Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное состояние проблемы расстройств аутистического спектра (РАС) 10
1.2 Распространенность расстройств аутистического спектра 13
1.3 Факторы этиологии и патогенеза 15
1.4 Актуальные вопросы диагностики и дифференциальной диагностики19
1.5 Высокофункциональный аутизм 24
1.6. Основные принципы комплексного подхода к лечению и абилитации больных с расстройствами аутистического спектра 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Разработка авторской Шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) и изучение ее психометрических свойств. Сравнение шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale 36
2.2 Исследование взаимозависимости когнитивных нарушений, определяющих возможность обучения детей с высокофункциональными РАС, от структуры и степени выраженности собственно аутистического симптомокомплекса 43
2.3 Изучение динамики аутистических расстройств на протяжении периода обучения детей в начальной школе 48
ГЛАВА 3. Шкала количественной оценки детского аутизма (шкода) 51
3.1.Общая характеристика шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) 51
3.2 Методика проведения обследования 53
3.3 Критерии оценки показателей шкалы 56
3.4 Данные о психометрических свойствах шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) 57
ГЛАВА 4. Структурно-динамические особенности аутистического симптомокомплекса и когнитивной сферы при высокофункциональном аутизме у детей младшего школьного возраста 62
4.1 Структура и сравнительно-возрастная динамика высокофункциональных аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста 63
4.2 Статистический анализ корреляционных связей между выраженностью собственно аутистических проявлений и показателями интеллектуального развития детей, страдающих расстройствами аутистического спектра 67
ГЛАВА 5. Принципы дифференцированного подхода к комплексной медицинской и психолого-педагогической реабилитации, особенности динамики расстройств аутистического спектра 71
Заключение 88
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Актуальные вопросы диагностики и дифференциальной диагностики
- Разработка авторской Шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) и изучение ее психометрических свойств. Сравнение шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale
- Общая характеристика шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА)
- Статистический анализ корреляционных связей между выраженностью собственно аутистических проявлений и показателями интеллектуального развития детей, страдающих расстройствами аутистического спектра
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность изучения расстройств аутистического спектра (РАС)
связана с высокой частотой встречаемости данной патологии, с
трудностями диагностики и недостаточно разработанной системой
специализированной помощи данному контингенту больных. В частности, остро стоит проблема интеграции в систему образования детей с высокофункциональными РАС, которые, обладая достаточно высоким интеллектом, имеют серьезные проблемы социального функционирования (E. Schopler et al., 1986; В.М. Башина, 1999; П.Феррари, 2006; Н.Б. Лаврентьева, 2008; О.С. Никольская, 2006, 2010; Н.В. Симашкова 2013).
Исследований, посвященных высокофункциональному аутизму мало,
чаще эта форма аутистических расстройств рассматривается только в
рамках синдрома Аспергера или как один из возможных исходов детского
аутизма (L.Wing, 1995; В.М. Башина, 1999; Н.В. Симашкова, 2013).
Отдельно структура и сравнительно-возрастная динамика
высокофункционального аутизма в контексте обучения в начальной школе подробно не изучалась.
Известно, что интеллектуальное развитие детей с любыми формами
аутизма характеризуется выраженной асинхронией (E. Schopler et al., 1984,
1986; К.С. Лебединская, 1989; Г.В. Козловская, 1995; В.Е Каган, 1999; В.М.
Башина, 1999, 2003, 2004; В.В. Лебединский, 2003; О.С. Никольская 2006;
Н.В. Симашкова 2006, 2013). Однако остается недостаточно изученным
вопрос о взаимозависимости собственно аутистических расстройств и
когнитивных нарушений. Сохраняются вопросы, связанные с
особенностями психопатологической структуры и возрастной динамики высокофункциональных РАС.
Степень разработанности темы исследования
Остается недостаточно проработанной система специализированной
помощи детям с высокофункциональным аутизмом, с учетом необходимости
выстраивания полипрофессионального взаимодействия и
дифференцированного подхода к составлению лечебно-коррекционных программ. Также важно учитывать необходимость комплексного характера реабилитации, когда лечебный и коррекционный процесс тесно связан с обучением в общеобразовательной школе.
Цель исследования
Изучение структурно – динамических особенностей
высокофункционального аутизма у детей младшего школьного возраста с
целью разработки принципов дифференцированного подхода к
реабилитации и обучению.
Задачи исследования
-
Разработать инструментарий для создания единого алгоритма обследования и объективизации оценки тяжести состояния детей с аутизмом.
-
Установить взаимозависимость когнитивных нарушений, определяющих возможность обучения детей, страдающих высокофункциональными расстройствами аутистического спектра, от структуры и степени выраженности собственно аутистического симптомокомплекса.
-
Исследовать динамику аутистических расстройств на протяжении периода обучения детей в начальной школе.
-
Разработать медицинские рекомендации, направленные на обеспечение дифференцированного подхода к созданию программ медико-психологической реабилитации.
Научная новизна исследования
Впервые исследованы структурно-динамические особенности
высокофункциональных расстройств аутистического спектра у детей младшего школьного возраста с помощью специально разработанной и апробированной для решения задач данного исследования шкалы количественной оценки детского аутизма для детей 6-12 лет (ШКОДА). Предложенная шкала позволила проводить диагностику и динамическое наблюдение в процессе медико-социальной абилитации и интеграции в систему школьного обучения детей с расстройствами аутистического спектра, составлять индивидуальные психопатологические профили, определяющие обоснованный выбор направления лечебно-коррекционной работы с ребенком.
Выявлена взаимозависимость степени выраженности когнитивных нарушений от глубины аутизации. На основе полученных данных разработаны медицинские рекомендации для формирования программ комплексной медико-социальной и психолого-педагогической абилитации больных с расстройствами аутситического спектра.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Разработанная в процессе данного исследования шкала
количественной оценки детского аутизма (ШКОДА), предназначенная для
использования у детей 6-12 лет, может быть внедрена в медицинскую
практику и позволит оценивать степень выраженности аутистических
расстройств, а также объективно оценивать динамику состояния больных в
структуре комплексной специализированной помощи детям с
расстройствами аутистического спектра. Медицинские рекомендации для формирования дифференцированного подхода к созданию программ психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям с высокофункциональным аутизмом, разработанные с учетом структурно-динамических особенностей аутистических расстройств направлены на
улучшение качества медицинской помощи и образования, а также обеспечение более эффективного, целенаправленного и оправданного использования экономических ресурсов.
Положения, выносимые на защиту
-
Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) является в данном исследовании стандартизированной методикой оценки выраженности аутистических расстройств у детей 6-12 лет.
-
Существует достоверная отрицательная взаимозависимость степени выраженности расстройств аутистического спектра и когнитивных нарушений
-
Динамика аутистических расстройств неравномерна, в большей степени поддаются коррекции нарушения контакта, а также поведения и речи. На динамику аутистических расстройств оказывают влияние психосоциальные факторы.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования внедрены в лечебно-
диагностическую и психолого-педагогическую деятельность ГБОУ Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков МГППУ ДО г. Москвы, в практику работы детского отделения филиала ПНД № 13 ГБУЗПБ № 1 им. Н.А. Алексеева.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Достоверность результатов исследования обеспечивается
исследованием 193 пациентов, выполненным лично автором,
использованием стандартизированных и валидных инструментов для
оценки клинико-психопатологических характеристик. В работе
применялись современные методы статистического анализа материала,
которые подтвердили надежность полученных результатов и
обоснованность сделанных выводов.
Результаты исследования доложены на международной научно-практической конференции «Инклюзивное образование: методология, практика, технология» (Москва, 20-22 июня 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Психические расстройства в детском возрасте (мультидисциплинарные аспекты диагностики, лечения и реабилитации)» (25 апреля 2013). Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 11 ноября 2013 (протокол № 84).
Объем и структура работы
Актуальные вопросы диагностики и дифференциальной диагностики
Диагностика и дифференциальная диагностика расстройств аутистического спектра вызывает дискуссии и в настоящее время. В предыдущем разделе отмечалось, что рост распространенности аутистических расстройств может быть связан с гипердиагностикой, и в свете данного мнения особую актуальность приобретает четкость критериев диагностики данных расстройств.
Клинико-психопатологические особенности раннего детского аутизма с выделением ведущих, значимых для диагностики и дифференциальной диагностики критериев уточнялись многими авторами с 50-60 годов (и до настоящего времени представление об облигатных симптомах детского аутизма претерпевает изменения).
Критерии диагностики раннего детского аутизма, определенные L. Kanner [33, 34] включают следующие симптомы: отрешенность от окружающего, отсутствие способности к установлению контактов с людьми, патологический симбиоз с матерью, стереотипность поведения, однообразные движения руками, подпрыгивание, расстройство речи с отказом от личных местоимений, нарушение игры, феномены тождества и протодиакризиса. Позже, Л. Каннер и Л. Эйзенберг в совместной работе сократили количество основных характерных симптомов, необходимых для диагностики аутизма, до двух: отсутствие эмоционального контакта и повторяющееся, стереотипное поведение[78].
Существенный вклад в определение рамок диагностики раннего детского аутизма внес М. Раттер, который определил набор критериев [127] выявления данного психопатологического расстройства. Диагностические критерии М. Рат-тера следующие:
начало проявления синдрома до 30 месяцев жизни ребенка;
нарушение социального развития, которое проявляется в определенных чертах поведения, независимо от уровня развития интеллекта;
задержка и отклонения в речевом развитии, имеющие определенные диагностические черты, независимо от уровня интеллекта;
стремление к однообразию, проявляющееся в стереотипной игре, интересах, поведении или сопротивление каким-либо изменениям.
О.С. Никольская и КС. Лебединская [43] выделяли следующие клинико-психологические проявления раннего детского аутизма: отсутствие фиксации взгляда, безразличие к окружающим, отсутствие улыбки в ответ на обращение к ним взрослого, симбиотическая привязанность к матери, слабые эмоциональные реакции, отсутствие адекватного контакта с детьми, отсутствие любознательности и активности в освоении окружающего мира, специфическое отношение к одушевленному и неодушевленному;
страхи;
"феномен тождества", проявляющийся в стремлении ребенка избежать любых перемен в окружающей среде; нарушение чувства самосохранения; стереотипии (сенсорные и двигательные);
специфические речевые расстройства;
специфическое интеллектуальное развитие;
специфические нарушения, отражающиеся в развитии игры, особенности формирования витальных функций и аффективной сферы;
патология развития сенсорной сферы (снижение или повышение и извращение разных видов чувствительности, использование восприятия в аутостимуляторных целях, наличие ранних этологических форм перцепции);
особенности в сфере влечений;
специфические нарушения в развитии двигательной сферы.
L. Wing в 1992 г. выделяет так называемую «триаду» обязательных симптомов аутизма - ослабление способности к социальному взаимодействию, ослабление вербальной и невербальной коммуникации, предпочтение повторяющихся, обособленных стереотипов поведения или действий. В.М. Башина в 1999г. дает обобщающее определение детского аутизма: аутизм – это такое расстройство, при котором имеет место нарушение общения, уход ребенка в свой мир с утратой резонанса на внешние раздражители, поглощенность однообразной деятельностью с переходом на внутренние, затверженные моторные или идеаторные стереотипии. У этих детей наблюдается остановка в психическом развитии, которая всегда сочетается с отрешением от окружающего.
В настоящее время широко используются критерии классификации, разработанной НЦПЗ РАМН в 1997 году, а также диагностические критерии Международной классификации болезней (МКБ-10). В ДСМ 5-го пересмотра нынешние три группы симптомов, социальные нарушения, дефицит навыков коммуникации и стереотипные модели поведения, будут представлены двумя группами: нарушения в социальной коммуникации и стереотипное поведение. Однако, по опыту многих лет с L. Kanner и до современного уровня знаний о расстройствах аути-стического спектра нет объективных методов диагностики данной группы нарушений, что размывает границы диагностического поля и порождает пресловутый «модный диагноз», как описывают аутизм средства массовой информации.
Более точная верификация критериев диагностики расстройств аутистиче-ского спектра возможна с помощью оценочных шкал. В последние годы активно разрабатываются стандартизированные методы диагностики и оценки расстройств аутистического спектра в виде оценочных шкал, дополняющих непосредственную клиническую оценку детей [35, 84, 85].
Наиболее известными и используемыми являются следующие методики:
Диагностические интервью и опросники. Как правило, это методики структурированной беседы с родителями, принимая во внимание, как симптоматику, так и историю развития ребенка. Вопросы помогают выявить те или иные отклонения в развитии ребенка, позволяющие предположить аутизм[61, 78, 85,113]. адаптированное диагностическое интервью для выявления аутизма Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R);
опросник Childhood Autism Test (CHAT);
поведенческий опросник для диагностики аутизма Autism Behavior Checklist (ABC);
Оценочные шкалы. Шкалы являются стандартизированными методиками, оценивающими те или иные признаки в баллах.
шкала оценки детского аутизма - The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Оценка производится как при непосредственном наблюдении за ребенком, так и используя информацию о его поведении, полученную от родителей. Она содержит 15 субшкал, каждая их которых рассматривает определенную облать. Оценка учитывает частоту и интенсивность выявленных патологических проявлений[134, 135];
шкала наблюдения для диагностики аутизма Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). Оценка по данной шкале производится в стандартной игровой ситуации. Поведение ребенка фиксируется на видеокамеру. Поведение затем оценивается в баллах. Эта шкала предназначена для детей до 5 лет и всех неречевых детей [61,78];
шкала для диагностики синдрома Аспергера - Asperger Sindrome Diagnostic Scale (ASDS). Шкала построена в виде анкеты, где предлагается подтвердить наличие тех или иных патологических черт у ребенка или опровергнуть. На основании суммы утвердительных ответов вычисляется итоговый балл[129].
В России КС. Лебединской и О.С. Никольской также был разработан диагностический тест - опросник для родителей детей до 2-х летнего возраста при предположении у них раннего детского аутизма [45]. В анкете фиксируются осо 24
бенности развития аутичного ребенка до 2-х летнего возраста в следующих сферах: вегетативно-инстинктивной, аффективной, сфере влечений, общения, восприятия, моторной, интеллектуальной, речевой. Оцениваются навыки игры, социального поведения, а также психосоматические корреляции.
Дифференциальная диагностика различных видов РАС достаточно хорошо описана в литературе [8, 11, 19, 27, 32, 61, 64, 68], особенно проработана дифференциация между синдромом Аспергера и синдромом Каннера. Однако некоторые вопросы до последнего времени оставались недостаточно ясными. В настоящее время проблемы дифференциальной диагностики различных типов аутизма внутри группы РАС наиболее полно освещены в научно-практическом руководстве «Расстройства аутистического спектра у детей» под. ред. Н.В. Симашковой, изданном в 2013 году[61]. В частности, четко сформулированы основные различия между атипичным аутизмом и детским психозом. Указано, что различаются эти два вида аутистических расстройств не столько по времени манифестации болезни (как ранее было принято считать), сколько по присутствию или отсутствию регресса в приступах, продолжительности манифестных периодов и исходам. Атипичный аутизм описан, как более тяжелое заболевание с ранним формированием когнитивного дефицита, в отличие от детского психоза, который характеризуется, как правило, благоприятным исходом. Различие данных форм аутизма подкреплено биологическими и патопсихологическими исследованиями.
Разработка авторской Шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) и изучение ее психометрических свойств. Сравнение шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale
Настоящее исследование проводилось на протяжении 2010-2013 гг. на базе
Государственного образовательного учреждения Центр-психолого-медико соцального сопровождения детей и подростков (руководитель Савченко И.А.) при Московском городском психолого-педагогическом университете Департамента образования г. Москвы (директор проф. Рубцов В.В.).
Исследование проводилось в три этапа: 1. Разработка авторской шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) и изучение ее психометрических свойств. Сравнение психометрических свойств шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale.
2. Исследование взаимозависимости когнитивных нарушений, определяющих возможность обучения детей с высокофункциональными РАС, от структуры и степени выраженности собственно аутистического симптомокомплекса.
3. Изучение динамики аутистических расстройств на протяжении периода обучения детей в начальной школе.
2.1 Разработка авторской Шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) и изучение ее психометрических свойств. Сравнение шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale
На первом этапе исследования выборка составляла 193 ребенка в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих различными формами психических расстройств и получавших медицинскую и психолого-педагогическую помощь в условиях Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков. Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) была разработана в связи с объективной необходимостью, продиктованной задачами исследования. Как правило, наиболее часто используется в научных работах, посвященных детскому аутизму, шкала CARS, The Childhood Autism Rating Scale (Shopler Е., Reichler R.J., Renner B.R.). CARS рассчитана на определение выраженности аутизма у детей от 3 до 15 лет, однако, в результате ее апробации в контексте данного исследования [84,85] данная шкала не могла обеспечить достаточно тонкую и дифференцированную оценку структуры и динамики высокофункциональных аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста.
Шкала ШКОДА была построена так, чтобы, в отличие от CARS, перечень «заложенных» в шкалу симптомов более точно соответствовал диагностическим критериям МКБ – 10. Также, поскольку ШКОДА предполагалась к использованию у детей с достаточно высоким интеллектом, специфическим нарушениям речи было отведено две субшкалы (в CARS – только одна «словесное общение»). Среди недостатков CARS, можно отметить, что в этой шкале практически не рассматриваются нарушения понимания социальных правил и ролей, в связи с этим в шкалу ШКОДА введена отдельная субшкала, описывающая данные нарушения.
Поскольку задачей первого этапа исследования являлось определение возможности использования авторской Шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) для решения задач данного исследования, выборка материала была сформирована в соответствии с методикой «ИКП-отношение» - отношение количества испытуемых к числу переменных, а также «правилом 150» и «правилом значимости»[54,87].
В таблицах 1 и 2 отражены основные характеристики выборки: рапредление обследуемых по возрасту и полу, а также по уровню интеллекта и нозологическим группам.
Выборка характеризовалась некоторым преобладанием детей младшей возрастной группы (6- 8 лет) – 105 наблюдений (54,40%) и лиц мужского пола – 167 наблюдений (86,52%).
Диагностические группы формировались в соответствии с критериями МКБ-10. Большую часть наблюдений составили больные с аутистическими расстройствами, отнесенными к рубрике «F84.0 Детский аутизм». Данная групппа включала в себя синдром Каннера а также детский психоз (F 84.02) и составила 100 наблюдений (51,81%). Группа «F84.1Атипичный аутизм» была представлена больными с эндогенным атипичным детским психозом и оказалась немногочисленной, составив 12 наблюдений (6,23%). Как правило, в эту группу входили больные с атипичной симптоматикой, манифестацией заболевания с 2,5 до 4 лет жизни. Группа «F84.5 Синдром Аспергера» составила 31 наблюдение (16,06%). В это число вошли больные с отклонениями в социальной коммуникации и эмоциональном развитии, наличием стереотипных интересов к особым областям знания, и с достаточно высоким интеллектом. В группе «F20 Шизофрения» были обследованы дети старшего возраста, 11-12 лет, с наличием продуктивной симптоматики, не характерной для детского аутизма в таком возрасте, эта группа составила 17 наблюдений (8,81%). В группе «F80 Специфические расстройства развития речи» были обследованы 22 ребенка (11,39% от общего числа наблюдений). данная группа включала в себя дислалию, задержку речевого развития, сочетающуюся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков. В группу «F07 Органические расстройства личности и поведения» были включены 5 больных (2,59%) с выраженной резидуально-органической симптоматикой, психопатоподобными расстройствами поведения органического генеза. Группы «F70 Умственная отсталость легкой степени» - 3 наблюдения (1,55%) и «F71 Умственная отсталость умеренная» - 3 наблюдения (1,55%) включали в себя больных с недоразвитием познавательной сферы до степени дебиль-ности или имбецильности, обусловленным ранним органическим поражением ЦНС множественной этиологии.
Итак, распределение выборки по диагностическим группам было следующим: обследовано 143 ребенка (74,09% наблюдений), страдающих расстройствами аутистического спектра с преобладанием больных детским аутизмом (F 84.0) и 50 детей (25,91 % наблюдений), имеющих психические расстройства, не предполагающие в своей структуре выраженных аутистических расстройств, где преимущественно были представлены больные с речевыми нарушениями.
Большую часть выборки составили дети с интеллектуальным развитием в пределах нормы и пограничных значений – 148 чел.(76,68% от общего числа наблюдений). Среди расстройств аутистического спектра преобладали дети с общим интеллектуальным показателем более 70. Данная особенность выборки была обусловлена тем, что основной интерес представляла чувствительность авторской шкалы ШКОДА к высокофункциональным расстройствам аутистического спектра, в соответствии с темой проводимого исследования.
Исходя из поставленных задач, исследование проводилось клинико-психопатологическим и клинико-статистическим методом. Психометрические свойства шкалы оценивались с помощью статистического метода с использованием статистического программного пакета STATISTICA 6.
Проводилось одновременное обследование детей с помощью Шкалы количественной оценки детского аутизма ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale (Shopler Е., Reichler R.J., Renner B.R.) с целью расчета коэффициента корреляции между исследуемой шкалой и шкалой CARS, The Childhood Autism Rating Scale. Оценка по CARS, шкале с установленной валидностью, была взята, как внешний критерий.
Общая характеристика шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА)
Разработанная в процессе настоящего исследования Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) является рейтинговой шкалой количественной оценки выраженности синдрома детского аутизма и предназначена для обследования детей в возрасте от 6 до 12 лет.
Шкала построена на основе диагностических критериев МКБ-10 для рубрики F 84 Общие расстройства развития, объединяя в себе описание нарушений, характерных в той или иной степени для всех расстройств аутистического спектра. В связи с этим данная шкала не может использоваться для дифференциальной диагностики указанных форм общих расстройств развития внутри рубрики F 84. Шкала может выявить наличие симптомов, характерных для расстройств аутистического спектра в целом и «измерить» выраженность этих симптомов.
Степень «концентрации» симптома, которая обозначает выраженность аутистических проявлений, определяется следующими критериями:
- частотой проявления симптома,
- степенью дезадаптирующего влияния симптома .
Шкала состоит из 10 субшкал, которые можно условно разделить на 4 блока:
1 блок. Нарушения социального взаимодействия. Данная группа нарушений имеет форму неадекватного реагирования на социально-эмоциональные сигналы, что выражается в отсутствии реакции на эмоции других людей и\или неспособности изменять поведение в соответствии с социальным контекстом; в недостаточном использовании социальных сигналов и слабом усвоении социальных, эмоциональных и коммуникативных форм поведения; особенно - в недостаточности социально-эмоциональной взаимности.
Данный блок включает в себя 3 субшкалы:
- нарушения коммуникации
- нарушения способности к совместной деятельности
- нарушения понимания социальных правил и ролей
2 блок. Нарушения общения.
Данные нарушения выражаются в наличии специфических нарушений речи, характерных для расстройств аутистического спектра, в частности, отсутствии социального использования имеющихся речевых навыков (каковы бы они ни были). В данный блок расстройств входит и отсутствие социально-имитационной игры, низкая синхронность и отсутствие взаимодействия как в игре, так и в беседе; недостаточная гибкость речевого выражения; недостаточность эмоциональных реакций на словесные и невербальные обращения других людей, неадекватное использование интонаций и выразительности голоса.
Данный блок включает в себя 2 субшкалы:
- нарушения структуры и развития речи
- нарушения диалога
3 блок. Наличие стереотипных моделей поведения.
Данная группа нарушений проявляется в тенденции устанавливать ригидный, раз и навсегда заведенный распорядок для широкого круга аспектов повседневного функционирования; у детей могут появляться стойкие стереотипные интересы, например, к датам, маршрутам или расписанию транспорта. Дети нередко сопротивляются изменениям заведенного распорядка или привычных деталей личного окружения. В этот же блок входят такие симптомы, как двигательные стереотипии, стереотипная игра, однообразие пищевых пристрастий а также неприятие перемен в окружающей среде, «феномен тождества».
Данный блок включает в себя 2 субшкалы:
- адаптация к переменам
- наличие стереотипных форм деятельности
4 блок. Неспецифические дополнительные признаки. В блок неспецифических дополнительных признаков введены страхи, нарушения сна, агрессивность, нанесение самоповреждений. Также учитывается нарушение инстинкта самосохранения, проявляющемся в отстуствии чувства страха перед реально опасными ситуациями. Данные симптомы не являются определяющими для РАС, но в той или иной степени, как правило, присутствуют в клинической картине и могут существенно влиять на тяжесть психического состояния ребенка, отягощая выраженность облигатных симптомов.
Данный блок включает в себя 3 субшкалы:
- наличие страхов
- нарушения сна
- агрессия и самоагрессия
Тестирование можно проводить, пользуясь любой информацией, отражающей поведение ребенка в интересующий вас временной период (ближайший к моменту тестирования) - результатами обследования психологом, сведениями от родителей, наблюдениями педагогов, медицинских работников и, конечно, собственным наблюдением.
Шкала включает в себя 10 видов нарушений, которые могут выявляться при наличии у ребенка любого расстройства аутистического спектра. В протоколе шкалы к этим позициям даны ключевые ориентиры, «подсказки». Протокол шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) представлен в Приложении 1.
По первому блоку субтестов «Нарушения социального взаимодействия», оценивается наличие нарушений коммуникации, проявляющихся в отсутствии или слабости глазного контакта, игнорировании присутствия других людей. Необходимо определить, насколько легко ребенок может быть привлечен к контакту, как он переносит тактильный контакт, оценить способ его взаимодействия со сверстниками. Также необходимо проверить способность ребенка к содружественной деятельности с другим человеком, насколько он стремится подражать другим детям. При осмотре желательно попросить ребенка повторить за экспериментатором простые движения или воспроизвести простой рисунок, например, геометрические фигуры – круг, треугольник, квадрат. Важно отметить, насколько ребенок в целенаправленной деятельности может принять помощь взрослого. В рамках этого блока рассматриваются и возможные нарушения понимания социальных ролей и правил. Необходимо обратить внимание, насколько ребенок удерживает дистанцию в общении с взрослым человеком, как ведет себя в общественных местах, насколько он раним, как переносит критику в свой адрес. Желательно оценить, насколько ребенок усваивает правила в играх.
Статистический анализ корреляционных связей между выраженностью собственно аутистических проявлений и показателями интеллектуального развития детей, страдающих расстройствами аутистического спектра
В процессе дальнейшего исследования был проведен корреляционный анализ данных, полученных по всей выборке с помощью шкалы ШКОДА, и показателей интеллектуального развития по методике исследования интеллекта Д.Векслера (таблица коэффициентов корреляции Спирмена в Приложении 2).
С наибольшей достоверностью p 0,0001 (отрицательная корреляция) коррелируют значения суммарного балла по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА со значением ОИП (общий интеллектуальный показатель) в тесте Д.Векслера, что отражает наличие достоверной взаимозависимости интеллектуального развития и глубины аутизации. Поскольку была выявлена отрицательная корреляция, можно сделать вывод, что с увеличением общего показателя по шкале ШКОДА, уменьшается общий интеллектуальный показатель по методике Д.Векслера. Таким образом, можно высказать предположение, что чем больше выраженность аутистического симптомокомплекса, тем ограниченней зона ближайшего развития познавательных возможностей ребенка.
Также с достоверностью p 0,0001 (отрицательная корреляция) коррелирует балльное значение по субшкале 4 шкалы количественной оценки детского аутизма ШКОДА (нарушение структуры и развития речи) с ОИП, а также значениями по субтестам методики Векслера: 1 «осведомленность» , 2 «понятливость», 4 «сходство» и 5 «словарный». Данный результат позволяет предположить в качестве ведущего фактора, определяющего нарушения когнитивного развития у детей с расстройствами аутистического спектра нарушение структуры и развития речи. С достаточно высокой достоверностью p 0,001 (отрицательная корреляция) коррелируют значения по субшкале 5 (нарушения диалога) шкалы ШКОДА с ОИП, с ВИП, с субтестами 2 «понятливость» и 5 «словарный» методики исследования интеллекта Д. Векслера, что позволяет отметить значительную роль в нарушении интеллектуального развития сниженной способности детей с аутизмом поддерживать диалог. Таким образом, речевые нарушения, в том числе и недостаточность коммуникативной функции речи, могут оказывать значительное влияние на выраженность когнитивных нарушений у детей с расстройствами аутистического спектра. Полученные данные подтверждают наблюдения, как врачей-психиатров, так и педагогов, психологов, изучающих расстройства аутисти-ческого спектра [8, 18, 44, 56, 57, 58].
Также обращает на себя внимание высокая прямая корреляция p 0,001субшкалы 10 (уровень агрессии и самоагрессии) шкалы ШКОДА с общим интеллектуальным показателем по методике исследования интеллекта Д.Векслера. Данные результаты свидетельствуют о наличии высокого уровня агрессии или самоагрессии у детей с расстройствами аутистического спектра, обладающих высоким уровнем интеллектуального развития. Причем, учитывая прямой характер корреляции, можно предположить, что чем выше интеллект, тем выше показатель агрессии и самоагрессии. Как правило, подобные результаты выявлялись у детей с диагнозом F84.5 Синдром Аспергера. Полученные данные находят подтверждение в наблюдениях некоторых авторов. В литературных источниках описывается особенность, характерная для синдрома Аспергера, то, что сам Аспергер назвал "удовольствие в злобе" [5,6], т.е. проявление агрессии, а в некоторых случаях, трансформация агрессии в самоагрессию. Некоторые исследователи считают, что депрессивные расстройства часто встречаются у людей с синдромом Аспергера, и что агрессивные действия, совершенные людьми с синдромом Аспергера, вызваны дефицитом сопереживания или же сверхценными интересами [19]. В исследованиях В. М Башиной [8] звучит, что эмоциональная сфера таких детей характеризуется гиперестезией и анестезией, то есть, бесчувствие по отношению к другим людям сочетается у ребенка с повышенной обидчивостью и ранимость. Возможность причинить неприятности другому человеку нередко доставляет им удовольствие или просто не замечается ими. Также Н.В. Симашкова [61] отмечает, что агрессия у данной группы больных может стать реакцией на насмешки со стороны других детей, а в связи со своим неумением ориентироваться в социуме, бесцеремонностью в реализации своих желаний такие дети часто становятся объектом насмешек со стороны одноклассников. Данная особенность должна быть принята во внимание при ведении больных с синдромом Аспергера, так как именно эта группа пациентов в силу высокого интеллектуального развития чаще всего «выпадает» из поля зрения врачей-психиатров, психологов и педагогов коррекционного образования.
Со значимой достоверностью p 0,05 (отрицательная корреляция) коррелируют показатели 1 и 2 субтестов Векслера «осведомленность» и «понятливость» с уровнем контактности ребенка (1 субшкала ШКОДА). Также корреляционная связь p 0,05 (отрицательная корреляция) выявлена между ОИП и с субшкалами ШКОДА 7 (наличие стереотипных форм деятельности), 2 (нарушение способности к подражанию) и 8 (уровень страхов). Данные результаты позволяют предположить достаточно весомое влияние указанных симптомов аутизма на формирование интеллектуальной неравномерности. Надо отметить, что наличие страхов и высокий уровень тревожности, как фактор, искажающий интеллектуальное развития детей с расстройствами аутистического спектра, и ранее отмечался исследователями [42, 56, 57, 58].
Не выявлено значимой корреляции между показателями интеллекта и 3-й субшкалой шкалы ШКОДА (нарушение понимания социальных правил и ролей), а также 6-й субшкалой (нарушение адаптации к переменам) и 9-й субшкалой (нарушения сна). Полученные результаты позволяют высказать предположение о слабом влиянии, или отсутствии влияния на интеллектуальное развитие детей с расстройствами аутистического спектра данных факторов.
