибо не имеют под собою "фундамента" аналитических исследований психологических особенностей многогранной, разноуровневой и динамичной профессиональной
деятельности врача. Как следствие, из рассмотрения фактически исключаются процессы формирования потребностей, мотивов, индивидуального стиля профессиональной деятельности, условий и тенденций развития личности врача как субъекта лечебного процесса на этапах жизненного и профессионального пути, соотнесенные к объективным требованиям профессиональной врачебной деятельности. Результатом такого подхода является отсутствие до настоящего времени объективно обоснованных психографических характеристик врачебной деятельности.
Очевидно, что исходной концептуальной основой названных исследований является своеобразная этическая парадигма, пришедшая из древних заповедей врачевания: "Светя другим, сгораю сам!". Гуманистический подход к анализу процессов профессионализации личности врача делает объективно востребованной иную этико-психологическую модель. Позволим обозначить ее так: «Светя другим, прекрасен сам!».
Высокая социальная значимость медицинского труда, связанного с факторами дестабилизирующего влияния на личность врача - с одной стороны,
и отсутствие научно обоснованной системы психологического обеспечения развития субъекта врачебного труда на всех этапах его профессионального и жизненного пути - с другой, есть суть проблемной ситуации, обусловливающей назревшую социальную потребность определения психологической специфики профессиональной деятельности врача и формирования на этой основе концепции последовательного психологического сопровождения развития личности профессионала. Иными словами: очевидна теоретическая, методологическая и практическая востребованность системного психологического исследования медицинского труда как направления современной психологии труда. Сказанным определяется актуальность исследования.
Практическая актуальность диссертации определяется тем, что без опоры на системные представления о психологической специфике медицинского труда и профессиогенеза личности врача в основных областях (специальностях) и предметах (специализациях) врачебной деятельности невозможно решать вопросы повышения качества подготовки специалистов и медицинских услуг, сочетания профессионально-личностной успешности и удовлетворенности субъекта реализуемой профессиональной деятельностью.
Объектами проводимого исследования являются врачи-клиницисты, работающие в основных профессиональных областях и специализациях: лечебное дело, стоматология, педиатрия, анестезиология и реаниматология, хирургия, терапевтическая и хирургическая стоматология, терапевтическая и хирургическая педиатрия, поликлиническая терапия, и их трудовая деятельность.
Предмет исследования:
общие и своеобразные особенности задач и способов их выполнения в профессиональной деятельности врачей-клиницистов и связанные с ними требования к индивидным и личностным особенностям субъекта труда;
психические новообразования, формирование которых обусловлено профессиональным развитием личности на разных этапах
профессионализации (на этапах "адепта", "адаптанта", "интернала", "мастера - авторитета") и в различных областях врачебного труда; • феномены профессиональной адаптации и дезадаптации в труде врача. Цели исследования:
1) изучение личности врача в процессе профессионального развития;
выделение профессионально важных качеств, обеспечивающих эффективный труд врача в современных клинических специальностях (лечебное дело, педиатрия, стоматология) и в основных направлениях врачебной деятельности (хирургическая, терапевтическая);
изучение процесса формирования ценностных ориентации и мотивационно-потребностной сферы врача-клинициста;
4) анализ причин и проявлений феноменов профессиональной адаптации и дезадаптации в труде врачей-клиницистов;
5) разработка концептуальной модели развития личности врача для оптимизации профессионального становления специалиста и формирования системы психологического сопровождения на всех этапах его профессионального пути.
Гипотезы исследования.
Основная гипотеза: предполагается, что моделирование личности врача-клинициста и психологического сопровождения его профессионально-личностного развития позволяет активизировать процесс адаптации субъекта, блокировать риск формирования синдрома эмоционального выгорания.
Дополнительные гипотезы: 1. Можно предположить, что своеобразие профессиональных задач, решаемых врачом в различных областях труда, существенно влияет на процесс формирования субъектных свойств, имеющих три уровня представленности: • инвариантное ядро, состоящее из совокупности профессионально важных качеств, необходимых для врача-клинициста, независимо от профиля его специальности и специализации;
• специфические свойства и качества личности, обусловленные своеобразием области профессиональной деятельности, ставящей трудовые задачи в конкретных клинических ситуациях и требующей от субъекта выполнения определенных профессиональных видов деятельности и действий;
• вариативные психологические качества, отражающие интегральную индивидуальность субъекта врачебного труда.
Поскольку профессиональная деятельность врача-клинициста осуществляется в условиях пространственно-временной регламентации, в разной степени жесткой для различных направлений специализации, предполагается, что для эффективной работы специалиста важное значение имеют его индивидные, нейродинамические свойства.
В труде врача вероятно наличие определенных групп факторов риска формирования состояний профессиональной дезадаптации, синдромов хронической усталости и "выгорания".
Для достижения поставленной цели ставились следующие задачи:
Проанализировать разноплановые исследования в области психологии профессиональной деятельности, теоретико-методологических подходов и опыта, накопленных в исследовании профессиогенеза личности.
Разработать программу эмпирического исследования профессионального развития личности врача и требований деятельности к субъекту врачебного труда.
Провести эмпирическое исследование основных видов врачебного труда с выделением общих и специфических требований к субъекту (на примере труда врачей-клиницистов нескольких базовых профессиональных профилей).
Исследовать феномены профессионализации личности врача на различных
этапах профессиогенеза.
5. Выявить психологические особенности стихийного формирования успешной профессиональной адаптации и состояний профессионально личностной дезадаптации врача в процессе деятельности.
6. Провести лонгитюдный формирующий эксперимент по психологическому сопровождению процесса профессионализации и труда врача на различных этапах профессионально-личностного развития и в различных социально- профессиональных условиях трудовой деятельности.
7. Разработать концептуальную модель развивающейся личности врача- клинициста и модель психологического сопровождения профессионализации специалиста на основных этапах профессиогенеза.
Теоретические и методологические основания исследования. Методологической основой исследования являются общефилософские принципы диалектики о единстве и взаимосвязи явлений материального мира и мира психических явлений, о социальной природе человека, о взаимозависимости человека и общества. Исследование базировалось на методологических положениях системного (Б.Ф. Ломов, Г.В. Сухо дольский, Э.Г. Юдин) и субъектно-деятельностного (А.В. Брушлинский, К.А. Абульханова-Славская, Е.А. Климов, С.Л. Рубинштейн) подходов в отечественной психологии.
Теоретическим фундаментом исследования выступают сформулированные в трудах К.А. Абульхановой-Славской, Л.И. Анцыферовой, В.А. Бодрова, К.М. Гуревича, А.А. Деркача, Л.Г. Дикой, М.А. Дмитриевой, Э.Ф. Зеера, Е.П. Ильина, Т.С. Кабаченко, Е.А. Климова, А.Б. Леоновой, А.К. Марковой, Г.С. Никифорова, Н.С. Пряжникова, Ю.К. Стрелкова, А.Р. Фонарева, В.Д. Шадрикова, А. Маслоу, Д. Сьюпера, Дж. Холланда и других ведущих ученых основы психологического профессиоведения, концепции кризисов профессионального развития, психических состояний адаптации и дезадаптации субъекта труда, личностных диспозиций как детерминант профессионального выбора и успешности профессиональной деятельности, трудовой мотивации как внутреннего ресурса и побудителя профессионального развития личности, психологического сопровождения профессиональной деятельности, методов психологического воздействия, а также представления о профессиональном самосознании (профессиональном "Я") как важнейшем
психическом новообразовании и интегральном регуляторе процесса профессионального становления специалиста.
Методы исследования. В ходе эмпирического исследования использован комплекс методов, позволивших реализовать поставленные задачи, обеспечить сравнимость результатов и обоснованность выводов. В их числе: метод лонгитюдного формирующего эксперимента; наблюдение, включая видеозапись; опрос; анкетирование; психобиографирование; метод экспертной оценки профессионально значимых качеств; анализ документов, регламентирующих подготовку врача и его профессиональную деятельность в основных направлениях специализации, методы качественного и количественного анализа эмпирических данных. В соответствии с программой эмпирического исследования применена группа психодиагностических методик (всего 24), адекватных поставленным целям и задачам. Обработка результатов и графическое представление данных осуществлялись с использованием стандартного пакета статистических программ Statistica 5.5, с учетом современных требований к методам математической обработки в психологии.
Эмпирическая база исследования. В работе рассматриваются результаты исследований и лонгитюдного формирующего эксперимента, проведенных на различных экспериментальных базах: Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), Гиагинской центральной районной больницы (ЦРБ) республики Адыгея, Управления здравоохранения г. Сочи, лечебных учреждений г. Краснодара и Краснодарского края, Краснодарского краевого базового медицинского колледжа. Суммарный объем выборок - 2067 человек, в том числе: 420 врачей, составивших "эталонную" группу испытуемых и представляющих различные возрастно-профессиональные категории; врачи-эксперты (8 человек); "элитная" группа - выдающиеся Кубанские врачи (5 человек); врачи - преподаватели Краснодарского краевого базового медицинского колледжа (72 человека); слушатели факультета повышения квалификации врачей (ФПК и ГШС) КГМА (496 человек); преподаватели КГМА (144 человека); врачи Гиагинской ЦРБ (48 человек); студенты КГМА,
представляющие три клинические специальности ("Лечебное дело", "Педиатрия", "Стоматология") и составившие экспериментальную и контрольную группы (всего 769 чел. на завершающем этапе эксперимента и 797 чел. - в его начале); помощник врача по ведению медицинской документации. Для обеспечения "чистоты" эксперимента и сравнимости ряда психодиагностических показателей в ходе исследования сформированы две группы испытуемых, представляющих профессии сигнономического типа: группа студентов Российской экономической академии им. Г.В. Плеханова (Краснодарский филиал, всего 65 человек) и группа специалистов сферы финансово-экономической деятельности, работающих в различных учреждениях г. Краснодара (39 человек). В целом объем совокупной выборки исследования составил 15265 наблюдений.
Достоверность полученных результатов и обоснованность сделанных выводов обеспечиваются исходными научно-методологическими принципами системного и субъектно-деятельностного подхода, применением разнообразных и адекватных методов организации исследования, сбора и статистического анализа экспериментально полученных данных, репрезентативностью эмпирической выборки.
Новизна полученных результатов может быть представлена в теоретическом, практическом и методическом аспектах.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации разработаны требования к психологическому изучению труда врача с учетом внутрипрофессиональных различий, организационной культуры и различных этапов профессиогенеза личности.
С системных позиций разработана динамическая модель личности врача-клинициста. Она предполагает взаимодействие трех образований: "ядерных", инвариантных составляющих - совокупности профессионально важных качеств, развивающихся в процессе профессионализации личности; специфических, характерных для врачей различных специализаций и на разных этапах профессионального цикла; вариативных - психологических свойств
динамично развивающейся личности врача, отражающих его интегральную индивидуальность. Модель отображает требования к личности специалиста, определяемые типом трудового поста врача, типом лечебно-профилактического учреждения, типом социальной среды, организационной культурой и включает: социально-обусловленные качества личности; качества, обусловленные опытом и процессом профессионализации; особенности познавательных процессов; нейродинамические (индивидные) свойства.
С позиций системного и субъектно-деятельностного подходов разработана концептуальная модель психологического сопровождения профессионального развития субъекта врачебного труда. Новизна концепции состоит в том, что в ней раскрывается психологический механизм детерминационных связей двух компонентов данного процесса (организационно-деятельностного и субъектного) и этапов профессионализации личности специалиста, их взаимозависимость и взаимовлияние.
В исследовании были получены научные результаты, на основе которых разработан системный, субъектно-деятельностный подход к психологическому исследованию специфики врачебного труда в различных областях (специальностях) и предметах (специализациях).
Во-первых, проведен системный анализ различных направлений изучения психологии медицинского труда. Эти направления рассматривались как взаимодополняющие исследования различных сторон динамических характеристик врача как субъекта труда, что позволило систематизировать представленные в них результаты. Одним из итогов проведенного анализа стал вывод о том, что системных исследований психологии медицинского труда не проводилось.
Во-вторых, в структуре профессиональной деятельности врача-клинициста выделены сигнономические, технономические, социономические вида труда и определены общие единицы деятельности (ОЕД), относящиеся типологически к социономическому виду и имеющие общий характер для всех клинических специальностей, на основании чего сделан вывод о целесообразности
применения единого концептуального подхода к анализу психологических аспектов врачебного труда.
В третьих, врачебная деятельность рассмотрена как система отношений субъектного, объектного, субъектно-объектного и опосредованного типа, центральным компонентом которой является личность врача, что обусловливает необходимость выделения данного феномена в качестве предмета анализа.
В-четвертых, получены экспериментальные данные, подтвержденные на статистически значимых уровнях, о существовании различий в профессионально-личностных предпочтениях врачей разного профиля, являющихся продуктом деятельностной детерминации, обусловливающей своеобразие предметно-функционального содержания врачебного труда.
В-пятых, исследование профессионально важных качеств субъекта врачебного труда в различных направлениях специализации и на различных этапах профессиогенеза позволило сделать выводы об их системном характере и о соотношении инвариантных, специфических и вариативных компонентов в их структуре.
В-шестых, исследование кризисов профессионального развития личности врача, позволило выделить феномен острых кризисов - эмоциональных переживаний, детерминированных специфическими кризисными ситуациями профессиональной деятельности и требующего особых личностно-волевых усилий по его преодолению. Эмпирически обоснован вывод о различной частоте выраженности данного феномена в профессиогенезе врачей различных клинических специализаций, что позволило обосновано предполагать разную степень его влияния на формирование состояний дезадаптации.
В-седьмых, проведен анализ факторов риска формирования состояний профессионально-личностной дезадаптации врача. Они систематизированы в четыре взаимосвязанных группы: социальные, деятельностные, субъектные, индивидно- личностные.
В-восьмых, исследован процесс формирования индивидуального стиля деятельности врача на основных этапах профессиогенеза и выделен фактор эмоционального принятия-отвержения как значимый механизм этого процесса.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
В работе одновременно проводились две линии исследований. Одна из них состояла в изучении психологии врачебного труда как системного явления. Другая линия связана с обоснованием, разработкой и экспериментальной проверкой концепции психологического сопровождения профессионального развития личности врача. Благодаря такому методическому подходу обеспечивалась практическая значимость исследования.
Основной областью приложения полученных результатов явилось их применение в экспериментальных программах психологического сопровождения процесса непрерывного профессионального медицинского образования на вузовском и послевузовском этапах, профессионального развития личности практикующего врача в условиях лечебно-профилактического учреждения. Полученные в ходе лонгитюдных формирующих экспериментов данные подтвердили возможность оптимизации процесса профессионально-личностной адаптации врача как субъекта деятельности, формирования качественно нового уровня его психологической компетентности, блокирования отдельных факторов риска формирования состояний эмоционального выгорания.
Позитивные изменения, полученные в результате внедрения программы психологического сопровождения в медицинском вузе, в коллективе врачей Гиагинской ЦРБ, в образах субъекта труда как психических его регуляторов, проявившихся в различных видах "обратной связи" по результатам работы с врачами в рамках ФПК и ППС КГМА, позволяют наметить дальнейшие индивидуально-психологические, социально-психологические, психолого-педагогические мероприятия по психологическому сопровождению процесса профессионально-личностного развития врача. К числу таких изменений мы относим подтвержденные в ходе анализа экспериментальных данных
показатели, а именно: снижение уровня ситуативной и личностной тревожности; развитие навыков профессионально-личностной рефлексии, актуализация механизмов формирования продуктивного индивидуального стиля деятельности; осознанный выбор направлений специализации с учетом компонентов Я-образа и модели развивающейся личности специалиста; внедрение психологических составляющих в процесс управления профессиональным медицинским образованием; развитие коммуникативных ресурсов, снижение уровня эмоционального выгорания путем формирования навыков коррекции субъективной модели действительности и приемов воздействия на регуляторы проявления активности и фоновые состояния личности; внедрение элементов психологии управления медицинским персоналом в структуру методов организаторской работы главного врача и его заместителей (на примере ЦРБ).
Результаты исследований используются с 2000 года в учебных курсах ФПК и ГШС врачей-организаторов здравоохранения лечебных учреждений Краснодарского края, профессорско-преподавательского состава КГМА.
Данные, полученные по результатам диссертационного исследования, используются в качестве методологического и методического инструментария в проектировании программ аттестации кадров и управления персоналом Краснодарской краевой клинической больницы им. СВ. Очаповского.
Теоретико-методологические, методические аспекты материалов диссертации рекомендованы Центральным методическим советом КГМА и научно-методическим Советом Института экономики и управления КГМА к изданию в виде курса лекций по психологии медицинского труда для использования при организации учебно-воспитательного процесса в медицинском вузе, в программах изучения студентами дисциплин психолого-педагогического цикла, в процессе послевузовского профессионального образования врачей, в организации работы по управлению персоналом лечебного учреждения, в работе аттестационных комиссий при экспертизе
уровня профессиональной компетентности врача, состояния его трудоспособности.
Результаты лонгитюдного формирующего эксперимента, проведенного на базе Гиагинской ЦРБ, рассмотрены на коллегии Министерства здравоохранения республики Адыгея и рекомендованы к внедрению в практику работы с персоналом лечебных учреждений.
Методическое значение диссертационного исследования состоит в том, что по разработанным подходам, по сформированному в ходе исследований пакету методов и формату их применения можно анализировать и исследовать психологические особенности и субъектно-объектные закономерности других видов профессионального труда врача (специальности, специализации, отдельные виды деятельности), активизировать субъектный аспект в процессе врачебной деятельности. Такой вывод подтверждается полученными в ходе эмпирического исследования достоверными данными, внедренной концептуальной моделью психологического сопровождения, подтвержденным позитивным психологическим эффектом ее применения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Труд врача-клинициста интегрирует сигнономические, технономические и социономические виды, причем последние занимают около половины морфологического состава профессиональной врачебной деятельности, имеют общий характер для всех клинических специальностей и могут быть определены как общие единицы деятельности, что позволяет применить единый концептуальный подход для их исследования. Психологический анализ врачебной деятельности выделяет в ней систему отношений субъектного, объектного, субъектно-объектного типа и отношений, опосредующих процесс взаимодействия в диаде "врач-больной". Центральным компонентом этой системы, обеспечивающим направленность и успешность ее функционирования, является личность врача, что обусловливает необходимость выделения данного феномена в качестве предмета анализа.
2. Системный, субъектно-деятельностный анализ врачебного труда позволяет сформировать динамическую модель личности врача-клинициста. Она включает взаимодействие трех компонентов: а) "ядерных", инвариантных, составляющих совокупность профессионально важных качеств, развивающихся в процессе профессионализации личности; б) специфических, характерных для врачей различных специализаций и на разных этапах профессионального цикла; в) вариативных, отражающих интегральную индивидуальность динамично развивающейся личности врача. Эти компоненты представлены на четырех структурных уровнях: уровень социально-обусловленных качеств личности врача; уровень, систематизирующий качества, обусловленные опытом и процессом профессионализации; уровень, отображающий особенности протекания познавательных процессов; уровень, характеризующий нейродинамические свойства личности.
Модель отображает требования к личности специалиста, определяемые:
а) типом трудового поста врача и типом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), обусловливающих общие и специальные трудовые задачи, решаемые в процессе врачебной деятельности;
б) типом социальной среды, в которой реализуется процесс клинической деятельности и которая имеет специфическую структуру {макросреда, отражающая социально-экономические, региональные, популяционные особенности реализации врачебного труда; микросреда - пациенты соответствующих нозологических групп, лечащий коллектив; социально- профессиональная ситуация, в которой развиваются, изменяются требования, предъявляемые к качеству, уровню и способам реализации врачебной деятельности);
в) организационной культурой, отображающей традиционные морально- этические требования к профессиональной деятельности врача-клинициста, с одной стороны, и национально-региональные, профессиональные традиции, школы, в рамках которых реализуется врачебная деятельность конкретного врача или лечащего коллектива - с другой.
3. Субъектные профессионально важные качества (ПВК) врача-клинициста имеют системный характер. Первостепенную значимость имеют аттенционные, мыслительные и имажинитивные свойства, что можно рассматривать в качестве инвариантного ядра ПВК врача. Специфическими ПВК являются: волевые свойства личности - для специалиста в области хирургии, анестезиолого-реаниматологии и поликлинической терапии; свойства работоспособности - для врача-реаниматолога; свойств психомоторики - для врача стоматологического профиля и хирурга, совокупность эмоционально- личностных качеств - для врача-педиатра.
В структуру "ядерных" профессионально важных познавательных психических процессов субъекта врачебного труда входят: системный тип мышления, развитая оперативная память, высокие показатели объема и избирательности внимания. Степень развития конкретного познавательного свойства на определенном этапе профессиогенеза личности и в конкретном направлении врачебного труда имеет специфику и вариативность.
Мотивационно-потребностная сфера эффективно работающего врача характеризуется динамическим единством поддерживающих и развивающих мотивов, формирующих его профессионально-личностную направленность, при значительном преобладании высших нравственно-этических ценностей, высоким уровнем выраженности потребности достижения. Это имеет два следствия: с одной стороны, выявленный феномен можно расценивать как ведущий фактор профессионального развития личности, формирования уровня притязаний и профессиональной самооценки, индивидуального стиля деятельности. С другой - как нарушение гомеостатичности бытия, имеющее, по сути, перманентный характер. В профессиогенезе личности врача это нарушение входит в число факторов риска формирования состояний дезадаптации.
Анализ особенностей профессиональных предпочтений (ПП) врачей эталонной группы, проведенный с использованием методики Дж. Холланда, обнаружил преобладание "исследовательских", "социальных" и
"реалистических" черт личностных типов, средне-высокой
"дифференцированное™", сочетающихся на среднем и высоком уровнях "однородности", что позволяет рассматривать их в качестве составляющей инвариантного ядра динамической модели личности успешного врача-клинициста. Специфика ПП отображается в феноменах возрастания в процессе профессиогенеза их "дифференцированности" и "конгруэнтности", в развитии профессионально-личностных черт, высоко соответствующих предметному содержанию труда врачей разных специализаций. Вариативность 1111 представлена различными сочетаниями выделенных черт профессионально-личностных типов в структуре субъектных свойств специалистов отдельных направлений клинической деятельности. Успешность профессионально-личностной адаптации врача, развития эффективного индивидуального стиля деятельности, конструктивного преодоления кризисов профессионализации имеет положительную связь с динамикой формирования инвариантных, специфических и вариативных черт 1111. Это позволяет рассматривать задачу их целенаправленного развития в качестве компонента программы психологического сопровождения профессионализации специалиста.
7. Профессионально важным свойством успешного врача-клинициста является средне-высокий уровень развития коммуникативных и организаторских ресурсов. В конфликтных ситуациях деятельности для врачей терапевтического профиля типично преобладание стратегий сотрудничества, а врачи хирургического, анестезиолого-реаниматологического направлений достоверно чаще отдают предпочтение авторитарным стратегиям разрешения конфликта, что можно рассматривать как субъектные качества, формирование которых детерминировано спецификой профессиональной деятельности в данных видах врачебного труда.
8. Специфика психологических кризисов, переживаемых врачом, определяется характером медицинского труда, насыщенного профессиональным взаимодействием специалиста с людьми в наиболее тяжелые периоды их жизни. Это дает основание для выделения в
феноменологии профессиональных кризисов трех своеобразных типов. Они различаются по месту, занимаемому в структуре профессионального цикла, причинно-следственным связям в индивидуальной профессиональной и личной жизни врача, специфике клинических ситуаций, оставивших в профессиональном и личном опыте врача эмоционально значимый след. Таковыми являются: нормативные кризисы (профессионально-личностные кризисы, объективно обусловленные динамикой процесса
профессионализации); ненормативные (кризисы, обусловленные личностными особенностями субъекта и "истории" его жизни, профессионального пути); острые кризисы - эмоциональные переживания врача, детерминированные специфическими кризисными ситуациями профессиональной деятельности. Эмпирически выделены профессиональные события и ситуации, вызывающие острые кризисы и требующие особых личностно-волевых усилий по их преодолению. Это: смерть пациента в связи с патологией, несовместимой с жизнью; профессиональная (объективная) беспомощность врача; необоснованная критика профессиональных действий врача со стороны пациента или его близких; лечебно-диагностическая ошибка; конфликт с руководством ЛПУ. Такие "экстраординарные" события в профессиональной жизни встречаются с разной частотой в труде врачей различных специализаций, что позволяет обоснованно предполагать разную степень их влияния на формирование состояний профессионально-личностной дезадаптации. Наиболее выражены острые кризисы в работе хирургов, реаниматологов, педиатров.
9. Выполнение профессиональных задач врачебного труда требует сочетания слабости нервных процессов относительно возбуждения и торможения, высокой чувствительности анализаторов и одновременно высокой выносливости нервной системы, поддержания высокого уровня работоспособности в течение длительного времени в экстремальных условиях. Эмпирически установлено, что нейродинамические, индивидные свойства врача имеют выраженные особенности. Они проявляются в преимущественно
высокой чувствительности нервной системы и слабой выносливости к интенсивным нагрузкам, средне-высокой подвижности нервных процессов (по показателю возбуждения), преимущественно среднем уровне их лабильности. Несоответствие нейродинамических особенностей специалиста системным характеристикам врачебной деятельности обусловливает повышенный риск формирования состояний профессионально-личностной дезадаптации и необходимость активизации специфических механизмов формирования продуктивного индивидуального стиля деятельности в процессе профессиогенеза личности.
10. В труде врача имеют место различные сочетания социальных, деятельностных, субъектных, индивидно-личностных факторов, влияющих на формирование дезадаптационных состояний. Наиболее подвержены риску формирования синдрома эмоционального выгорания определенные профессиональные и социальные группы врачей: хирурги, анестезиолого-реаниматологи, поликлинические терапевты, врачи отдаленных, районных ЛПУ.
11. Разработанная и внедренная модель психологического сопровождения развивающейся личности врача и его профессиональной деятельности включает два базовых компонента, специфичных для каждого этапа профессиогенеза специалиста: организационно-деятелъностный и субъектный. Первый предполагает оптимизацию воздейственного потенциала трудового поста и социальной среды, в которой формируется и развивается личность врача. Субъектный компонент направлен на оптимизацию внутренних ресурсов субъекта врачебного труда путем актуализации механизмов саморегуляции и приемов внешнего психологического воздействия. Модель носит концептуальный характер, являясь основой для разработки программ психологического сопровождения профессионального развития личности врача, варьируемых в зависимости от запроса, индивидуально-личностных особенностей субъекта, специфики профессиональной группы, лечебно профилактического учреждения, актуальных социально-экономических условий.
Апробация работы. Результаты теоретических и эмпирических исследований по теме диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях кафедры психологии личности Института экономики и управления Кубанской государственной медицинской академии, кафедры психологии труда и инженерной психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, межрегиональных, российских и международных съездах, конференциях: съезд РПО (Ярославль, 1998); П-я Международная научно-практическая конференция "Проблемы регионального управления, экономики, права и инновационных процессов в образовании" (Таганрог, 2001); Международная конференция "Психология общения: социокультурный анализ" (Ростов н/Д, 2003); Всероссийская научно-практическая конференция "Личность и бытие" (Краснодар, 2002); П-я Всероссийская научно-практическая конференция "Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека" (Волгоград, 2003); Межрегиональная научно-практическая конференция "Образование взрослых: психолого-педагогические аспекты" (Краснодар, 1999); Региональные научно-практические конференции РПО (Краснодар, 1996, 1997, 1999); Региональная научно-практическая конференция "185 лет Краснодарской краевой больнице им. проф. СВ. Очаповского" (Краснодар, 2001); Региональная научно-практическая конференция "Медицина будущего" (Краснодар-Сочи, 2002).
По теме диссертации опубликовано 33 работы, общий объем: 46,8 п.л. Из них - три книги: "Профессиональное развитие личности" - Краснодар: Изд-во Ин-та им. Российского, 2000. - 122 с. (5,0 п.л.); "Врач: психология личности" -Краснодар: Изд-во Кубанского государственного университета, 2001. - 248 с. (14,4 п.л.); "Психология медицинского труда (курс лекций): Учебное пособие" -Краснодар: Изд-во Ин-та им. Российского, 2003. - 282 с. (18,5 п.л.).
Структура диссертации. Диссертация представлена в двух томах. Содержание первого тома отражает результаты исследования, структурированные во введении, 8-ми главах, выводах и заключении, списке литературы, содержащем 366 наименований, в том числе 17 источников на иностранных языках. Объем текста первого тома - 458 страниц. Второй том диссертации содержит приложения к основным разделам исследования в виде дополнительных текстов, таблиц, гистограмм, схем. Объем второго тома - 165 страниц. Эмпирические данные проанализированы в 135-ти таблицах, 51-й гистограмме, 18-ти схемах и рисунках.
