Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимосвязь конституционально-психотипологических основ личности и условий возникновения пограничных психических расстройств у военнослужащих 10
1.1 Систематика психогенных заболеваний 10
1.2 Понятие «стресса» в медицинской и психологической литературе 17
1.3 Психологическая антропология личности 19
1.4 Современные представления об аномальной личностной изменчивости . 32
1.5 Посттравматические стрессовые расстройства: дефиниция, прогноз, психологические и клинические проявления 40
1.5.1 Современные представления о боевой психической травме 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
2.1 Материалы клинико-психопатологических и патопсихологических экспериментальных исследований 66
2.2 Психологические методики экспериментального исследования 70
2.3 Методы математического непараметрического анализа результатов патопсихологического исследования 79
Глава 3 . Клинические проявления аномальных личностных, поведенческих реакций и невротических расстройств реактивно-психогенного генеза 82
3.1 Степень выраженности ПНР в зависимости от конституционально-психотипологической личностной предиспозиции 82
3.2. Прогнозирование и развитие клинических проявлений ППР в зависимости от структуры личностного психотипа 92
3.3 Патопсихолого-математическая модель дифференциальной диагностики аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств у военнослужащих 120
3.4 Прогнозирование вероятности патопсихологических проявлений ППР у военнослужащих в зависимости от структуры личностного психотипа.. 124
Заключение 139
Выводы 146
Список литературы 148
- Систематика психогенных заболеваний
- Современные представления об аномальной личностной изменчивости
- Материалы клинико-психопатологических и патопсихологических экспериментальных исследований
- Степень выраженности ПНР в зависимости от конституционально-психотипологической личностной предиспозиции
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема изучения психогенных расстройств, обусловленных боевой психической травмой, с последующим развитием на ранних этапах реактивно-психогенных нарушений, на отдаленных этапах - посттравматических стрессовых расстройств, становится в последние годы все более актуальной (С.С. Корсаков, 1901; В.М. Бехтерев, 1914-1915; Е.К. Краснушкин, 1945; Б.Д. Карвасарский, 1990; Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин с соавт., 1992; Ю.А. Александровский, 1993; СВ. Литвинцев, 1994; В.В. Нечипоренко, 1995; В.К. Шамрей, 1997; М.Г. Григорьев, 2002; И.А. Кудрявцев, 1998; R. Yehuda, Мс. Farlane А.С., 1995; St. М. Weine et al., 1997).
Острый и перманентный боевой стресс представляет собой особо значимый внешний фактор, деструктивно воздействующий на психотипологическую структуру личности военнослужащих. Часто боевая психическая травма (БПТ) сочетается с огнестрельными и осколочными ранениями, что представляет собой еще более грубое воздействие на личность. Взаимодействие БПТ с психотипологической структурой военнослужащих-комбатантов обуславливает появление аномальных личностных и поведенческих расстройств, психопатологических нарушений невротического уровня на ранних этапах завершения боевых действий и формирование посттравматических стрессовых расстройств на более отдаленных постстрессовых этапах.
Находясь в зоне боевых действий, военнослужащие подвергаются воздействию необычных для мирного времени сверхсильных раздражителей. Вероятнее всего, взаимосочетание психотипологических особенностей личности будут определять тип реагирования в боевой обстановке. Военные действия являются катализатором, ускоряющим реализацию конституционально-психотипологической предрасположенности к возникновению и развитию психопатологической симптоматики.
Поскольку конституциональные особенности имеют прочные многозначные связи со свойствами нервной системы, то наиболее отчетливо они проявляются в экстремальных ситуациях, когда исключается возможность обращения к личному опыту. Именно в экстремальных ситуациях проявляется весь спектр психологических и психических реакций, характерных для конкретного психотипа (О.Е. Фрейеров, 1970; А.А. Меграбян, 1984; Гурьева В.Л., Гандикин В.Я., 1980), которые в последствии можно отнести либо к диапазону нормы-акцентуации, либо к диапазону пограничной аномальной личности (О.А. Ахвердова, И.В. Боев, 1998).
Предлагаемый методологический подход, в котором происходит дифференциальное разграничение военнослужащих на психотипы, позволяет оперировать более точным прогнозом развития аномальных личностных и поведенческих реакций, психопатологических реакций в ответ на острый боевой стресс.
Можно предположить, что психологическая диагностика личностных типологических особенностей с учетом расположения в конституциональном личностном континууме позволяет также на ранних этапах призыва военнослужащих в Вооруженные силы подходить более дифференцированно к отбору в различные войска. Именно от структуры личности каждого конкретного военнослужащего будет зависеть успешность при выполнении определенных боевых задач, тип реагирования в экстремальных условиях, а также способность адаптироваться к меняющимся условиям боевой обстановки. В условиях ведения военных действий человек становится не только участником, но и свидетелем сверх-ординарных ситуаций, что требует от него выдержки, выносливости, оптимизации волевых качеств для полноценного решения поставленных боевых задач.
В настоящее время центральное место в учении о психических расстройствах, вызванных факторами боевой обстановки и возникающих как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, занимают исследования закономерностей формирования пограничных психических расстройств, посттравматических стрессовых расстройств динамики и исходов, особенностей патопластического оформления и прогнозирования пограничных психических расстройств (ППР) (Е.В. Снедков, СВ. Литвинцев, В.В. Нечипоренко, В.М. Лыткин, 1998; С.Х. Уразов, И.В. Доровских, 1998; М.А. Джишкариани, 2000; С.Н. Требухов, Б.А. Трифонов, О.А. Бунькова, 2000; Н.В. Говорин с соавт., 2001; М.Э. Григорьев, 2002; . Т. Williams, 1990; N.BreslauetaL, 1995).
Определенная категория комбатантов отличается высоким риском развития пограничных психических расстройств реактивно-психогенного генеза на раннем постстрессовом этапе выхода из зоны боевых действий. У них же чаще всего наблюдаются в последующем проявления посттравматических стрессовых расстройств.
Возникает необходимость профессионального психолого-психиатрического отбора военнослужащих срочной службы, у которых риск развития пограничных психических расстройств, аномальной личностной изменчивости из-за невысокой толерантности к БИТ значительно ниже, чем у основной субпопуляции призывников. С другой стороны, необходимы диагностические критерии прогнозирования формирования ППР у военнослужащих. К проблемам национальной безопасности относится разработка адекватных и оптимальных медико-психологических технологий реабилитации военнослужащих-комбатантов.
В настоящее время остро стоит вопрос о высокой вероятности эскалации локальных военных конфликтов на территории СНГ и России, когда геополитические и геоэкономические стратегии обосновывают необходимость дальнейшего территориального передела, разработка диагностических принципов и методов терапии с позиций конституциональной психиатрии, психофармакологии приобретает особую актуальность и ценность не только для военнослужащих, но и для лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций.
Цель работы: изучение клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей формирования аномальных личностных и поведенческих расстройств, пограничных психических расстройств невротического уровня на раннем постстрессовом этапе у военнослужащих-комбатантов.
Задачи исследования.
Изучить деструктивное влияние экстремальных факторов в виде боевой психической травмы (БПТ) на конституционально-психотипологические механизмы компенсации и адаптации у военнослужащих.
Осуществить комплексную дифференциальную диагностику военнослужащих, выделив лиц с высоким риском развития аномальной личностной изменчивости и психопатологических расстройств невротического уровня в условиях театра военных действий (ТВД).
Разработать психопатологические и патопсихологические критерии прогнозирования формирования ГШР у военнослужащих, на раннем постстрессовом этапе.
Изучить динамические закономерности развития аномальной личностной и поведенческой изменчивости, невротических расстройств у военнослужащих на раннем постстрессовом этапе в зависимости от структуры личностного психотипа.
Положения, выносимые на защиту.
Прогнозирование аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств реактивно-психогенного происхождения у военнослужащих возможно с антропоцентрических позиций.
Взаимосочетание структуры личностного психотипа с конституциональным диапазоном аномальной личностной изменчивости является прогностически значимым фактором для формирования пограничных психических расстройств реактивно-психогенного происхождения.
Патопсихолого-математический анализ может быть использован для дифференциальной диагностики принадлежности военнослужащих к диапазонам коьституционального континуума личности на раннем постстрессовом этапе.
Научная новизна. Впервые изучено и доказано, что прогнозирование формирования аномальных личностных и поведенческих расстройств, психопатологических нарушений невротического уровня у военнослужащих на раннем этапе выхода из зоны боевых действий зависит от взаимосочетания структуры личностного психотипа военнослужащего, относящегося к конституциональному диапазону пограничной аномальной личности. Выявлено прогностически не благоприятное взаимосочетание любого личностного психотипа с конституциональным диапазоном пограничной аномальной личности, характеризующейся не надежными конституциональными механизмами психической защиты в виде устойчивой компенсации и адаптации, не высокой толерантностью к боевой психической травме, не стабильностью индивидуального барьера психической и психологической адаптации, которые способствуют аномальной личностной изменчивости и формированию пограничных психических расстройств реактивно-психогенного генеза. Полученные данные представляют собой научную и теоретическую ценность для психиатрии.
Практическая значимость работы. Результаты настоящего исследования имеют существенное значение как для науки, практического здравоохранения, так и для военной медицины и военной психиатрии.
Полученные новые комплексные сведения об особенностях возникновения клинических проявлений пограничных психических расстройств детерминированных боевой психической травмой, создают клинико-психопатологическую и патопсихологическую базу для современной военной медицины и военной психиатрии. Настоящие исследования раскрывают интимные конституционально- психотипологические механизмы, способствующие формированию аномальной личностной изменчивости и пограничных психических расстройств у комбатантов на раннем этапе выхода из зоны боевых действий, что требует изменения отдельных принципов профессионального отбора не только на срочную военную службу, но и для кадрового состава войск.
Впервые представлена патопсихолого-математическая модель дифференциальной диагностики военнослужащих, относящихся к различным диапазонам конституционального личностного континуума, что обеспечивает высокую степень прогнозирования развития пограничных психических расстройств у военнослужащих на раннем этапе выхода из зоны боевых действий.
Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, военных специалистов МО, МВД и МЧС, в научно-исследовательских институтах, разрабатывающих проблемы диагностики и клиники аномальной личностной и поведенческой изменчивости, пограничных психических расстройств, обусловленных экстремальными боевыми условиями.
Апробация и внедрение работы. Результаты работы внедрены в Военном госпитале Северо-Кавказского регионального управления ФПС России, Ставропольском военном гарнизонном госпитале, Клинике пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольских краевых клинических психиатрических больницах №1 и №2, в учебные программы курсантов ФПО Ставропольской государственной медицинской академии по специальности психиатрия и психотерапия, в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государственного университета.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000, 2002); на 3-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Суздаль, 2001); на международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?» (Ростов-на-Дону, 2001); на международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия» (Ярославль, 2002); на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002, 2003); на Российской конференции «Психологическая реабилитация участников боевых действий и жертв штятшшшт терроризма» (Вологда, 2003). Результаты настоящих исследований удостоены второго места на Пироговской студенческой научной конференции в 2003 году.
Систематика психогенных заболеваний
Термин «психогенные заболевания» предложен Зоммером в 1894 г. и вначале соответствовал понятию об истерических реакциях. Психогения (от греч. psyche - душа, genea - происхождение, возникновение) - группа психических заболеваний, возникающих как реакция на тяжелую жизненную ситуацию (Н.И. Конюхов, 1996).
Вопрос о значении психического фактора в этиологии нервных и психических болезней в различные периоды развития науки разрешался по-разному. По Кереру (1928), психогенная реакция есть результат взаимодействия между предрасположением и специфической травмой, приводящей к психическому расстройству. Предрасположение врожденно (конституция) или в редких случаях приобретено (алкоголь, инфекции, беременность). Кроме того, предрасположение создают психические же факторы — длительная бессонница, бесплодная борьба с неприятностями, т.е. по существу, те же факторы психической травмы. Вместе с тем, Керер, Бонгефер, Рейхардт полагали, что в каждом случае психогении конституция имела патогенетическое значение. На основное значение врожденной конституции, дающей «психореактивную лабильность» (Клейст, 1921), указывают также Штерн и Медов. По Брауну (1928), дело значительно сложнее, чем простая комбинация переживания и предрасположения. Патогенетические и провоцирующие факторы лереплетаются. Каждый человек обладает специфической, присущей лишь ему, индивидуальной реактивной способностью. Конституция — не причина психогенной реакции, а лишь сообщает ей конституциональную окраску. На взаимодействии переживания и конституции растут симптомы в зависимости от пола, возраста, образования, социального положения и т. д.
Интересна эволюция взглядов Э. Кречмера (1935) на конституцию и психогению. Конституция, по Кречмеру, это сумма всех свойств индивида, генотипически закрепленная в его задатках. Выступив вначале в качестве последовательного конституционалиста, он в последующие годы придает психогенным факторам все большее значение. Он подчеркивает, что личность меняется под влиянием психогенных факторов. В представлениях И.П. Павлова (1926-1952), переживание является производным от личности, и следовательно, патогенные источники психогений коренятся в условиях развития личности (В.Н. Мясищев, 1939).
Далее следует остановиться на понятии «психологическая травма» и ее содержании. Попытки определения психической травмы наталкиваются на некоторые трудности. Очевидно, что не всякие отрицательные психические переживания должны быть квалифицированы как травма, а только наиболее тяжелые, наиболее резкие из них, т.е. такие переживания, с которыми данной личности трудно или даже невозможно примириться и которые существенно нарушают динамику процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе (Н.В. Канторович, 1941). Однако более мелкие отрицательные переживания тоже не проходят бесследно для человека и его психики, но их воздействие может теряться в общей массе различных более сильных факторов, действующих на человека и его психику. Психической травмой следует называть только такие отрицательные переживания, которые являются значимыми для личности.
Нередко, говоря о психической травме, имеют в виду и травмирующее переживание, и реакцию на него личности (Браун, А. Н. Молохов, 1933; Е.А. Шевалев), что не совсем правильно. Необходимость различения травмирующих переживаний от реакций на них вытекает хотя бы из того, что одинаковые переживания в одних случаях вызывают физиологическую, а в других — патологическую реакцию. Последняя, в свою очередь, может быть невротической или психотической. Никогда не надо забывать о громадном значении для патогенности психических переживаний мировоззрения, установки личности и характера.
Психические травмы могут быть единичными и повторными, короткими и длительными. Если при длительных или повторных психических травмах заболевание может возникнуть постепенно или на определенном этапе травматизации, то при острых одномоментных психотравмах психогения развивается сразу или же после некоторого скрытого периода, продолжительность которого невелика и измеряется обычно днями (Н.В. Канторович). Что касается содержания психотравмирующих переживаний, то оно весьма разнообразно и связано с местом, временем, социально-политическим и бытовым укладом жизни.
Вопросы систематики психогенных заболеваний в целом и группировки их отдельных форм разработаны недостаточно и решаются по-разному, что связано с отсутствием единых принципов подхода к её критериям. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы -Е. Крепелин, 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции — П. Б. Ганнушкин, 1933; преимущественного уровня личностного реагирования — Е. К. Краснушкин, 1948; А. Д. Зурабашвили, 1970); патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Г. Е. Сухарева, 1959; В.В. Ковалев, 1979) и некоторые другие.
В большинстве группировок психогенных заболеваний эти заболевания традиционно подразделяются на 2 основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния», в основном, обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию. Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы психогений. Понятие невроза не является строго определенным. По мнению В.В. Ковалева, реактивное состояние отличается от невроза более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а также отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений — помраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности депрессии с суицидальными намерениями.
Следует согласиться с Д.С. Саркисовым и соавт. (1998) в том, что мозг обладает исключительно выраженной способностью компенсировать структурные изменения, его морфологически измененные клетки могут длительно сохранять достаточно высокий уровень функциональной активности. В исследовании С.Х. Уразова и И.В. Доровского (1998), подтверждается необходимость выделения ситуационных реакций дезадаптации в виде двух клинических вариантов - депрессивные ситуационные реакции и патохарактерологические ситуационные реакции. Авторы справедливо настаивают на признании ситуационных реакций дезадаптации в качестве самостоятельной формы непсихотических расстройств психогенной природы.
Современные представления об аномальной личностной изменчивости
Многолетние исследования личности, находящейся как в традиционных, так и в экстремальных условиях среды обитания, проведенные на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, на кафедре клинической психологии Ставропольского государственного университета, позволили сформулировать концепцию аномальной личностной изменчивости. Концепция является методологической основой для индивидуального подхода как к личностной диагностике, так и фармакотерапии, психотерапии, психокоррекции, реализуя антропоцентрический подход к психологическим переживаниям человека (С.Л. Рубинштейн, Б.Г.Ананьев, Б.Ф. Ломов, В.П. Зинченко, К.К. Платонов, Б.С. Братусь, Е.А. Климов, B.C. Мерлин, В.А. Пономаренко, В.Д. Шадриков, Б.А. Сосновский).
Обобщая результаты психологических, психофизиологических, антропологических и психопатологических наблюдений и экспериментальных исследований за представителями различных личностных психотипов, располагающихся в конституционально-континуальном пространстве аномальной личностной изменчивости (О.А. Ахвердова, 1990-1998; И.В. Боев, 1984-1999; И.В. Белашева, 1998; С.В.Золотарев, 1999; А.В. Кочергина, 2000; В.Ф. Гнучев, 2001; Н.Н. Волоскова, 2001; В.И. Кривоконь, 2001; В.В. Косинова, 2002; Э.В.Терещенко, 2002; В.А. Шурупов, 2002; И.В. Кобрянова, 2002), мы должны признать необходимость и своевременность выделения и обоснования непрерывного (континуального) распределения личностно-характерологических особенностей субъектов от крайнего варианта психической и психологической нормы-акцентуаций к диапазону пограничной аномальной личности и далее к диапазону патологической психической конституции личности (психопатии) (диаграмма 1.1). Лиагшмма 1.1 Конституционально-континуальное пространство аномальной личностной изменчивости. В указанных работах представлены психологический, психофизиологический, антропологический и психопатологический уровни диагностики, подтверждающие статистически достоверное существование пограничной аномальной личности, занимающей в психотипологическом конституционально-континуальном пространстве промежуточное положение между психологической нормой-акцентуациями и психопатиями. Разграничение психологической нормы, пограничной аномальной личности и психопатической личности основано на анализе стабильности нестабильности личностно-характерологической структуры, социально психологической адаптации - дезадаптации, особенностей формирования компенсаторных-декомпенсаторных стереотипов поведения, психологической и психической толерантности и надежности функционирования индивидуального барьера адаптации при деструктивном воздействии внешних факторов. В результате проведенных психологических, психопатологических лонгитюдных и сравнительных психологических, психофизиологических, антропологических и психопатологических исследований раскрыта содержательная часть пограничной аномальной личности и доказано, что в ее основе лежит конституционально-психотипологическая предиспозиция, недостаточность, отражающая фенотипическую изменчивость и различную степень зависимости от генетических и социально-экологических факторов.
Для диагностики психопатии существуют критерии, выделенные О.В. Кербиковым (1962), - тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию. Для диагностики подростковых акцентуаций ориентиром являются критерии, представленные А.Е. Личко, а у взрослых -К. Леонгардом: при акцентуациях отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Пограничная аномальная личность (ПАЛ) по результатам перечисленных авторов характеризуется взаимосочетанием черт характера и личности, которые определяют ведущие психотипологические особенности конкретного или смешанного психотипов, имеющих заметную конституциональную детерминированность. Взаимоотношение личностных и характерологических особенностей таково, что у представителей ПАЛ характерологические черты доминируют над личностными, что выражается формулой преобладания «хочу над надо». У акцентуантов аналогичное взаимоотношение определяется формулой преобладания «надо над хочу» и отсутствием ведущих психотипологических особенностей, свойственных конкретному или смешанному психотипам, что обеспечивает им хороший уровень социализации. Сам по себе этот факт подчеркивает надежность функционирования у акцентуантов индивидуального барьера психической и психологической адаптации и полноценность психобиологического резерва, что предполагает усиление конституционально-типологических компенсаторных механизмов, которые, в свою очередь, укрепляют места наименьшего сопротивления в структуре характера и личности, обеспечивая акцентуантам надежную и устойчивую адаптацию в социальной среде.
Функционирование индивидуального барьера психологической и психической адаптации представителей различных психотипов ПАЛ отличается отсутствием стабильности, неполноценностью и дисгармоничностью психобиологического резерва личности, что объясняется наличием конституционально-психотипологической недостаточности, подразумевающей слабость компенсаторных и адаптационных механизмов, которые не в состоянии постоянно укреплять места наименьшего сопротивления в личностно-характерологической структуре у представителей ПАЛ.
Диапазон нормы реакций у акцентуантов доказательно широк по результатам психофизиологических и антропологических исследований, что подтверждает гораздо меньшую конституционально-психотипологическую детерминированность вероятностных личностных аномалий. Акцентуанты в большей степени зависят от социально средовых факторов, чем от конституциональных. В то же время у представителей ПАЛ диапазон нормы реакций значительно уже, с преимущественной зависимостью от конституционально-психотипологических факторов, а не от средовых. По результатам проведенных комплексных исследований субъектов обусловленность представителей ПАЛ социально средовыми факторами выражена в гораздо меньшей степени, чем у акцентуантов.
Материалы клинико-психопатологических и патопсихологических экспериментальных исследований
В исследовании приняли участие 402 военнослужащих срочной службы в возрасте от 19 до 24 лет, перенесшие острый и перманентный боевой стресс в зоне локального военного конфликта на территории Чечни. Все обследуемые характеризовались наличием признаков личностных и поведенческих дезадаптивных реакций, а также пограничных психических расстройств (ППР) реактивно-психогенного генеза, развившихся на раннем этапе выхода из зоны боевых действий. Обследование проводилось с 1998 по 2003 год на базе военного госпиталя Северо-Кавказского регионального управления Федеральной пограничной службы (ФПС) России г. Кисловодска.
В состав обследованных не вошли военнослужащие с признаками острых психогенных расстройств, с экзогенно-органическим поражением головного мозга, а также с предположением о наличии эндогенных психических расстройств. К моменту обследования продолжительность нахождения в боевых условиях всех комбатантов составляла не менее 1-4 месяцев. Участие в боевых действиях подтверждалось служебной и медицинской документацией, направлениями соответствующих воинских подразделений. В состав клинического и экспериментально-патопсихологического обследования не вошли 104 военнослужащих с признаками острых психогенных расстройств (психозы), с экзогенно-органическим поражением головного мозга, а также с предположением о наличии эндогенных психических расстройств. Оставшиеся 238 комбатантов составили основную, сравнительную группы и 60 военнослужащих - контрольную группу обследования. Для изучения реакций декомпенсации и дезадаптации, аномальных личностных, поведенческих реакций и ППР реактивно-психогенного генеза у военнослужащих использованы клинико-психопатологическяе, экспериментально-патопсихологические и патопсихолого-математические методы дифференциальной диагностики. Клинико-психопатологическое обследование включало в себя диагностику проявлений доневротического (реакции дезадаптации и декомпенсации), невротического (аномальные личностные, поведенческие реакции и невротические расстройства) уровня, а также синдромологическую оценку ППР, проведенную с учетом унифицированного клинического исследования - глоссария, составленного Б.Д. Карвасарским и Ю.А. Тупицыным (1974). Реакции дезадаптации и декомпенсации определялись нами как предболезненные, субклинические состояния и диагностировались в соответствии с критериями СБ. Семичева (1987).
Оценка клинического состояния обследуемых осуществлялась на основе унифицированной диагностики пограничных психических расстройств (Александровский Ю.А. с соавт., 1983, 1986), многовекторного клинического анализа токсикомании, наркоманий и наркотизма у подростков (Боев И.В., Ахвердова О.А., 1992). Эксперементально-патопсихологическое исследование включало в себя следующие методики: 1. Патохарактерологический диагностический опросник (Личко А.Е. с соавт., 1979), предназначенный для определения типов акцентуации характера и вариантов конституциональных психопатий; 2. Шкала Тейлора (Taylor J., 1953), позволяющая выявить общий уровень личностной тревожности; 3. Клинический опросник для выявления и оценки невротического состояния (Яхин К.К. и Менделевич Б.М., 1978); 4. Определение уровня невротизации и психопатизации (УНП) по методике, предложенной Н.Б. Ласко и И.М. Тонконогим (1976); 5. Методика Айзенка (Eysenck H.J., 1963), позволяющая выявить индивидуально-психологические черты личности. Клинический статус принадлежности военнослужащего к диапазону психологической нормы-акцентуации или диапазону пограничной аномальной личности диагностировался в соответствии с концепцией конституционально-континуальном пространстве, состоящем из трех диапазонов, в котором диапазон пограничной аномальной личности занимает промежуточное положение (Ахвердова О.А, 1998; Боев И.В., 1999). Первая группа (основная) включала 142 военнослужащих, переживших острый и перманентный боевой стресс с формирующимися признаками аномального личностного и поведенческого реагирования, с транзиторными и фрагментарными проявлениями ГШР реактивно-психогенного происхождения в ранний постстрессовом периоде. Все обследованные распределялись в конституциональном личностном континууме в диапазоне психологической нормы-акцентуации.
Вторая группа (сравнительная) состояла из 96 военнослужащих Федеральной пограничной службы (ФПС), переживших сочетанный острый и перманентный боевой стресс без ранений и черепно-мозговых травм. Группа характеризовалась наличием стойких аномальных личностных и поведенческих расстройств и синдромальных проявлений ГШР реактивно-психогенного генеза. В конституциональном личностном континууме они были отнесены к диапазону пограничной аномальной личности.
В третью группу (контрольную) вошли 60 условно здоровых военнослужащих срочной службы, не участвовавшие в боевых действиях, успешно прошедших этап военно-психологической адаптации, не обнаруживающих в процессе клинико-психопатологического и патопсихологического обследования видимых отклонений от психологической нормы, и имеющих особенности характера, не достигающих степени «явной акцентуации» (Личко А.Е., 1985). Все обследуемые были дифференцированы в соответствии с их местом расположения в конституциональном личностном континууме: диапазон психологической нормы-акцентуации, диапазон пограничной аномальной личности или диапазон психопатии. В соответствии с методологическими принципами конституциональной психиатрии и медицинской психологии, на основании результатов патохарактерологического диагностического опросника (ЦЦО), разработанного А.Е. Личко, в основу качественной градации обследуемых положены 4 личностных психотипа, которые и составили группы обследования: с циклоидным психотипом - 90 (37,8%) обследованных; вторую - с эпилептоидным - 79 (33,2%); третью - с шизоидным 43 (18,1%); четвертую - с истероидным психотипом - 26 (10,9%) обследованных. Подобное разделение, в целом соответствует представлениям о типологии высшей нервной деятельности Б.М. Теплова, В.Н. Небылицына, Б.М. Русалова, и конституциональных психотипов Кречмера, Конрада, Шелдона и Ушакова.
Комплексное клинико-психопатологическое, экспериментально-патопсихологическое обследование психических нарушений у военнослужащих, находившихся в условиях острого перманентного боевого стресса, позволило из всего обследованного контингента выделить 86 (36,1%) военнослужащих с реакциями декомпенсации и дезадаптации; 92 (38,7%) - с аномальными личностными, поведенческими и невротическими реакциями; 60 (25,2%) - военнослужащих с пограничными психическими расстройствами реактивно-психогенного генеза. Внутри каждой группы, в зависимости от выраженности конституционально-психотипологических особенностей, были выделены представители диапазонов психологической нормы-акцентуации и ПАЛ. Военнослужащих с психопатической структурой личности обнаружены не были.
Степень выраженности ПНР в зависимости от конституционально-психотипологической личностной предиспозиции
По мнению многих авторов, в частности С.Н. Требухова, Б.А. Трифонова, О.А. Буньковой (2000), у всех военнослужащих, перенесших острый и перманентный боевой стресс, наблюдались различной степени выраженности и продолжительности изменения психического состояния в виде реакций на эмоциональный и физический стресс - от субъективно переживаемого относительно кратковременного ощущения дискомфорта с разрозненными признаками психоэмоционального напряжения до более выраженных, продолжительных, синдромально очерченных состояний дезорганизации психической деятельности, т.е. психопатологических расстройств невротического уровня.
Исследования, проведенные указанной группой авторов, показали, что наиболее выраженные и тяжелые психические расстройства отмечались при взрывных ранениях и травмах - 58% случаев, при пулевых ранениях таковые составили 28%, при механических боевых травмах - 14%. В группе раненых с психологическими стрессовыми реакциями в поведенческой сфере чаще наблюдалось демонстративное или оппозиционно-вызывающее поведение, в группе лиц с психопатологическими расстройствами - поиск поддержки или избегание ситуации. Большинство раненых, несмотря на объективное наличие психических расстройств невротического регистра (повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, болезненная фиксация на переживаниях, касающихся особенностей боевой ситуации, упрямство, немотивированные вспышки аффективного поведения, трудности засыпания, сонливость днем и бессонница ночью или прерывистый сон, кошмарные сновидения), наличие коммоционно-контузионного синдрома, психически больными себя не считали и от лечения психотропными препаратами отказывались. При активном расспросе раненые жаловались на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, усиление потливости. Часто встречались состояния повышенной ранимости и обидчивости. Указанные расстройства наблюдались изолированно, и объединить их в клинические симптомокомплексы не представлялось возможным. Однако по преобладанию тех или иных расстройств можно было выделить начальные субневротические расстройства аффективного, астенического, вегетативного и смешанного круга (Требухова С.Н. с соавт., 2000).
В нашем исследовании весь спектр психических нарушений, которые были обнаружены у военнослужащих сразу после выхода из зоны боевых действий, мы разделили на клинические проявления, которые входят в структуру следующих групп: 1. Личностные реакции дезадаптации и декомпенсации; 2. Аномальные личностные, поведенческие и невротические реакции; 3. Пограничные психические расстройства реактивно-психогенного генеза. Данное разделение с нозоцентрических позиций отражает континуум психопатологических расстройств от начальных проявлений реакций дезадаптации и декомпенсации до формирования транзиторных аномальных личностных и поведенческих реакций в виде фрагментарных, абортивных проявлений, которые потенциально могут участвовать в патокинезе и трансформироваться вначале в стойкие психопатологические реакции, а в последующем - структурированные синдромальные ПНР.
Анализ патокинеза психопатологических расстройств свидетельствует о том, что у части военнослужащих формируются простые психопатологические синдромы невротического уровня, а у части патокинез приводит к формированию невротических синдромов со сложной структурой. Простые невротические синдромы: астенический, фобический, субдепрессивный, истерический, психастенический; сложные синдромы астено-субдепрессивный, тревожно-субдепрессивный, субдепрессивно фобический, субдепрессивно-истерический, субдепрессивно психастенический, истеро-фобический.
Возникает вопрос: почему у одних военнослужащих в ответ на БПТ в процессе эмпирического анализа мы регистрируем лишь состояния личностной, поведенческой дезадаптации и декомпенсации; у других -указанные состояния трансформируются в аномальные патологические личностные, поведенческие или невротические реакции, а у третьих - мы наблюдаем дальнейшее развитие патокинеза с появлением структурированных психопатологических синдромов невротического уровня? Правомерно предположить, что у представителей второй и третьей эмпирически выделяемых групп в основе патокинеза должны лежать биологические, личностные или психологические факторы, относящиеся к внутренним, природным факторам. Природные факторы, взаимодействуя с экстремальными, неблагоприятными факторами, в частности с БПТ, обуславливают дальнейший патокине от внешних феноменологических проявлений личностной, поведенческой дезадаптации и декомпенсации до патологических личностных, поведенческих и невротических реакций и далее - до синдромальных ПНР.
Попытка оценить представленный личностный и невротический континуум с позиций нозоцентризма не может объяснить внутренних движущих механизмов, которые управляют патокинезом. Нормально протекающая психическая деятельность подразумевает определенное равновесие, которое обеспечивается внутренней гомеостатической средой организма. В то же время постоянство внутренней среды организма, природных факторов обеспечивается изменчивостью приспособительных биологических механизмов в пределах диапазона психической и психологической нормы. Без понимания этого невозможно осуществить адекватный клинико-психопатологический прогноз. Требуется иная теоретическая платформа.
С нашей точки зрения, более дифференцированно подойти к изучению динамики дезадаптивных личностных, поведенческих и невротических реакций, а также клинических проявлений ППР возможно с антропоцентрических позиций. Антропоцентризм подразумевает изучение у обследованных военнослужащих конституционально-психотипологических особенностей. Лучшие представители отечественной психиатрии, предпочитавшие антропоцентрическую платформу в клинической психиатрии (Ганнушкин П.Б., 1933; Кербиков ОБ., 1955; Фрейеров О.Е., 1970; Меграбян А.А., 1964; Ушаков Г.К., 1978; Личко А.Е., 1977; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999), настаивали на конституциональном подходе, который раскрывал психический склад личности в норме и патологии. Именно личностные особенности, зафиксированные на биологическом и психологическом уровнях, могут объяснить динамику клинической картины в рамках той или иной нозологии, её патокинез, который расцвечен неповторимым своеобразием конкретной личности конкретного военнослужащего.
Конституционально-психотипологическая структура личности раскрывает «ахиллесову пяту», т.е. место наименьшего сопротивления, являющееся патопластической основой для формирования аномальных личностных, поведенческих и невротических расстройств реактивно-психогенного генеза.
