Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Междисциплинарные аспекты изучения часто болеющего ребенка 8
1.1 Феномен часто болеющего ребенка 8
1.2 Психосоматическое направление и возможности его применения в контексте предпринятого исследования 14
1.3 Постановка проблемы и задачи исследования 21
ГЛАВА 2. Исследование психологических особенностей часто болеющих детей 28
2.1. Психологические особенности дошкольников, провоцирующие развитие психосоматического заболевания 28
2.1.1 Основные характеристики тревожности детей дошкольного возраста 28
2.1.2 Особенности «образа Я» дошкольника 31
2.1.3 Отношение к болезни 33
2.2 Методики исследования 36
2.3 Характеристика обследуемой выборки 48
2.4 Результаты исследований 52
2.4.1 Особенности эмоционально-личностной сферы часто болеющих детей 52
2.4.2. Положение детей в группе сверстников 61
2.4.3. Исследование познавательной сферы. 63
2.5 Обсуждение результатов 65
ГЛАВА 3. Исследование тревожности и стиля родительского отношения у матерей часто болеющих детей 70
3.1 Влияние родительской позиции на развитие психосоматических заболеваний 70
3.2 Описание методик экспериментального исследования 77
3.3 Результаты исследований 81
3.3.1 Сравнительный анализ родительского отношения у матерей в
обследуемых группах детей 81
3.3.2 Тревожность матерей 85
3.4 Обсуждение результатов 90
ГЛАВА 4. Опыт психокоррекционной работы с часто болеющими детьми 96
4.1. Обоснование методов психологической помощи 96
4.2. Принципы и задачи психокоррекционной работы 105
4.3 примерное содержание занятий ill
4.4. Результаты повторного диагностического обследования 140
4.4.1 Изменение уровня тревожности 140
4.4.2 Изменение «образа Я» 143
4.4.3 Изменение родительского отношения 145
4.4.4 Изменение внутренней картины болезни 147
4.5 Обсуждение результатов 148
Заключение 153
Выводы 156
Список литературы 158
- Феномен часто болеющего ребенка
- Психосоматическое направление и возможности его применения в контексте предпринятого исследования
- Психологические особенности дошкольников, провоцирующие развитие психосоматического заболевания
- Влияние родительской позиции на развитие психосоматических заболеваний
Введение к работе
Актуальность. Актуальность темы исследования связана с высоким уровнем заболеваемости детей в нашей стране (А.А. Баранов, 1984, В.Ю. Альбицкий, 1986, Т.М. Коценко, 1996, Воробьев, 1999). Часто болеющие дети являются возрастным феноменом. По данным литературы, острые респираторные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости детей дошкольного возраста (А. А. Баранов, 1986; В. К. Таточенко и др., 1981;). Причем 49,5 % приходится на длительно и часто болеющих детей в основном дошкольного возраста (Л.М. Слободян, Н.С. Воронцова, 1993 г.). Прогностически эта категория детей имеет наиболее высокий риск в плане развития аллергических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы (В. И. Ветков, 1991; Н. Г. Шамкина, 1994; А. М. Запруднов, 1996). Как показывают исследования, свыше 46% часто болеющих детей к 8-9 годам приобретают одно или несколько хронических заболеваний (Н.В. Михайлова, 1998). Несмотря на большое количество общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий, разработанных традиционной медициной, проблема помощи часто болеющих детей остается актуальной. В литературе встречаются указания на необходимость участия психологов в рассмотрении феномена частых эпизодов ОРВИ у детей. При обсуждении внешних факторов риска частых и длительных заболеваний, среди прочих приводятся плохие взаимоотношения между родителями, частые стрессовые ситуации в процессе воспитания детей,
раннее, в возрастном аспекте, начало посещения детьми дошкольных учреждений (А. Г. Иванов, 1984; Л. В. Кайкова, 1988; И. А. Романчук, С. И. Головачева, 1985; Е. R. Wald et al.1988). В последнее время появилось достаточно много работ, направленных на изучение психологических факторов, лежащих в основе тех или иных хронических заболеваний. По мнению авторов, психологические факторы не только создают предпосылки для их развития, но и влияют на течение заболевания (Д.Н.Исаев, 1996; В. Пельдингер, 1996; Ф. Крегер, 1996). Многие исследователи признают, что большинство соматических симптомов ребёнка вызваны аффективными или личностными нарушениями и психологическими факторами риска развития психосоматических заболеваний. Однако, в настоящее время отсутствуют сколько-нибудь системные исследования, личностных особенностей часто болеющего ребенка. Актуальность настоящей работы заключается в исследовании психологических факторов риска развития психосоматических заболеваний у часто болеющих детей.
Предмет исследования
Психологические особенности часто болеющих детей и специфика их семейных взаимоотношений.
Объект исследования
Здоровые дети; относительно часто болеющие дети; истинно часто болеющие дети; дети, страдающие бронхиальной астмой; матери всех перечисленных групп детей.
Общая гипотеза исследования:
Часто болеющие дети по ряду психологических особенностей отличаются от здоровых сверстников и близки к детям, страдающим бронхиальной астмой;
Степень выраженности психологических факторов риска зависит от частоты заболеваний и от условий жизни ребёнка;
Особенности эмоционально-личностной сферы ребёнка тесно связаны с особенностями материнской позиции и обусловлены ими.
Цель работы:
выявление психологических особенностей часто болеющих детей 5-7 лет и уточнение возможностей психологической помощи им. Задачи работы заключались в следующем:
Исследовать психологические особенности часто болеющих детей в зависимости от частоты их заболеваний;
Сопоставить показатели эмоционально-личностной сферы часто болеющих, здоровых детей и детей с бронхиальной астмой;
Проанализировать психологические особенности и специфику родительской позиции матерей часто болеющих детей в зависимости от частоты их заболеваний;
Разработать и апробировать программу психологической помощи часто болеющим детям;
Положения, выносимые на защиту:
Категория часто болеющих детей по своим психологическим особенностям является неоднородной и включает две группы: относительно болеющие дети (4-5 эпизодов ОРВИ в году) и истинно болеющие (б и более раз в год). Истинно часто болеющие дети по своим психологическим особенностям (тревожность, «образ Я», внутренней картиной болезни) близки к детям, страдающим бронхиальной астмой, в то время как относительно болеющие дети тяготеют к здоровым сверстникам; при этом познавательное развитие обеих групп часто болеющих детей не отличается от такового у здоровых сверстников.
Истинно болеющие дети составляют группу высокого риска развития бронхиальной астмы.
Стиль родительского отношения в семьях истинно часто болеющих детей по ведущим признакам тяготеет к описанному в литературе как «психосоматическая семья» (С. Минухин, 1983). В формировании такого стиля ведущая роль принадлежит матери в силу ее высокой личностной тревожности (значительно превышающей реактивную). Он характеризуется ярко выраженной симбиотической связью, непринятием своего ребёнка и отношением к нему как к «маленькому неудачнику». В то же время в семьях относительно болеющих детей подобные признаки не выражены.
Психологические факторы риска и неадекватная родительская позиция могут быть преодолены в процессе групповой психокоррекционной работы с часто болеющими детьми и их матерями.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведено комплексное, психологическое обследование
часто болеющих детей с учетом частоты заболеваний и семейной
ситуации.
Подтверждена психологическая неоднородность группы
часто болеющих детей.
Показана целесообразность психосоматического подхода к работе с часто болеющими детьми.
Проанализирована специфика позиции матери по отношению к часто болеющему ребенку; доказано, что семьи истинно часто болеющих детей можно изучать с позиции «психосоматической семьи».
Доказана роль матери в становлении патологического симптомокомплекса, ведущего к психосоматическим расстройствам.
Практическое значение
Сформирован комплекс психодиагностических методик, позволяющий выявить психологические факторы риска психосоматических заболеваний.
Показана необходимость междисциплинарного подхода к проблеме помощи истинно часто болеющих детей.
Показано, что психологическая помощь должна оказываться не только самому ребенку, но и его семье.
Разработана и апробирована краткосрочная программа психологической коррекции для истинно часто болеющих детей и их родителей.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались на втором международном конгрессе по спортивной психологии (июнь 1995); на четвертой научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» (ноябрь 1995); на конференции «здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура» (октябрь 1996); на заседании научно-методического центра «ДАР» (март 1998); на секции пульмонологов Московского общества педиатров (март 1998); обсуждались на заседании лаборатории психического развития детей дошкольного возраста Психологического института РАО (апрель 1998), на Первой научно-практической конференции психолого-медико-социальных центров Московского комитета образования (август 1998);
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения респираторных инфекций НИИ Педиатрии РАМН, врачебно-физкультурного диспансера №4 г. Москвы, отдела психосоматики Комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского комитета образования.
Структура работы
Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, библиографии.
Феномен часто болеющего ребенка
Часто болеющие дети в нашей стране являются возрастным феноменом, относящимся преимущественно к дошкольному возрасту. Острые респираторные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости детей дошкольного возраста (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986; К. И. Сергеева и др., 1987; В. К. Таточенко и др., 1981; N. Pavia-Rus et al., 1991). Причем половина (49,5%) зарегистрированных заболеваний приходится на долю часто и длительно болеющих детей (Н. М. Коза и др., 1992; Л. М. Слободян, Н. С. Воронцова, 1993). С возрастом количество острых респираторных заболеваний у детей прогрессивно уменьшается и к 8 годам данная категория уходит из медицинской статистики ( Н.В. Михайлова, 1998).
Часто и длительно болеющие дети - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз, так как практикующий врач имеет дело с клинически здоровым ребенком, который подвержен периодическим заболеваниям из-за временных отклонений в защитных системах организма и не имеет стойких органических нарушений в них (Н. А. Коровина и др., 1996). В западной литературе феномен часто болеющих детей отсутствует вообще.
Медицинским аспектам проблемы часто болеющих детей посвящено много работ, в них уделяется достаточно внимания утяжелению состояния при нарастании частоты эпизодов ОРВИ. По мнению авторов, синдром частой заболеваемости может быть относительным и "истинным". Для последнего характерны: а) выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, определенная качественная ее направленность; б) высокая кратность (6-7 и более раз в течение года), более тяжелое и продолжительное течение острых заболеваний, сохраняющихся в течение 2-3-х и более лет.
Детей, болеющих 6-12 и более раз в течение календарного года, называют "истинно часто болеющими" или очень часто болеющими детьми" (ИЧБД) (Е. И. Андреева, Б. К. Мусина, 1990). По результатам анализа анкет в исследовании Е. И. Андреевой и Б. К. Мусиной (1990) группа ИЧБД составляет 23,4% от числа часто болеющих и 4,75% от числа всех детей, посещающих детские учреждения. У ИЧБД по сравнению с ЧБД различные виды хронических патологических изменений в последствии не только регистрируются в 2 раза чаще, но и сочетаются между собой.
Врачи отмечают, что подобная (частая) заболеваемость отрицательно сказывается не только на физическом, но и на нервно-психическом развитии детей (В. И. Иванова, 1993; Л. М. Слободян, Н. С. Воронцова, 1993). С другой стороны, медики подошли достаточно близко к пониманию того, что среди факторов, предрасполагающих к развитию частых эпизодов ОРВИ значительный удельный вес принадлежит психологическим. В частности, при обсуждении внешних факторов риска частых и длительных заболеваний, среди прочих приводятся плохие взаимоотношения между родителями, частые стрессовые ситуации в процессе воспитания детей, раннее, в возрастном аспекте, начало посещения детьми дошкольных учреждений (А. Г. Иванов, 1984; Л. В. Кайкова, 1988; И. А. Романчук, С. И. Головачева, 1985; Е. R. Wald et al.,1988).
Поступление в детское дошкольное учреждение в первые годы жизни ребенка является одной из наиболее часто встречающихся причин заболеваний. Именно в контексте посещения организованных детских коллективов особенно манифестирует проблема часто болеющих детей (А.Г. Румянцев, В.Н. Касаткин, 1996). Оно сопровождается определенными стрессогенными факторами: первым длительным расставанием с родителями и домашними, попаданием в совершенно незнакомую чужую по организации и структуре среду, длительным контактом с чужими детьми, воспитателями, персоналом, мотивы которых непонятны, действия еще незнакомы и непредсказуемы (А. Г. Румянцев, В. Н. Касаткин, 1996). Т.е. является достаточно трудным психологическим и физиологическим процессом. В этом смысле поступление в детское дошкольное учреждение можно рассматривать как проблему индивидуальной адаптации (F. Z. Meerson, г1984).
Психосоматическое направление и возможности его применения в контексте предпринятого исследования
Современный период характеризуется чрезвычайно высокими темпами развития инструментальной медицины, это касается как диагностичестких, так и непосредственно лечебных методов. Однако, по данным статистического исследования в Германии, состояние здоровья одного гражданина сегодня не лучше, чем 70 лет назад (Н. Пезешкиан, 1997). Следовательно, несмотря на весь прогресс в медицине, люди сегодня так же болеют, как и в начале 20 века. Существует два подхода к объяснению этого феномена. Одни считают, что, несмотря на весь прогресс, еще недостаточно диагностических и терапевтических возможностей и развивают именно это направление, другие склонны искать причину в одностороннем подходе к человеку, игнорировании его душевных проблем. Второй подход нам кажется более привлекательным.
Еще в примитивном обществе считали, что болезнь поражает всего человека и изгнание ее возможно только двумя способами: заклинание и трепанация черепа. Отношение древнего общества к заболеваниям иллюстрирует фраза Сократа: « Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души».
История медицины, уже с раннего периода характеризуется постепенным отходом от этих традиций, она все больше специализируется в лечении сомы. Платон так говорит об этом в своих «Хармидах»: «... величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно не отделимо от другого - но именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой». Тем не менее «практическая медицина всегда была психосоматической, поскольку действенная медицина иной быть и не могла» (В. Любан-Плоцца, 1996). Уже в 19 веке на фоне интенсивного накопления объективной информации о болезнях появились признаки возвращения к пониманию неотделимости соматических и психических процессов. Немецкий врач J. Heinroth в 1818 году ввел понятие « психосоматический». А 1822 J. Jacobi ввел понятие «соматопсихический», подчеркивая тем самым основную роль телесного фактора в возникновении ряда заболеваний. В.М. Бехтерев (1900) доказывал в своих работах, возможность возникновение соматического расстройства под воздействием психических факторов. Идея соединение психики и соматики вместе принадлежит S. Freud (1895 г), который предавал большое значение внутренним психологическим конфликтам и считал их пусковым фактором болезни.
Описанное выше нельзя расценивать как полный возврат к понятию единства соматических и душевных процессов, которое было характерно для раннего периода медицины. Наоборот, началось выделение отдельных форм заболевания, в которых эти процессы взаимосвязаны, в противовес всем остальным заболеваниям.
Понятия « психосоматическое заболевание» и «психосоматическая медицина» появились относительно недавно. Развивались они в основном в рамках психоаналитического направления (C.G. Jung, 1950; W. Stekel, 1927; V. von Weizsaecker, 1951; A. Jores, 1970), основоположниками которого стали врачи-психиатры. Колоссальная роль в психосоматической медицине отводится психологии. V. von Weizsaecker, одному из представителей психоаналитической школы принадлежит высказывание: «Психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной» (1949 ). В 1922 году венский психоаналитик F. Deutsch обозначал психосоматическую медицину как « прикладную к психоанализу». В 1955 году М. Schur сформулировал теорию психосоматического симптомообразования, как топическую и генетическую (местную и временную регрессию). F. Alexander (1951) принадлежит концепция эмоциональной специфичности. В своих исследованиях он пришел к выводу, что психосоматические заболевания возникают в результате психофизиологических проявлений, которые являются специфическими для постоянного эмоционального напряжения.
Психологические особенности дошкольников, провоцирующие развитие психосоматического заболевания
Одним из основных факторов развития эмоционально-личностной сферы является тревожность, которая рассматривается многими авторами как базовая характеристика личности (A.M. Прихожан, 1996; К. Хорни, 1993; А. Фрейд, 1993; Е.А. Залученова, 1995; Н.В. Имедадзе, 1976). М. Кляйн установила, что тревожность зарождается еще в младенчестве и связана с установлением отношений с внешним миром, например подавление со стороны матери (М.Кляйн, 1995).
В исследованиях А.Фрейд (1993) выделяются следующие виды тревожности: 1. объективная; 2. боязнь супер-эго; 3. боязнь инстинктов;
По ее мнению, первоначально формируется объективная тревожность, что является пусковым механизмом к развитию второго вида тревожности и манифестированию фантазийного аппарата, связанного со страхом инстинктов. Отличие представление А. Фрейд от теории 3. Фрейда состоит в том, что акцент в происхождении тревожности переносится с содержания тревоги на взаимоотношения сторон психики ребенка. Тревожность, по мнению А. Фрейд, является ведущим фактором при формировании защитных механизмов ребенка. По мнению B.C. Мерлин (1986), Н.Н. Даниловой (1992), Я. Стреляу (1982), природные предпосылки, эндокринные характеристики, социальные условия могут являться причинами для формирования устойчивой высокой тревожности. Природные предпосылки тревожности исследовались также И.А. Мусиной (1993), Ч. Спилбергером (1983). По их мнению существуют две предпосылки для развития тревоги: 1. Безусловные (вегетативные); 2. Обусловленные; Повторение психотравмирующих ситуаций, создает предпосылки к закреплению высокой тревоги. Было выделено два фактора (Й. Лангмейер, 3. Матейчик, 1984), являющихся определяющими: 1. Отношение ребенка к ситуации (социальный аспект); 2. Присутствие и поведение родителей, особенно матери, в критических ситуациях.
Поэтому, ведущим факторам формирования тревожности является неадекватное, как правило, неодобрительное отношение значимых людей. По мнению К. Хорни (1993), отношение значимых других тесно взаимосвязано с переживаниями собственных проблем. Для такого отношения характерным может являться: « Они могут быть доминирующими, гиперопекающими, тревожными, безразличными». Б. Рюбаш(1963) замечала, что особенно актуально это является для детей, имеющих соматические отклонения. По мнению Л.И. Божович (1968) вопрос о присутствии тревожности при микшировании неблагоприятных ситуаций, остается не исследуемым, хотя К. Роджерс (1994) попытался ответить на этот вопрос, анализируя присутствие внутреннего конфликта ребенка, который с изменением ситуации остается.
М.М. Кабанов, В.М. Смирнов (1983) указывают, что при высокой тревожности, которая свойственна детям дошкольного возраста, наиболее типичным является амбивалентное отношение к ситуации болезни и здоровья. На эмоциональном уровне дети, страдающие бронхиальной астмой чаще испытывают переживания связанные с чувством страха, вины, гнева.
Влияние родительской позиции на развитие психосоматических заболеваний
Взаимоотношения в семье являются основополагающим фактором в жизни ребенка, основой его психического развития и дальнейшей социализации. Но наличие общения со взрослыми, в общем понимании этого слова, еще не является гарантом развития ребенка. Большое значение имеет содержание и стиль семейного взаимодействия. Особенную роль в семейном общении для ребенка дошкольного возраста играет его взаимодействие с матерью. В исследованиях 3. Матейчика (1964), D. Bowlby (1951), показано, что самые разные формы отклонения в нормальных отношениях с матерью (изоляция, сепарация, скрытая депривация, эмоциональной отвержение, грубое обращение ), вызывают серьезные нарушения психического развития ребенка. Но поданным Э.Г. Эйдемиллера (1980); Z. Anderson (1946); М. Simpson (1982) на развитие ребенка оказывает влияние не только грубое нарушение детско - родительских взаимоотношений, но и определенные стили воспитания и семейного взаимодействия, которые существенно влияют на формирование эмоционально - личностной сферы ребенка.
В контексте нашей работы особый интерес представляет вопрос о влиянии родительского (главным образом материнского) отношения на развитие психосоматического заболевания ребенка.
Остановимся подробнее на исследованиях, посвященных этому вопросу.
В литературе имеется достаточно много исследований, доказывающих влияние отношений матери к ребенку на состояние его здоровья и его предрасположенность к развитию психосоматических заболеваний.
Так, в исследованиях L. Anderson (1946); А. Сагпег (1959); L. Mark (1953), показана взаимосвязь типа родительской позиции и развития психосоматического заболевания. В работе А. Сагпег (1959), исследовались характерные черты материнского отношения в случаях заболеваний неврозом, психосоматическими заболеваниями и хроническим соматическим заболеванием. Матери детей, страдающих неврозом характеризовались низким уровнем эмпатической связи с ребенком, трудностями в выполнении материнских функций, общим негативным отношением к поступкам ребенка. У группы матерей, чьи дети, страдают психосоматическими заболеваниями, отмечалось позитивное отношение к материнским обязанностям, но при этом, выраженная гиперсоциализация, т.к. еще до появления ребенка , с ним связывались определенные надежды.
В 1975 году A. Adler был описан тип тревожной матери, для которой характерным является формирование симбиотических взаимоотношений, чрезмерная эмоциональная связь, что значительно снижает у ребенка активность. Так О. Коннер (1937), A. Roe (1963), выделяли шесть типов родительского отношения, провоцирующие психосоматические заболевания: 1. Отвержение; 2. Безразличие; 3. Гиперопека; 4. Сверхтребовательность; 5. Устойчивость; 6. Активная любовь;
Из них наиболее травмирующим для ребенка является эмоциональное отвержение, т.к. в большинстве случаев оно связано у матери с высокой тревожностью и агрессивностью. Именно поэтому считается целесообразным кроме детско - родительских взаимоотношений исследовать у матерей один из основных компонентов эмоционально - личностной сферы - тревожность. В 1979 году В. Surun и J. Rizzo выделили три типа родительского отношения, наиболее негативно влияющих на эмоциональное развитие ребенка и на его соматическое здоровье: 1. Эмоциональное отвержение; 2. Гиперопека; 3. Взаимодействие по принципу двойной связи.
