Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 7
1.1. Роль щитовидной железы в процессе жизнедеятельности организма.Психические расстройства, ассоциированные с заболеваниями щитовиднойжелезы. 7
1.2. Патогенез психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода . 15
1.2.1. Внутриутробное развитие. 21
1.2.2. Неонатальный период. 37
1.2.3. Период детства и отрочества. 41
1.3. Клиническая характеристика психических расстройств, рассматриваемых как задержки развития, вызванных патологией щитовидной железы в условиях дефицита йода. 45
1.3.1. Кретинизм. 45
1.3.2. Непрерывный спектр влияния или эффект «все или ничего». 49
1.3.3. Пограничные задержки психического развития. 56
Глава 2. Материалы и методы. 69
2.1. Характеристика анализируемой группы больных 69
2.2. Скрининговое исследование уровня интеллекта. 75
2.3. Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическе обследование 78
Глава 3. Результаты. 81
3.1. Результаты скринингового исследования уровня IQ . 81
3.2. Результаты клинического обследования. 116
Глава 4. Обсуждение результатов. 128
Глава 5. Рекомендации. 147
Заключение 158
Выводы 181
Приложение 1. 184
Приложение 2. 203
Приложение 3. 227
Приложение 4. 241
Приложение 5. 243
- Патогенез психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода
- Непрерывный спектр влияния или эффект «все или ничего».
- Результаты скринингового исследования уровня IQ
- Результаты клинического обследования.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дефицит йода и его влияние на здоровье человека изучается на протяжении длительного периода. Некоторое время назад предметом исследования являлись наиболее тяжелые последствия дефицита йода: гипотиреоз в различных формах, в том числе и эндемический кретинизм, проявляющийся тяжелой и необратимой умственной отсталостью. Современный взгляд подразумевает, что наиболее значимыми социальными последствиями влияния дефицита йода на здоровье человека являются пограничные расстройства, в частности отставание в интеллектуальном развитии, не достигающее уровня олигофрении. Интерес к проблеме йодного дефицита продолжает сохраняться на очень высоком уровне, потому что территории 118 стран мира признаны йоддефицитными, около 30% населения планеты проживают в условиях экологически обусловленного дефицита йода. Согласно данным ВОЗ, более 40 млн. человек страдают умственной отсталостью вследствие дефицита йода. В начале 1990-х годов Международным комитетом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) совместно с ЮНИСЭФ и ВОЗ была выработана стратегия развития национальных программ по предотвращению заболеваний, связанных с дефицитом йода, и контролю за ними, и была поставлена задача ликвидировать йодный дефицит глобально во всем мире, включая Европу, к 2000 г. Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в Западной и Центральной Европе, подведенные в 2002 г., показали, что к этому периоду дефицит йода сохранялся в 13 странах Западной Европы, проблема не утрачивает актуальности также в государствах Восточной Европы и Центральной Азии, включая 12 стран СНГ. Для России медико-социальная значимость проблемы йоддефицитных заболеваний особенно остра, так как почти вся ее территория считается йоддефицитной, а прекращение йодной профилактики в начале 70-х годов XX века имело следствием рост частоты и степени выраженности йоддефицитных заболеваний.
Оценка влияния дефицита йода на здоровье человека проводилась неоднократно и на различных уровнях, потому возникают сомнения в целесообразности подобного исследования. Но при более доскональном рассмотрении возникает ряд вопросов, как например: преимущественно монодисциплинарный подход к проблеме. Как правило, и это вполне объяснимо, проблема изучается специалистами-эндокринологами и прочими специалистами соматической медицины, что привело к недоучету или неправильной оценке последствий дефицита йода на психическое здоровье населения. Например, наиболее ярким появлением дефицита йода считается гипотиреоз в различных формах, в том числе и эндемический кретинизм, проявляющийся тяжелой и необратимой умственной отсталостью; однако, влияние дефицита йода на здоровье человека включает в себя и более мягкие состояния, которые и составляют основную массу расстройств, связанных с дефицитом йода. Кроме того, следует помнить об эндокринопатиях, возникновение которых в той или иной степени связано с дефицитом йода. Поэтому для полноценной оценки влияния дефицита йода на психическое здоровье следует учесть психические расстройства, возникающие и в этих случаях.
Йоддефицитные заболевания характеризуются спектром клинических проявлений и последствий. Эндемический зоб является наиболее распространенным из этих расстройств и выходит на первое место среди неинфекционных заболеваний; его распространенность коррелирует со степенью йодной недостаточности. Однако основную проблему здравоохранения в связи с йодной недостаточностью составляет негативное влияние дефицита йода на интеллектуальный потенциал населения, проживающему в районах с экологически обусловленным дефицитом йода. Недостаточное поступление йода в организм на стадии формирования головного мозга и становления его функций влияет на развивающийся мозг плода и ребенка, дифференцировку тканей, особенно ЦНС, и приводит к врожденному дизонтогенезу высших психических функций (Ph. de Nayer, В. Dozin, 1999). Согласно современным теоретическим представлениям, расстройства, возникающие вследствие этого не всегда связаны с эндокринопатиями, которые также могут возникнуть в условиях дефицита йода. Гипотиреоз, как следствие дефицита йода, и сопровождающие его психические расстройства в рамках психоэндокринного синдрома возникают при крайне степени выраженности дефицита йода, которая практически не встречается на территории России, характеризующейся средней и легкой степенью дефицита йода. Но отставание в уровне интеллектуального развития наблюдаются и в этих условиях. Это позволяет говорить о независимости психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода, от патологии щитовидной железы и их собственном нозологическом значении. Практически все современные исследования посвящены изучению снижению уровня IQ в регионах с различной обеспеченностью йодом. Результаты проведенных исследований часто противоречивы и неоднозначны. По-прежнему без ответа остаются важные вопросы: страдает ли умственное развитие и формирование психики у населения йоддефицитных областей, каковы клинические последствия подобного влияния, сказывается ли дефицит йода на становлении когнитивных функций и психическом здоровье.
Учитывая все вышесказанное, фраза о сохраняющейся актуальности изучения проблемы дефицита йода и его влияние на здоровье человека перестает звучать банально. Целесообразность мультидисциплинарного подхода к проблеме становится особенно понятной, если учесть, что для коррекции возникающих расстройств психики, по сути, часто являющихся основным последствием дефицита йода, необходимо участие психиатров и психологов, в том числе и детских.
Одной из задач, поставленных в процессе настоящего исследования, является определение основных теоретических и практических позиций, которые сложились в науке по указанному вопросу к настоящему времени. Сама проведенная работа должна ответить на несколько вопросов, в том числе: страдает ли умственной отсталостью (выраженной, вероятно, на уровне пограничной задержки психического развития) и та часть населения йоддефицитных областей, которая лишена признаков кретинизма; каковы статистические показатели по данной проблеме на территории Российской Федерации, отражают ли эти данные общемировые показатели; какие меры решения данной проблемы (в том числе и профилактического характера) предлагаются в зарубежных и отечественных работах.
Систематическим исследованием вопроса влияния дефицита йода на психическое здоровье человека к настоящему времени никто не занимался. С другой стороны сама тема является довольно одиозной: представления, связанные с влиянием дефицита йода, в частности на интеллектуальное развитие детей, противоречивы, а выводы и практические рекомендации недостаточно обоснованы. Так, существует представление о тотальном влиянии дефицита йода на интеллектуальное развитие детей в популяции, однако это не подтверждается на практике, в противном случае все дети из йоддефицитных регионов должны были бы быть интеллектуально снижены. Тогда выдвигается предположение об отсутствии влияния дефицита йода на психическое развитие, что в свою очередь опровергается проводимыми исследованиями. В целом, сложность в решении проблемы заключается, прежде всего, в ее масштабах, а не в специфичности отклонений и заболеваний. В данной работе акцент переведен на выявление последствий йодной недостаточности у детей, начиная с их внутриутробного существования и заканчивая школьным возрастом, т.к. это как раз те периоды в жизни человека, когда он в наибольшей степени подвержен неблагоприятным воздействиям из вне и в этот период профилактические меры видятся наиболее эффективными.
Структура работы целиком подчинена логике исследуемой проблемы. В обзоре рассматриваются психические расстройства, возникающие в условиях дефицита йода, в том числе и свойственные заболеваниям, вызванным дефицитом йода (гипотиреоз). Отдельное внимание уделено особенностям развития и задержкам психического развития. Основная часть работы построена по первым периодам жизни ребенка: отражены процессы формирования головного мозга в период беременности матери, общие факторы влияния йодной недостаточности в данный период, затем продемонстрированы результаты исследований детей младшего и школьного возрастов. Настоящее исследование является комплексным и изучает влияние дефицита йода на психическое здоровье для разработки методик и программ коррекции последствий указанного состояния. Эта цель диктует довольно обширные задачи, в частности, необходимость обобщить и проанализировать существующие к настоящему времени данные, касающиеся психических расстройств, возникающих в условиях йодного дефицита; разработать схему комплексной диагностики психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода, которая должна в себя включать клинико-психиатрическое и психологического обследование и различные тестовые методики; оценить спектр психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода, в частности, определить особенности развития психики детей в условиях дефицита йода и оценить психопатологию йоддефицитных эндокринопатий.
В связи с теоретической и практической значимостью указанных проблем дальнейшее их изучение, а значит, и тема настоящего исследования представляется весьма актуальной.
Гипотеза исследования
На основании изученной литературы, в рамках настоящего исследования была выдвинута гипотеза, позволяющая объединить в одно целое разрозненные теоретические выкладки, касающиеся различных аспектов проблемы патологии развития психики в условиях дефицита йода. Гипотеза состоит из нескольких положений:
-
В популяции существует некоторый объем (около 7-10%) индивидуумов, генетически предраположенных к патологической реакции в ответ на наличие дифицита йода. Остальная популяция невосприимчива к наличию дефицита йода в отношении патологии развития, в том числе психического.
-
При тяжелом дефиците йода эта предрасположенность реализовывается в виде грубой патологии (кретинизм), при дефиците йода средней и легкой степени – в виде пограничной задержки психического развития.
-
Патогенетической основой развития психических расстройств является нарушение нормального функционирования каскада компенсаторных механизмов, обеспечивающих нормальное развитие и функционирование головного мозга на различных этапах жизни человека.
-
Нормальная обспеченность йодом является необходимым условием для нормального становления высшей нервной деятельности лишь на начальных этапах, что и приводит к тому, что дефицит йода оказывает прямое воздействие на работу биологического компонента: нарушает развитие головного мозга во внутриутробном и раннем постнатальном периоде, однако после этого значимость указанного воздействия резко снижается.
Такая гипотеза позволяет объяснить эффективность использования йода в качестве профилактики расстройств, а также показывает отсутствие необходимости в йоде как терапевтическом инструменте при лечении патологии психического развития, возникающей в условиях дефицита йода.
В рамках настоящего исследования стало возможным подтвердить на популяционном материале некоторые положения выдвинутой гипотезы, а именно влияние дефицита йода на психическое развитие. Были изучены как традиционно в подобных случаях изучаемый уровень IQ, так и клинические последствия, что является абсолютно новым подходом.
Объект и предмет исследования
Исследование проводилось в два этапа.
На первом этапе объектом исследования стали 2397 детей в возрасте 7-10 лет, проживающие в различных регионах Российской Федерации. Всего было обследовано 75 выборок детей. Предметом исследования был уровень IQ, определяемый с помощью тестовой методики.
На втором этапе объектом исследования были 811 детей в возрасте 6-7 лет в четырех выборках, различающихся по уровню обспеченности йодом. Предметом исследования было психическое развитие детей. Для этого в том числе часть детей (191 ребенок) были подвергнуты клинико-психопатологическому обследованию и предметом исследования в таком случае стали психопатологическое особенности развития детей в условиях дефицита йода.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния дефицита йода на психическое здоровье детей для своевременной диагностики, комплексной терапии и профилактики выявленных расстройств.
Задачи исследования
-
Определить и проанализировать влияние дефицита йода на уровень интеллектуального развития детей на популяционном уровне в различных регионах России.
-
Оценить зависимость уровня интеллектуального развития детей от степени дефицита йода.
-
Определить психические расстройства у детей, вызванные дефицитом йода.
-
Изучить особенности развития психики детей в условиях дефицита йода, в том числе:
особенности когнитивных нарушений,
особенности эмоциональных нарушений,
особенности двигательно-волевых нарушений.
-
Разработать рекомендации по своевременной диагностике, профилактике и терапии психических расстройств, вызванных дефицитом йода.
Научная новизна
Полученные в результате обследования данные показали, что влияние дефицита йода проявляется в снижении уровня интеллекта на популяционном уровне и представляет собой сочетание континуального и порогового эффектов. Во-первых, имеется незначительное снижение (2-4%) уровня IQ, наблюдающееся в йоддефицитных регионах. Во-вторых, показано накопление в популяции детей со сниженным до 80-85% от нормального уровня IQ.
Впервые проведено обследование на столь обширном материале (более чем 3200 детей в 20 регионах России), что позволило показать: влияние дефицита йода на уровень интеллектуального развития в популяции не носит линейного характера, но вместе с тем зависит от тяжести дефицита йода. Анализ полученных данных показал, что зависимость снижения уровня IQ на популяционном уровне от выраженности дефицита йода проявляется следующим образом: в регионах с большей степенью дефицита йода наблюдается большее число детей со снижением IQ до 80-85% от нормального уровня.
Проанализированы психические расстройства, вызванные дефицитом йода. Анализ проведенного комплексного психолого-педагогического и клинико-психопатологического обследования позволил впервые выявить специфический синдром, характерный для регионов с дефицитом йода и являющийся клиническим проявлением выявленного накопления в популяции детей с отставанием IQ до 80-85% от нормального уровня.
Анализ особенностей психического развития детей в условиях дефицита йода показал, что синдром дефицита внимания без гиперактивности, вызванный дефицитом йода – отдельная нозологическая единица, клинически обособленная от синдрома дефицита внимания/гиперактивности.
Проанализирована специфичность и выраженность когнитивных расстройств, вызванных дефицитом йода. Показано, что когнитивные расстройства типичны и проявляются в виде снижения способности концентрации внимания и нарушения запоминания, что приводит к пограничной задержке интеллектуального развития.
Показано, что эмоциональные расстройства не носят специфического характера и проявляются в виде астено-депрессивных расстройств на субклиническом уровне. В рамках выявленного специфического синдрома дефицита внимания без гиперактивности указанные расстройства сочетаются с тревожным компонентом и носят функциональный характер.
Проанализированы двигательно-волевые расстройства. Показано, что для расстройств, вызванных дефицитом йода, симптомы указанного круга, в частности гиперактивность и импульсивность, не характерны.
Проведенное исследование позволило выдвинуть гипотезу о существовании каскада механизмов, обеспечивающих компенсацию дефицита йода на различных этапах в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга. В рамках выдвинутой гипотезы стало возможным сформулировать основные положения, лежащие в основе возникновения психических расстройств, вызванных дефицитом йода.
Научно-практическая значимость работы
и внедрение результатов исследования
В работе подробно проанализировано влияние дефицита йода на психическое здоровье, в том числе основные клинические последствия, их специфика и отличия от схожих состояний. Показано отличие синдрома дефицита внимания без гиперактивности, характерного для дефицита йода, от синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Приведенные данные позволяют проведение более точного дифференциального диагноза.
Показаны последствия дефицита йода на популяционном уровне, что позволяет доказать необходимость проведения профилактических мероприятий в виде йодирования соли, как меры по снижению влияния дефицита йода на психическое здоровье популяции в целом.
Выдвинутая гипотеза, касающаяся патогенеза психических расстройств, подтверждается собственными данными. Это позволяет обоснованно говорить о невозможности использования препаратов йода в качестве средства терапии клинических последствий дефицита йода. Разработаны практические рекомендации по комплексной терапии выявленных психических расстройств, которая представляет собой сочетание тренинговых методик и биологической терапии.
Полученные результаты нашли отражение в учебно-методических пособиях по преподаванию психиатрии студентам ВУЗов.
Положения, выносимые на защиту
-
Дефицит йода оказывает влияние на уровень интеллекта на популяционном уровне в виде сочетания континуального и порогового эффектов. При этом, континуальный эффект представляет собой незначительное снижение уровня IQ в пределах 2-4%, а пороговый – накопление (до 7%) в популяции детей с уровнем IQ сниженным до 80-85% от нормального. Эффект дефицита йода усиливается с утяжелением степени йодного дефицита, прежде всего, за счет порогового эффекта.
-
Дефицит йода проявляется клинически в виде характерного синдрома дефицита внимания без гиперактивности на фоне неспецифических, часто не достигающих клинического уровня, астено-депрессивных расстройств.
-
Психическое развитие при дефиците йода в 4-7% случаев характеризуется пограничной задержкой:
когнитивные расстройства являются ведущими и представляют собой, прежде всего симптомы, связанные с нарушением внимания и способности к запоминанию и как следствие значимое снижение интеллекта, не достигающее однако уровня олигофрении,
эмоциональные расстройства носят стертый характер, более всего проявляются в виде неспецифического тревожного компонента неротического уровня,
двигательно-волевые расстройства не характерны, что составляет вместе со снижением интеллекта отличие от синдрома дефицита внимания/гиперактивности.
-
Патогенетической основой психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода следует считать нарушение нормального функционирования каскада компенсаторных механизмов, обеспечивающих нормальное развитие и функционирование головного мозга на различных этапах жизни человека. При этом собственно дефицит йода оказывает прямое воздействие на работу биологического компонента: нарушает развитие головного мозга во внутриутробном и раннем постнатальном периоде, однако после этого значимость указанного воздействия резко снижается.
-
Необходимой профилактикой расстройств, вызванных дефицитом йода, является йодирование соли. Вместе с тем, препараты йода не являются терапевтическим средством при лечении выявленных психических расстройств. Терапия должна носить комплексный характер и сочетать в себе как психолого-педагогические приемы, так и биологическую терапию.
Личный вклад в исследование
Автором был разработан дизайн исследования, подразумевающий наличие двух этапов. Первый этап представлял собой скрининговое исследование интеллекта, проводимое параллельно проекту «Тиромобиль». Фактически оценка интеллекта не является частью этой программы и не проводилась до начала настоящего исследования и прекратилась по его окончании. Для проведения скринигового исследования уровня IQ использовалась методика Кеттела, которой автор обучил группу исследователей в рамках проекта «Тиромобиль». Для второго этапа автором был разработан набор анкет (с учетом имеющихся в литературе рекомендаций) для родителей и воспитателей детских садов, а также составлен подробный план психолого-педагогического обследования. Основная задача, поставленная перед исследователями, была выявить группу детей, нуждающихся в дальнейшем клинико-психопатологическом обследовании. Таким образом, было получено четыре выборки детей, общим числом 191 ребенок, которые были осмотрены автором лично.
Полученные данные заносились в индивидуальные карты (в том числе и анкеты, заполняемые самими детьми) и в компьютерную базу данных. В дальнейшем они были обработаны с помощью специально написанного программного обеспечения.
Анализ и обработка полученных материалов проводился лично автором на основании принятых методик параметрического и непараметрического анализа. Вся математическая и статистическая обработка материала проводилась автором самостоятельно (включая написание оригинального программного обеспечения).
Автор самостоятельно обобщил имеющиеся теоретические представления, что позволило сформулировать гипотезу настоящего исследования. Была разработана оригинальная схема, ярко иллюстрирующая теоретическое основание проблемы влияния дефицита йода на психическое развитие.
Автор самостоятельно выявил и описал закономерности распределения уровня IQ в регионах с различной йодной обеспеченностью и особенности психопатологической симптоматики, свойственные йоддефицитным регионам. Исследование последствий дефицита йода с позиций психопатологии – новое направление в изучении влияния дефицита йода на здоровье человека. Полученные данные являются оригинальными и новыми, отличающимися от имевшихся в литературе данных. Это позволило подтвердить выдвинутую гипотезу, что в свою очередь делает абсолютно обоснованным предлагаемые практические рекомендации по решению проблемы.
Апробация работы
Структура и объем диссертации
Патогенез психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода
Одним из наиболее тяжелых последствий йодного дефицита являются нарушения умственного и физического развития, что видно исходя из данных, представленных в таблице 1.1. Необходимо подробно остановиться на патогенезе данных нарушений. Если речь идет о тяжелейшем дефиците йода, который встречается в отдельных регионах мира, ответ на этот вопрос достаточно прост. Хронически существующий йодный дефицит может приводить к нарушению функции щитовидной железы, поскольку йод - неотъемлемый структурный компонент тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Тиреоиды играют огромную роль в формировании нервной системы (таблица 1.2), поэтому их явный дефицит имеет крайне тяжелые последствия [К.А. Strait, H.L. Schwartz, A.M. Perez-Castillo, J.H. Oppenheimer, 1990].
Сложнее дело обстоит с умеренным и легким йодным дефицитом, при которых снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) практически никогда не развивается. Собственно именно для предотвращения снижения функции щитовидной железы и формируется зоб, что на начальных этапах можно считать компенсаторной реакцией, направленной на обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях йодного дефицита. И все же, принято считать, что даже умеренный йодный дефицит может быть причиной снижения уровня интеллектуального развития примерно на 10 - 15% индекса IQ [N. Bleichrodt, 1989. Ответить на вопросы, касающиеся патогенеза данных расстройств, возможно благодаря работам последнего десятилетия. Причиной являются те физиологические изменения обмена тиреоидных гормонов во время беременности, которые в условиях йодного дефицита приобретают патологическое значение [F. Delange, 1998; СМ. Grossman, 1996; D. Glinoer, 1997]. Физиологические изменения обмена тиреоидных гормонов, происходящие во время беременности, приводят к тому, что щитовидная железа оказывается в условиях значительной гиперстимуляции.
Наиболее важна, в этом плане, гиперстимуляция щитовидной железы в 1 триместре беременности [Yasuda Т., Ohnishi Н., Wataki К., Minagawa М., Minamitani К., Niimi Н., 1999]. Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиро-нины, а к 16—17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и активно функционирует. Таким образом, развитие плода на протяжении как минимум 1 триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно тиреоидными гормонами беременной и как раз в это время продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30% [Chaouki MX., BenmiloudM., 1994]. Однако это произойдет только при достаточном поступлении в ее организм йода, а в ситуации, когда щитовидная железа женщины еще до беременности функционировала, используя свои компенсаторные возможности, такого физиологического повышения уровня ти-реоидных гормонов не происходит. Эту ситуацию можно охарактеризовать как относительную функциональную гестационную гипотироксинемию, которая лежит в основе патогенеза большинства наиболее тяжелых ИДЗ. У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10-15% от такового до беременности [D. Glinoer, 1997].
Наряду с описанными проблемами, на щитовидную железу во время беременности обрушивается мощный комплекс стимулирующих факторов, поэтому на фоне даже умеренного йодного дефицита у многих женщин к концу беременности формируется зоб. По данным работ бельгийских исследований [D. Glinoer], выполненных в 90-е годы, в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременно сти увеличивался на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23-35 мл (нормальный объем щитовидной железы не превышает 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается лишь частичному обратному развитию после родов, следовательно беременность - один из факторов, обусловливающих повышенную распространенность патологии щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами (табл. 1.3).
По рекомендации ВОЗ [ВОЗ, 2001], суточная потребность взрослого составляет 150 мкг йода в день и 200 мкг йода в день для беременных (табл. 1.4).
Практически вся территория Российской Федерации, по данным исследований последнего десятилетия, относится к регионам эндемичным по дефициту йода. Для западных регионов России более характерен легкий йодный дефицит, для восточных - легкий и умеренный [Коваленко Т.В., 2000]. На всей территории России реальное потребление йода составляет не более 40-80 мкг в день. В аналогичной ситуации находятся большинство регионов мира и отсутствие в той или иной стране йодного дефицита связано практически исключительно с использованием эффективных методов йодной профилактики [D. Glinoer, 2000].
Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков беременности, ведет к коррекции указанных расстройств и практически полностью предупреждает формирование зоба как у матери, так и у плода [Щеплягина Л.А, 1998]. Поскольку беременность относится к критическим периодам формирования наиболее тяжелой йоддефицитной патологии, наряду с использованием йодированной соли рекомендуется индивидуальная йодная профилактика - прием препаратов, содержащих физиологические дозы йода (150-200 мкг в день) [ВОЗ, 2001].
Механизмы влияния йода на интеллект и развитие ребенка обусловлены его эссенциальной ролью в формировании, созревании и функционировании ЦНС [N.O. Davidson, L.M. Powell, S.C. Wallis, J. Scott, 1988].
Иод играет центральную роль в физиологии щитовидной железы (ЩЖ), являясь основной составляющей тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина).
Непрерывный спектр влияния или эффект «все или ничего».
Как видно из правого столбца таблицы 5, степень всех эффектов, вы раженная в виде коэффициента корреляции, рассчитанного для каждой ра боты, была «положительной», т.е. средний показатель умственного развития в группах, не испытывающих дефицита йода, был выше, чем в «йодде-фицитных» группах. Часть из этих корреляций были значимыми (р 0,01).
При изучении результатов исследований следует обратить внимание на те, число исследованных в которых достаточно велико, а значит степень доверия к результатам значительно повышается.
В 1999 году Nico Bleichrodt, Marise Ph. Born (Свободный Университет Амстердама, Нидерланды) провели метаанализ исследований по йоду и его связи с умственным развитием, осованный приблизительно на том же материале, что и в таблице 1.5. Данные приведены в таблице 1.6.
Значение вывода из метаанализа можно яснее себе представить, оценив d-критерий, который представляет собой разницу между двумя группами средних величин, разделенную на стандартное отклонение: d-критерии, равные 0,2, 0,5 и 0,8, отражают соответственно малый, средний и большой размер эффекта. При метаанализе влияния йодной недостаточности на умственное развитие d-критерий для большого размера эффекта составил 0,90. Конкретно это означает, что различия между средними показателями для двух обследованных групп - испытывающей и не испытывающей дефицита йода - равны 0,9 SD, или 13,5 пунктов IQ. Иными словами, показатель IQ у типичного ребенка из группы без йодного дефицита оказывается выше, чем у 82% детей из группы с йодным дефицитом. В качестве заключения к метаанализу указывается, что d-критерий при боль шом размере эффекта был найден равным 0,90. Это означает, что средние показатели для йоддефицитной и контрольной групп разнились на 0,9 SD или 13,5 пунктов IQ.
Однако остается неясным, подчиняются ли показатели в йоддефицитной группе нормальному распределению: возможно, что либо низкие средние показатели в йоддефицитной группе определяются небольшим числом детей с «субкретинизмом», либо йодная недостаточность сдвигает все распределение умственных способностей в популяции в сторону меньших значений. Если пренатальные эффекты тяжелой йодной недостаточности одинаковы при всех типах эндемического кретинизма, то возникают ли они по принципу «все или ничего»? Иными словами, развиваются ли неврологические повреждения только при определенной степени дефицита тиреоидных гормонов (т.е. имеет ли такой эффект порог) или этот дефицит в пренатальном периоде оказывает «градуальное» влияние на созревание и дифференцировку мозга? Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что нарушения интеллекта и развития мозга не ограничиваются теми, которые наблюдаются в случаях явного кретинизма, но могут иметь место и у той части населения йоддефицитных регионов, которая считается здоровой [Dodge, P.R.; Palkes, Н.; Fierro-Benitez, R.; Ramirez, I., 1969; Fierro-Benitez, R.; Ramirez, I.; Estrella, E.; Stanbury, J.B. 1974; Trowbridge F.L., 1972; Greene, L.S., 1972; Bautista, A.; Barker, P.A.; Dunn, J.T.; Sanchez, M.; Kaiser, D.L., 1982; Bleichrodt, N.; Drenth, P.J.D.; Querido, A., 1980.]. Если это так, то создаваемые недостаточностью йода проблемы для здравоохранения гораздо серьезнее, чем считалось раньше. Кроме того, неизвестно, определяется ли умственная отсталость населения йоддефицитных районов суммой интеллектуальных дефектов у небольшого числа тяжело пораженных лиц или недостаток йода оказывает более широкое влияние на умственные способности данного населения. Цель указанных исследований заключалась в разработке этих вопросов путем мультидис-циплинарного подхода к оценке интеллектуальных возможностей и невро логических функций у сельского населения северных районов центрального Китая.
Многие исследователи считают, что йодная недостаточность оказывает на развитие мозга «градуальный» эффект, а не действует по принципу «все или ничего», причем в ряде работ предпринимались попытки доказать это предположение. Такие исследования сталкиваются с методологическими трудностями, касающимися использованных тестов и общего плана работы. В большинстве случаев надежность методов оценки интеллекта не проверялась. Одним из исключений являются работы Bleichrodt и др. [Bleichrodt, N.; Drenth, P.J.D.; Querido, А., 1980; Bleichrodt, N.; Garcia, L; Rubio, C; Morreale de Escobar, G.; Escobar del Rey, F., 1987; Bleichrodt, N.; Escobar del Rey, F.; Morreale de Escobar, G.; Garcia, I.; Rubio, C., 1989], в которой использовались тесты, уже стандартизованные в исследованиях, проведенных в Испании и Индонезии. Кроме того, во многих случаях при оценке эффектов йодной недостаточности не учитывалось влияние окружающих условий на результаты тестирования интеллекта и отсутствовал нужный контроль в отношении сельских и городских условий.
Тем не менее, даже с учетом всех этих ограничений, данные ряда исследований соответствуют точке зрения, согласно которой йодная недостаточность проявляется непрерывным спектром неврологических нарушений [Thilly, С.Н., 1981]. Самые ранние работы с систематическим использованием психомоторных тестов проводились Fierro-Benitez и др. [Fierro-Benitez, R.; Ramirez, I.; Estrella, E.; Stanbury, J.B.. 1974] в Эквадорских Андах. Было обследовано население двух сельских местностей: Токачи, где жители получали йодированное масло, и Ла Эсперанца - в качестве контроля. Dodge и др. [Dodge, P.R.; Palkes, Н.; Fierro-Benitez, R.; Ramirez, I., 1969], применив для оценки умственного развития «рисуночный тест» Goodenough, нашли, что показатель IQ у детей первого селения в среднем на 10 пунктов превышал таковой у детей контрольного селения. Позднее Trowbridge [Trowbridge F.L., 1972] и Fierro-Benitez с соавт. [Fierro-Benitez, R.; Ramirez, L; Estrella, E.; Stanbury, J.В.. 1974], определяя IQ с помощью теста Stanford-Binet, обнаружили разницу не только между жителями контрольного и «подопытного» селения, но и между отдельными жителями последнего, в зависимости от времени, прошедшего после введения йодированного масла. Наибольший эффект от йодной добавки отмечался у тех детей, матери которых еще до зачатия получали йодированное масло. Эти данные касаются не только неврологических нарушений. Thilly и др. [Thilly, С.Н.; Roger, С; Ligasse, R.; et al., 1980] сообщили о сниженном коэффициенте умственного развития (по шкале Brunet-Lezine) у детей Убан-ги (Заир), матерям которых не проводили профилактику йодированным маслом.
Результаты скринингового исследования уровня IQ
На диаграмме 3.1 представлены данные проведенного скринингового исследования почти 2400 детей в возрасте 7-10 лет, проживающих в 18 регионах России. По крайней мере, именно таким образом представляются подобные данные в проводимых ранее исследованиях на эту тему. Что же видно на этой диаграмме? Распределение значений носит хаотичный характер, невозможно определить какую либо логику. Другими словами, дефицит йода и интеллект между собой не связаны. Так ли это? Нет!
Чтобы понять, в чем причина ошибочности такого представления данных, следует рассмотреть, что именно является предметом изучения. Оба показателя являются непараметрическими, порядковыми (ранговыми) данными, а уровень йодурии вообще популяционный показатель, не применимый к каждому отдельно взятому обследуемому. Поэтому является принципиальной ошибкой использование статистических методов и представлений, касающихся параметрических данных, в таких исследованиях. И потому нельзя утверждать, что результаты, представленные и проанализированные подобным образом, отражают истинную картину.
В настоящем исследовании для оценки степени дефицита йода использовался показатель медианы йодурии с учетом рекомендаций ВОЗ. Таким образом, все обследованные выборки были разделены на регионы с дефицитом йода и без, а также на регионы с тяжелой, средней и легкой степенями дефицита йода. На таблице 3.1 представлены все обследованные выборки с указанием числа обследованных детей, уровня йодурии и среднего IQ. При этом средний уровень IQ не является основным в нашем исследовании показателем и носит промежуточный характер. В дальнейшем при анализе по группам коэффициент IQ( представляется в виде моды или медианы с указанием процентилей распределения. Кроме того, большое внимание было уделено распределению значений IQ в каждой выборке и группе выборок, т.е. формировались профили IQ. Наконец, по ходу исследования значения IQ группировались различным образом. Для определения наличия или отсутствия отставания от нормального уровня были образованы две группы на основе дихотомических (бинарных) данных с границей значения IQ равной 95 или 100. При этом 95 — нижняя граница нормального уровня IQ, а 100 - пик нормального распределения значений в популяции по типу Гауссовой кривой.
В таблице 3.2 приведены данные по каждому из обследованных детей в рамках проекта «Тиромобиль» с использованием теста Кеттела. Каждая из выборок имеет свой индивидуальный номер, согласно таблице 3.1. В таблице 3.3 представлены обобщенные данные по всему материалу. Эти же данные отображены на диаграмме 3.2. При этом на диаграмме фактически отображены все полученные результаты, размеры пузырьков указывают на абсолютную частоту в той или иной выборке, красным помечены значения соответствующие тяжелой степени дефицита йода, голубым - средней тяжести, желтым - легкой степени, зеленым - отсутствие дефицита йода (уровни йодного обеспечения согласно рекомендациям ВОЗ).
На вышеприведенной диаграмме видно, что распределение значений IQ не соответствует нормальному распределению качественного признака, в данном случае уровня интеллекта. При нормальном распределении следовало бы ожидать наибольшее количество значений в области, находящейся вблизи «95-100», в то же время с удалением от этих значений в сторону как увеличения, так и уменьшения частота должна постепенно уменьшаться, что на диаграмме отображалось бы как сосредоточие наибольших пузырьков в области «95-100» и уменьшение пузырьков в обе стороны от упомянутой области значений (на диаграмме такое распределение отмечено как облако «А»). Подобное распределение характерно для регионов без дефицита йода. На диаграмме показано облако «В» со вторым пиком частоты значений, что нарушает нормальное Гауссово распределение признака в популяции. Наиболее четко этот второй пик виден в регионах со средней и тяжелой степенью дефицита йода. Распределение частот в областях с легкой степенью дефицита йода можно охарактеризовать как уплощение или расширение области максимальных частот. Более выпукло особенности распределения частот значений IQ видно на диаграмме 3.4. Итак, можно сказать о нарушении нормального распределения значений IQ в регионах с выявленным дефицитом йода. Во-первых, это некоторое смещение в сторону меньших значений, кроме того появление второго пика значений в области «80» при средней и тяжелой степени дефицита йода.
Ниже представлены диаграммы, отображающие распределение значений IQ в каждой исследованной выборке, которая обозначена индивидуальным номером, согласно таблице 3.1. В конце приводится сводная диаграмма, где учтены результаты по всем выборкам. Следует обратить внимание, что при составлении сводной диаграммы исключны значения IQ, равные 70. Фактически значение «70» не используется в методике Кеттела. При проведении исследования мы столкнулись с довольно большим количеством детей, которые по различным причинам не выполнили тест. Чаще всего это было связано с особенностями проведения нами обследования. Почти всегда тестирование проводилось не индивидуально, а в группах по 10-15 детей. Невыполненные тесты при этом не следует учитывать, однако, в связи с большим объемом подобных случаев - 223 среди всех обследованных (см. таблицу 3.3) - они подвергнуты отдельному анализу, о чем будет сказано ниже.
Результаты клинического обследования.
Для выявления клинических последствий дефицита йода было проведено комплексное исследование, сочетающее в себе как психолого-педагогическое, так и клинико-психопатологическое обследование детей.
На предыдущем этапе были выявлены особенности распределения значений коэффициента интеллекта в регионах с дефицитом йода: накопление в популяции детей с уровнем IQ не превышающем 80-85 баллов. Поэтому была выдвинута гипотеза о том, что клиническим проявлением дефицита йода должно быть отставание в развитии, носящее пограничный характер. Иными словами, предполагаемый синдром должен рассматриваться в рамках пограничной задержки психического развития. Для этого в четырех различных по обеспеченности йодом регионах были опрошены воспитатели детских дошкольных учреждений на предмет выявления группы детей с признаками пограничных или парциальных задержек психического расстройства (обследованию подверглись дети подготовительных групп, т.е. 6-7-летнего возраста). В дальнейшем эти дети были подвергнуты психолого-педагогическому обследованию, основной задачей которого был более тщательный отбор материала для проверки выдвинутой гипотезы, а именно: отбор детей с такими сложностями в обучении и функционировании, которые нельзя объяснить только психологическими проблемами. Кроме того, подобное обследование стало фильтром, позволяющим снизить влияние субъективности воспитателей детских дошкольных учреждений в оценке уровня развития их подопечных. В заключение, было проведено клинико-психопатологическое обследование детей, в результате которого было выявлено расстройство, характерное для регионов с дефицитом йода, в виде пограничной задержки психического развития, квалифицированного, согласно DSM-IV: «314.01 Синдром дефицита внимания и гиперактивности, преимущественно невнимательный тип; V65.49 Невнимательная вариация развития». В МКБ-10 ближайшим таксоном стал F90 «гиперкинетические расстройства», однако он не в полной мере соответствует выявленному синдрому, т.к. представлен преимущественно невнимательностью без гиперактивности. В таблице 3.8 отражены этапы проведения исследования с указанием числа обследованных детей на каждом из них. Следует обратить внимание, что при психолого-педагогическом обследовании были выявлены дети, нуждающиеся, по мнению психологов в медицинской помощи.
Таким образом, клинико-психопатологическое обследование было проведено в 191 случае. В таблице 3.9 приведен сводный отчет по выявленным психическим расстройствам. При диагностике были использованы диагностические критерии МКБ-10. Заключительная строка в таблице показывает число детей с диагнозом «синдром дефицита внимания/гипреактивности, невнимательный тип» после проведения клинико-психопатологического обследования. Последнее подразумевало исключение из исследования детей согласно критериям исключения (см. таблицу 2.6), а также проведения дифференциальной диагностики с синдромом дефицита внимания/гиперактивности преимущественно гиперактивный и смешанный типы. Из таблицы видно, что в подавляющем большинстве случаев был выявлен синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ). Следует подчеркнуть, что фактически СДВГ в сочетании с прочими патологиями развития и составляют львиную долю психопатологии.
Кроме того, следует помнить, что СДВГ сам по себе является частью обширной группы расстройств: «минимальная мозговая дисфункция». Выявление эндогенных психозов в детском возрасте в подобных выборках не полностью отражает истинную картину частоты подобных расстройств, поскольку выборки формировались в общегосударственных дошкольных учебных заведениях. Тем не менее, был выявлен один случай, прежде всего, с учетом имеющихся анамнестических данных. Неврозы и невротические реакции в качестве ведущего диагноза встречаются у детей редко. Эмоциональные расстройства функциональной природы, напротив, довольно часто, как правило, в рамках других психопатологических расстройств в качестве вторичной патологии. В частности, в рамках настоящего исследования были выявлены эмоциональные расстройства как сопутствующие при СДВГ, в т.ч. и его варианте «преимущественно невнимательный тип». При обследовании детей были также выявлены резидуальные явления перенесенных черепно-мозговых травм и церебрастенический синдром при соматических заболеваниях, частота которых составила 2-3,5% в популяции.
В конце концов, распределение психических расстройств остается схожим в регионах с различным уровнем дефицита йода или вовсе без оного. Это относится ко всем расстройствам, кроме СДВГ, а точнее одного из его вариантов, протекающего в виде патологии внимания без гиперактивности и признаков импульсивности. Дальнейшее изучение сконцентрировалось вокруг этого расстройства, в том числе особенностей клинической картины. В таблице 3.10 представлены относительные частоты синдрома дефицита внимания/гиперактивности в популяции в регионах с различной степенью дефицита йода. Отдельно показан преимущественно невнимательный тип. Полученные данные отображены на диаграмме 3.12. Психопатологические расстройства, выявленные в этой группе детей представлены в таблице 3.11.
