Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Теоретико-методологическое обоснование исследования образа тела подростков, страдающих бронхиальной астмой.
1.1. Теории психосоматических заболеваний 14
1.2. Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание 33
1.3. Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы 35
1.4. Роль матери в формировании бронхолегочной патологии 46
1.5. Развитие психологических концепций образа тела 54
Глава 2 Экспериментальное исследование особенностей образа тела подростков: содержание, организация и методика исследования
2.1. Методологическая основа исследования 67
2.2. Постановка проблемы 68
2.3. Характеристика испытуемых 69
2.4. Методы исследования 71
Глава 3 Обсуждение результатов констатирующего эксперимента и моделирование коррекционного курса
3.1. Особенности индивидуальной семейной истории у детей, страдающих бронхиал ьной астмой 77
3.2. Особенности сформированности целостных границ образа тела у ребенка, страдающего бронхиальной астмой 88
3.3. Особенности образа тела у детей с бронхиальной астмой 93
3.4. Особенности самооценки детей, страдающих бронхиальной астмой 106
3.5. Психологическое сопровождение детей, страдающих бронхиальной астмой 108
Заключение 117
Выводы 118
Литература
- Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание
- Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы
- Особенности сформированности целостных границ образа тела у ребенка, страдающего бронхиальной астмой
- Особенности образа тела у детей с бронхиальной астмой
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время отмечается рост количества психосоматических заболеваний среди детского населения, что нацеливает современных исследователей на изучение причин возникновения заболевания и поиск путей профилактики и лечения не только медикаментозными средствами, но и в большинстве случаев, с помощью психотерапии и специальной психологической коррекции. Среди психосоматических заболеваний у детей и подростков значительную распространенность имеет бронхиальная астма (БА)* - 24 случая на 1000 (Н.И. Балаболкин, Н.А. Геппе, В.А.Ревякина). Исследователи указывают, что это заболевание оказывает влияние не только на физическое здоровье ребенка, но деструктивно влияет на становление его эмоционально-личностной сферы, на формирование его межличностных отношений со сверстниками и взрослыми. По данным различных исследований дети с подобными тяжелыми соматическими заболеваниями составляют вторую по распространенности группу (после повреждений ЦНС), в которой наблюдается замедленная динамика психосоциального развития (Е.В.Иванова, Д.Н.Исаев, Л.В.Кузнецова).
Особую актуальность приобретает проблема коррекции эмоционально-личностного развития подростков, страдающих БА> в связи с тем, что тяжесть данного заболевания влияет на уменьшение интенсивности общения со сверстниками, усиление тревожности детей, снижение самостоятельности и любознательности. Отклонения, нарушения в психосоматическом развитии отрицательно влияют на работоспособность подростков и в целом на их физический и интеллектуальный потенциал. Многие дети с БА испытывают затруднения в социально-психологической адаптации в условиях общеобразовательной школы и нуждаются в специальном психологическом сопровождении. В связи с этим актуально исследовать глубинные психологические факторы, специфические
особенности развития личности, играющие роль в возникновении психосоматической болезни.
Исследование посвящено изучению особенностей образа тела, у подростков с психосоматическим заболеванием (на примере бронхиальной астмы). В современных исследованиях психосоматическое развитие рассматривается как процесс, включенный в онтогенез человека, подчиненный центральным психологическим закономерностям развития и функционирования. (Н.В. Коваленко, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов). Психосоматическое развитие предполагает формирование особого коммуникативного пространства, где в качестве Языка выступает образ тела, который является важнейшим компонентом формирования самосознания на ранних этапах онтогенеза и выступает в качестве его первоосновы. В большинстве исследований образ тела рассматривается как основа, из которой формируется идентичность (Р.Берне, В.В. Столин, B.C. Мухина). Понятие образа тела мы рассматриваем как психологическую репрезентацию опыта телесного самоощущения личности в процессе взаимодействия со значимыми другими людьми. Таким образом, понятие образа тела не может быть сведено к представлению о теле как организме. Все телесные функции - состояния, виды движений, ритмы, порядок чувствований и ощущений невозможно отделить от социальной жизни, т.е. от полной включенности человеческого тела не только в самое элементарное движение, но и в разнообразные формы коммуникативных, символических и познавательных процессов (М.В. Колоскова).
В современных исследованиях активно рассматривается феномен телесного образа, формирование «образа Я» и четких границ «Я». Это сопряжено с тем, что по мере развития и социализации телесности ребенка происходит разделение «Я» и «не-Я», обретение ребенком статуса отдельного субъекта, формирование идентичности. Научно и экспериментально установлено, что процесс формирования идентичности
' Далее по тексту используется сокращение бронхиальная астма - БА
4 связан с особенностями раннего развития (Г. Аммон, Г.А. Арина, Д.В. Винникотт, М.Малер, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Р. Шпиц и др.).
Доказано и экспериментально подтверждено, что болезнь, возникшая на ранних этапах развития ребенка, влияет на особенности становления образа тела и на качественные характеристики образа тела. По мнению автора, у детей и подростков с бронхиальной астмой отмечаются нарушения в формировании границ образа тела, не происходит осознание индивидуальной телесной идентичности, отмечается регрессия к ранним формам телесной коммуникации: для выражения чувств, переживаний, удовольствия, неудовольствия используется телесный язык. Более зрелые средства коммуникации, такие как вербальное выражение чувств, непосредственная экспрессия больным практически недоступны.
В то же время специальные исследования, посвященные изучению особенностей становления образа тела, разработке методов и приемов психологического воздействия, направленных на коррекцию искажений образа тела у больных с психосоматическими заболеваниями представлены единично. В отношении больных с бронхиальной астмой они отсутствуют. Хотя отмечается, что многие подростки с БА испытывают затруднения в социально-психологической адаптации в условиях образовательных учреждений и нуждаются в специальном психологическом сопровождении и коррекции.
Таким образом, возникает противоречие в том, что с одной стороны, для практики психолога-педагогического сопровождения детей и подростков с БА необходим набор адекватного психологического инструментария, с другой стороны, он может быть подобран только на основании исследований глубинных психологических факторов, специфических особенностей развития личности больного с БА.
Указанное противоречие рождает проблему исследования специфических особенностей образа тела у подростков, страдающих бронхиальной астмой, и необходимость изучения особенностей
5 становления их личности и оказания ранней эффективной психологической помощи семье и больному ребенку.
Практическая значимость проблемы в сочетании с ее недостаточной научной разработанностью обуславливают актуальность темы данного исследования: «Особенности образа тела у подростков с психосоматической патологией на примере бронхиальной астмы».
Цель исследования: изучение особенностей становления образа тела у подростков, страдающих бронхиальной астмой, под влиянием семейных факторов как содержательной основы выбора методов психологической помощи.
Объект исследования: образ тела у подростков, страдающих бронхиальной астмой.
Предмет исследования: особенности становления образа тела подростков, страдающих бронхиальной астмой, в аспекте разработки методов эффективной психологической помощи подросткам с психосоматической патологией.
Гипотеза: у подростков, страдающих бронхиальной астмой, отмечается нарушение процесса становления таких компонентов образа тела, как целостность границ, осознание своей индивидуальной телесной идентичности, способность выражать телесные переживания через речь. Это обусловлено специфическими искажениями в системе межличностных отношений в семье, имеющей ребенка с психосоматическим заболеванием.
Использование специальных техник, активизирующих воображение (групповая кататимно-имагинативная психотерапия), в сочетании с телесно-ориентированными упражнениями может быть наиболее адекватным комплексом методов психологической коррекции при психосоматическом заболевании (бронхиальной астме).
В соответствии с целью и гипотезой исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить результаты исследований в области специальной
6 психологии и медицины по проблеме формирования психосоматической патологии и образа тела у подростков с психосоматическими заболеваниями и сделать выводы о состоянии проблемы исследования в специальной литературе. Выработать методологические основы исследования.
Разработать и апробировать комплекс методик, позволяющих выявить особенности образа тела у подростков, больных бронхиальной астмой.
Изучить особенности образа тела у подростков, страдающих психосоматической патологией (на примере бронхиальной астмы),
Провести сравнительный анализ особенностей образа тела у подростков, страдающих бронхиальной астмой, и подростков, не имеющих хронических психосоматических заболеваний (условно здоровых детей).
Исследовать семейную триангулярную систему и выявить влияние структуры межличностных отношений на становление образа тела у подростков с психосоматическими заболеваниями.
На основании выявленных особенностей образа тела, разработать и апробировать программу психологического сопровождения для подростков с психосоматической патологией.
Исследовать динамику изменений качественных характеристик образа тела и течения болезни у подростков, страдающих бронхиальной астмой под влиянием разработанной программы.
Методологическая основа исследования. Психосоматические заболевания как предмет научного интереса приводит исследователей к необходимости рассмотрения проблемы на стыке разных научных дисциплин (медицины, психоанализа, специальной психологии, клинической психологии, социологии). Современные исследования психосоматических заболеваний все больше опираются на междисциплинарный подход в определении психосоматического
заболевания и в разработке программ лечения, коррекции и психологического сопровождения.
Исследование опирается на интегрированную концепцию биопсихсоциальной модели возникновения и развития психосоматических заболеваний, в рамках которой психосоматическое заболевание понимается как расстройство, проявляющееся преимущественно соматическими и телесными симптомами, и в этиопатогенезе которого помимо биологического фактора, большая роль принадлежит психологическим и социальным факторам, сложным образом взаимодействующим между собой. Многие как зарубежные, так и отечественные авторы указывают на то, что взаимодействие этих трех факторов не одинаково при различных психосоматических заболеваниях. Поэтому исследователи говорят об удельном весе влияния того или иного фактора в каждом случае заболевания. Бронхиальная астма относится к заболеваниям при котором, влияние биологического фактора, например, генетической предрасположенности достаточно высоко, а взаимодействие социального и психологического фактора является пусковым механизмом для возникновения болезни и, как правило, берет начало в ранних отношениях: в паре мать-младенец (М. Jacobs, D. Mrazek, Р.А. Даирова, Е.В. Садальская, Д.Г. Залесский).
В рамках исследования ранних отношений матери и младенца, многие авторы особенно выделяют сферу телесного взаимодействия и говорят о становлении образа тела как основы самосознания и идентичности. (Г. Аммон, Ф Дольто, B.C. Мухина и др.). Под образом тела понимается сложное психологическое образование, которое включает в себя индивидуальный опыт ощущения, восприятия и переживания тела в контексте отношений со значимыми другими людьми. В процессе идентификации с телесностью родителей и ближайшего окружения у младенца происходит поэтапное становление образа тела, осознание индивидуальной телесной идентичности. Используемое нами определение
8 образа тела в своей основе имеет широко представленный в зарубежной и отечественной психологии взгляд на образ тела как сложное комплексное единство сознательных и бессознательных восприятий, установок, оценок, представлений, связанных с соматическим функционированием тела и участием телесности в эмоциональной жизни личности, В этой связи, мы предположили, что при психосоматическом заболевании процесс становление образа тела должен иметь характерные особенности.
Исследование опиралось на современные психоаналитические концепции возникновения и развития заболевания (Ф. Александер, X. Дейч., М. Шур, П. Федерн, Дж. Макдугал), которые рассматривают ранний период развития ребенка как основу формирования психосоматического расстройства; на концепцию психосоматического развития, основным положением которой, является тезис о том, что раннее развитие психосоматическое по своей сути, и психические феномены тесно связаны и проявляются через телесность ребенка. (Г.А. Арина, Д.В. Винникотт, В.В. Николаева, Н.В. Коваленко и др.); на концепцию симбиоза (слияния) в первичных отношениях матери и ребенка, как основа формирования первичной идентичности и образа тела (Г Аммон., Д.В. Винникотт, М.Малер, Р. Шпиц); на современные концепции развития образа тела: концепцию формирования границ образа тела и символического значения телесных функций (С.Фишер, С.Кливленд, О Фенихель); концепцию «бессознательного образа тела» (Ф. Дольто, Ж. Назьо); концепцию «культурного тела» в рамках культурно-исторического подхода (А.Ш. Тхостов).
Методы исследования:
1.Обзорно-аналитическое изучение специальной литературы по теме исследования.
2.Эмпирические методы: сбор анамнестических данных, клиническая беседа, анализ медицинской документации, наблюдение за детьми в экспериментальных условиях.
9 3 .Экспериментальные методы: констатирующий эксперимент, основу которого составили психодиагностические методики изучения особенностей образа тела и межличностных отношений («Три дерева» R.J. Corboz, Е. Klessmann, «Рисунок человека» К. Маховер, исследование самооценки по Дембо-Рубинштейн); формирующий эксперимент.
4. Статистические методы обработки экспериментальных результатов.
Достоверность и надежность полученных данных обеспечивалась
репрезентативностью выборки, применением комплекса
взаимодополняющих методов адекватных целям и задачам исследования; статистической обработкой результатов при помощи пакета статистических программ «SPSS 10.0.5.»
Научная новизна заключается в том, что выявлены, проанализированы и описаны специфические особенности становления образа тела и его качественные характеристики (целостность границ, индивидуальная телесная идентичность, неспособность выражать телесные переживания через речь) у подростков с психосоматическим заболеванием как вариант дисгармоничного развития личности.
Выработаны и научно обоснованы критерии выбора методов психологической помощи для подростков с психосоматическим заболеванием и показана эффективность выбранного коррекционного курса. Разработана технология обследования больных психосоматическим заболеванием.
Теоретическое значение исследования состоит в расширении и уточнении представлений о механизме формирования психосоматической патологии в подростковом возрасте. Расширено понимание специфики межличностных отношений в семье с ребенком, страдающим психосоматическим заболеванием. Получены данные о характере межличностного взаимодействия, которые экспериментально подтверждают решающее значение семейного фактора в формировании
10 психосоматической патологии, а именно исключение отца из близких отношений матери и ребенка, в результате чего подростки с психосоматической патологией не имеют опыта триангулярных отношений.
Практическое значение исследования. Полученные данные могут быть использованы в работе практических психологов, медицинских работников, педагогов, при оказании помощи детям и подросткам с психосоматическими заболеваниями, при консультировании родителей. Материалы исследования могут быть внедрены в систему профессиональной подготовки и повышения квалификации психологов и врачей. Разработанная и апробированная авторская программа (в соавторстве с Р.А. Даировой, Д.Г. Залесским) психологического сопровождения, построенная на использовании сочетания групповой кататимно-имагинативной психотерапии как метода коррекции при психосоматическом заболевании и специальных телесных упражнений может быть использована в реабилитационных программах подростков, страдающих астмой в детских клиниках и ПМС центрах
Положения, выносимые на защиту:
Специфические особенности образа тела, у подростков с психосоматическим заболеванием, оказывают существенное влияние на процесс социально-психологической адаптации.
Условия становления образа тела у подростков с психосоматическим заболеванием и условно здоровых подростков различны.
Нарушение межличностных границ в семейной системе (мать, ребенок, отец) оказывает специфическое воздействие на становление искаженного образа тела у подростков, что может приводить к возникновению психосоматической патологии.
Разработанный комплекс методик позволяет изучить особенности образа тела у подростков с БА, а также выявить причины
искажений образа тела.
5. Разработанная комплексная программа психологического сопровождения, включающая групповую кататимно-имагинативную психотерапию и специальные телесные упражнения оказывает позитивное влияние на динамику психосоматического статуса, на развитие символического мышления и способности вербально выражать свои чувства. Апробация и внедрение результатов исследования. Работа обсуждалась на заседаниях кафедры клинических основ специальной психологии и специальной педагогики МГПУ (2002-2004гг.). Основные положение исследования были доложены на совместном заседании кафедр специальной психологии и клинических основ МГПУ (2003г.); па заседании Ученого совета факультета специальной психологии специальной педагогики МГПУ (2004г.); на Международной научно-практической конференции по символдраме (2002 г.); на III Международном конгрессе по психотерапии в Вене (2002г.). Материалы работы используются в практической работе Клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, Научного центра здоровья детей РАМН г. Москвы, психолого-меди ко-социального центра помощи детям и подросткам СЗАО г. Москвы; при подготовке лекционных курсов «Психосоматические расстройства у детей» и «Основы психотерапии» для студентов 4-5 курсов МГПУ; в системе профессиональной подготовки и повышения квалификации психологов и врачей в г. Москве, Екатеринбурге, Краснодаре, Киеве.
Организация и основные этапы диссертационного исследования. Исследование проводилось в период 2000-2005 гг. на базе клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова; научного центра здоровья детей РАМН г. Москвы; психолого-медико-социального центра помощи детям и подросткам СЗАО г. Москвы; средней образовательной школы №960 СВАО г. Москвы. Проведение работы было
12 организовано в четыре последовательных этапа:
- на первом этапе осуществлялся анализ научной литературы,
была определена методологическая основа и программа исследования;
- на втором этапе проведено экспериментально-психологическое
исследование: определено влияние семейных факторов на
становление образа тела и изучены качественные характеристики
образа тела у подростков с психосоматическим заболеванием в
сравнении с образом тела условно здоровых детей;
на третьем этапе на основе полученных данных экспериментального исследования выработаны критерии разработки программы психологической помощи и проведен формирующий эксперимент;
на четвертом этапе систематизированы и обобщены результаты экспериментальной работы, которые составили основу диссертационного исследования.
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность за содействие и помощь научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Даировой Раисе Алтаевне, научному консультанту, кандидату психологических наук, профессору Кузнецовой Людмиле Вениаминовне, доктору медицинских наук, профессору Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова Геппе Наталье Анатольевне, директору ПМС центра СЗАО Курбанову Рустаму Анверовичу, всем сотрудникам алпергологического отделения НЦЗД РАМН и отделения респираторной патологии Клиники Детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, а также аспирантке кафедры клинических основ Прилуцкой Марии Игоревне.
Особая благодарность - всем мальчикам и девочкам, их мамам, которые согласились участвовать в исследовании.
Отдельная признательность и благодарность моим близким -родителям, сестре мужу.
Глави первая.
Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание
Одним из самых тяжелых психосоматических заболеваний считается бронхиальная астма (БА) . Ф, Александер называет астму «королевой психосоматики». Выше перечисленные теории можно рассматривать в приложении к БА, хотя в определении фактов и причин заболевания в настоящее время не существует однозначной позиции. Существует ряд исследований посвященных особенностям формирования и течения бронхиальной астмы. В контексте данной работы нас интересует изучение формирования астмы в детском возрасте.
Дыхательная система - сложный физиологический «аппарат», который включается в работу только при рождении ребенка с его первым самостоятельным вдохом, т.к. в период внутриутробного развития кислород поступает в организм через пуповину. Фактически это резкое столкновение младенца с другой средой. Можно скачать, что это первый травматичный опыт сепарации с матерью. Поэтому большое значение имеет, как пережил ребенок этот опыт, были ли какие-либо осложнения.
Наиболее распространенными заболеваниями в детском возрасте являются заболевания органов дыхания.
Часто уже на первом году жизни ребенок переносит от одного до нескольких заболеваний дыхательных путей. Бронхиальная астма - одно из них.
Бронхиальная астма характеризуется неоднократно повторяющимися приступами затруднения дыхания вследствие сужения бронхов даже самого мелкого калибра из-за спазма мышц воздушных путей, чрезмерного выделения слизи и отека слизистой оболочки. Периодические приступы одышки с затрудненным выдохом, как правило, связаны с последствиями контакта ребенка с аллергеном, либо с необычайно высокой
чувствительностью бронхов к возбудителям инфекционных заболеваний дыхательных путей, загрязнителям воздуха, химическим веществам, которые вызывают нарушение вентиляции легких. В этиологии БА большое значение имеет склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены конституцией больного, наследственной предрасположенностью (И.И. Балаболкин, 1986; М.Э. Гершвин,1984; ЯЛ Жаков, 1989; З.С. Умарова, 1992; НЛ. Шабалов, 1991), Обычно в раннем возрасте у детей, страдающих БА отмечаются признаки аллергии - экссудативный диатез или другие аллергические поражения кожи (встречается у 40-70% детей). А также повторяющиеся заболевания органов дыхания, протекающие нередко при нормальной или незначительно повышенной температуре тела (ринофарингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии), аллергический ринит, реакции на прием медикаментов, пищи и др. Спровоцировать приступ астмы могут не только аллергены, но и физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки (НЛ, Шабалов, 1991).
Детская астма наиболее часто начинается в первые три года жизни, 75% детей заболевают в этом возрасте (С. Falliers,1970). Типичный приступ астмы может возникнуть впервые после острой респираторной инфекции, профилактических прививок, психических или физических травм. Респираторные аллергозы верхних дыхательных путей можно рассматривать как предастму. Период предастмы может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Во время очередного респираторного заболевания присоединяется так называемый астматический синдром - приступообразный кашель, затрудненное дыхание, сухие хрипы. Указанные симптомы могут либо исчезать, либо появляются и удерживаются более длительное время, что, в конце концов, приводит к типичному приступу удушья.
Большое разнообразие и атипичность клинических проявлений астмы в детском возрасте нередко затрудняют своевременную диагностику и могут приводить к утяжелению заболевания. Раннее начало заболевания, утяжеление течения, тенденция к увеличению заболеваемости, инвалидизация и социальная дезадаптация вследствие заболевания - все это превратило бронхиальную астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему, соответственно требует наряду с лечением и профилактикой, специального психологического сопровождения
Роль психологических факторов в этиологии бронхиальной астмы
На дыхательную функцию оказывают определенное влияние эмоциональные процессы и это отражается в повседневном языке. Так о внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния. Другой сложный экспрессивный феномен, включающий в себя экспираторную фазу дыхания - это плач. Но, прежде всего дыхание, - важный компонент речи.
Тесная связь между эмоциональным напряжением и дыхательными функциями, дает возможность предположить, что при большинстве заболеваний органов дыхания важную роль играют психологические факторы.
Уже давно было отмечено, что имеется взаимозависимость между аллергическими реакциями и заболеваниями с одной стороны и особенностями личности, а также нервно-психическими расстройствами с другой.
Известно мнение Гиппократа, писавшего о возможности развития удушья у больного с бронхиальной астмой под влиянием страха и эмоционального напряжения. Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в ее формировании и обострении.
Но, несмотря на широкое распространение астмы, основные механизмы этой болезни остаются еще недостаточно изученными. Астматические симптомы были описаны еще в античности. Сейчас сотни научных работ посвящены различным подходам к измерению параметров этого расстройства. Однако, это ненамного продвинуло знания о связи психологических факторов и симптоматических проявлений астмы. Тем более, что имеется большое количество разновидностей астмы, и можно предположить, что каждый вид астмы должен иметь свой перечень этиологических факторов риска, которые ведут именно к такому выражению астмы. В исследованиях Rees Р. (1964) были обнаружены следующие факторы заболевания: психосоматические у 41,6 %обследусмых, инфекционные у 41,6%, аллергические у 17%.
В психоанализе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов - психологических особенностей и биологической предрасположенности: реципроктная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо детерминирована сильными психологическими факторами (J.Block el al.); модель позитивного взаимодействия, Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов (если же их нет, или есть только один, заболевание не развивается) (Е. Dekkcr et ah); суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания (М. Jacobs et al,, 1967).
Отсюда, выделяются три типа заболеваний, где определяющими являются либо сильный биологический фактор, либо сильный психологический фактор, либо средние биологические и психологические факторы.
При этом, под биологической предрасположенностью понимается общая предрасположенность к аллергическим заболеваниям, а психологическим фактором выступает неправильный семейный опыт, воспитание, которое приводит к сильной зависимости ребенка от доминантной матери (М. Jacobs et al., 1967). Предполагается, что в норме психологический и биологический факторы не доходят до критического минимума, необходимого для возникновения заболевания. D. Mrazek (1985) на основе анализа различных исследовании детей с БА выделяет четыре фактора возникновения БА как психосоматического заболевания: степень генетической уязвимости организма детей, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний; степень и природа подверженности различным вредоносным факторам в пренатальном периоде и в раннем перинатальном периоде; вирусные инфекции, которые появляются на протяжении сенситивного периода развития в первые годы жизни; увеличение вторичной уязвимости дестабилизацией гомеостаза ребенка из-за эмоциональных стрессов.
Поэтому, для лучшего понимания природы астматического симптома, необходимо изучение обоих, психологических и физиологических факторов риска, подчеркивает автор. Это поможет создать эмпирическую классификацию стрессоров у детей с заболеванием и увидеть различные формы адаптации в семье с больным ребенком (D.Mrazek,1990).
Д.Н. Исаев (1985), предлагая свой механизм возникновения психосоматических заболеваний, считает, что эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействует на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая потом может перейти в психосоматическое заболевание.
Особенности сформированности целостных границ образа тела у ребенка, страдающего бронхиальной астмой
Данные анализа рисунков по методике «Три дерева» позволяют сделать следующие выводы. Все рисунки детей с психосоматической патологией отражают специфическую проблематику взаимоотношений в семье- Информация, полученная в результате анализа рисунков дает возможность увидеть место ребенка в семье, его самоощущение» то какой он в этой семье, какие у него потребности и как ребенком воспринимаются потребности других членов семьи. Важным фактором оказалось то, что данные методики настолько ярко и образно отражают картину семьи, что есть возможность организовать обсуждение с ребенком и родителями тех вопросов, которые им трудно обсуждать напрямую. Таким образом, выявлены диагностическая ценность методики и возможности применения ее в коррекционно-развивающей работе с ребенком, и с семьей и целом,
Все обследуемые нами дети, показали в своих рисунках те или иные формы симбиотической связанности с матерью и семьей в целом. Анализ рисунков позволил выделить несколько способов рисования, указывают на наличие симбиотических отношений разного уровня. Как правило, в рисунках всегда есть нарушения границ между деревьями, взаимопроникновение, спутанность (см. приложение 3).
Первый способ рисования, выделенный нами, отражает наиболее моїцньїе симбиотические связи ребенка и матери, как правило, связан с нарушением идентичности ребенка. На рисунках такого типа, ребенок не рисует себя отдельным деревом, а присоединяется к одному из деревьев родителей, в основном к дереву матери: «Мы с мамой будем одним деревом», «Я буду тем же деревом, что и мама». Причем это не зависит от половой принадлежности. Например, на рисунке мальчика 13 лет (бронхиальная астма средней тяжести) видны три дерева, но одно дерево дуб это папа, второе дерево маленькая береза это племянница (дочь старшей сестры мальчика, которая проживает вместе с испытуемым), третье дерево - мама (см, приложение 3, рис.1). На вопрос: «А где же твое дерево?» Ребенок ответил: «Если бы я выбирал дерево для себя, то стал бы березой, как мама. Мы с мамой и есть одно дерево». При рассмотрении изображения видно, что крона березы (матери) состоит двух частей, при этом одна накладывается на другую. В реальной жизни общение матери и ребенка можно выразить метафорой «Я и ты одно целое», в общении с мальчиком создается ощущение, что он в свои 13 лет абсолютно не имеет обычных подростковых интересов, все темы беседы сводятся к матери. Чрезмерную привязанность мальчика можно выразить метафорой слияния, неразличимостью границ и искажением собственного образа тела, который бессознательно неразрывно связан с образом тела матери. Крона дуба (отца) также состоит из двух частей, но выражена отчетливая раздвоенность. В беседе с матерью было обнаружено, что у мальчика в данный момент отчим, а его родной отец умер, когда ребенку было 5 лет.
Второй способ рисования, отражающий бессознательную динамику симбиотических отношений ребенка и ближайшего окружения, характеризуется спутанным, слитным изображением кроны. Это говорит о мощной эмоциональной связанности членов семьи, как правило, в таких рисунках изображена вся семья, и кроны всех деревьев переплетаются. Причем эмоциональная спутанность может быть различной, от полной неразличимости границ крон друг от друга (рис.2), до относительно небольшого переплетения ветвями деревьев (рис.3; рис.4). На рисунке 2 (мальчик 12 лет, тяжелая бронхиальная астма, атонический дерматит) видно, что все деревья имеют одну крону. Со слов мальчика «крона - одна жизнь», все члены семьи живут одной единой жизнью. Кроме того, он на рисунке изображен одним деревом со старшей сестрой, мама и папа представляют собой одно дерево и третье дерево бабушка- Возникает ощущение, что деревья зависли, вырваны из земли, и держатся, благодаря кроне, крепкой и единой.
Третий способ рисования -это переплетение стволов и корней (рис.5), часто дерево матери и дерево ребенка имеют одну корневую систему (рис.6). Па рисунке 5 мы видим переплетение трех берез: стволы деревьев скручены, корни крепко сцеплены. Причем мальчик (13 лет бронхиальная астма средней тяжести), комментирует ситуацию таким образом, что «березе (маме) нужно быть рядом с молодым деревом (сыном), чтобы корни обязательно переплетались». Необходим уход за этими деревьями, полить, удобрить, вот дереву отца «отдельно ничего не нужно, оно будет от них питаться».
Выраженность признаков слияния может быть различной: от легкого прикосновения веток до сильной спутанности и наложению крон друг на друга. Также и корни могут только соприкасаться, а могут быть полностью «сплавлены». Как правило, это отражает динамику эмоциональных отношений в семье и взаимосвязано с уровнем зависимости ребенка от матери,
В нашем исследовании у 71 % детей, страдающих бронхиальной астмой, в способе рисования выражена симбиотическая связь с родителями, преимущественно с матерью. Из них 39 % обозначают себя и мать одним деревом, 13 % имеют спутанные кроны, это отражает на уровне базового бессознательного образа тела, то, что ребенок не отделяет себя от матери, его образ тела слит с образом матери, у ребенка не дифференцированы желания, отсутствует представление о себе как о самостоятельном отдельном человеке.
Особенности образа тела у детей с бронхиальной астмой
Психосоматические заболевания становятся предметом особого внимания специальных психологов, растет социальная значимость коррекционно-развивающих программ, методов профилактики негативных воздействий болезни на личностное развитие страдающих детей. Поэтому, одной из задач нашего исследования являлся вопрос о влиянии специфических особенностей образа тела детей. страдающих бронхиальной астмой, на выбор методов профилактики и коррекции. При создании специальной психологической коррекционной программы для детей больных БА, мы опирались на наше теоретическое и эмпирическое исследование особенностей образа тела. Нами были выявлены следующие особенности:
1. Дети, страдающие бронхиальной астмой, не имеют опыта триангуляторных отношений, отец исключен (психологически либо фаюпчсски) из отношений матери и ребенка, которые сохраняют длительное время диаду. Ребенок не получает возможность чувствовать границу в отношениях, тж. отец не вносит символического запрета на слияние,
2. У детей с заболеванием БА, ярко выражены нарушение первичной идентичности, не происходит формирование отделенной самоидентичиости, образ тела ребенка симбиотически связан с образом тела матери. Выражена эмоциональная незрелость, зависимость от матери и окружающей среды в целом, и вместе с тем, отчужденность, отсутствие личностно-значимого и зрелого контакта с окружением.
3. У детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается хроническое нарушение координации главных измерений образа тела, неадекватность личностной интеграции, У них нарушено переживание целостности и связанности внутреннего психического и телесного опыта: чувство связи психики и соматики во времени и содержании, причем связь следует понимать как непрерывное или как восстанавливающееся единство.
4. У детей больных астмой, обнаружено отсутствие контакта с внутренним миром и собственной эмоциональной жизнью, и недостаток осознания и рефлексии собственных переживаний и межличностных отношений. Мышление лишено эмоциональной составляющей» выхолощено, чрезмерно конкретизировано. Дети не могут выражать свои переживания и чувства, используя символические способы: речь, фантазии, сновидения, грезы (феномен алекситимии или операторного мышления).
Учитывая выявленные особенности детей, страдающих бронхиальной астмой, мы разработали специальную психокоррекционную программу, направленную на улучшение качества жизни, на коррекцию психологического и соматического статуса больных детей. Программа предполагает интеграцию групповой психотерапии по методу символдрамы и специальных, телесных упражнений.
Символдрама я&чяется глубинно-ориентированным методом психотерапии, основанном на оригинальной работе с воображением, с образами. Целительная сила образов является возможностью обрести речь, наполненную чувственным опытом (подробнее см. приложение 6). Работа с телом выступает как необходимый этап. Упражнения направлены на осознание разных телесных ощущений и восстановление целостного позитивного образа тела у больного ребенка. В программе представлены различные телесные упражнения и активные игры (подробнее см, приложение 7).
Проработка ранних нарушений языка образа тела и восстановление ранней коммуникации с матерью через взаимодействие символического образа и ощущений тела дает возможность развития способности говорить, вербально выражать свои ощущения и чувства.
Можно выделить ряд преимуществ интегративного подхода и использования групповой формы работы: 1 Возможность получать обратную связь от других членов группы; 2 «Растворение» роли терапевта, терапевт не такой грандиозный, как в индивидуальной терапии психосоматического больного, перенос не такой интенсивный. 3 Выражено влияние коллективного бессознательного и образов архетипического значения, 4 Большая динамика изменений психосоматического статуса больных детей. 5 Глубокая ресурсная подпитка каждого через совместное проживание образа, обогащение индивидуального опыта через сотрудничество, сотворчество и поддержку в группе.
