Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Проявления психопатологического диатеза при шизофрении и при аффективных расстройствах 46
Глава 4. Проявления психопатологического диатеза и преморбидная личность 67
Глава 5. Проявления психопатологического диатеза и симптоматика эндогенных психических заболеваний 89
5.1. Связи диатеза и продромальных расстройств 89
5.2. Связи диатеза и клиники развёрнутого заболевания 104
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 116
Выводы 134
Библиография 137
Приложения 152
Введение к работе
Актуальность проблемы. Решение вопроса о природе и сущности психопатологического диатеза, то есть явлений психической дисфункции, наблюдаемых в преддверии эндогенных психических заболеваний, иногда задолго до их манифестации, имеет принципиальное значение для теории и практики психиатрии. В работах, посвященных самым ранним признакам нарушений психической жизни при шизофрении, эти явления получают различное толкование и обозначение. Большинством авторов описывается широкий спектр полиморфных нарушений, включающий как кратковременные, но явно эндоформные расстройства, так и необычные, гиперэргические реакции на психо- и соматоге-нии, а также нейровегетативные и соматические дисфункции. Клиническая сущность этих явлений и их отношение к развивающемуся впоследствии заболеванию трактуется весьма противоречиво: одни авторы рассматривают эти нарушения как выражение начавшегося шизофренического процесса [Т. П. Симпсон, В. П. Кудрявцева, 1959; A. Scarcini, 1962; Н. И. Стрельцова, 1963; G. Huber, 1966], другие же полностью отрицают их связь с шизофренией [А. Б. Александровский, П. М. Зиновьев, 1959].
Несмотря на множество литературных данных в оценке этого рода проявлений предболезни, целенаправленные и систематизированные исследования данной проблемы единичны. С момента введения определения шизофренического диатеза [Снежневский А. В., 1972], анализ и трактовка расстройств, предваряющих манифестацию заболевания и ограниченных симптоматикой пограничных нарушений, нашли свое дальнейшее развитие в немногочисленных работах. В качестве шизотипического диатеза [Козловская Г. В. и Горюнова А. В., 1986] предлагается рассматривать состояние предболезни, которое характеризуется нервно-психической дезинтеграцией: дефицитарностью и диссоциативностью развития вегетативно-инстинктивной, моторной, эмоциональной и коммуникативной сфер. К более поздним исследованиям относится концептуальная разработка С. Ю. Циркина [1995, 1998], который рассматривает диатез значительно шире, как психопатологический, клинически проявляющийся в личностной, реак-
4 тивной, фазной и недифференцированной формах. В недавнем исследовании А. П. Коцюбинского [1999] диатез рассматривается в рамках адаптационной этио-патогенетической модели уязвимость - диатез — стресс - заболевание.
Кроме того, в имеющихся на сегодняшний день публикациях, как в тех, которые специально посвящены указанным явлениям, так и в тех, в которых о них содержатся только упоминания, речь идёт почти исключительно о ранних признаках предрасположения к шизофрении. Что же касается концептуальных исследований субклинических пограничных состояний, предваряющих манифестацию аффективных расстройств, то их практически нет, а весьма скудные сведения об этих предвестниках эндогенных аффективных заболеваний, содержащиеся в виде разрозненных отрывков в отдельных работах, касаются в основном частных проблем депрессологии и поэтому имеют чисто прикладное значение.
В то же время выявление признаков риска эндогенного психоза, отграничение субклинически проявляющегося действия патогенетического фактора от экзогенных наслоений имеет существенное значение для теории аффективных расстройств и шизофрении.
Одним из наиболее спорных и малоизученных в психиатрии остаётся также вопрос о прогностическом значении дисфункциональных состояний как выражения той или иной степени риска развития психического заболевания. Уточнение прогностического значения аномальных явлений, наблюдающихся в преддверии психического заболевания, необходимо также и в практическом отношении, так как любые новые позитивные знания в этой области расширяют возможности разработки лечебно-профилактических мероприятий, имеющих целью превентивное вмешательство при выявлении предвестников заболевания.
Таким образом, на сегодня представления о клинических проявлениях диатеза и их связях с последующим заболеванием явно недостаточны, а поиск предикторов психического заболевания на этапе нынешних возможностей медицины и фармакологии становится жизненно необходимым.
5 Цель исследования состоит в изучении и сопоставлении семиотики психопатологического диатеза при эндогенных аффективных расстройствах и шизофрении, а также соотношения этих доболезненных расстройств друг с другом и с проявлениями уже развившегося заболевания.
Задачи исследования формулируются следующим образом.
Изучение доступных наблюдению проявлений психопатологического диатеза и частоты их возникновения в анамнезе больных аффективными психозами и шизофренией.
Анализ связей явлений психопатологического диатеза между собой.
Анализ связей психопатологического диатеза с преморбидной личностью.
Изучение соотношений проявлений психопатологического диатеза с клинической симптоматикой заболевания на этапе продрома и развёрнутого манифеста.
Сопоставление проявлений психопатологического диатеза, их связей с исследованными клиническими характеристиками у больных шизофренией и аффективными расстройствами.-
Оценка проявлений психопатологического диатеза с позиций адаптационной структурной модели этиопатогенеза эндогенных психических заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
Началу аутохтонного развития эндогенного психического заболевания в большинстве случаев предшествуют дисфункциональные состояния определяемые как психопатологический диатез.
Характерным для будущих больных эндогенными психозами является полиморфизм проявлений психопатологического диатеза.
Общим для будущих больных шизофренией и аффективными расстройствами является отставленность дисфункциональных состояний от продрома заболевания, неглубокий, субклинический уровень нарушений.
Вместе с тем некоторые количественные и качественные отличия про-
явлений психопатологического диатеза в анамнезе больных шизофренией и аффективными расстройствами, корреляции отдельных видов дисфункций с основными клиническими характеристиками свидетельствуют об интимной связи этих явлений с наступающим позднее заболеванием.
Некоторые явления психопатологического диатеза можно рассматривать как доманифестные проявления циркулярное или схизиса.
Лица с проявлениями психопатологического диатеза находятся в состоянии предболезни и, следовательно, являются «угрожаемыми» по эндогенному психическому заболеванию.
Научная новизна исследования. Впервые проведено систематическое исследование семиотики психопатологического диатеза при аффективных расстройствах. Новым является установление частоты появления дисфункциональных состояний в рамках диатеза у будущих больных аффективными расстройствами. Впервые проведено сравнительное исследование проявлений психопатологического диатеза в анамнезе больных аффективными расстройствами и шизофренией, выявлены корреляции между различными вариантами психопатологического диатеза и основными характеристиками развившегося впоследствии заболевания. Новым является также установление прогностической неоднородности отдельных типологических вариантов психопатологического диатеза и их сочетаний, что позволяет вьщелить критерии отбора в группы риска по шизофрении и эндогенным аффективным расстройствам.
Практическая ценность результатов исследования. Различная прогностическая значимость отдельных видов дисфункциональных состояний может служить основанием для дифференциации необходимых мер первичной психопрофилактики и коррекции дисфункций в психической сфере. Для коррекции состояния детей с «ранними» дисфункциональными состояниями достаточно непосредственных мер по устранению дисфункций. Явления промежуточного диатеза требуют более специфического лечения. При константных и поздних проявлениях психопатологического диатеза необходимо консультативное наблюдение психиатра и психотерапевта, комплексное применение психопрофи-
7 лактических методов.
Внедрение результатов работы. По результатам исследования подготовлено 7 публикаций в том числе (в соавторстве с А. П. Коцюбинским и Н. С. Шейниной) глава «Психопатологический диатез» в монографии А. П. Коцюбинского с соавт. «Шизофрения: уязвимость - диатез — стресс — заболевание». Результаты работы внедрены в практику отделения внебольничнои психиатрии научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.
Связи диатеза и продромальных расстройств
В первую очередь исследовались соотношения между проявлениями разных форм диатеза и симптоматикой продромального периода заболевания (для тех случаев, когда имел место клинически верифицированный продромальный период).
В структуре продромальных проявлений заболевания у исследованных больных мы наблюдали следующие не свойственные им ранее расстройства.
1. Расщепление (дискордантность) включает: — отсутствие согласованности между мышлением и аффектом; - противоречивость устремлений, желаний и чувств. Может проявляться в виде: — отдельных немотивированных действий; - нелепых поступков; — двойственности чувств, противоречивости побуждений.
2. Ослабление психической активности (интенциональные расстройства) включает: - нарушение избирательности внимания; — трудность сосредоточения, усвоения и переработки информации, формулирования собственных мыслей; — чувство утраты спонтанности и активности мышления.
3. Признаки первичного аутизма включают: — утрату или снижение потребности в общении; — потерю симпатии к близким; — утрату «эмоционального резонанса»; — избегание общения; — стремление к внутреннему обособлению, погружение во внутренние переживания, фантазии.
4. Аутохтонная эмоциональная лабильность включает: — аутохтонные дистимии; — диффузную безотчётную тревогу, лишенную фабулы и проецируемую телесно в форме внутреннего напряжения; — снижение настроения с чертами безрадостности, «мрачным мироощущением»; — отчётливое, но непродолжительное снижение настроения, неадекватное по силе психотравмирующему фактору; беспричинное снижение настроения на 1 — 3 дня.
5. Эпизодические астенические проявления включают: — повышенную утомляемость; — раздражительность; — снижение работоспособности; — нарушения сна. Эти расстройства часто носят сезонный характер.
6. Эпизоды депрессии и её эквивалентов. В эту группу вошли следующие варианты:
а) предменструальное напряжение со снижением настроения, нередко имеющим черты витальности;
б) соматовегетативные эквиваленты депрессии, включающие периоды: — утренних головных болей; — снижения аппетита; — бессонницы, сонливости; — колебаний веса тела; — сезонную пароксизмальную тахикардию; — периодические вегето-сосудистые нарушения с диэнцефальным компонентом.
В ряде случаев, клиническая картина продромальных явлений трудно отличима от некоторых вариантов психопатологического диатеза. С нашей точки зрения, критерием, позволяющим отграничить проявления эпизодического диатеза от так называемых «отдаленных (отставленных) продромов», является наличие в последнем случае следующих признаков: а) цикличность, а зачастую и стереотипность проявлений субклинических психопатологических расстройств; б) возможность вкрапления фрагментов («осколков») более глубокого уровня психических расстройств; в) преемственность между наблюдающимися расстройствами и разви вающейся впоследствии клинической симптоматикой развёрнутого заболева ния.
Практический опыт показывает, что для диагностики отставленных продромов достаточно двух из перечисленных признаков.
Связи диатеза и клиники развёрнутого заболевания
Различия графов в группах больных шизофренией и аффективными расстройствами сводятся к следующему.
Связи психопатологического диатеза с продромальными расстройствами в группе аффективных расстройств и немного богаче, и качественно иные, чем при шизофрении. Связь структурного полиморфизма диатеза и полиморфизма продрома уже обсуждалась, она представляет собой явление постоянное, и присутствует в обеих группах больных. Внутренние связи между дескрипторами продрома в нашу задачу не входят. Сравнение групп больных шизофренией и циркулярными аффективными расстройствами приводит к следующему заключению.
1. Связи проявлений диатеза и продромальными расстройствами фраг ментарны и несистематичны независимо от того, о какой квазинозологической группе идёт речь.
Преемственность «диатез— продром» у больных эндогенными психическими заболеваниями прослеживается в основном в структурном плане и проявляется в преемственности («персистировании») от диатеза к продрому полиморфных психопатологических картин. Эта преемственность наблюдается в равной мере у больных шизофренией и циркулярными аффективными расстройствами.
2. Преемственность «диатез — продром» в группе больных шизофренией состоит в том, что полиморфизм диатеза не только имеет своё продолжение в полиморфизме картины продромального периода, но и предшествует проявлению в продроме основных шизофренических расстройств в виде синдрома дис-кордантности.
3. При аффективных расстройствах продромальные проявления обнаруживают явные, созвучные содержательно - психопатологические связи с симптоматикой диатеза.
В связи с отсутствием убедительных данных о прогностическом значении психопатологического диатеза очередной задачей работы было изучение связей между различными проявлениями диатеза и психопатологической симптомати кой в фазе обострения (на момент поступления в отделение), прогредиентно-стью заболевания и его другими клиническими характеристиками (от острого периода заболевания до становления ремиссии).
Психопатологическая симптоматика на этапе развёрнутого заболевания у наблюдавшихся нами пациентов с некоторой долей условности была разделена нами на три основных группы проявлений: продуктивная (большей частью психотическая) симптоматика, типологическая характеристика дефекта и типологическая характеристика ремиссии. В целом список дескрипторов состояния выглядел следующим образом.
I. Продуктивная симптоматика У каждого больного учитывались все продуктивные расстройства за весь манифестный период вплоть до госпитализации, во время которой больной был включён в исследование (включительно). 1. Неврозо- и психопатоподобная симптоматика. 2. Маниакальное состояние. 3. Депрессивное состояние. 4. Смешанное состояние. 5. Бред. 6. Галлюцинации. 7. Сенестопатии. 8. Дереализации и деперсонализации. 9. Синдром психического автоматизма. 10. Характерные для шизофрении формальные расстройства мышления. 11. Амбивалентность и амбитендентность. 12. Кататоническая симптоматика. 13. Расстройство сознания. 14. Полиморфизм продуктивной симптоматики. /7. Дефект
В основу набора дескрипторов дефекта была положена его типология, выработанная в 1990-е годы в отделении биологической терапии психически больных С.-Петербургского НИИ им. В. М. Бехтерева. В данном исследовании уже на этапе сбора материала мы предполагали, что черты разных типов могут комбинироваться у одного и того же больного, поэтому в качестве переменных, описывающих дефект использовались не его типы, а признаки каждого типа (типологические радикалы). В итоге в список дескрипторов вошли следующие шесть переменных. 1. Признаки стенического дефекта. 2. Признаки астенического и/или атомического дефекта. 3. Признаки дистонического дефекта. 4. Признаки атонического дефекта. 5. Признаки атомического дефекта. 6. Недифференцированные признаки дефекта.
Порядок перечисления этих типологических дескрипторов, за исключением последнего, в целом соответствует смене картин по мере нарастания де-фицитарных расстройств.
![Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс]](/i/i/5426/181166.png "Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс] Балашова Светлана Владимировна")
