Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Посттравматический стрессу детей. Развитие взглядов на природу посттравматического стресса 10
1.2. Основные теоретические модели посттравматического стресса 13
1.3. Психодиагностика посттравматического стресса 18
1.4. Взаимосвязь индивидуально-психологических характеристик и посттравматического стресса у детей 31
1.5. Подростковый возраст и его новообразования 48
Глава 2. Процедура эмпирического исследования 56
2.1. Объект исследования 56
2.2. План и методы исследования 60
2.2.1 Полу структурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей 60
2.2.2. Тест возрастающей трудности (Стандартные прогрессивные матрицы Дою. Равена) 72
2.2.3. Опросник структуры темперамента В.М. Русалова 73
2.2.4. Детский тест "Рисуночной фрустрации"Розенцвейга... 73
2.2.5. Тест "Рисунок семьи" 74
CLASS Глава 3. Результаты и их обсуждение 8 CLASS 0
3.1. Результаты 80
3.1.1. Описание групп 80
3.1.2. Индивидуально-психологические характеристики, связанные с признаками посттравматического стресса 84
3.1.3. Исследование паттернов индивидуально- психологических характеристик детей 96
3.1.4. Характеристика подгруппы "условной нормы" 102
3.2. Обсуждение результатов 106
3.2.1. Взаимосвязь демографических факторов и признаков посттравматического стресса у детей 106
3.2.2. Особенности травматической ситуации и возникновение посттравматического стресса у детей 112
3.2.3. Взаимосвязь индивидуально-псхологических характеристик детей и проявлений посттравматического стресса 123
3.2.4. Подгруппа "условной нормы" 143
Выводы 156
Заключение 159
Литература
- Посттравматический стрессу детей. Развитие взглядов на природу посттравматического стресса
- Взаимосвязь индивидуально-психологических характеристик и посттравматического стресса у детей
- Полу структурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей
- Индивидуально-психологические характеристики, связанные с признаками посттравматического стресса
Введение к работе
Возрастающее количество антропогенных и техногенных катастроф, межнациональных и межрегиональных конфликтов, рост терроризма и насилия в современном обществе делает проблему изучения последствий пребывания человека в подобных, психотравмирующих, ситуациях остроактуальной, как в теоретическом, так и в практическом ее аспектах. Особенно актуальна данная проблема в психологии развития, так как хорошо известен факт влияния особенностей переживания травматического опыта на последующее развитие личности ребенка.
В отечественной психологии существует большое количество исследований, которые посвящены таким психотравмирующим ситуациям как эмоциональная и сенсорная депривация, психологические особенности детей-сирот, детей-инвалидов, детей из неполных семей, описания поведения детей, побывавших в зоне стихийных бедствий (Н.Е. Буторина, 1990, 1997; Я.Л. Коломинский, С.А. Игумнов, 1995, 2004). Также существует ряд исследований, посвященных тревожности (В.М. Астапов, 2001; A.M. Прихожан, 2000), нарушениям развития и задержкам психического развития (В.М. Астапов, 1994). Развитие исследований в области изучения посттравматического стресса позволяет рассматривать эту проблему с другой, более широкой точки зрения.
Важным аспектом изучения посттравматического стресса, в частности - у детей, является исследование связи индивидуально-психологических характеристик с возникновением посттравматического стресса. Существует ряд зарубежных исследований, показывающих, что среди любой выборки, оказавшихся в критической ситуации, не все люди в одинаковой степени подвержены возникновению посттравматического стресса (М. Heuzey, 2000; S. Halligan, 2000; А.А. Фокин, 2001 и др.). Однако такие исследования проводятся, в основном, с взрослыми людьми
и на сегодняшний день не существует аналогичных исследований, проведенных на детской выборке.
Выявление паттернов индивидуально-психологических
характеристик, имеющих прогностическое значение для определения вероятности развития посттравматического стресса у детей, ранее не проводилось. Оно относится к числу остроактуальных вопросов в психологии развития, так как решение этой проблемы будет способствовать выделению группы детей, которым особенно необходима психологическая помощь в психотравмирующих ситуациях.
Теоретико-методологической основу составляют основные положения субъектно-деятельностного подхода (А.В. Брушлинский, Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн) и отечественные и зарубежные принципы и подходы к проблемам посттравматического стресса, механизмам его возникновения и специфике его проявлений у детей (С. Figley, М. Horowitz, К. Nader, R. Pitman, R. Pynoos).
Цель исследования
Изучение взаимосвязи индивидуально-психологических,
характеристик и параметров посттравматического стресса у детей 10-13 лет.
Предмет исследования
Индивидуально - психологические характеристики детей, переживших психотравмирующие ситуации, детерминирующие различия в уровне проявления посттравматического стресса.
Объект исследования
В качестве объекта исследования выступили подростки 10-13 лет, как имевшие травматический опыт, так и не имевшие его. Всего в исследовании приняли участие 161 человек.
Задачи исследования:
Теоретические:
Рассмотреть современные теории посттравматического стресса у детей, механизмы его возникновения, особенности его психологической диагностики.
Проанализировать современные представления о взаимосвязи индивидуально-психологических характеристик и возникновения посттравматического стресса у детей и взрослых; сопоставить имеющиеся в литературе данные о влиянии таких факторов, как пол, возраст, уровень интеллекта, характеристики темперамента, способ реагирования на фрустрацию, отсутствие поддержки в семье на возникновение признаков посттравматического стресса.
Методические:
3. Разработать методику полуструктурированного интервью для
выявления признаков посттравматического стресса у детей.
Эмпирические:
Выявить паттерны индивидуально-психологических характеристик детей, имевших травматических опыт.
Проанализировать взаимосвязь таких индивидуально -психологических особенностей детей, как уровень интеллекта, характеристики темперамента, тип реагирования в ситуациях фрустрации и проявлений посттравматического стресса.
Исследовать влияние демографических - пол, возраст, и средовых - тип травматической ситуации, давность травматизации, социальная поддержка, факторов на выраженность признаков посттравматического стресса у детей.
Практические:
7. Оценить возможность использования методики
полуструктурированного интервью для выявления посттравматического
стресса у детей.
8. Выделить в отдельную группу детей, отрицающих наличие травматических событий в своем опыте, у которых при этом отмечаются признаки психологического неблагополучия, корреспондирующие с признаками посттравматического стресса.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые в отечественной психологии исследована важная, но мало
изученная проблема - взаимосвязь индивидуально-психологических
характеристик детей и выраженности посттравматического стресса:
высокая интенсивность признаков посттравматического стресса у детей
корреспондирует с низким уровнем интеллекта, высокой
эмоциональностью, неадаптивным поведением в ситуациях фрустрации. Показано, что развитие и проявления посттравматического стресса устойчиво связаны с полом ребенка: у девочек посттравматический стресс возникает чаще и его признаки более выражены, чем у мальчиков.
Впервые продемонстрирована взаимосвязь социальных факторов (тип психотравмирующей ситуации, адекватность поддержки в семье) с развитием признаков психологического неблагополучия, проявляющихся в признаках посттравматического стресса. Результаты настоящего исследования могут послужить теоретической основой для разработки научно-исследовательских программ, направленных на поиск предикторов развития посттравматического стресса у детей.
Практическая значимость
Сконструированный метод психологической диагностики посттравматического стресса у детей позволяет проводить количественную и качественную оценку степени выраженности признаков посттравматического стресса, для разработки индивидуализированных методов психолого-педагогической работы с детьми, пережившими психотравмирующие ситуации, что повысит эффективность оказываемой детям помощи. Материалы данного исследования могут быть
использованы при разработке образовательных программ для медицинских, социальных и психологических служб, спасателей, работающих с детьми, имевшими травматический опыт.
Результаты настоящего исследования используются в практической работе в центре психологической помощи «Гратис» при поддержке УВКБ ООН - как в практической работе с детьми, так и для подготовки образовательных программ.
В качестве составной части образовательной программы результаты исследования вошли в учебник «Клиническая психология в социальной работе: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений». Результаты исследования используются в практической работе в Пансионе семейного воспитания «Отчий Дом», в ДКГБ Св. Владимира.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Высокая интенсивность проявлений признаков посттравматического стресса у детей, переживших психотравмирующие ситуации, взаимосвязана, прежде всего, с низким уровнем интеллекта, а также с высокой эмоциональностью, неадаптивным поведением в ситуациях фрустрации. Выраженность признаков посттравматического стресса и его структура зависят от типа психотравмирующей ситуации.
Наиболее значимым социальным фактором, снижающим интенсивность негативных последствий психотравмирующего опыта, является нормальное функционирование в семье и адекватная поддержка взрослых.
Развитие и проявления посттравматического стресса устойчиво связаны с полом ребенка: у девочек посттравматический стресс возникает чаще и его признаки более выражены, чем у мальчиков.
Группа детей, переживших травматические ситуации, может быть разделена на подгруппы с разным уровнем интенсивности признаков
посттравматического стресса, которые характеризуются специфическими паттернами индивидуально-психологических характеристик достоверно различающихся между собой.
Посттравматический стрессу детей. Развитие взглядов на природу посттравматического стресса
Формирование представлений о природе и значении психологической травмы, ее влиянии на взрослых и детей можно условно разделить на четыре этапа.
Для первого - эмпирического этапа характерны несистематизированные наблюдения за различными ситуациями, которые в последствии стали рассматриваться как травматические события, могут привести к возникновению посттравматического стресса у взрослых и детей. Проводились наблюдения в приютах и детских домах, было показано, что дети там отставали от своих сверстников в психическом и физическом развитии, среди них отмечалась более высокая смертность.
Однако единственным практическим выводом этих исследований было предложение повысить уровень гигиены. На данном этапе исследователями не отмечалось взаимосвязи психологических особенностей детей, с пережитыми ими травмами, в том числе стихийными бедствиями, описанию которых в то время уделялось значительное внимание по сравнению с другими типами травматического опыта. Этот этап продолжался со второй половины XIX века до 30-х годов XX века. Первое описание собственно синдрома посттравматического стресса, сделанное DaCosta [130], относится к описаниям боевых действий времен гражданской войны в Америке. Описываемое состояние обозначалось, тогда как «солдатское сердце», так как основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Затем посттравматический стресс называли «снарядным шоком» (во время I Мировой войны); «неврозом пожара» (в XIX веке); «травматическим стрессом» по определению Опенгейма в 1889.
Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войны в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин [9, 16] и многие другие. После Первой мировой войны остались многочисленные описания неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса даже были опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания.
Второй этап формирования представлений о посттравматическом стрессе связан со Второй Мировой Войной (30-40-е годы XX века) и может быть назван аларм - периодом. В 1941 году Кардинером было проведено одно из первых систематизированных исследований в данной области. Он ввел понятие «хронического военного невроза», считая, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Впервые было дано комплексное описание симптоматики включающие: возбудимость и раздражительность; сверхсильный тип реагирования на внезапные раздражители; фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; уход от реальности; предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
В это же время были описаны симптомы, которые были характерны для детей, переживших стихийные бедствия (торнадо в Виксбурге, Миссисипи). У большинства детей наблюдались повышенная тревожность, регрессивное поведение, раздражительность, фобические проявления, проигрывание травмирующей ситуации на протяжении длительного времени. На этом этапе были описаны основные симптомы, которые затем легли в основу критериев диагностики посттравматического стресса.
Следующий этап - этап синтеза (с 50-х гг. XX века). Исследования посттравматического стресса в 80-х гг. стали более глобальными. В целях развития и уточнения различных аспектов посттравматического стресса в США были выполнены многочисленные исследования. Среди них можно отметить работу Egendorf A. et al., 1981 [133], которая посвящена сравнительному анализу особенностей адаптации у вьетнамских ветеранов и их, не воевавших ровесников, а также изучению особенностей отсроченной реакции ветеранов Вьетнама на стресс. Существует и ряд других статей, посвященных исследованию посттравматического стресса в различных его аспектах, работы Lazarus [167], Boudewyns [114], Nader [179, 180], Sparr [203]. Основные итоги многолетних международных исследований в этой области были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» [137], где наряду с описаниями особенностей развития посттравматического стресса военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, насилия над личностью, а также других психотравмирующих ситуаций. При этом в понимании стресса большинство авторов исходят из концепции Селье, его понятия общего адаптационного синдрома, представлений о гомеостазе [70,71, 73].
Взаимосвязь индивидуально-психологических характеристик и посттравматического стресса у детей
При изучении постгравматического стресса, было неоднократно замечено, что не у всех людей, столкнувшихся с психотравмирующей ситуацией, затем возникает посттравматический стресс. Таким образом, в проблематике посттравматического стрессового расстройства возник новый вопрос, какие индивидуально-психологические особенности связаны с возникновения посттравматического стресса.
По результатам исследования, проведенного с военнослужащими принимавшими участие в боевых действиях в Афганистане и на Северном Кавказе, было показано, что самыми значимыми для прогноза возникновения посттравматического стресса являются следующие факторы - семейное положение, наличие акцентуации в детстве, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, профессия и пребывание на военной службе до боевых действий, а также отягощенность психической патологией. При этом было выделено две группы факторов риска. К группе факторов риска до боевого периода относятся семейное положение, наличие и вид акцентуации характера, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, субъективная установка на военную службу и отягощенность наследственности психической патологией. К группе факторов риска боевого и после боевого периодов относятся длительность участия в боевых действиях, изменение системы отношений, личностная значимость боевого опыта и способность к его ассимиляции, а также отсутствие социальной поддержки и трудности адаптации к мирной жизни [84].
По некоторым данным выделяют четыре основных группы факторов связанных с возникновением посттравматического стресса [98].
1. Факторы психотравмы: внезапно возникшая травма с угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения); эмоциональная травма, сопровождаемая интенсивными переживаниями; наличие психотравм в анамнезе.
2. Тип травматического события: война, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или ситуации угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки привычного человеческого опыта.
3. Этнокультурные факторы: восприятие травмирующей ситуации в зависимости от мировоззрения человека. Осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы, которые решаются людьми в зависимости от их религиозного и идеологического мировоззрения, являются очень важными факторами риска развития посттравматического стресса, играя ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации. Например, среди всех ветеранов вьетнамской войны посттравматический стресс диагностируется у 15%, причем, среди афроамериканцев у 21%, а среди солдат латиноамериканского происхождения у 28%.
4. Психологические или характерологические факторы: эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности. Среди детей - астенические черты характера [56]; острые приступы страха, паники; вегетативные нарушения.
Эта классификация не представляется нам достаточно полной, поскольку не включает такие значимые группы факторов, как демографические, генетические и биологические, когнитивные факторы. Тем не менее, она представляется интересной, так как отводит большую роль этнокультурным особенностям, значение которых часто преуменьшается. Влияние этнокультурных особенностей очень велико, особенно в традиционных культурах, проиллюстрируем это обычаем, существующим в ряде афганских деревень.
В некоторых афганских деревнях существует специфический обычай, помогающий женщинам справиться с горем после потери близкого человека. Женщина, потерявшая мужа или сына, садится в специальное место в центре деревни. Каждый житель этой деревни, увидев ее там должен подойти к ней и спросить, что случилось. При этом важно то, что она обязана каждому подробно ответить на этот вопрос максимально подробно. Такой обычай является, очевидно, заменой традиционной для западных культур психотерапии, обеспечивая проговаривание травматической ситуации, восстановление событий на сенсорном уровне.
В традиционной российской культуре тоже существуют стратегии, позволяющие справляться с травматическим опытом. Как правило, в деревнях подробно расспрашивают: «Скажи милок, поплачь, расскажи, как это было, а где, а что ...».
Еще один образец работы с травматическим опытом существует в культурах, где жестко расписаны обряды на все случаи жизни, например в Китае.
Полу структурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей
Метод полуструктурированного интервью, проводимого индивидуально, был выбран, как в наибольшей степени отвечающий целям исследования. В целом диагностические интервью подразделяются на два общих типа: неструктурированное и структурированное интервью. В ходе неструктурированного интервью интервьюер не следует никакому заранее определенному плану относительно содержания и последовательности вопросов. Неструктурированное интервью, как правило, имеет свободную форму, вопросы задаются исходя из ответов на предыдущие вопросы. Однако такой вид опроса имеет существенный недостаток, который состоит в том, что информация, полученная в результате интервью может быть более или менее специфичной для данной ситуации, и напрямую зависит от личности интервьюера и его видения ситуации.
Структурированное интервью предполагает строгую последовательность вопросов, иногда вплоть до точных формулировок. Использование четких критериев и структурированного интервью значительно улучшает диагностическую надежность [36]. В нашем исследовании мы выбрали форму полуструктурированного интервью, содержащее перечень вопросов, которые психолог должен задать, однако последовательность вопросов не является обязательной (хотя и существует определенная последовательность, заданная в интервью и представляющаяся нам достаточно логичной и оправданной). Кроме того, существуют допустимые пояснения, которыми может пользоваться психолог, проводящий интервью, в тех случаях, когда ребенок не понимает вопроса.
Форма полуструктурированого интервью также предполагает, что дети и подростки могут задавать уточняющие вопросы, что дает им возможность отвечать более точно и откровенно. Проведение интервью в индивидуальной форме позволяет избежать тех ответов детей, когда они ориентируются на то, что будут отвечать, по их мнению, друзья [179]. Кроме того, как отмечают некоторые исследователи, метод интервью оказывает некоторое терапевтическое воздействие, более сильное, чем, например, анкеты. Таким образом, метод полуструктурированного интервью для выявления признаков посттравматического стресса отвечает целям исследования.
Описание метода
При разработке интервью мы были ориентированы на создание диагностического метода для выявления признаков посттравматического стресса, соответствующих критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в соответствии с DSM-IV.
Существует два основных классификатора психических и поведенческих расстройств - МКБ (европейский классификатор) и DSM (американский классификатор). В МКБ диагноз посттравматический стресс включен с 1995 г [46]. Однако на практике этот классификатор начал применяться лишь с 1997-1998 г. В американском классификаторе посттравматический стресс в виде «тяжелой реакции на стресс», существовал еще в 1-ой редакции (DSM - I), затем в DSM-II он был исключен из классификатора, и вновь включен в него в DSM - III, как следствие его наличия у ветеранов Вьетнамской войны (по Каплан [35]). Критерии диагностики посттравматического стресса у детей были впервые включены в DSM - III — R в 1987г [100].
Критерии посттравматического стресса по DSM-IV A. Человек подвергся травматическому событию в том случае, если представлены оба следующих фактора:
1. человек испытал, был свидетелем, или столкнулся со случаем или событиями, которые включали реальную или воспринимаемую угрозу жизни или здоровью, угрозу физической неприкосновенности по отношению к себе или другому
2. реакция человека, включала интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей, это может выражаться в дезорганизованном или возбужденном поведении.
B. Травматический случай настойчиво переживается вновь посредством как минимум одного (или более) из следующих способов:
1. повторяющиеся и назойливые воспоминания о травматическом событии, включая образы, мысли или ощущения. Примечание: у детей могут наблюдаться повторяющиеся игры, в которых прослеживаются тема или определенные аспекты травмы.
2. повторяющиеся навязчивые мысли о травматическом случае. Примечание: у детей, вероятно, имеют место тревожные мысли неосознаваемого содержания.
Индивидуально-психологические характеристики, связанные с признаками посттравматического стресса
На первом этапе анализа полученные данные сравнивались в контрольной группе и группе риска по каждой из вошедших в исследование методик. Рассчитывалась значимость различий между контрольной группой и группой риска, для этого использовалась статистическая программа SPSS-10, коэффициент Стьюдента, который позволяет предположить принадлежат ли выборки к одной генеральной совокупности. Таким образом, если результаты такого статистического анализа демонстрируют значимость различий при вероятности ошибки 0,05 можно говорить о том, что контрольная группа и группа риска не принадлежат к одной генеральной совокупности, а представляют собой две разные группы. Второй метод анализа, использовавшийся на данном этапе обработки данных - это расчет коэффициента корреляций, т.е. доказательство взаимосвязи между результатами полученными с использованием различных методик. Для этих расчетов использовался также пакет SPSS-10, критерий Пирсона.
Одним из предполагаемых факторов риска возникновения посттравматического стресса у детей является тип психотравмирующей ситуации. Для проверки этого предположения были сопоставлены результаты в подгруппах по типу травматической ситуации.
В данном случае неправомерно проведение статистического анализа данных, т.к. подгруппы, выделенные по типу травматического опыта, небольшие по объему. Однако средние значения по шкалам детского полуструктурированного интервью заметно различаются в зависимости от типа травматической ситуации. Для сопоставления шкал интервью друг с другом в таблице приведены значения и в баллах и в стенах. Как видно из таблицы 3, различные виды травматического опыта характеризуются разной картиной признаков посттравматического стресса, приведем максимальные и минимальные значения по каждому критерию.
Критерий А - непосредственная эмоциональная реакция на травматическую ситуацию, переживание интенсивных негативных чувств -ощущение беспомощности, стыда, переживание сильного страха (при максимально возможном значении - 10): сексуальное насилие - 7, физическое насилие - 6,5, стихийное бедствие - 2,8.
Критерий В - навязчивое воспроизведение травматического опыта в мыслях, снах, играх, воображении (при максимально возможном значении - 18): сексуальное насилие - 9,33, болезнь и госпитализации - 8,4, стихийные бедствия и катастрофы - 3,4.
Критерий С - избегание стимулов и ситуаций, которые могут напомнить о произошедшем (при максимально возможном значении - 22): сексуальное насилие - 15,8, физическое насилие - 12, смерть значимого другого - 11,9, стихийное бедствие - 2,8.
Критерий D - повышенная возбудимость, не наблюдаемая до травмы, нарушение сна, снижение порогов чувствительности (при максимально возможном значении - 20): сексуальное насилие - 13,83, физическое насилие - 13,5, пребывание в зоне военных действий - 6.
Критерий F - нарушение функционирования, трудности в учебе и социальной сфере - общении со сверстниками и взрослыми (при максимально возможном значении - 14): физическое насилие - 7,25, сексуальное насилие - 6,5, пребывание в зоне военных действий - 2.
Значение TOTAL - общего балла по интервью, включающего баллы по критериям В, С, D, F (при максимально возможном значении - 74): сексуальное насилие - 46,83, физическое насилие - 40,4, развод родителей - 30, стихийное бедствие - 20.
