Введение к работе
Вероятно, не вызовет веозражений утверждение, что онкологическое заболевание является одним из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющим на психику пациента. С этим связана актуальность изучения психогенных реакций, возникающих на различных стадиях болезни, их динамика и способы купирования. В самом деле, ни одно заболевание, исключая СПИД, не оказывает такого выраженного психологического воздействия, как диагноз рака. Несмотря на успехи онкологии, статистика отмечает постоянный, неуклонный рост онкологических заболеваний. (Чиссов В.К. и др., М., 1995). За период с 1980 по 1994 г. число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось в России на 28,5% и достигло 411 800 больных, а число умерших увеличилось на 34,7% и составило 300 600 человек (Двойрин В.В. и др., М., 1995).
Отчасти по этой причине деморализующее влияние диагноза рака особенно наглядно. Среди населения заболевание злокачественным новообразованием является синонимом "приговора к смерти без указания срока". (Kubler-Ross Е., 1976). Одним из наиболее основательных является утверждение, что даже при самой радикальной операции ни один онколог не может дать гарантий полного выздоровления. Опасность рецидива, появления метастазов вынуждает всех онкологических больных находиться под наблюдением диспансера.
Оперативное вмешательство является пока основным радикальным методом лечения, но, в свою очередь, оно несет на себе стрессовую нагрузку, которая определяется не только известной степенью риска, но и зачастую калечащим характером, включающим в себя нарушение эстетической целостности тела (Saunders С, 1978).
Установление инвалидности после выписки из онкологического стационара также является серьезным моментом, отягощающим эмоциональную сферу больного. Неизвестность этиологии онкологиче-
ского заболевания порождает среди населения довольно распространенное представление о заразности рака. Не исключено, что данное явление нередко отражает момент "персонификации рака". Среди здоровых людей это - индуцированная персонификация. Среди пациентов персонификация довольно распространена и даже служит объяснением так называемых "зверских суицидов" с элементами агрессии (Achte R. Аро, М., 1963). Эти факторы зачастую приводят к изоляции и самоизоляции онкологических больных.
Однако самым стрессовым фактором при онкологическим заболевании является даже не страх смерти, а страх боли, страданий. Полная незащищенность, отсутствие гарантий обезболивания - вот что характерно для ситуации, в которой находятся онкологические больные.
Организация помощи онкологическим больным в свете увеличения их числа явно не удовлетворительна. И если учесть группу больных, находящихся в терминальной стадии, то организация новой хосписной службы помоши вполне закономерна. 00 этом же свидетельствуют и проблемы родственников больных, теряющих своих близких.
Забвение проблем персонала, обслуживающего терминальных больных, приводит к резко выраженной траєматизации, а это еще один довод в пользу актуальности ставящейся проблемы.
Цель и задачи исследования
Соответственно определению актуальности проблемы сформулированы основная цель и конкретные задачи исследования.
Целью исследования явилось изучение психопатологической симптоматики, сопутствующей онкологическому заболеванию, особенностей развития психогенных реакций при постановке диагноза, пребывании в онкологическом стационаре и в терминальном периоде вплоть до момента смерти, а также создание оптимальных методов психотерапии, основанных на индивидуальных особенностях личности пациента.
-
Изучение особенностей психогенных реакций онкологических больных в ходе болезни (в момент постановки диагноза, во время пребывания в стационаре и в терминальном периоде, включая смерть).
-
Отбор и разработка методов психотерапии онкологических больных, адекватных особенностей клинических проявлений болезни и самих больных.
-
Изучение динамики взаимоотношений между онкобольными и их родными в процессе болезни, а также оказания психологической поддержки близким после смерти: больного.
-
Изучение взаимоотношений персонала и пациентов; выработка оптимального поведения в экстремальных ситуациях и возможности предупреждения траЕматизации персонала.
-
Изучение факторов, создающих психологический климат хосписа, как оптимальной психотерапевтической среды для умирающих .
-
Изучение аспектов духовней помощи и создания волонтерской службы.
Для достижения поставленных задач использовались клинический, социально-психологический и катамнестический методы.
Научная новизна работы
Описаны в динамике и выделены основные варианты психогенных реакций у онкологических больных с момента первой встречи с онкологической службой до терминального периода и смерти.
Выявлена связь психогенных реакций с особенностями личности пациента, и рекомендованы оптимальные психотерапевтические методы для их устранения.
Изучены наиболее благоприятные сочетания личностей больных и персонала, что является необходимым для создания оптимальной психологической атмосферы в онкологических стационарах.
Исследованы и подтверждены основные принципы хосписной слуг бы в России, что позволило рекомендовать "модель" для создаю хосписов в других регионах.
Описаны новые сочетания психотерапевтических методов и по; ходов к больному (эстетотерапия, колокольные звоны, сказкотерс пия, психодрама).
Подтвержден комплексный подход к больному с позиций семейнс медицины и возможностей взаимоиндукции родственников и больного
Показана целесообразность использования духовной помощи ш циенту с позиций психотерапевтической направленности действ! священнослужителя.
Опробованы возможности волонтерской службы из членов общиі сестер милосердия, созданной на базе хосписа.
Основные положения диссертации, выдвинутые на защиту:
1. Исследование проблем онкологических больных с позиці
"личность - болезнь" выявляет у каждого из пациентов комплеї
психогенных реакций, в которых отражаются страх, тревога, д(
прессия, надежда.
-
Динамика психогенных реакций, их частота и интенсивное: определяются степенью угрозы для жизни и коррелируют с этапам! к которым адаптируется больной, давая те или иные "пики" пережі ваний (диагностический этап, этап поступления, пред- и послеоп* рационный этап, этап выписки, катамнестический этап).
-
Степень выраженности психогенных реакций может быть пре; ставлена как легкая (адекватная), средняя и тяжелая, достигающ; не только невротического, но и психотического уровня. Выделен! степени интенсивности психогенных реакций позволяет с достато1 ной долей вероятности прогнозировать развитие осложнений в пре; и послеоперационном периоде и предпринять меры по их устранению
-
Характер психогенных реакций связан с определенным тип< акцентуации личности больного, что позволяет выделить 5 груп] охватывающих особенности всего контингента больных: шизоиднуї
циклоидную, эпилептоидную, истероидную, психастеническую. Среди шх психастеническая группа обнаруживает наиболее высокую интен-;ивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде эазличных осложнений, и является группой риска. Больные шизоид-юй группы наиболее склонны к образованию синдрома изоляции и ;амоизоляции. Группа эпилептоидов склонна к агрессии и суицидам. Іаиболеє адекватное реагирование отмечается в группе циклоидов.
-
Выделение среди онкологических больных группы в терми-іальном периоде болезни обусловлено специфическими особенностями, требующими коренной переориентации не только пациента, но и родственников, и всего обслуживающего медицинского персонала. Остановка радикальной медицины на лечение сменяется здесь на іринцип паллиативной помощи, имеющей своей целью держать под сонтролем возникающую симтоматику. Делая жизнь больного качест-зенной, медицинская служба руководствуется идеей, что смерть, сак и рождение, - естественный процесс, который нельзя ни уско-эять, ни тормозить.
-
В этом плане обосновано создание специфической хосписной ;лужбы, как комплексной помощи - медицинской, психологической, социальной, духовной пациенту, его родственникам и близким.
-
Работа хосписной службы требует соблюдения определенных іринципов деятельности, сформулированных в мировом хосписном движении, для создания психотерапевтического содружества и среды зокруг умирающего пациента.
Объект и объем исследования
Исследовано 512 человек, из них 212 в НИИ онкологии, 200 Зольных - в хосписе и 100 - на дому. Из них 2 61 женщина и 251 лужчина. Соматический статус всех больных был верифицирован в условиях современного стационара. Психический статус исследовал-;я с помощью психопатологического метода психологического анам-іеза, метода включенного наблюдения, исследования биографии. Все Зольные изучались в динамике: на стадии постановки диагноза,
госпитализации, предоперационном, постоперационном, катамнести ческом этапе и в терминальной стадии. С диагнозом рака пряме кишки было 142, рака желудка - 113, рака молочной железы - 64 рака пчени - 32, рака яичников - 10, рака поджелудочной железы 13, рака языка - 10, рака гортани - 13, рака матки - 20, рак легких - 50, рака мозга - 11, рака предстательной железы - 5 Ошибочное диагностирование - контрольная группа с неонкологичє ским заболеванием (язва, полип) отмечено в 29 случаях.
В возрасте от 17 до 30 лет было 22 чел., от 31 года до ~ лет - 167, от 51 года до 70 лет - 288, от 71 года до 90 лет 35.
Образование: начальное - у 147, среднее - у 219, высшее -146 больных.
Для получения дополнительного материала было обследовано or рошено 500 родственников больных.
Выделены 4 стадии заболевания. Локализация и стадии заболевания исследованных пациентов
Таблица
контрольная группа - без онкологического заболевания
Все больные наблюдались в динамике на различных этапах заболевания, которые мы условно выделили, связав их с определенными критическими ситуациями.
-
Диагностический (поликлинический) этап - постановка диагноза, предложение больному госпитализироваться в онкологический стационар или отказ в лечении и передача пациента участковому врачу с рекомендацией симптоматической терапии.
-
Этап поступления в стационар для оперативного вмешательства .
-
Этап предоперационный.
-
Этап послеоперационный.
-
Этап выписки.
-
Катамнестический этап - пребывание дома.
-
Терминальный период с поступлением и пребыванием в хосписе.
У больных на всех этапах отмечены с различной выраженностью те или иные психогенные реакции. Появление их в сравнительно ранний период, на диагностически-поликлиническом этапе, когда соматический фактор еще не влиял на общее самочувствие, позволяло игнорировать участие интоксикаций в генезе этих реакций и считать их в основном психогенными.
Таким образом, были диагностированы следующие синдромы: тревожно-депрессивный синдром, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, дисфорический, тревожно-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, апатический, деперсонализационно-дереализа-ционный, паранояльный, зйфорический, синдром самоизоляции (аутизации).
По степени выраженности психогенных реакций мы выделили 3 основные формы, совпадающие с представлениями С.Б.Семичова (1986):
Легкая степень с отдельными нерезко выраженными расстройствами, которые можно было расценивать как адекватную форму пси-
хогенных реакций, приближавшихся к невротическому уровню и большинстве случаев купируемую самими больными.
Тяжелая степень - сила переживаний достигала уровня невроти ческой, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешатель ства психиатра.
Средняя степень характеризовалась невротическими расстрой ствами выраженной интенсивности.
Изучение связи психогенных реакций с преморбидными особенно стями личности помогло выделению 5 условных групп психологиче ских типов личностей, которые описывались А.Е.Личко Kretschmer Е., Leongard К. и позволило выделить определенную ти пологию обследуемых пациентов.
-
Циклоидная группа - 157 человек.
-
Шизоидная группа - 99 человек.
-
Эпилептоидная - 97 человек.
-
Истероидная группа - 54 человека.
-
Психастеническая группа - 105 человек.
В терминальный период вслед за Hardy I. (1973г.) мы выделили
-
Шоковую реакцию, связанную с осознанием больным близост: своего смертного часа.
-
Реакцию вытеснения, отрицания.
-
Реакцию агрессии (Кто виноват?).
-
Реакцию депрессии.
5. Реакцию принятия своего положения, судьбы и примирения.
Практическая ценность работы
Полученные данные, оформленные в методических рекомендациях используются в онкологических клиниках и хосписах при создани комплексной, индивидуально ориентированной психотерапевтическо программы помощи онкологическим больным.
Опробована и внедрена в практику отечественной паллиативно медицины модель хосписа как комплексного решения проблем онколо
:ческих больных в терминальной стадии заболевания (медицинская, іихологическая, социальная и духовная помощь).
Выработаны ориентировочные модели взаимоотношений между
ільньїми и врачами, что позволяет улучшить качество обслуживания
способствует созданию комфортной психологической атмосферы.
[я пациента открывается возможность выбора референтной группы
>еди персонала.
Найдены оптимальные варианты комплексного подхода и психоте-іпевтического воздействия на пациента в условиях хосписа :рттерапия, музыкотерапия, колокольные звоны, психодрама, эсте-ітерапия) .
Определена известная психотерапевтическая роль религиозной, :рковной помощи в системе оказания духовной поддержки умираюце-' больному.
Создана модель волонтерской службы на базе организации общи-і сестер милосердия.
Подтверждены принципы семейной медицины в системе оказания гихологической помощи родственникам, потерявшим близкого, груп-ж психологической поддержки.
Оценена степень психотравматизации персонала и выработаны ^которые рекомендации по их устранению.
