Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Эпидемиологические и социальные аспекты психозов у детей 17
1.1.1. Введение в проблему 17
1.1.2. Эпидемиология психозов у детей 20
1.1.3. Показатели инвалидности у детей с психозами 22
1.1.4. Эпидемиология шизофрении у детей 23
1.1.5. Показатели инвалидности у детей, больных шизофренией 25
1.1.6. Распространенность детского аутизма 26
1.1.7. Распространенность аффективных психозов у детей 27
1.1.8. Распространенность других психозов у детей 28
1.2. Организация психиатрической помощи детям и подросткам 29
1.2.1. Введение в проблему 29
1.2.2. Стационарная помощь 34
1.2.3. Полустационарная помощь 39
1.2.4. Альтернативные организационные формы 42
Заключение 43
Глава 2. База, материал и методы исследования 45
2.1. База исследования 45
2.2. Материал исследования 49
2.3. Методы исследования 64
Заключение 65
Глава 3. Социально-демографическая характеристика больных и эпидемиология психозов у детей 67
3.1. Социально-демографическая характеристика больных 67
3.2. Эпидемиология психозов у детей в Санкт-Петербурге 73
Заключение 80
Глава 4 . Клинико-динамическая характеристика больных: эндогенные психозы, ранний детский аутизм, синдром Геллера 83
4.1. Шизофрения и шизотипическое расстройство 83
4.1.1. Ранняя детская шизофрения 83
4.1.2. Простая форма шизофрении 91
4.1.3. Параноидная форма шизофрении 98
4.1.4. Кататоническая форма шизофрении 109
4.1.5. Гебефреническая форма шизофрении 110
4.1.6. Шизотипическое расстройство 112
4.2. Ранний детский аутизм 114
4.3. Деменция (синдром) Геллера 116
4.4. Эндогенные аффективные психозы 117
4.4.1. Шизоаффективные и атипичные аффективные психозы 117
4.4.2. Маниакально-депрессивный психоз 120
Заключение 121
Глава 5. Клинико-динамическая характеристика больных: деменция, преимущественно органические и реактивные психозы 127
5.1. Деменция 127
5.1.1. Эпилептическая деменция 127
5.1.2. Органическая деменция (неэпилептической этиологии).. 129
5.2. Органические психозы 131
5.2.1. Органические шизофреноподобные психозы 132
5.2.2. Органические аффективные психозы 135
5.2.3. Периодические органические психозы 138
5.2.4. Органические галлюцинозы 140
5.3. Симптоматические психозы 141
5.4. Эпилептические психозы 146
5.5. Олигофренные психозы 149
5.5.1. Психозы с аментивной спутанностью 152
5.5.2. Шизофреноподобные психозы 153
5.5.3. Вербальные галлюцинозы 154
5.6. Реактивные психозы 156
5.6.1. Истерические психозы 157
5.6.2. Реактивные параноиды 158
5.6.3. Реактивные депрессии 159
Заключение 160
Глава 6 . Анализ показателей использования коечного фонда и характеристика штатов детского психиатрического стационара и полустационара 164
6.1. Показатели использования коечного фонда 164
6.2. Характеристика штатов 174
Заключение 189
Заключение 194
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Список использованной литературы 223
Приложение 1. Клинические примеры: эндогенные психозы, ранний детский аутизм, синдром Геллера 265
Приложение 2. Клинические примеры: деменция, преимущественно органические и реактивные психозы 317
- Эпидемиология психозов у детей
- Материал исследования
- Социально-демографическая характеристика больных
- Шизофрения и шизотипическое расстройство
Введение к работе
Актуальность исследования. Понимание термина «психоз» не всегда однозначно и зависит от точки зрения того или иного автора. По данным Всемирной организации здравоохранения (Словарь психиатрических..., 1991), определение «психозы» используется для обозначения гетерогенной группы состояний, характеризующихся грубыми нарушениями психической деятельности. В понимании В.В. Ковалева (1973), к психозам необходимо относить расстройства психики, при которых нарушаются правильность восприятия и оценки происходящего, последовательность психических процессов, возникают нарушения поведения. В определенной степени неуточненным оказывается и понимание расстройств, приравненных к психотическим (деменция, некоторые варианты детского аутизма и другие). Так, некоторые авторы относят в частности к этим нарушениям умственную отсталость в степени имбецильности и идиотии (Ковалев В.В., Христозов Хр., 1988; Ковалев В.В., 1995а), другие (Moalla Y. et al., 2001; Mises R., Quemada N., 2002) не включают олигофрении в эту группу. По рекомендациям ВОЗ (Словарь психиатрических..., 1991), сама по себе умственная отсталость (олигофрения) не должна включаться в раздел психотических нарушений.
Как справедливо замечает СЮ. Циркин (2001), в МКБ-10 термин «психоз» не используется из-за отсутствия ясной точки зрения на дефиницию данного понятия. Однако следует заметить, что термин «психотическое расстройство» используется в этой классификации достаточно широко (Международная классификация..., 1994; Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999). Традиционный и давно устоявшийся термин «психоз», или «психотическое расстройство», удобен и понятен для большинства специалистов (Lapujoulade S. et al., 1997; Delion P., 2002), а, соответственно, имеет полное право на дальнейшее существование. В данной работе под психозами подразумевались выраженные формы психических расстройств, когда психическая деятельность больного отличается резким несоответствием действительности, отражение реальности грубо искажено и что проявляется в различных нарушениях поведения и патологических синдромах и симптомах (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996). При проведении данного исследования олигофрении не включались в группу психозов, а к приравненным к психозам расстройствам были отнесены деменция и детский аутизм, исключая синдром Аспергера, что соответствует точке зрения большинства современных авторов (Мазаева Н.А. и соавт., 1998; Bursztejn С. et al., 1990; Lebovici S., 1991; Aussilloux Ch. et al., 1993; Granboulan V. et al., 1993; Mises R., Perron R., 1993; Contejean Y., Dessane A., 1997).
В последнее десятилетие ни одна область медицинской практики, ни одна медицинская дисциплина не переживает столь значительных перемен и реформирования, как психиатрия (Краснов В.Н., 2001). Указывается на то, что психиатрия на современном этапе должна быть отнесена к приоритетным направлениям отечественной медицины (Ястребов B.C., 2001а). Вышесказанное определяется, прежде всего, тем, что в последние годы значительно ухудшилось состояние психического здоровья населения Российской Федерации в целом (Ковалев В.В. и соавт., 1986; Словарь по социальной..., 1995; Чуркин А.А., 1997; Итоговое обращение..., 1998; Миняев В.А. и соавт., 1998; Щепин И.О., 1998; Казаковцев Б.А., 1999; Кочорова Л.В. и соавт., 1999; Гурович И.Я. и соавт., 2000; Кочорова Л.В., 2000), а общее число населения России, которое должно наблюдаться в психиатрических учреждениях составляет 14 %, или около 21 миллиона человек (Ротштейн В.Г. и соавт., 2001). При этом в 2002 г. в Российской Федерации в государственные учреждения обратились за психиатрической и наркологической помощью
7680,6 тысяч человек, или 5,3 % населения (Государственный доклад..., 2004а). Состояние психического здоровья детей и подростков в нашей стране прогрессивно ухудшается особенно быстрыми темпами (Шевченко Ю.С. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1999; Казаковцев Б.А., 1999; Волошин В.М. и соавт., 2001, 2002; Гурович И.Я. и соавт., 2002; Великанова Л.П., 2004), и некоторыми авторами характеризуется как катастрофическое (Иовчук Н.М. и соавт., 1998).
К сожалению, увеличивается и количество наиболее тяжелых психических заболеваний, приводящих к инвалидизации детей: доля инвалидов с тяжелой патологией увеличилась с 1996 г. по 2001 г. с 10,3 до 12,5 % (Состояние психического..., 2001). Количество психотических расстройств у детей в структуре всех психических заболеваний этой возрастной группы составляет 3,1 % (Состояние психического..., 2001; Волошин В.М. и соавт., 2002). Естественно, что при общем сокращении численности детского населения Российской Федерации с 1991 г. по 2000 г. на 21 % (Гурович И.Я. и соавт., 2002) не может не беспокоить рост числа психических расстройств у детей, в том числе и наиболее тяжелых, приводящих к стойкой социальной дезадаптации.
В настоящее время приоритет при оказании психиатрической помощи населению отдается внебольничной психиатрии, при этом обязательно учитывается качество самой помощи (Гурович И.Я. и соавт., 1995; Казаковцев Б.А., 1998, 2003; Кочорова Л.В., Незнанов Н.Г., 2001; Тиганов А.С., 2001; Точилов В.А., 2002). Это направление привело к сокращению общего числа психиатрических коек в Российской Федерации с 1990 г. по 1999 г. на 13,4 % (Гурович И.Я. и соавт., 2000), хотя по-прежнему показатель госпитализации психически больных остается высоким: в среднем по России в 1994 г. он составил 450,9 случаев на 100 тысяч населения (Ястребов B.C., 1998а). Предлагается, в частности, активное развитие полустационарных форм психиатрической по- мощи, что позволяет значительно сократить уровень госпитализации и не приводит к полному отрыву больного от социального окружения (Вид В.Д., 1988; Коцюбинский А.П., 1988; Казаковцев Б.А., 1996, 2001; Ястребов B.C., 1998а, 19986). Предлагаемое развитие сети дневных психиатрических стационаров соответствует и зарубежному опыту организации помощи детям с психическими заболеваниями и в частности с психозами (Chanseau J.С, 1993; Diatkine R. et al., 1993; Botbol M., 1995; Chapuis Y. et al., 1995; Ferrari A., 1995; Botbol M., Gobeau M., 1997). Как замечают B.M. Волошин и соавт. (2001) и А.А. Северный и соавт. (2002), социальная направленность современной детской психиатрии особенно важна, но при этом можно констатировать значительный отрыв пока еще положительной динамики в научно-исследовательской сфере от состояния детской психиатрии в организационном и кадровом отношении. Т.А. Солохина и B.C. Ястребов (2003) отмечают, что в целом до настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной психиатрии проблема обеспечения качества психиатрической помощи не нашла своего окончательного решения.
Показательным является тот факт, что в 1999 г. по сравнению с 1993 г. уровень госпитализации детей в психиатрические стационары в России вырос на 31,5 %, число детей с психотическими расстройствами среди всех госпитализированных в стационары выросло на 31,6 % по сравнению с 1994 г.; у взрослых больных доля психозов среди госпитализированных, наоборот, уменьшилась (Гурович И.Я. и соавт., 2000).
Действительно, излишний акцент на стационарной психиатрической помощи детям приводит к отрыву больного от семьи, явлениям госпитализма, значительным финансовым затратам. Однако лишь простое сокращение числа психиатрических стационарных коек также неоправданно, так как наиболее тяжелые больные - больные с психоти- ческими расстройствами - далеко не всегда могут получить необходи мую помощь вне стационара. В Санкт-Петербурге при заметных успе хах развития детской психиатрической службы отсутствуют серьезные научные исследования в этой области с учетом эпидемиологических и клинических данных. Также нет и серьезных специальных комплексных исследований клинико-эпидемиологических и социально- демографических особенностей всего контингента детей с психотическими расстройствами, значительная часть которых госпитализировалась в стационар и дневной стационар. При этом количество детей с психозами в Санкт-Петербурге в последние годы неуклонно увеличивается (Рубина Л.П. и соавт., 2000; Рубина Л.П., 2001). Эти данные соответствуют общероссийской и общемировой тенденции (Щепин И.О., 1998; Волошин В.М. и соавт., 2002; Голдобина О.А. и соавт., 2003; Bergeron L, Valla J.-P., 1996; Okasha A., 2003).
Все вышесказанное обусловливает актуальность комплексного исследования психических заболеваний психотического уровня у детей и особенностей оказания им психиатрической помощи.
Цель исследования: оценка эффективности модели медико-социальной помощи детям с психическими расстройствами психотического уровня на основе комплексного анализа эпидемиологических, клинических и социально-демографических данных, характеризующих состояние психиатрической помощи в крупном промышленном городе (на примере Санкт-Петербурга).
Задачи исследования: проанализировать показатели распространенности и структуру заболеваний психотического уровня среди детского населения Российской Федерации за последние годы; сопоставить эпидемиологические показатели болезненности и первичной заболеваемости психозами среди детского населения Санкт-
Петербурга и определить основные тенденции их динамики за последние годы; провести анализ социально-демографических характеристик контингента больных с психотическим уровнем заболевания, наблюдавшихся в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»1 в течение десятилетнего периода; изучить все наблюдавшиеся за прошедший десятилетний период в стационаре и дневном стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» клинические варианты психотических расстройств у детей; определить соответствие структуры и организации психиатрической помощи детскому населению Санкт-Петербурга реальным потребностям, установленным в ходе исследования.
Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале проведена систематизация всех клинических вариантов психических заболеваний психотического уровня у детей, наблюдающихся в последние годы в стационарных и полустационарных учреждениях, то есть получены новые данные, касающиеся форм психозов в детском возрасте. Выявлено, что при некоторых психических заболеваниях наблюдается клиническое видоизменение (патопластика) психотической симптоматики. В частности, отмечено, что при простой форме шизофрении у детей в ряде случаев заболевание протекает более стерто и «мягко», чем раньше. Выявлена тенденция к более раннему возрасту начала параноидной формы шизофрении у детей, увеличению количества развернутых вариантов синдрома психического автоматизма и персекуторного бреда в целом, а также появлению не характерных для детского возраста парафренной симптоматики и эротоманического 1 Далее в тексте часто используется сокращение «ЦВЛ "Детская психиатрия"». бреда. Установлено, что в последние годы имеет место уменьшение количества эпилептических психозов у детей, что, по всей видимости, связано с применением новых антиэпилептических средств. В исследовании показано также уменьшение числа реактивных психотических состояний и их склонность протекать стерто, на субпсихотическом уровне. Установлено, что периодические органические психозы, наблюдающиеся в пубертатном периоде, а также олигофренные психозы, возникающие у детей с олигофренией sui generis, являются самостоятельными нозологическими единицами и могут быть представлены отдельными диагностическими классификационными рубриками.
В результате исследования впервые получены эпидемиологические данные, касающиеся того, что в Санкт-Петербурге на протяжении ряда лет увеличивается распространенность (болезненность) психотических расстройств при относительно стабильных показателях первичной заболеваемости детей психозами, что связано с одной стороны с неблагоприятной социально-экономической ситуацией, с другой - с хорошей выявляемостью психических заболеваний. Выявлена многолетняя тенденция, отражающая ухудшение социально-демографической ситуации: рост числа инвалидов среди детей с психотическими расстройствами, увеличение количества повторных госпитализаций группы наиболее тяжелых из этих больных, а также уменьшение количества пациентов с психозами, проживающими в полной родительской семье. Вместе с тем установлено, что в Санкт-Петербурге число больных шизофренией, обучающихся по массовой и коррекционной программе, уменьшается, а число детей, переведенных на вспомогательную программу, растет. Количество детей с деменцией, обучающихся по вспомогательной программе и не выведенных из системы обучения, увеличивается, что отражает тенденцию к проведению оптимальной педагогической и социальной адаптации этих больных. На основе исследова- ния эпидемиологии психозов, их клинической структуры и патопласти-ки, социально-демографических характеристик этого контингента больных и их семейного окружения, анализа современных особенностей медицинского обслуживания детско-подросткового населения с психическими расстройствами научно обоснована биопсихосоциальная модель медико-социальной помощи детям с психическими заболеваниями в крупном промышленном городе, а также показана ее эффективность.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Выделенные клинические варианты психотических нарушений отражают структурную динамику и явления патопластики психических заболеваний у детей. Выявленные особенности позволяют более точно проводить диагностику и дифференциальную диагностику психических заболеваний психотического уровня у детей. Предлагаемое выделение отдельных диагностических рубрик для периодических органических психозов и олигофренных психозов у детей будет способствовать более дифференцированному подходу при проведении эпидемиологических исследований в детской психиатрии. Научно обоснованная единая биопсихосоциальная модель психиатрической помощи предлагается к внедрению в условиях крупного города, что будет способствовать улучшению качества обслуживания детского населения.
Полученные результаты исследования, опубликованные в монографии, двух учебно-методических пособиях для врачей, главе в учебнике, программе тематического усовершенствования для медицинских сестер включены в программу подготовки врачей-интернов в Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия». Полученные результаты также включены в программу лекций и семинаров для слуша- телей циклов повышения квалификации (усовершенствования), клинических ординаторов и аспирантов кафедры психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Практические результаты исследования, применяемые в практике работы Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» (организация и оказание медицинской помощи), отмечены благодарностью Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (№ 60-к от 27 мая 2003 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в Санкт-Петербурге способствовала устойчивому росту показателя распространенности заболеваний психотического уровня с
Наблюдается структурное клиническое видоизменение (патопласти-ка) психических заболеваний у детей, представленное, прежде всего, не характерными для детского возраста психопатологическими синдромами.
Периодические органические психозы и олигофренные психозы у детей и подростков могут быть выделены в отдельные диагностические классификационные рубрики.
Негативными последствиями системного кризиса является увеличение доли инвалидов среди всего контингента детей с заболеваниями психотического уровня.
Более точная оценка состояния больного с психотическим расстройством способствует формированию дифференцированного подхода к обучению и учету реальных возможностей ребенка при усвоении программы школы.
6. Комплексная система «психиатрический стационар - дневной стационар - школа» с развернутой амбулаторной службой, включающей в себя оказание социально-психологической поддержки, является эффективной моделью медико-социальной помощи детям, отвечающей современной биопсихосоциальной парадигме обслуживания больных.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе монография «Психозы у детей», два учебно-методических пособия для врачей «Клинические варианты психозов у детей» (части 1 и 2), аналитический обзор литературы «Организационные формы психиатрической помощи детям и подросткам», глава «Аффективные психозы у детей и подростков» в учебнике «Детская психиатрия» и программа тематического усовершенствования для медицинских сестер «Социальная помощь в детской психиатрии», утвержденная Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Основные результаты проведенного исследования доложены на различных конференциях, симпозиумах и заседаниях, указанных ниже: городской симпозиум детских психиатров и психоаналитиков «Особенности детско-подростковой психиатрии» 22 ноября 1999 г. в госпитале Питье-Сальпетриер (Париж, Франция); городская научно-практическая конференция «Особенности работы медицинской сестры психиатрического профиля в современных условиях» 22 марта 2001 г. (Санкт-Петербург); конференция молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России» в государственном научном Центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 27-28 марта 2001 г.); международная научная конференция «Проблемы девиантного поведения молодежи» в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2001 г.); научно-практический симпозиум («круглый стол») «Детские психиатрические полустационары в России и Франции» в детском дневном психиатрическом стационаре «Капуцин» 6 мая 2002 г. (Куломье, Франция); заседание Санкт-Петербургской региональной общественной организации «Психическое здоровье детей и подростков» (Санкт-Петербург, 28 октября 2002 г.); - Коллегия Комитета по здравоохранению администрации Санкт- Петербурга «О состоянии и совершенствовании последипломного об разования специалистов здравоохранения Санкт-Петербурга» (Тихвин, 21 ноября 2002 г.); международная встреча («круглый стол») Россия - Финляндия «Организация детской психиатрической помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 5 апреля 2003 г.); заседание Научного Совета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 17 апреля 2003 г.); международная встреча («круглый стол») Санкт-Петербург - Бордо (Франция) «Особенности организации детской психиатрической службы Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 20 февраля 2004 г.); постерные доклады «Реактивные психозы у детей» и «Периодические органические психозы» на IV Международном конгрессе по психической травме и травматическому стрессу - IV International Congress of Psychic trauma end Traumatic Stress (Буэнос-Айрес, Аргентина, 24-26 июня 2004 г.). совместное заседание кафедры психиатрии и наркологии и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 15 сентября 2004 г.).
Благодарность. Автор искренне благодарит за помощь в работе заслуженного врача Российской Федерации, главного врача Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия», главного внештатного психиатра Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе Людмилу Павловну Рубину, без поддержки которой данная работа не могла бы быть выполнена в необходимом объеме.
Эпидемиология психозов у детей
Эпидемиология психозов у детей. Количество впервые выявленных психотических расстройств среди детского населения Российской Федерации в целом также нарастает: в интенсивных показателях в 1991 г. психозы у детей от 0 до 14 лет составили 6,3 на 100 тысяч населения, а в 2000 году - 13,3, то есть отмечен рост в 2,1 раза (Гурович И.Я. и соавт., 2002). Подробный анализ числа детей с психотическими расстройствами, когда диагноз был установлен впервые в жизни также приведен И.Я. Гуровичем и соавт. (2000): на 100 тысяч детского населения от 0 до 14 лет впервые диагностированные психозы составили в 1994 году 9,9, в 1995 г. -10,4, в 1996 г. - 11,2, в 1997 г. -12,3, в 1998 г. - 12,9 и в 1999 году - 13,7; при этом авторы отмечают, что рост заболеваемости психозами в России, таким образом, составил 30,3 % за пятилетний период. Региональные данные иногда значительно превосходят общероссийские показатели. Так, в Хабаровском крае в 1997 г. детей с психозами, впервые взятых под наблюдение, было 31,7 на 100 тысяч детского населения (Деятельность психиатрической..., 1998). В подростковом возрасте (15-17 лет) заметно выраженное нарастание психотических форм: если у детей психозы суммарно составляют 1,4 % от всех больных, то у подростков - 19 %; в детском возрасте психотические формы с впервые установленным диагнозом отмечаются в 1,04 %, а в подростковом -14,8 %, то есть более чем в десять раз (Гурович И.Я. и соавт., 1982).
Психотические расстройства, включая шизофрению, составляют около 4,5 % от общего числа психических заболеваний у детей до 14 лет (Ковалев В.В., Христозов Хр., 1988), а доля психозов у детей, получающих помощь в психиатрических учреждениях, составляет 2,68 % (Миронов Н.Е., 1999). По данным R. Mises (2000), среди детей с психозами около 45 % составляют больные с дезинтегративным психозом. H.R. Wohnlich и R. Stahli (1985) отметили, что даже среди детей, обратившихся в педиатрическую клинику Цюриха, психозы наблюдались у 0,3 % больных. Среди пациентов детского амбулаторного психиатрического приема в США психотические расстройства составили 10,8 % случаев (Sills М., Bland S., 2002). По данным Л.А. Прониной (1995), наименее распространены психозы у детей младшего и среднего школьного возраста - 4,39 случая на 10 тысяч детского населения данной возрастной группы, при этом дети с психозами встречались чаще в семьях родителей с высшим образованием. Исследования последних лет показали, что в структуре всей психической патологии у детей до 14 лет психотические расстройства составляют 3,1 % (Состояние психического..., 2001; Волошин В.М. и соавт., 2002). На Украине распространенность психозов у детей составляет 3,45 на 10 тысяч детского населения, но ситуация в детской психиатрии в стране в целом оценивается как менее благоприятная, чем в России (Пищиков В.А. и соавт., 1998).
В отдельных регионах Российской Федерации отмечаются различные данные, отражающие распространенность психотических расстройств среди детского населения. Так, в Санкт-Петербурге в последние годы количество детей с психозами неуклонно возрастает (Рубина Л.П. и соавт., 2000). Данное обстоятельство обусловлено ростом показателя болезненности (распространенности), а не первичной заболеваемости психозами детей в Санкт-Петербурге (Макаров И.В., 2003). В Свердловской области заболеваемость психическими расстройствами выросла с 1996 г. по 1998 г. с 528,8 до 537,1 на 100 тысяч детского населения, а психозы составляют 5 % в структуре заболеваемости (Поташева А.П. и соавт., 2000). В Хабаровском крае в 1997 г. показатели болезненности по психозам на 100 тысяч детского населения составили 239,9 (Деятельность психиатрической..., 1998). По данным А.В. Го-ленкова и соавт. (2001) и А.Б. Козлова (2002), в Чувашии в 1999 г. психотические расстройства и слабоумие у детей в структуре заболеваемости составили 1,9 %, а в структуре болезненности - 3,8 %. На Чукотке психозы у детей в 1997 г. составляли 2 % от всех психических расстройств среди детского населения, в 1998 - 1 %, в 1999 году - 0,85 % (Годовых Т.В., Соколенко О.Е., 2001). В Целиноградской области в структуре заболеваемости детского населения психотические расстройства составляли 3% (Шевелева А.В. и соавт., 1989).
Во всех случаях среди детей с психотическими расстройствами мальчики преобладают над девочками (Bursztejn С. et al., 1990).
Показатели инвалидности у детей с психозами. Рост числа больных с психозами приводит к увеличению количества инвалидов. Проблемой последних десятилетий стало увеличение числа инвалидов молодого возраста, «хроников нового типа» (Захарченко Н.М. и соавт., 1984; Красик Е.Д., 1985). Обобщение отечественных данных и материалов Всемирной организации здравоохранения показало, что в развитых странах распространенность стойких и наиболее тяжелых психических заболеваний у детей от 3 до 15 лет, приводящих к инвалидности, колеблется от 50 до 150 случаев на 1000 детского населения (Петраков Б.Д., Петракова Л.Б., 19846). В последние 10-15 лет в Российской Федерации неуклонно возрастают показатели первичной инвалидности вследствие психических расстройств (Чуркин А.А., 1997; Ка-заковцев Б.А., 1999), в том числе и среди детского населения (Гурович И.Я. и соавт., 2000; Редькин Ю.Н., 2001). Так, по данным Н.А. Мазаевой и О.Н. Кузьмичевой (1996), в общей структуре инвалидности 8-10 % приходится на долю инвалидов детского возраста, и на протяжении последних лет отмечается выраженная тенденция к увеличению этого показателя. Как замечает Н.Е. Миронов (1999), за период с 1989 г. по 1996 г. общее число детей-инвалидов по психическому заболеванию в России увеличилось на 41,6 %. По данным Б.А. Казаковцева (1996а), за период с 1993 г. по 1995 г. первичная инвалидность у детей и подростков до 15 лет включительно увеличилась на 18,6 %. По данным Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Состояние психического..., 2001), доля инвалидов с тяжелой психической патологией за прошедшие пять лет увеличилась с 10,3 до 12,5 %.
По официальным данным, в общем числе инвалидов по психическим заболеваниям дети-инвалиды от 0 до 17 лет включительно составляют 12,5 % (Государственный доклад..., 2004а). При этом распределение детей-инвалидов в возрасте от 0 до 15 лет, когда инвалидность обусловлена психотическим расстройством, выглядит следующим образом: 1999 г. - 2,6, 2000 г. - 2,7, 2001 г. - 2,9 и 2002 г. - 2,9 на 10 тысяч соответствующего населения (Государственный доклад..., 20046).
Эпидемиология шизофрении у детей. Эпидемиологические данные о шизофрении у детей достаточно многочисленны, но имеют место значительные расхождения в цифровых показателях. По материалам Всемирной организации здравоохранения, связь между шизофренией и принадлежностью к низшим социальным классам является одним из наиболее важных выводов проведенных эпидемиологических исследований (гипотеза «селективного дрейфа» больных шизофренией в низшие социальные слои), хотя встречаются и противоположные наблюдения, например, в Индии (Barbato А., 1998). Если в прошлые десятилетия указывалось на то, что заболеваемость шизофренией среди детского населения в СССР снижается (Киселев А.С. и соавт., 1975), то в настоящее время таких данных нет. По материалам Г.К. Ушакова (1973), у детей от 0 до 14 лет заболеваемость шизофренией составляет 0,05, а болезненность - 0,13 на 1000 детского населе 24 ния. М.Ш. Вроно (1971) указывает на то, что среди состоящих на постоянном диспансерном учете детей и подростков шизофрения составляет 0,06-0,07 на 1000 соответствующего населения. По данным Г.В. Козловской (1980), распространенность шизофрении у детей на 1000 населения составляет 1,66, а по материалам диспансерного учета -0,24; при этом, например, среди подростков в диспансере на долю шизофрении приходится менее 10 % больных (Мазаева Н.А., 2001). Так, в Хабаровском крае в 1997 г. среди детей до 14 лет включительно с шизофренией состояло под наблюдением психиатра 9,0 на 100 тысяч соответствующего населения (Деятельность психиатрической..., 1998). В зарубежной литературе приводятся такие показатели распространенности шизофрении у детей до 12 лет, как 0,17-0,4 на 1000 (Green W.H., 1989 - цит. по: Руководство по психиатрии..., 1999). Например, в Воронежской области шизофрения составляет 0,3 % от всех детей, находящихся под наблюдением у психиатра (Шалиткина Л.А. и соавт., 1995). В Российской Федерации в структуре всех психических заболеваний у детей до 14 лет шизофрения составляет 0,6 % (Руководство по психиатрии..., 1999) или, по другим данным, - 0,5 % (Волошин В.М. и соавт., 2002).
Материал исследования
За период с 1996 г. по 2001 г. клинико-психопатологическим методом было обследовано 755 детей с различными психотическими состояниями в возрасте от четырех до четырнадцати лет включительно, находившихся в стационарных отделениях или дневном стационаре Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия».
Всем больным были проведены необходимые параклинические и психологические обследования; дети осматривались неврологом, педиатром, в случае необходимости - логопедом, окулистом, гинекологом, хирургом, инфекционистом, нейрохирургом, отоларингологом и другими специалистами.
Катамнестические исследования проводились в стационаре в случае повторной госпитализации ребенка, в консультативно-методическом отделении ЦВЛ «Детская психиатрия» и по медицинской документации межрайонных диспансерных отделений или отделения кризисной помощи. Длительность катамнестического наблюдения составила от одного года до шести лет.
В материал исследования включен анализ 1661 истории болезни (медицинские карты стационарных больных) детей от четырех до четырнадцати лет включительно с различными психотическими расстройствами, поступавшими в стационарные отделения и дневной стационар ЦВЛ
«Детская психиатрия» в течение десятилетнего периода с 1992 г. по 2001 г. Отбор медицинских карт осуществлялся сплошным методом, то есть анализировались все истории болезни детей, поступавших в стационар и дневной стационар в течение указанного десятилетнего периода по каждому году отдельно, а затем отбирались медицинские карты, где окончательным клиническим диагнозом было то или иное заболевание психотического уровня. Истории болезни 755 детей, обследованных клинически, также вошли в общее число анализируемой документации.
При расчете эпидемиологических показателей дополнительно использовалась медицинская документация всей амбулаторной службы Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» за период с 1992 г. по 2001 г., а также поступающие в компьютерную базу данных ЦВЛ
«Детская психиатрия» цифровые показатели детского психоневрологического кабинета г. Колпино. При расчете ряда эпидемиологических показателей также были использованы и последние цифровые данные за 2002-2003 гг. Материалами сравнения стали дан 51
ные литературы, отражающие показатели распространенности и заболеваемости психозами детей в различных регионах Российской Федерации и зарубежных странах (Франция, США). При расчете показателей использования коечного фонда стационара и дневного стационара были использованы цифровые данные компьютерной базы ЦВЛ «Детская психиатрия» за 1998-2001 гг.; при анализе характеристики штатов -данные компьютерной базы 1999-2001 гг. и частично за 2002-2003 гг.
Число лечившихся больных рассчитывалось по стандартной формуле (Приказ МЗ РФ № 167 от 12 августа 1994 г.): Число лечившихся = число выписанных + число умерших + число больных,оставленных на конец года В табл. 1 приведены сравнительные данные распределения детей с психотическим уровнем расстройств по нозологическим группам в стационарных отделениях в абсолютных цифрах и относительно общего количества лечившихся в стационаре больных.
Социально-демографическая характеристика больных
Сравнительные данные о семейной ситуации и семейной наследственной отягощенности психическими заболеваниями (включая алкогольную и другие виды зависимости) детей с психозами в абсолютных цифрах и относительно общего количества лечившихся в стационаре больных отражены в табл. 12. Из табл. 12 становится заметной следующая закономерность: в стационаре в последние годы уменьшается количество детей с психозами, имеющими полную родительскую семью, а количество больных из неполных семей, соответственно, имеет тенденцию к росту. При этом увеличивается количество как полных, так и неполных семей, имеющих наследственную отягощенность по психическим заболеваниям и различным видам зависимости (наркомании и токсикомании).
В детский дневной стационар больные поступали по предварительной записи, в результате комиссионного осмотра. Это стало причиной значительного преобладания социально благополучных семей, в которых проживают больные дневного стационара, по сравнению с пациентами из стационарных отделений. В связи с данным обстоятельством цифровые показатели, отражающие семейную ситуацию и наследственную отягощенность у детей с психозами в дневном стационаре, не приводятся, так как статистически недостоверны.
В приведены сравнительные данные о программе обучения больных шизофренией в абсолютных цифрах и в процентном отношении к общему количеству лечившихся в стационаре больных данной группы. Речь идет о детях, не только обучающихся в школе, но и посещающих детский сад стой или иной программой.
Как видно из табл. 13, в последние годы наметилась стойкая тенденция к уменьшению количества детей, больных шизофренией, обу 69 чающихся по массовой и коррекционнои программам. При этом увеличивается количество этих больных, переведенных на вспомогательную программу обучения. - четкое разделение детей, обучающихся по массовой и коррекционнои программам оказалось затруднительным: достаточно часто ребенок переводится с одной программы на другую или обучается в коррекционном классе массовой школы. - или же больной находится в группе «Особый ребенок». В табл. 14 приведены сравнительные данные о программе обучения больных со слабоумием в абсолютных цифрах и в процентном отношении к общему количеству лечившихся в стационаре больных данной группы. ния Как можно заметить из табл. 14, число детей со слабоумием, обучающихся по вспомогательной программе, а не выведенных из системы обучения, в последние годы имеет тенденцию к росту. Приводим данные (см. табл. 15) по распределению количества госпитализаций в стационар (средние величины, М ± м) детей с психотическими расстройствами. Таблица 15 Количество госпитализаций в стационар детей с психотическими расстройствами (М ± м) Годы Количество госпитализаций всего Количество госпитализации в год Приведенные в табл. 15 данные свидетельствуют о постоянном росте числа повторных госпитализаций детей в стационар в последние годы, что касается, прежде всего, наиболее тяжелых больных с психотическим уровнем психопатологической симптоматики. Данная особенность обусловлена ухудшением социально-экономической ситуации в стране и в Санкт-Петербурге в течение анализируемого периода, что привело к так называемой госпитализации по социальным показаниям. В табл. 16 отражены сравнительные данные по зарегистрированным при выписке из стационара исходам заболевания по М.Я. еврейскому у больных с психотическими расстройствами. Показатели исходов заболевания приведены как в абсолютных цифрах, так и в процентном соотношении больных с определенным исходом заболевания по М.Я. Серейскому относительно всего количества выписанных пациентов с психотическим уровнем нарушений по каждому году отдельно. Как видно из табл. 16, при выписке из стационара у больных с психозами прежде всего уменьшается количество зарегистрированных исходов заболевания «А» и «С», а увеличилось количество исходов «В». Можно говорить о том, что имеет место тенденция к увеличению количества ремиссий с дефектом после перенесенного психотического приступа или эпизода. При этом уменьшается число больных, у которых при выписке регистрируется выздоровление или полная ремиссия, а также число больных с возможностью выписки при сохраняющейся психотической симптоматике, но с явным улучшением. Приводим ниже сравнительные показатели удельного веса детей-инвалидов по психическому заболеванию среди больных с шизофренией и слабоумием, лечившихся в стационаре. Как можно заметить из табл. 17, в последние годы наблюдается устойчивый рост числа инвалидов по психическому заболеванию среди больных шизофренией и детей со слабоумием различного генеза, госпитализированных в стационар.
Шизофрения и шизотипическое расстройство
Ранняя детская шизофрения. Было обследовано 148 больных данной группы, а также проведен клинический анализ 302 историй болезни (медицинских карт стационарного больного)1, где заключительными клиническими диагнозами были «шизофрения, детский тип» или «ранняя детская шизофрения». Согласно МКБ-10, код диагноза соответствовал рубрикам F20.8063, F20.8143, F20.8263 и F20.8963. Зарегистрированы непрерывный тип течения, эпизодический со стабильным дефектом и эпизодический с нарастающим дефектом. Средний возраст начала данного типа шизофрении составил 5,5 ± 0,9 г.
Больные с ранней детской шизофренией составляют, по нашим данным, от 1,2 % до 4,3 % от всех лечившихся в детском психиатрическом стационаре пациентов (см. гл. 2, раздел 2.2.). Было выделено шесть клинических вариантов ранней детской шизофрении: 1. Вариант с преобладанием в клинической картине полиморфной симптоматики (71 больной)2; 2. вариант с преобладанием в клинике негативной симптоматики и снижением интеллекта (68 больных); 3. вариант с преобладанием в клинической картине нелепых страхов (в том числе ночных) (57 больных); 1 Здесь, как и в дальнейшем, в анализируемые медицинские карты вошли и карты больных, непосредственно обследованных клинически. 2 Здесь и далее не проводилось специального разделения больных по полу при описании каждого клиниче ского варианта. Если в выделенном варианте заболевания имело место значимое преобладание мальчиков или девочек, это отмечалось отдельно при описании данного варианта. 4. вариант с преобладанием в клинической картине патологических увлечений и фантазий (60 больных); 5. вариант с преобладанием в клинике игровых перевоплощений (18 больных); 6. вариант с преобладанием явлений кататонической симптоматики (28 больных). Ниже представлена клинико-динамическая характеристика выделенных вариантов ранней детской шизофрении. Вариант с полиморфной симптоматикой. В клинической карти 4. не заболевания у этих больных отмечаются нарастающая замкнутость, потеря друзей, они становятся безынициативными, часто начинают кривляться в школе (детском саду) и дома, появляется нелепый смех, идеи отношения или отрывочные идеи преследования со стороны родных или знакомых, реже - незнакомых людей.
Наблюдаются также транзиторные кататонические явления в виде мимолетных застываний в однообразной позе, своеобразной прыгающей походки, нелепых гримас, внезапных и беспричинных приступов психомоторного возбуждения со стереотипными движениями, эхо-симптомами (повтор, как слов, так и действий окружающих). Отмечаются эпизоды галлюцинаторных переживаний - чаще слуховые или зрительные псевдогаллюцинации, реже - истинные зрительные, слуховые, обонятельные или тактильные. Галлюцинаторные эпизоды практически всегда оказываются нестойкими, быстро исчезают, часто вскоре сменяются новыми, уже другими, такими же транзиторными. Так, больной утверждает, что у него в голове «бьется зайчик», который «кричит, приказывает думать». Можно было бы ожидать развития галлюцинаторно-бредового синдрома, однако, уже через три дня мальчик с облегчением замечает, что «зайчика больше нет, он размозжился». В некоторых случаях наблюдается факультативная (дополнительная) симптоматика в виде деперсонализационных переживаний, имеющих нестойкий характер. Так, например, больной утверждает, что он «раздвоился», «одна половина черная, какая-то словно не моя», при этом две недели спустя говорит о том, что этого «не было, а может, забыл».
Характерный пример описываемого клинического варианта приводится в приложении 1 (см. историю болезни № 1). Клинический вариант ранней детской шизофрении, протекающий с преобладанием полиморфной симптоматики, является, как правило, злокачественным, так как в дальнейшем быстро формируется выраженный дефект. В этом случае на первый план в клинической картине заболевания выступают снижение интеллекта (олигофреноподобный дефект), грубые эмоционально-волевые расстройства, приступы психомоторного возбуждения. Прогноз данного варианта течения шизофрении неблагоприятен. Типичный пример представлен в приложении 1 (см. историю болезни № 2).
Вариант с преобладанием негативной симптоматики и снижением интеллекта. В клинической картине данного варианта шизофрении на первый план выступают нарастающая замкнутость, отгороженность от окружающих, утрата интереса к игрушкам, книгам, быстрое снижение интеллекта, приступы психомоторного возбуждения, агрессия. Грубые эмоционально-волевые расстройства и олигофреноподобный дефект формируются обычно в течение одного - двух лет. Начало заболевания приходится на дошкольный возраст: средний возраст дебюта шизофрении составил 3,7 ± 0,6 г.
В ряде случаев такие больные наблюдаются с диагнозом "олигофрения", в связи с чем требуется внимательный анализ анамнестических сведений и психического состояния ребенка на момент обследования. Характерно, что до начала эндогенного процесса, в отличие от больных с олигофренией, эти дети развиваются хорошо, иногда даже с опережением сверстников. Кроме этого, у пациентов с данным вариантом шизофрении, в отличие от детей с умственной отсталостью, нет (или она сведена к минимуму) неврологической симптоматики и стигм дизэмбриогенеза или аномалий развития. Дополнительно можно отметить то, что дети с умственной отсталостью, как правило, гораздо лучше приспособлены в быту, в коллективе ровесников, чем пациенты с шизофренией. Часто больные с данным вариантом шизофрении отвечают на более сложные вопросы и не могут дать правильного ответа на более простые, у детей же с олигофренией наблюдается обратная картина. Естественно, что нарастание эмоционального уплощения и абулических расстройств свидетельствует в пользу диагноза шизофрении, а не умственной отсталости. Типичный клинический пример приведен в приложении 1 (см. историю болезни № 3).
Одной из разновидностей данного варианта шизофрении является подвариант, когда к негативной симптоматике и интеллектуальному снижению присоединяются нелепые, труднообъяснимые поступки и (или) немотивированная избирательная жестокость по отношению к отдельным членам семьи или домашним животным. Проявления жестокости связаны преимущественно с нарушением влечений и склонны к повторению и в дальнейшем. Так, например, мальчик 14 лет, находясь дома, бросил в горячий суп двух хомячков, которые вскоре погибли. При расспросах выяснилось, что этот же больной и ранее, в младшем возрасте, убил несколько домашних животных, в том числе и хомячков, при этом он никак не мог объяснить своих поступков, а в дальнейшем и вовсе перестал давать какие-либо объяснения собственному поведению.
