Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .стр. 10-29
1.1.Распространенность сексуальных дисфункций при органическом поражении ЦНС .стр. 9-12
1.2.Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий стр. 12-23
1.3.Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления.стр. 23-29
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования .стр. 30-41
Глава 3.Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах.стр. 42-60
Глава 4. Сексуальные дисфункции в зависимости от личностных особенностей и психопатологической симптоматикистр. 61-82
4.1 Личностные характеристики, способствующие возникновению сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде стр. 61-64
4.2 Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде.стр. 64-77
4.3 Оценка предикторов сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде стр. 77-82
Глава 5. Восстановление сексуальной функции в структуре комплексной нейрореабилитациистр. 83-91
Заключение стр. 92-109
Выводы стр. 110-111
Используемая литература стр.112-128
Приложение .стр. 129-146
- Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий
- Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления
- Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах
- Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения, частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с каждым годом увеличивается. Вместе с техническим прогрессом растет число тяжелых видов травм. В России частота черепно-мозговой травмы составляет 4,5 на 1000 населения в год. Среди причин смертности в России травма занимает второе место, при этом ЧМТ составляет 50-60% (Л.Б.Лихтерман, 2013).
Сведения о распространенности сексуальных дисфункций после черепно-мозговой травмы очень скудные, по некоторым данным варьирует от 26 до 60% (M.Kreuter1998, Р.Rees,2007, K. Dyer, 2013). Среди мужчин сексуальные дисфункции после ЧМТ встречаются реже, чем у женщин (G.K.Simpson, 2013).
В отечественной литературе проблема сексуальных дисфункций
рассматривалась при патологии ЦНС в целом, от инфекционных до дегенеративных и сосудистых заболеваний (И.Б.Порудоминский, 1960, С.Торосян, 1968, Г.Г.Корик, 1973, П.И.Загородный, 1975, Н.З.Хаит, 1993). Но при этом нет единого мнения относительно возникновения сексуальных дисфункций при ЧМТ, а тем более в зависимости от ее тяжести и характера последствий.
Среди проявлений сексуальных расстройств вследствие черепно-мозговой
травмы описаны дисфункции всех сфер копулятивного цикла (нарушения полового
влечения (И.Б.Порудоминский, 1960, Л.Я.Мильман. 1960, В.Д.Кочетков, 1967,
Корик Г.Г,1973, M.Swash, 1983, A.Zenicus, 1990, M.Kreuter,1998, MR.Hibbard, 2000),
нарушение физиологического возбуждения (И.Б.Порудоминский, 1960,
В.Д.Кочетков, 1967, R.Aloni, S.Katz, 1999, H.Schneider, 2007, М.Fode et al., 2012) –
расстройства любрикации у женщин и эрекции у мужчин, и нарушения оргазма и
эякуляции (И.Б.Порудоминский, 1960, П.И.Загородный, 1975, Г. С.Васильченко,
1983, G.Simpson, 2003, J.R.Georgiadis, 2009, M.Bonierbale, 2013)). Для сексуальных
нарушений диэнцефального генеза характерно первоначальное снижение либидо, а
затем ослабление эрекций и преждевременная эякуляция
(Порудоминский И. Б.,1960, Белкин А.И., 1967, Хаит Н.З., 1993, Кришталь В.В.,
2000). Гиполибидемия вследствие некоторых заболеваний головного мозга описана
у ряда авторов (Л.Я.Якобзон, 1915, Б.М.Маньковский, 1936,
И.Б.Порудоминский,1960, M.Kreuter,1998, MR.Hibbard, 2000, H.Schneider, 2007).
Недостаточно изучены особенности клинической картины и динамических изменений сексуальных расстройств после ЧМТ. Дифференцированный подход к определению различных вариантов половых дисфункций (изолированных и комбинированных) представлен лишь фрагментарно.
В последнее время появляется все больше работ, связанных с изучением
сексуальной функции в совокупности с другими последствиями ЧМТ (двигательная
активность, социальное функционирование, нейропсихологические и
психиатрические аспекты и т.д.) (K.Sjgren,1983, N.D.Zasler, 1991,
S.H.Ducharme,2007, M.Sandhaug, 2010, Sander AM,2013, J.A.Moreno, 2013, I.Solis-Marcos,2014), но нет однозначного мнения об их вкладе в развитие сексуальных расстройств.
Несмотря на повышенный интерес к проблеме последствий ЧМТ в последнее время в связи с новыми методами исследования (M.E.Sandel et al, 1996, 1999, et al., 2000, Angelle M., 2011, Dyer K, 2013),
недостаточное внимание уделяется восстановлению сексуальной функции.
Разнообразие патогенетических механизмов сексуальных нарушений, уязвимость
половой функции при различных последствиях ЧМТ требует их учета в разработке
лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление
сексуальной функции, улучшение качества жизни. Основная трудность лечения
такого рода сексуальных расстройств обусловлена сложностью их
этиопатогенетических механизмов, а также заинтересованностью клинико-
морфологических структур головного мозга (И.Б.Порудоминский, 1960,
Г.С.Васильченко, 1983).
Вопросы необходимости реабилитационных мероприятий, направленных на
восстановление сексуального здоровья, изучаются, в основном, в зарубежных
исследованиях, однако представленные сведения недостаточно полно отражают
картину патологии, уделяется мало внимания этапности терапии и
дифференцированности подхода к лечению сексуальных нарушений (M.R.Hibbard et al., 2000, M.Angelle, 2011, K.Dyer, 2013, E Bellamkonda, 2014).
Таким образом, учитывая частоту наблюдаемых сексуальных дисфункций в посттравматическом периоде, недостаточные данные о механизмах развития этих нарушений, многообразие сопровождающих ЧМТ последствий, проблема остается не полностью изученной.
Степень разработанности темы исследования
Проблема сексуальных расстройств, возникающих у мужчин после черепно-
мозговой травмы, в отечественной психиатрии в полной мере не поднималась до
настоящего времени. Ввиду появления различных последствий в
посттравматическом периоде пациенты с сексуальными нарушениями обращаются к врачу редко вследствие актуальности их соматического здоровья. Их лечение, как правило, ограничивается терапией основного заболевания или рекомендациями по коррекции психофармакотерапии. Психотерапевтической работе отводится недостаточное внимание. В связи с этим данная тема требует подробного изучения для улучшения качества помощи данному контингенту больных.
Цель исследования: на основании изученных психопатологических
расстройств и особенностей формирования сексуальных нарушений у мужчин с
отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы разработать эффективные
лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с сексуальными
нарушениями.
Задачи исследования:
-
Выявление сексуальных дисфункций у больных, перенесших травму головного мозга.
-
Изучение психопатологических расстройств, а также их влияния на сексуальные функции у больных, перенесших черепно-мозговую травму.
-
Изучение связи между сексуальными нарушениями у больных, нейровизуализационными характеристиками и локализацией травмы головного мозга (с использованием данных МРТ, КТ головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, ЭЭГ).
-
Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с сексуальными расстройствами, перенесших черепно- мозговую травму.
Научная новизна работы
В работе впервые изучены психопатологические расстройства и сексуальные дисфункции, возникающие после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проведено сопоставление особенностей характера, течения и локализации полученной травмы, личностных особенностей, психопатологической симптоматики с сексуальными характеристиками больных.
Впервые оценена роль факторов (локализации патологического очага, варианта половой конституции, тревожности, депрессивной симптоматики) в генезе сексуальных дисфункций.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные об особенностях сексуальных нарушений при
последствиях ЧМТ расширяют и дополняют имеющиеся литературные сведения. В
результате исследования показано, что на сексуальную функцию в
посттравматическом периоде влияют последствия ЧМТ, в т.ч. психопатологическая симптоматика. Выявлена высокая значимость аффективных нарушений, тревожной симптоматики в рамках психоорганического синдрома для развития сексуального расстройства, парных дисгармоний. Показано, что характеристики травмы (локализация, тяжесть) оказывают влияние на сексуальную функцию.
Установленные закономерности возникновения сексуальных нарушений у больных, которые перенесли ЧМТ, дают основание прогнозировать появление дисфункций, что позволяет раннее включение специфической терапии, направленной на нормализацию половой функции, в схему реабилитационных мероприятий.
Методология и материалы исследования
Обследовано 104 больных мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст составил 34,2+ 9 лет. Средний возраст получения травмы был 29,6 + 8,7 лет, Средняя продолжительность посттравматического периода составила 4,5 + 4,5 года, варьировала от 1 года до 25 лет.
Исследование проводилось в период с 2010 по 2013г. на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации.
Пациенты находились в стационарных условиях в отделениях ЦПРиН.
В ходе работы были опрошены ближайшие родственники, в т.ч. супруги, партнеры и родители 104 пациентов, и изучена медицинская документация всех пациентов. Клиническая диагностика и отбор пациентов проводился на основании диагностических критериев сексуальных расстройств, а также на основании критериев МКБ-10.
Критерии включения: 1) наличие в анамнезе сведений о перенесенной ЧМТ,
диагноз. F07.0 Расстройство личности органической этиологии; F07.2
Постконтузионный синдром; 2) длительность посттравматического периода – более 1 года; 3) наличие жалоб сексуального характера; 4) информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись эндокринные, соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства (эндогенные, циклотимические); неврологическая патология (инсульт, опухоль головного мозга, энцефалиты).
Длительность наблюдения составила 45 дней, тестирование пациентов проводилось в момент поступления и приблизительно на 41 день госпитализации. В исследовании применялись следующие методы:
клинико-психопатологический метод: психиатрическое обследование, шкала SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised), опросник депрессивности Э.Бека (Beck Depression Inventory — BDI), шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина (STAI);
клинико-сексологический метод: анамнестические сведения о больном, квантифицированная шкала сексуальной формулы мужской - СФМ, шкала векторного определения половой конституции мужчин;
клинико-психометрический метод: Мюнхенский личностный тест (МЛТ) (Von Zerrsen, 1988);
тест - опросник удовлетворенности браком (В.В.Столин, Т.Л.Романова, Г.П.Бутенко, 1984.);
нейропсихологический метод исследования высших психических функций;
дополнительные методы исследования: нейровизуализационный метод (магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, компьютерная томография (КТ) головного мозга); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и транскраниальная допплерогарфия (ТКДГ) сосудов головного мозга;
статистический (с использованием пакета прикладных программ Statistica версия 8.0): метод одномерной и многомерной статистики: описательная статистика, оценка достоверности различия средней (U-критерий Манна-Уитни, метод Краскела-Уоллиса, критерий Уилкоксона), корреляционный анализ по Спирмену, множественная регрессия.
Положения, выносимые на защиту
-
Сексуальные нарушения у мужчин с отдаленными последствиями ЧМТ могут наблюдаться на протяжении всего посттравматического периода.
-
Ведущим расстройством у мужчин с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы является снижение полового влечения за счет астенических проявлений, аффективной патологии.
-
На развитие сексуальных нарушений оказывают влияние особенности повреждения головного мозга (локализация патологического очага, характер травмы).
-
Психопатологическая симптоматика после травмы у мужчин с сексуальными расстройствами наиболее часто проявляется депрессивным и депрессивно-тревожным синдромами.
-
Ранняя диагностика и лечение сексуальных нарушений у мужчин в отдаленном периоде ЧМТ в рамках комплексной нейрореабилитации увеличивают эффективность проводимой терапии, улучшают социальную адаптацию, качество жизни пациентов.
-
Речевые нарушения отрицательно влияют все компоненты полового цикла, приводят к семейно-сексуальным дисгармониям, ухудшая коммуникативные способности.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечены подробным
изучением психического состояния и анамнеза 104 больных с использованием
медицинской документации, современных клинико-психопатологических,
психометрических, диагностических инструментов, статистических методов,
применяемых для обработки полученных данных. Диссертация апробирована 28
мая 2013г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-
патогенетические проблемы психиатрии» отдела клинико-патогенетических
исследований расстройств аффективного спектра, отдела психических расстройств,
осложненных патологическими видами зависимости, отдела терапии психических
заболеваний, отдела психиатрической эндокринологии, отдела суицидологии,
отдела экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения внебольничной
психиатрии и организации психиатрической помощи, отделения психотерапии и
консультативной психиатрии, ФГБУ «МНИИП» Минздрава России. Данные
диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», в г.Казань (13-15 сентября 2012), на Международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации в Вене (27-30 октября 2013), V Национальном конгрессе по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье- фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества», в г.Москве (11-13 декабря 2013г.).
Публикации результатов исследования
Основные результаты диссертации изложены в 17 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка
используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 170 литературных источников, из них- 72 отечественных и 98 иностранных авторов.
Патогенетические механизмы сексуальных дисфункций, возникающих после ЧМТ и в результате ее последствий
Изучение возможных патогенетических механизмов формирования сексуальных дисфункций при церебральном поражении в целом и при травме головного мозга в частности предпринималось на протяжении всего периода исследования данной проблемы. Развитие нейрофизиологических методов диагностики позволило рассматривать сексуальную функцию как результат воздействия корковой регуляции, в которую входят все внешние анализаторы и вся ассоциативно-анализаторная деятельность коры [118,120,133,140,141,146].
При органическом поражении головного мозга, в том числе и после ЧМТ, могут наблюдаться различные сексуальные дисфункции по следующим причинам: нарушения условно-рефлекторной регуляции [8,77], как проявление нейроэндокринной патологии [4,144,159], а также вследствие психических нарушений (астенических, аффективных и когнитивных [1,7,16,24,25,30,55,74,95,99,128,157]. В некоторых работах отрицается развитие сексуальных дисфункций при одностороннем поражении головного мозга, подчеркивая первостепенное влияние спинномозговых структур на сексуальные проявления [33,35,56]. Но все же концепция условно-рефлекторного взаимодействия между «центром» и «периферией» является основополагающей в регуляции сексуального функционирования [56,67].
При органическом поражении головного мозга сексуальные расстройства могут развиваться по разным механизмам: вследствие нарушения афферентных и эфферентных проводящих путей; в результате патологических изменений в различных структурах мозга; участвующих в образовании условно-рефлекторных связей. Помимо органического влияния в современных исследованиях отводится немаловажная роль изменениям в сфере чувств и эмоций, а также когнитивных функций, развивающихся в результате поражения гипоталамуса, лимбической системы и лобной коры [35,59,70,95,163].
В ранних работах роль головного мозга представлялась двоякой: с одной стороны, он оказывает возбуждающее влияние на спинномозговые центры эрекции и эякуляции, с другой – оказывает на них и задерживающее влияние [70,77]. Ввиду недостаточной изученности влияния отдельных структур головного мозга на сексуальную функцию, в наибольшей степени в качестве «полового центра» рассматривались спинномозговые структуры [77]. Отсутствие центрального тормозного влияния представлялось причиной патологического повышения возбуждения, усиления эрекции вплоть до приапизма. Правое и левое полушарие играют неодинаковую роль в регуляции сексуальной функции [41, 140]. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздействия на корковые первосигнальные сексуальные впечатления и на подкорковые эмоционально-вегетативные регуляторные механизмы [26, 41]. В.В.Кришталь (1989) [40] описывает, что при поражении доминантного полушария, приводящем к речевым расстройствам и пирамидным нарушениям противоположных конечностей, сексуальная функция страдает только в связи с астенизацией организма. Поражение субдоминантного полушария, даже минимальное, наряду с эмоциональными [3,20,21] и двигательными нарушениями противоположных конечностей, почти всегда приводит к возникновению сексуальных расстройств [41,67]. M.E.Sandel и др. (1996) [147] в своем исследовании отмечают, что люди с правополушарным поражением имели более выраженное сексуальное возбуждение. Однако в работе М.Oddy (1980) отмечено отсутствие взаимосвязей между локусом поражения и сексуальными расстройствами [139]. В исследовательских работах нейрофизиологов, невропатологов, сексопатологов неоднократно проводились попытки объединить сведения о локализации структур головного мозга, ответственных за реализацию той или иной сексуальной функции. Так, половые нарушения могут возникать при патологии медиобазальных отделов лобных [35,59] и височных долей, диэнцефалона [4,159,163], стриопаллидарной системы [72], парацентральных долек [17,72], ствола мозга [26,56]. Повышение половой возбудимости происходит при вовлечении в патологический процесс подкорковых механизмов (полосатое тело, таламус, гипоталамус) [4,26,56,64,71,124]. Гиперлибидемия может наблюдаться при поражениях мозжечка, варолиева моста [77], коры лобных отделов в структуре «лобного синдрома» [59,136,147]. В своем исследовании М.Е.Sandel и др. (1996) [147] описывают, что в группе из 52 пациентов с ЧМТ в анамнезе у лиц с локализацией очага в лобной доле выявлялся повышенный уровень сексуальной удовлетворенности, чем у тех, у кого не было таких повреждений. Хотя, в целом, это исследование показало низкий уровень оргастичности и сексуального влечения у пострадавших, чем у лиц без ЧМТ. Гиперсексуальность (сексуальное возбуждение) снижалась со временем после травмы. Однако в некоторых работах травму лобных отделов связывают с гиполибидемией. Синдром гиперсексуальности развивается также при двустороннем некрозе височных долей в рамках синдрома Клювер-Бьюси в результате травмы головы или энцефалита герпетической природы[131].
Лечение сексуальных дисфункций в отдаленном периоде ЧМТ и лекарственное воздействие на сексуальные проявления
Клинически значимая распространенность сексуальных дисфункций после перенесенной ЧМТ делает наиболее актуальными вопросы их коррекции и профилактики. Несмотря на повышенный интерес к проблеме последствий ЧМТ в последнее время в связи с новыми методами исследования [42,79,104,147,116], недостаточное внимание уделяется восстановлению сексуальной функции. Разнообразие патогенетических механизмов сексуальных нарушений, уязвимость половой функции при различных последствиях ЧМТ требует их учета в разработке лечебно реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление сексуальной функции, улучшение качества жизни. Основная трудность лечения такого рода сексуальных расстройств обусловлена сложностью их этиопатогенетических механизмов, а также вовлечением морфологических структур головного мозга в генез данного рода патологии.
В последнее время все больше работ, направленных на изучение проблемы сексуальности в рамках нейрореабилитации, однако они лишь привлекают внимание к данной проблеме, но нет описания алгоритма исследования сексуальных функций и их восстановления после ЧМТ [99,104, 125,126,161,164]. K.Dyer (2013) отмечает большую роль участия смежных специалистов в реабилитации [104]. В терапии сексуальных нарушений в посттравматическом периоде ряд авторов придерживается комбинированной терапии [11, 25,27,56,63], включающей одновременное или последовательное использование лекарственных средств, физических методов, лечебного режима, психотерапевтического воздействия. Загородный рекомендует на первом этапе применение седативного и общеукрепляющего лечения, на втором-тонизирующих средств, на третьем – методы, оказывающие стимулирующее действие [26]. Базовой терапией последствий ЧМТ является симптоматическое лечение. При астенических состояниях показаны общеукрепляющие, нейрометаболические, витаминные, ноотропные препараты; при судорожном синдроме, дисфорических состояниях- притивоэпилептические препараты в эквивалентных дозах [12]. При этом следует учитывать побочное воздействие их на сексуальные проявления [14,23]. Прием половых гормонов показан при гипогонадизме, развивающемся вследствие гипоталимических нарушений [4,71, 71]. Вазоактивные препараты применяются как общего действия при дисциркуляциях, так и селективного действия [23,49]. Особые состояния в виде лобного синдрома с «мориеподобными» проявлениями, сексуальной расторможенностью требуют назначения нейролептической терапии [12]. При аффективных расстройствах в виде депрессивных симптомов следует назначать антидепрессанты из группы СИОЗС, в ситуациях с выраженными депрессивными проявлениями рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты. Стабилизация эмоционально-личностных проявлений улучшает эффективность психотерапевтического воздействия [10,12,23,49,165]. Изменения либидо могут развиваться в результате поведенческой реакции и фармакологического действия лекарственных препаратов. Гормональная терапия, а также серотонинергические препараты могут приводить к снижению сексуального влечения и возбуждения [14,91,115,163]. При сексуальных девиациях, гиперлибидемии применяются препараты, угнетающие сексуальную функцию [91,96]. Так, медроксипрогестерона ацетат может быть применен в различных дозах для подавления агрессивного поведения и сексуального возбуждения (100-200 мг / неделю, с последующим увеличением дозировки до 400 мг / неделю в течение первых 2-3 недель). Существуют многочисленные сообщения в литературе, касающиеся использования "химической кастрации" для подавления сексуальности после ЧМТ [96]. Однако следует учитывать этические моменты и вопросы прав пациентов. С этой же целью могут быть использованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении половой дисфункции. Существуют литературные данные о сексуальных побочных эффектах этого класса препаратов [135]. Однако, СИОЗС, как правило, имеют дозозависимое негативное влияние на сексуальное функционирование. При назначении препаратов этой группы следует брать во внимание и другие фармакологические механизмы действия, включая антихолинергический.
Побочные эффекты, наблюдаемые при применении ингибиторов синтетазы оксида азота, назначаемых при нарушениях возбуждения, связаны с их склонностью к кумуляции. Агонисты LH- рилизинг гормона могут использоваться для снижения полового влечения. Агонисты норадренергических рецепторов также были использованы с целью подавления влечения у мужчин [91,118,135]. Пациенты с височной эпилепсией могут отмечать изменения в нейроэндокринном статусе и сексуальной функции. Наличие у пациентов характерных "височный черт личности" (обстоятельность, вязкость в комбинации с измененной сексуальностью), даже в отсутствие судорожного синдрома и /или эпиактивности на ЭЭГ, требует назначения антиконвульсантов, таких, как карбамазепин, вальпроаты. Пациентам с гиперсексуальным поведением в рамках синдрома Клювер- Бьюси показано назначение карбамазепина [131]. Генитальные сексуальные дисфункции после ЧМТ могут быть представлены несколькими потенциальными формами. Мужчины могут предъявлять жалобы на нарушение эрекции, эякуляции и оргазма. С точки зрения современного состояния проблемы терапия расстройств эрекции основана на одной из пяти основных категорий лечения: психотерапии, ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ 5), агонистов дофаминергических рецепторов (апоморфин), протез, интракавернозной фармакотерапии. Простота применения ингибиторов ФДЭ 5 может стать основой для лечения нейрогенных нарушений генитальной реакции после ЧМТ, однако их прием ограничен рядом побочных действий. Энтеральные препараты, в том числе норадренэргические агонисты, такие как йохимбин, (5.4-6.0 мг в сут.), а также другие классы лекарств, таких как агонисты допамина, продолжают применяться при эректильных нарушениях. Продолжается работа по оценке эффективности энтеральных лекарственных средств у пациентов с проблемами эрекции, включая, сублингвального апоморфина, перорального фентоламина и других форм.
Для решения проблемы преждевременной эякуляции изначально требуется определить ее характер. В терапевтических целях применяются поведенческие приемы, при которых мужчина при ощущении приближения эякуляции, может продлить время до нее. В отдельных случаях при преждевременной эякуляции назначаются лекарственные средства: местные анестетики (5% -10% лидокаин), антихолинергические (имипрамин, 100-200 мг в сут.) и симпатолитические средства (феноксибензамин, 10 мг два раза в сутки) перорально. Некоторые литературные данные указывают на роль СИОЗС в лечении преждевременной эякуляции [94,135,152,153]. Оргазмическая дисфункция связана, как правило, с поведенческой реакцией как у мужчин, так и у женщин [82,109]. При оргазмических нарушениях женщины могут предъявлять жалобы на нарушение любрикации, оргастических ощущений или комбинации обоих. Недостаточная любрикация устраняется применением искусственных любрикантов с водорастворимыми компонентами. Поведенческая терапия, включающая изучение и визуализацию изображений эротического характера с целью обучения, может привести к усилению возбуждения и оргазма [82,121,122,137].
Следует обратить внимание, что некоторые лекарства могут привести к ятрогенной сексуальной дисфункции. Антипсихотики (как типичные, так и атипичные), гипотензивные средства и антихолинергические препараты являются одними из основных причин сексуальных расстройств [14]. Другие препараты, в том числе блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, могут вызывать побочные эффекты в связи их антиандрогенным действием. Противосудорожные препараты, такие, как фенитоин, могут уменьшить уровень половых гормонов в крови путем индукции печеночных ферментных систем, в результате чего развивается гипогонадизм. Оценка действия лекарственных средств и соответствующая замена препаратов с целью оптимизации сексуального функционирования имеет решающее значение в лечении этой группы больных [91]. В некоторых работах обращается внимание на изменение сексуальной ориентации после ЧМТ [136]. Однако таких исследований недостаточно и проблема таких изменений сексуальности остается открытой. В терапии сексуальных расстройств немаловажное значение имеют немедикаментзные методы лечения: гемотерапия при синдроме парацентральных долек, иглорефлексотерапия [17], физиотерапевтические методы [23], психотерапия [2,10,19,22,23,31,39,68].
Характеристика сексуальной функции на момент исследования. Сравнительный анализ структуры и частоты возникших сексуальных дисфункций в группах
Основополагающим параметром для характеристики половой активности у мужчин является половая конституция (ПК) [6,53]. Изучение сексуальности обследуемого контингента позволили оценить половую конституцию по всем индексам (генотипическому, конституциональному, фенотипическому). Однако у двоих пациентов половая конституция характеризовалась только параметрами генотипического индекса. Каждый вариант половой конституции (слабая, средняя, сильная) был представлен одним из трех подвариантов. Из всей выборки 19 (18,3%) мужчин имели слабую половую конституцию (1.9% с очень слабой, 16,3- со слабой), 80 пациентов (76,9%) были со средней ПК (у 24,1%-ослабленный вариант средней половой конституции, у 32,6%- средняя, у 8,7%- сильный вариант средней ПК) и у 5 респондентов (4,8%) определена сильная половая конституция. Для количественной оценки составляющих сексуальной функции применялась шкала «Сексуальная формула мужская» (СФМ), при использовании которой было выявлено, что в первой группе глобальная оценка составила 22,3+ 5,7 баллов, во II группе -23,5+ 6,2 балла и в III-20,7+ 5,4 при максимальном результате- 40 баллов. При этом нарушения сексуальной функции наблюдалось по всем векторам СФМ.
Продолжительность сексуального расстройства оценивалась со слов пациентов, т.е. имела субъективное значение. Изначально жалобы сексуального характера предъявляли не все пациенты исследуемой группы-42 из 104 человек, что составило 44,2%. Однако сексологическое обследование позволило выявить широкий спектр расстройств различной степени выраженности. Пациенты, в основном, не хотели придавать сексуальной проблеме большое значение. Мужчины считали такие расстройства преходящими и не обращались за квалифицированной помощью, т.к. приоритетным после ЧМТ оставалось соматическое здоровье. Как видно из таблицы 6 у большинства мужчин было выявлено сниженное сексуальное влечение (28%). Пациенты со слабой половой конституцией спокойно переживали абстинентный период в половой жизни. При этом сексуальная предприимчивость у мужчин со слабым вариантом половой конституции оставалась на низком уровне даже при наличии постоянного полового партнера. Также снижению сексуального влечения на фоне слабой половой конституции способствовало наличие физического дефекта (парезы, параличи), речевого расстройства различной степени выраженности. Учитывая физиологические основы копулятивного цикла следует отметить, что гиполибидемия патогенетически приводила и к эректильной дисфункции, и к оргазмическим нарушениям [4,71]. Так, в первой группе комбинация гиполибидемии с нарушениями эрекции наблюдалась у 1 человека (4,8%), а нарушение эрекции с задержкой семяизвержения- 2 (9,5%) случаях. Последнее сочетание было обусловлено фобическими явлениями и тревожностью. У некоторых мужчин наблюдались установки, препятствующие половой жизни. В первой группе это было обусловлено еще и ятрогенным фактором. В ходе беседы пациенты отмечали, что они воздерживались от сексуальной активности в течение одного года по рекомендации врача-нейрохирурга, врача-невролога. Несколько пациентов самостоятельно принимали решение об ограничении половой жизни.
Сексуальные проявления в отдаленном посттравматическом периоде имели неоднозначный характер (табл.7). В первый год после ЧМТ, несмотря на высокую потребность в сексуальной активности (2,3+1), половую предприимчивость осуществляли не все пациенты (1,5+ 1,1). В третьей группе эта разница была более выраженной. Обусловлено это не только физическими причинами, но и психопатологической симптоматикой. Сексуальные дисфункции в первой группе отмечались больше полугода, у некоторых- с начала половой жизни (1,5+ 0,8). Это обусловлено отсутствием постоянных партнерских отношений, становлением сексуальной активности и затруднениями в начале половой жизни, которые расценивались пациентами, как сексуальные дисфункции. По данным таблицы 7 наблюдалось несоответствие между глобальной оценкой по СФМ и вариантом половой конституцией. Ближе к сильной отмечена половая конституция в третьей группе, однако глобальная оценка оказалась минимальной по сравнению с другими группами. Примечания: - P 0,05 – статистически значимых различий между группами не выявлено. Анализ взаимоотношений с партнером проводился при помощи опросника В.В.Столина. По совокупности ответов определялась общая сумма баллов, которая соответствовала одному из семи определений от «абсолютно неблагоприятного» до «абсолютно благоприятного». Ни один пациент не ответил на вопросы анкеты с результатом «абсолютно неблагоприятные». В первой группе из 7 пациентов, состоящих в перманентных партнерских отношениях, 28,6% оценили их с результатом как «переходные», столько же- как «скорее благоприятные». Благоприятные отношения были у 42,9% пар. Большинство пациентов второй группы (15 (46,4%)) отметили отношения как «переходные». Ответы 5 мужчин (14,3%) были соотнесены, как «скорее благоприятные», столько же было благоприятных отношений. Всего 4 мужчин (10,7%) отметили свои отношения как неблагоприятные. И по 2 результата (7,2%) пришлось на «скорее неблагоприятные» и «абсолютно благоприятные». Такое распределение результатов анкетирования говорит о нарастающем кризисе в отношениях пар в этот период после травмы. Здесь же отмечается увеличение случаев разводов. Многообразие результатов в третьей группе не позволяет сделать однозначные выводы. По 3 (27,3%) человека отметили свои отношения как «неблагоприятные» и «скорее неблагоприятные». 2 (18,2%) оценили как «скорее неблагоприятные», столько же «абсолютно благоприятных» пар. Промежуточный вариант «переходный» был в одном случае (9,1%). Несмотря на такие данные, обращает внимание большое количество разводов и одиноких мужчин в этой группе.
Отсутствие постоянного партнера пациенты объясняли различными причинами. Это и коммуникативный барьер вследствие нарушений высших психических функций, и физический дефект при наличии парезов, и трудности в поддержании отношений из-за эмоциональной несдержанности, астенического состояния, необходимости в регулярном медицинском обследовании и лечении.
Корреляционный анализ показателей СФМ и результатов опроса при помощи анкеты В.В.Столина в группах позволил оценить зависимость сексуальных проявлений от особенностей взаимоотношений в паре. Так, в первой группе отмечалось отрицательное влияние дисгармоничных отношений на все компоненты либидо. Негативное влияние также приводило к снижению частоты половых отправлений, удовлетворенности половой жизнью, раннему развитию сексуальной дисфункции. Прямая взаимосвязь свидетельствовала об увеличении продолжительности полового акта.
Психопатологическая симптоматика, способствующая развитию сексуальных расстройств в отдаленном посттравматическом периоде
В посттравматическом периоде сексуальная функция зависима не только от личностных параметров, но и от таких последствий ЧМТ, как психопатологическая симптоматика. В первой группе у 12 пациентов был выявлен астенический синдром, у 7- психоорганический синдром, астенический вариант, у 2 неврозоподобный синдром. Во второй группе астенический синдром был представлен у 10 мужчин, психоорганический синдром, астенический вариант- у 19, эксплозивный вариант- у 2, апатический вариант- у 2, амнестический синдром- у 4, неврозоподобный синдром- у 3. В третьей группе 9 человек было с астеническим синдромом, 19 с астеническим вариантом психоорганического синдрома, 6- с эксплозивным вариантом, 7- с эйфорическим вариантом, 2- с амнестическим синдромом. Астенический синдром проявлялся повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания, лабильностью настроения, сенситивностью к внешним раздражителям. Нередкими были нарушения сна с дневной сонливостью и пробуждениями в ночное время. Часто пациенты отмечали головные боли, вегетативные реакции в виде тахикардии, гипергидроза. Психоорганический синдром у больных был представлен дисмнестическими нарушениями, интеллектуальным снижением и недержанием аффекта. Степень выраженности интеллектуальных нарушений, раздражительности, эмоциональных реакций в различных ситуациях определяла вариант психоорганического синдрома. При астеническом варианте более стойкие проявления истощаемости, раздражительной слабости, аффективной лабильности выходили на первый план, менее выраженными оставались нарушения памяти и интеллекта. Аффективная лабильность, агрессивность превалировали в случае эксплозивного варианта, при этом нарушения памяти были незначительными. Повышенное настроение, благодушие при сниженной критике к состоянию, в сочетании со снижением памяти наблюдались при эйфорическом варианте. При этом пациенты допускали сокращение дистанции в беседе с врачом. Сексуальные проявления таких пациентов характеризовались отсутствием критики к сексуальным нарушениям, при этом пациенты могли бравировать и преувеличивать свои возможности. Пациенты отмечали частое проведение половых актов, беспрепятственные новые знакомства с последующей реализацией половой активности. Однако, при получении объективных данных нередко оказывалось, что полученные от пациенты сведения не всегда соответствовали реальности.
Апатический вариант проявлялся снижением интереса к окружающему, аспонтанностью, нарушением памяти. Пациенты с амнестическим синдромом не были включены в исследование, т.к нарушения памяти не позволяли собрать необходимые анамнестические сведения. Неврозоподобный синдром у больных проявлялся головной болью, вегетативными симптомами (гипергидроз, тремор), страхом, но все симптомы не достигали уровня невротического расстройства, имели меньшую выраженность. При помощи статистического анализа по Спирмену была проанализирована связь между показателями шкалы СФМ и выявленными синдромами, это позволило определить их влияние на все фазы полового цикла. Были определены несколько статистически значимых взаимосвязей в каждой из групп. В первой группе связь между астеническим синдромом и сексуальной предприимчивостью была отрицательная (R= -0,55, p= 0,009), т.е. астенические проявления способствовали снижению либидо. Психоорганический синдром, астенический вариант негативно влиял на частоту половых актов (R= -0,68, p= 0,0007), частоту половых отправлений (R= -0,60, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,50, p= 0,02). Таким образом, психоорганические проявления с выраженными астеническими симптомами отрицательно сказывались и на сексуальном возбуждении, и на оргастических ощущениях. При анализе влияния неврозоподобного синдрома была выявлена положительная связь с длительностью сексуального расстройства (R= 0,55, p= 0,01), т.е. при выраженных проявлениях неврозоподобной симптоматики сексуальные нарушения развивались раньше.
Во второй группе астенический синдром также негативно влиял на сексуальную предприимчивость (R= -0,36, p= 0,0). Астенические же проявления в рамках психоорганического синдрома влияли на такой показатель либидо, как потребность в половых актах (R= - 0,47, p= 0,004). При эксплозивном варианте наблюдалась отрицательная связь с показателями: эрекция (R= - 0,35, p= 0,03), настроение после полового акта (R= - 0,44, p= 0,004), успешность половой жизни (R= -0,37, p= 0,02), т.е. проявлялись негативное влияние на сексуальное возбуждение и оргазмическую функцию. Неврозоподобный синдром отрицательно коррелировал с сексуальной предприимчивостью (R= - 0,42, p= 0,007), длительностью полового акта (R= -0,36, p= 0,02), настроением после полового акта (R= - 0,33, p= 0,03), общим показателем СФМ (R= - 0,36, p= 0,02).
В третьей группе отрицательная корреляция наблюдалась между астеническим вариантом психоорганического синдрома и потребностью в половых актах, а при эйфорическом варианте с этим же показателем была положительная корреляция. Эйфорический вариант психоорганического синдрома у пациентов проявлялся беспечностью, анозогнозией, шутливостью. У многих пациентов наблюдалась гиперлибидемия, однако у некоторых по результатам тестирования СФМ наблюдалась и гиполибидемия. Для определения выраженности психопатологических симптомов использовался тест SCL-90. Оценка вклада психопатологических расстройств в развитие сексуальных дисфункций проводилась при помощи корреляционного метода, результаты приведены в таблицах 15-17. Изучение корреляционных взаимосвязей проводился в соответствии с групповой принадлежностью ввиду изменчивости психопатологической симптоматики в разные моменты посттравматического периода. Проведение корреляционного анализа показал много достоверных данных в группах. В первой наибольшее количество связей было между параметрами сексуальной функции и такими векторами SCL-90, как «Соматизация», «Межличностная тревожность», «Депрессивность», «Тревожность», «Фобии», «Паранойяльность» и «Психотизм». Первые пять показателей вполне оправданы в рамках раннего восстановительного периода после ЧМТ.
