Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II Характеристика материала и методов 44
Глава III Клиника постинсультных депрессий 55
Глава IV Клинико-патогенетические корреляции постинсультных депрессий 98
Глава V Лечение больных постинсультными депрессиями 131
Заключение 143
Выводы 151
Литература 154
- Характеристика материала и методов
- Клиника постинсультных депрессий
- Клинико-патогенетические корреляции постинсультных депрессий
- Лечение больных постинсультными депрессиями
Введение к работе
Актуальность работы. Из всех заболеваний нервной системы сосудистые заболевания занимают первое место среди причин стойкой утраты работоспособности (Гусев Е.И., 1992), что объясняет растущий интерес к вопросам реабилитации больных после инсульта, направленной как на восстановление как двигательных (Боголепов Н.К. с соавт., 1975; Пирогова Н.А., 1988; Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1989; Кадыков А.С., 1991; Alexander MP et al., 1994; Karla L., 1994), так и высших психических функций (Варакин Ю.Я., 1983; Пинская Л.В., 1984; Цветкова Л.С., 1985; Буклина СБ., 1987; Шахпа-ронова Н.В., 1989; Шкловский В.М., 1995; Demeurisse G., et al., 1980; Andersen SW et al., 1990). Отмечена особая роль психического состояния больного в успешности реабилитационного процесса в восстановительном периоде инсульта. Регресс психических нарушений в значительной мере определяет социальную реабилитацию больного, возможность его возвращения к активной трудовой деятельности. Изучение психических расстройств восстановительного периода после инсульта является, таким образом, одной из наиболее важных проблем в нейропсихиатрии.
Постинсультные депрессии (ПД) являются самым частым психическим расстройством после инсульта. Частота их достигает 60 % (Robinson R.G., 1984). Известно, что ПД оказывают существенное влияние на процесс реабилитации больных. Развитие таких депрессий увеличивает длительность госпитализации (Cushman L., 1988; Eastwood М. et al., 1989; Schubert D., 1992), замедляет восстановление утраченных неврологических функций (Ebrahim S. et al., 1987; Parikh R. et al, 1990; Colantonio A. et al, 1992; Diamond P. et al, 1995; Everson S. et al., 1998; Shimoda K., Robinson R., 1998; Herrmann N., 1999; Kotila M. et al., 1999; Van de Weg F.et al., 1999; Chemerinski E. et al, 2001) , ухудшает качество жизни (Jaracz К., Kozubski W., 2003; Perry L., McLaren S., 2004; Sturm J. et al., 2004) и увеличивает смертность больных в течение последующих лет (Dam П. et al., 1989; Astrom М. et al., 1993a; Gustafson Y. et al., 1993; Morris P. et al., 1993; Burwill P. et al., 1997; House A. et al., 2001; Lewis S. et al., 2001; Williams L. et al., 2004).
Изучение ПД представляет собой теоретический интерес как модель взаимосвязи между цереброваскулярпой патологией (ЦВП) и депрессивным расстройством. Исследование ПД позволяет наблюдать взаимоотношения депрессий и ЦВП как в аспекте влияния поражения определенных зон мозга на развитие депрессии, так и в аспекте влияния депрессии на течение неврологического (сосудистого) процесса.
Несмотря на это ПД в отечественной литературе не изучалась, описания клшшко-психопатологической картины ПД не проводилось. Вопрос о взаимосвязи ЦВП и депрессий рассматривался в контексте влияния атеросклероза (Гиляровский В.А., 1954; Рахальский Ю.Е., 1957; Банщиков В.М., 1967) и гипертонической болезни (Авербух Е.С., 1965) на возникновение депрессий.
В работах, посвященных ПД, результаты исследований большинства аспектов данной проблемы (частоты ПД, факторов риска, взаимосвязей с неврологическими нарушениями и т.д.) отличаются противоречивостью. Во многом это связано с недостаточным вниманием к гетерогенности ПД, а также ограниченным количеством детальных исследований психопатологических особенностей ПД, их клинико-типологических разновидностей.
Вместе с тем определение нозологической принадлежности ПД и тщательный психопатологический анализ с учетом психических расстройств ко-морбидных депрессиям представляется необходимым для адекватной терапии и последующей реабилитации этой группы больных.
Наличие адекватного клинико-психопатологического разграничения ПД играет важную роль в изучении патогенеза этих расстройств, так как позволяют выделить группы нозологически и психопатологически сходных состояний, имеющих общие патогенетические механизмы.
Таким образом, актуальность исследования ПД связана с их высокой распространенностью, отрицательным влиянием на процесс реабилитации, а также с необходимостью тщательного психопатологического анализа данных состояний с попыткой их нозологической дифференциации для выделения групп депрессивных расстройств, сходных в патогенетическом отношении. Исследование данной проблемы является чрезвычайно важным и для решения целого ряда практических задач, таких как вопросы диагностики ПД, выбора оптимальных методов их терапии в зависимости от клинической картины и наличия сопутствующих психических расстройств, а также в возможности проведения профилактического лечения ПД.
Цель работы. В проспективном когортном исследовании изучить кли-нико-психопатологические особенности и закономерности течения ПД, а также соотношения их с сопутствующими психическими расстройствами.
Основные задачи исследования. В соответствии с указанной целью работы в исследовании был поставлены следующие основные задачи:
Определение распространенности ПД.
Разработка типологической дифференциации депрессивных состояний, развивающихся после инсульта.
Выделение вариантов течения ПД.
Попытка нозологического разграничения ПД в соответствии с известными диагностическими критериями.
Исследование факторов, имеющих прогностическое значение в отношении развития ПД и их течения.
Изучение взаимоотношений различных типов депрессий с сосудистыми нарушениями.
Научная новизна работы. Впервые было проведено целенаправленное изучение клинико-психопатологи-ческих особенностей и закономерностей течения ПД, была разработана клиническая типология постинсультных депрессий. Выделено 3 типа постинсультных депрессий: тревожные, тоскливые, апатические. В исследовании использован новый для отечественной психиатрии дизайн исследования ПД, включавший проспективного наблюдение над когортой больных, перенесших первый церебральный инсульт, который позволил выявить и проанализировать ряд новых закономерностей формирования и течения психических нарушений. Впервые проанализированы аспекты соотношения постинсультных депрессивных расстройств с другими постинсультными психическими расстройствами. В работе уделено внимание вопросам нозологической гетерогенности ПД с выделением реактивных и эндореактивных депрессий. Впервые было проведено выявление факторов риска отдельно для каждого выявленного подтипа депрессий, что позволило установить влияние преморбидных особенностей личности и психических нарушений в анамнезе при эндореактивных депрессиях и тяжести функционального поражения при реактивных депрессиях. Оценка эффективности активатора обратного захвата серотонина коаксила в лечении ПД также проводилась впервые.
Практическая значимость работы
В результате исследования выделены диагностические признаки, способствующие дифференциации и уточнению нозологической принадлежности ПД. Исследованы факторы риска ПД, выявление которых позволит повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Оценена эффективность лечения коаксилом в зависимости от клинической картины ПД, что позволило разработать дифференцированные подходы к лечению ПД. Работа внедрена в практику неврологического отделения 31 ГКБ и ПНД №10 и №11 г. Москвы.
На защиту выносятся следующие положения:
На протяжении первого года после первичного перенесенного инсульта депрессией заболевает 34% больных.
Выявлено большое многообразие клинико-психопатологических проявлений ПД:
Выделяются 3 клинико-синдромальных разновидности ПД: тревожная (44%), апатическая (24%) , и тоскливая (24%) депрессии.
В зависимости от степени тяжести проявлений ПД выявляются большие (9%), малые (82%) и субсиндромальные депрессии (9%).
2.3. Многообразие симптоматологических проявлений ПД определя ется наличием в их психопатологической структуре различных ко- морбидных психических нарушений. К ним относятся: тревожно-фобические расстройства, астенические нарушения, бредовые расстройства, эпизоды спутанности сознания.
По длительности ПД разделяются на короткие (21%), средние (29%) и длительные (50%).
В зависимости от связи времени манифестации со стадиями развития болезни ПД разделялись на депрессии первых суток (50%), острого периода (12%), раннего восстановительного (29%) и позднего восстановительного периодов (9%).
Наблюдались следующие типы течения ПД: единичный депрессивный эпизод (62%), дистимия (18%), по типу «двойной депрессии» (6%), рекуррентное (8%) и биполярное (6%).
Были выделены две диагностические группы ПД:
Реактивные депрессии, характеризующиеся сохранением на всем протяжении болезненного состояния психологически понятной связи клинических проявлений депрессии с содержанием психотравмы, сосредоточенностью на обстоятельствах психической травмы, извращенным суточным ритмом.
Эндореактивные, в клинической картине которых присутствовали витализированные аффекты тоски или тревоги, первичное чувство вины, правильный циркадный ритм с ухудшением самочувствия утром и послаблением симптоматики ближе к вечеру, выраженная идеаторная и моторная заторможенность.
5. При изучении факторов, способствующих развитию депрессий, было вы явлены следующие закономерности:
Фактором риска для развития ПД является более тяжелый неврологический дефицит и психические нарушения в анамнезе.
Длительность депрессии ассоциируется с большим размером очага поражения головного мозга.
6. При изучении влияния наследственных факторов и психических наруше ний в анамнезе больных на развитие депрессий было установлено:
6.1 .У родственников больных с эндореактивными ПД психические нарушения отмечались в 25% случаев, что достоверно превышало аналогичный показатель для больных без депрессий и с реактивными депрессиями.
6.2. У больных с эндореактивными ПД в анамнезе достоверно чаще встречались следующие психические расстройства: депрессии (в 92% случаев), в том числе эндореактивные (50%), предменструальный син дром (50%), мании (8%), фобии (58%), панические атаки (25%), дис- морфофобии (25%).
6.3. У больных с реактивными ПД достоверно чаще, чем в группе сравне ния, (в 59% случаев) наблюдались депрессии в анамнезе.
7. Выявлено негативное влияние ПД на течение сосудистых расстройств:
Выявлена ассоциация эндореактивных депрессий с неблагоприятным течением астенического синдрома и худшим восстановлением когнитивных и двигательных нарушений после инсульта.
Наличие депрессий ассоциируется с двукратным увеличением смертности на протяжении годового катамнеза.
8. Лечение коаксилом являлось более эффективным при тоскливых и тре вожных депрессиях и менее эффективным при апатических.
Характеристика материала и методов
Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» на базе нейрореапимацнонного и неврологического отделений ГКБ №31 (зав. кафедры член-корр. РАМН проф. Скворцова В.И.).
В соответствии с поставленными задачами обследовано 319 больных, поступивших в неврологическое отделение 31 ГКБ за период времени с января по июнь 2004 года с впервые диагностированным церебральным инсультом. Группа больных для последующего катамнестического наблюдения была сформирована с учетом следующих критериев исключения: трудности установления речевого контакта (афазия, глухота), выраженное когнитивное снижение - балл по шкале MMSE ниже 18, а также тяжелая соматическая патология.
Работа была построена по принципу проспективного наблюдения. Обследование и оценка психического состояния больных проводились с использованием клинического и клинико-катамнестического метода. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объектиных анамнестических сведений.
При оценке психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовались следующие диагностические шкалы: шкала Гамильтона для депрессии (HAM=D 24, Hamilton М., 1960), шкала оценки мании (the Mania Rating Scale, Bech P. et al., 1978), индекс делирия (the Delirium Index, McCusker J. et al, 1998), шкала минимальной оценки психического статуса (MMSE, Folstein М. at al., 1975). Нозологическая диагностика ПД проводилась в соответствии с критериями DSM-IV (для сопоставления результатов с данными литературы), по рубрикам «депрессивный эпизод» 296.2х, «рекуррентное депрессивное расстройство» 296.3х, «биполярное аффективное расстройство» 296.5х, «реакция утраты» 300.4, «расстройство адаптации, тревожный тип» 309.24, «расстройство адаптации, депрессивный тип» 309.28.
При оценке времени манифестации депрессий выделяли следующие стадии болезни: острый период (1 месяц инсульта), ранний восстановительный период (от 1 до 6 месяцев) и поздний восстановительный период (от б месяцев до 2 лет).
Регистрация неврологического и психического статуса проводилась одними и теми же исследователями (неврологом и психиатром) в стандартные дни: в первые сутки после инсульта, спустя 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после инсульта.
Диагноз инсульта устанавливался на основании данных анамнеза (предшествующие заболевания сердечно-сосудистой системы, показатели артериального давления, характер развития неврологических симптомов); клинических критериев (клинический осмотр с оценкой выраженности общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов); данных дополнительных методов исследования (компьютерная томография (КТ), по показаниям - магнитно-резонансная томография (МРТ), лабораторные исследования крови и цереброспинальной жидкости, коагулограмма, реология крови, по показаниям -ЭХО-кардиограмма, ультразвуковая доплерографпя магистральных артерий головы и шеи, дуплексное сканирование данных сосудистых бассейнов).
Всем больным в первые сутки инсульта проводилось КТ обследование. 26 больным, у которых при первичном КТ не обнаруживался очаг инсульта, проводилось повторное КТ или МРТ.
Сведения об образовании, социальном статусе, ближайшем окружении, жилищной ситуации, соматической патологии собирались при проведении анамнестического обследования. Сведения о соматической патологии собирались также из истории болезни больного. Так как выраженность соматических расстройств в когорте за период катамнестического наблюдения менялась, мы регистрировали степень компенсации расстройств по материалам карт динамического наблюдения катамнестического периода. Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовалась шкала Оргогозо (Orgogozo J.M., 1986) в первые сутки инсульта, спустя 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после инсульта. Данная шкала отражает уровень сознания и выраженность очагового неврологического дефицита. Возможная амплитуда значений: от 0 (смерть больного) до 100 (отсутствие неврологического дефицита). Сумма баллов не ниже 81 оценивалось как состояние легкой степени тяжести, не ниже 41 - оценивается как средней тяжести, количество баллов не выше 40 как тяжелое.
Способность к самообслуживанию и повседневная активность определялись с использованием индекса Бартел (по Mahoney F., Barthel D., 1965) спустя 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после инсульта. Возможная амплитуда значений: от 0 (крайне тяжелая степень инвалидизации) до 100 (полная сохранность моторных функций). Количество баллов от 0 до 45 оценивалось как тяжелая инвалидизация с выраженной зависимостью больного от ухаживающего персонала, 50-75 баллов набирали больные с умеренной инвалиди-зацией, 80-100 баллов было у больных с минимальным ограничением или сохранением неврологических функций.
Анализ материала проводился методом компьютерной обработки с использованием пакета статистических программ SPSS 11. Статистическая обработка материала включала применение преимущественно непараметрических методов: использовался корреляционный анализ Спирмена, U-тест Манна-Уитни, метод Уилкоксона для сравнения 2 зависимых переменных. Сравнение частот исследуемого признака в разных группах исследования производилось с применением х2- Описательная статистика применялась для вычисления среднего значения исследуемых показателей и их среднеквадратичных отклонений. Различие между показателями признавалось существенным при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.
Клиника постинсультных депрессий
Прежде чем перейти к клинической характеристике постинсультных депрессивных состояний следует отметить многообразие психических нарушений, возникающих после инсульта. Среди выявленных нарушений встречались расстройства сознания, нарушения психоорганического круга и функциональные психические расстройства (тревожно-фобическне, депрессивные и бредовые).
Наиболее часто (у 105 больных, что составляло 91% когорты) встречались расстройства астенического круга, проявлявшиеся в слабости, повышенной утомляемости, слабодушии, гиперестезии.
Второе место по частоте занимали тревожно-фобическне нарушения, проявлявшиеся преимущественно в виде тревоги (у 99 больных - 86%), фобий (4 больных - 3,4%), панических атак (3 больных - 2,6%). Содержанием этих расстройств в большинстве случаев являлись опасения повторного инсульта.
Третье место занимали аффективные нарушения, наблюдавшиеся у 60 больных (52%). К ним относились депрессии разной степени выраженности и продолжительности, а также гипомании (2 больных- 1,7%).
У 20 больных (17,3%) когорты отмечались симптомы расстроенного сознания, как кратковременные (35% всех расстройств сознания), так и более стойкие (65 %). Однако приведенная частота состояний спутанности сознания не отражает частоту этого синдрома у постинсультных больных, так как из исследования были исключены лица, при первичном осмотре не набравшие более 18 баллов по шкале MMSE. Также ограничены были сведения о частоте эпизодов ночной спутанности, их выявление было проблематично в стационаре без круглосуточного наблюдения за больными.
Следующими по частоте расстройствами являлись когнитивные нарушения, входившие в структуру деменции (12 больных- 10,4% ) и психоорганического синдрома (5 больных - 4,3%). Следует оговорить, что в оценке когнитивных нарушений не использовались в полной мере нейропсихологи-ческие методики обследования больных, поэтому сведения о частоте и выраженности нарушений интеллекта предварительны.
Наиболее редкими являлись бредовые расстройства (2,6%). У одного больного симптоматика исчерпывалась малосистематизированными идеями отношения, направленными на персонал больницы. У 1 больной наблюдался бред заражения кожными паразитами (вшами). 1 больной был убежден в том, что жена изменяет ему с соседом, аргументируя это своим бессилием.
Переходя к анализу ПД, изучение которых определялось задачами нашего исследования, следует подчеркнуть, что постинсультные аффективные расстройства встречались не изолированно, а часто сочетались с другими нарушениями психики. Анализ коморбидности депрессий с расстройствами сознания, психоорганическими нарушениями и тревожно-фобическими расстройствами будет проведен позднее.
Всего 8 (62%) 6 (22%) 13(36%) 8 (27%) 4 (44%) Как видно из таблицы, возраст оказывал неоднозначное влияние на заболеваемость депрессиями. Наибольшая частота депрессий наблюдалась у наиболее молодых (до 49 лет) и наиболее пожилых лиц (старше 80 лет). Частота депрессий в них составила 62 и 44% соответственно. В литературе известно увеличение частоты депрессий с возрастом (Kauhanen M.L. et al., 1999, Berg A.et al., 2003), появление же ПД у более молодых лиц описывалось не так часто (Eriksson М. et al., 2004, Verdelho A. et al., 2004).
Третьим пиком заболеваемости депрессией был возрастной отрезок от 60 до 69 лет. Повышение заболеваемости депрессиями в этом возрасте также известно в литературе (Михайлова Н.М., 2004).
Влияние фактора пола на частоту депрессий было также неоднозначным. Частота депрессий у женщин несколько превышала таковую у мужчин (38% против 30 %). Большая частота депрессий у женщин наблюдалась в возрасте до 59 лет, тогда как в возрастном периоде старше 70 лет депрессии чаще наблюдались у мужчин. В возрасте 60-69 лет частота депрессий у мужчин и женщин была примерно одинаковой.
Неоднозначность влияния фактора пола известна в литературе. В ряде работ депрессии чаще отмечались у мужчин (Morris P.L. et al., 1992), в других - у женщин (Филатова Е.Г. и др., 2002, Wade D.T. et al., 1987, Cassidy E.M., et al., 2004). По-видимому, столь противоречивые сведения были обусловлены особенностями выборки больных. Ряд авторов свидетельствуют об отсутствии влияния фактора пола на частоту депрессий (Astrom М. et al, 1993а; Burwill P. et al., 1997; Kauhanen M.L. et al., 1999; Pohjasvaara T. et al., 1998), что, в целом, совпадает с нашими данными.
Постинсультные аффективные расстройства отличались многообразием клинических проявлений, представляя собой спектр расстройств различной глубины и длительности. Они были представлены депрессиями, дли тельностыо от 2 недель до 12 месяцев и выше и короткими депрессивными расстройствами, длящимися несколько дней (чаще от 3 до 7 дней). Анализ коротких депрессивных реакций проводится в параграфе, посвященном минимальным психическим изменениям после инсульта.
Более детальный сбор анамнестических сведений позволил выделить депрессивные состояния, начавшиеся до инсульта (инсульт в этом случае происходил на фоне текущей депрессии). Такие состояния были обозначены как псевдопостинсультные депрессии (ППД) и встречались у 5% больных. В отличие от предыдущих работ в анализ постинсультных депрессий включались только собственно постинсультные депрессии, то есть депрессии, начавшиеся после инсульта.
Клинико-патогенетические корреляции постинсультных депрессий
В большинстве работ, посвященных исследованию факторов риска ПД, использовались корреляционный и регрессионный анализы. Проведенный нами корреляционный анализ выявил зависимость различных параметров депрессии от различных факторов: от пола, характеристик очага поражения и степени инвалидизации.
Как и в предыдущих исследованиях (Berg A. et al., 2003), влияние различных факторов менялось в различные сроки после инсульта. Поэтому мы анализировали взаимосвязь параметров депрессии и различных факторов риска отдельно для каждой временной точки обследования. В отличие от других работ, депрессии, возникшие до инсульта, не входили в анализ факторов риска (они анализировались отдельно, так как их возникновение не было связано с воздействием инсульта).
Ниже представлены рисунки, отражающие взаимосвязь отдельных параметров на 1 сутки (рис. 3), на 2-й неделе (рис.4), через 6 месяцев (рис. 5) и через год после инсульта (рис.6): под депрессиями 1 суток, 2-й недели, 6 месяца, 12 месяца после инсульта понимались все депрессивные состояния (как начавшиеся, так и продолжающиеся), имевшие место в определенный срок. На этих рисунках представлены статистически значимые прямые и обратные корреляции (показанные сплошной и пунктирной линиями соответственно) между параметрами депрессии (ее наличием, глубиной и длительностью), помещенными в центре, и различными факторами (социо-демографическими, функциональными, сосудистыми) характеристиками очага поражения и психическими нарушениями в анамнезе, помещенными на периферии.
Как видно на рисунке 3, депрессивные состояния, возникавшие в первые сутки после инсульта, были связаны с воздействием множества факторов: социо-демографических и сосудистых, факторов тяжести функционального поражения и предрасположенности к аффективным нарушениям.
ПД первых суток чаще развивались у лиц с психическими нарушениями в анамнезе: депрессиями (коэффициент корреляции с наличием депрессии в первые сутки инсульта г = 0,242, р = 0,012), фобиями (г = 0,195, р = 0,044), ипохондрическими реакциями (г = 0,327, р = 0,001). ПД, развившиеся в первые сутки после инсульта, были глубже у лиц с депрессиями (г = 0,320, p = 0,001), фобиями (г = 0,244, р = 0,011), паническими атаками (г = 0,335, р = 0,0001) и ипохондрическими реакциями в анамнезе (г = 0,452, р = 0,0003).
Полученные денные соответствуют данным литературы о большей предрасположенности к ПД лиц с психическими нарушениями в анамнезе (Wade D.T. et al., 1987; Eastwood et al., 1989; Schwartz J.A. et al., 1993; Andersen G. et al., 1995; Pohjasvaara T. et al., 1998).
Депрессии первых суток были глубже у женщин (г =0,219, р = 0,022), Это соответствует данным литературы о большей предрасположенности женщин к постинсультным депрессивным расстройствам (Филатова Е.Г. и др., 2002; Wade D.T.et al., 1987; Cassidy E.M., et al., 2004).
В первые сутки инсульта отмечалась взаимосвязь между тяжестью функционального поражения и выраженностью депрессивных расстройств: были выявлены корреляции между глубиной депрессии и выраженностью беспомощности в быту, оцененной по опроснику качества жизни Present Functioning Questionnaire (г = 0,301, р = 0,010). Сведения о взаимосвязи постинсультных депрессивных расстройств с более тяжелым характером функционального поражения известны в литературе (Wade D.T. et al., 1987; Dam M. et al., 1989; Eastwood M.R. et al., 1989; Sharpe M. et al., 1994; Everson S.A.et al., 1998; Herrmann N. et al., 1998).
Отмечалась взаимосвязь глубины ПД, развившиеся в первые сутки после инсульта, и длительностью гипертонии (г = 0, 233, р = 0,038). Это соответствует данным литературы об артериальной гипертонии как факторе риска ПД (Rao R., 2000).
Кроме того, была обнаружена корреляция между длительностью депрессии и рангом объема очага поражения (г = 0,379, р = 0,013). Вопрос о взаимосвязи характеристик очага и параметрами депрессии будет рассмотрен позднее.
Возникновение постинсультных депрессий на 2-й неделе после инсульта определялось, с одной стороны, степенью функционального поражения, с другой - предрасположенностью к аффективным нарушениям. Отмечались достоверные корреляции между глубиной депрессии и баллом по шкале Ор-гогозо (г = -0,632, р = 0,009). ПД на 2-й неделе инсульта чаще встречались у лиц с психическими нарушениями в анамнезе, что показывали достоверные корреляции между наличием депрессии и предысторией депрессий (г = 0,263, р = 0,025), маний (г = 0,216, р = 0,026) и ипохондрических реакций (г = 0,312, р = 0,001). Рисунок 4 Корреляции некоторых параметров очага и характеристик депрессии на 2-й неделе инсульта Параметры очага Размер Параметры депрессии Психические нарушения в анамнезе Наличие депрессии Длительность Глубина Депрессии Ипохондрические реакции Мании Балл по шкале Оргогозо Функциональные нарушения прямая корреляция, - обратная корреляция. Также как и в другие сроки, развитие ПД 6-го месяца связано с повышенной склонностью к аффективным заболеваниям, с одной стороны, и с большей тяжестью функционального поражения, с другой. Это подтверждают достоверные корреляции между наличием депрессии и предыстории психических нарушений: депрессий (г = 0,217, р = 0,033), маний (г = 0,214, р = 0,037), алкоголизма (г = 0,216, р = 0,034).
Отмечалась взаимосвязь между наличием депрессии на 12 месяце после инсульта и постинфарктным кардиосклерозом (г = 0,252, р = 0,017). Подобный факт не встречался нам в изученной литературе. По-видимому, он отражает связь аффективных нарушений и сосудистых факторов риска, ассоциированными с инфарктом миокарда, такими как гиперлипидемия, повышенная агрегация тромбоцитов, выраженность атеросклеротического процесса.
Из представленных данных можно заключить о 2 основных факторах риска ПД: степень неврологического дефицита и инвалидизации и предрасположенность к аффективным нарушениям. Эти факторы способствовали развитию депрессий на протяжении всего периода наблюдения.
Лечение больных постинсультными депрессиями
Важным компонентом ведения больных с постинсультными депрессиями являлось адекватное лечение мозгового инсульта, которое обеспечивало условия для проведения реабилитационных, в том числе психотерапевтических, мероприятий. Поэтому изложение главы о ведении больных с постинсультными депрессиями следует начать с вопросов терапии мозгового инсульта.
Все больные получали идентичную базисную комплексную терапию, направленную на регуляцию функции внешнего дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, регуляцию водно-солевого и кислотно-основного состояния крови, борьбу с отеком мозга, коррекцию гипергликемии.
Кроме того, больные получали дифференцированную терапию в зависимости от типа инсульта. больных с ишемическим инсультом получали 1) терапию, направленную на улучшение перфузии ткани мозга и 2) нейропротекторную терапию. К первой относились: гемодилюция (реополиглюкин или реомакродекс) - под контролем величины гематокрита, антиагрегантная терапия (трентал 5-10 мл в/в струйно или внутривенно капельно в первые 3-5 дней инсульта, затем 0,15-0,2 г х 3 раза в день per os 2-3 месяца, тромбоасс 50-100 мг в сутки) - под контролем агрегации тромбоцитов, антикоагулянтная терапия (гепарин 10-15 ЕД/сут через перфузор в первые сутки, 2-5 день снижение дозы на 5 ЕД/сут, варфарин 2,5 мг х 2-3 раза) - под контролем времени свертывания крови.
К нейропротекторной терапии относилось применение нейропротекторов 1-го ряда (глицин 1 г х 1-2 раза сублин-гвалыю, магнезия), нейропротекторов 2-го ряда (семакс 6-9 мг х 2 раза интраназально в течение первых 3-5 суток, 3 мг х 2 раза интраназально до 15 дней, 200 мкг х 3-4 раза интраназально в течение 1 месяца; церебролизин 10-20 мл/сутки до 5 дней, 5 мл/ сутки в/м 3-4 курса по 5 дней, перерыв между курсами 2 дня; актовегин 5-10 мл в/в медленно или внутримышечно; глиатилин 4,0 в/м; мил-дронат; танакан; вазобрал; аплегин 5 мл/сутки в/в капельно до 5 дней; препарат комбинированного действия кавинтон 20 мг на 500 мл физ р-ра в/в капельн в первые 3-5 дней инсульта, 10 мг на 500 мл физ. раствора до 7-10 суток инсульта, затем5-10 мг х 3 раза в день per os течение 2-Змесяцев), антиоксидантов (эмоксипин, мексидол),
Лечение геморрагического инсульта (9 больных) заключалось в кровоостанавливающей терапии и терапии, направленной на укрепление сосудистой стенки, к которой относились: антифибиринолитическая терапия (-аминокапроновая кислота 100-150 мл 5% раствора в/в капельно; антагонисты протеолитических ферментов: гролокс 300 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД х 4 раза в/в капельно 5-Ю дней или контрикал 30 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД х 2р. в/в капельно 5-10 дней гемостатическая терапия: дицинон (этамзилат натрия) 250 мг х 4 раза в сутки препараты кальция, рутин, викасол, аскорбиновая кислота; а также в коррекции и контроле артериального давления, нейропротек-торной терапии (глицин, глиатилин, эмокиспин).
Исследование эффективности антидепрессантов в лечении ПД не являлось самостоятельной задачей исследования. Тем не менее, нами была проанализирована эффективность лечения селективным активатором обратного захвата коаксилом (тианептином).
Препарат, используемый для лечения больных после инсульта, должен соотвествовать основным требованиям к антидепрессантам, применяемых в геронтологической практике: 1) эффективность, 2) высокая безопасность использования, особенно в отношении влияния на интуллектуалыю-мнестические функции и сердечно-сосудистую систему, что было подтверждено отдельными исследованиями, 3) стабильность основных фармакоки-нетических параметров при использовании у пожилых больных по сравнению с таковой у больных более молодого возраста, 4) безопасность комбинированного применения с другими психотропными и особенно соматотропними препаратами. Выбранный нами антидепрессант коаксил соответствует этим требованиям (Андрусенко М.П. и др., 1999).
Основной механизм действия коаксила связывают с усилением обратного захвата серотонина (Chamba G. et al., 1991). Важное значение придается регулирующему влиянию тианептина на нейро-эндокршшые взаимодействия между лимбической и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Тианептин практически не влияет на обратный захват дофамина и норадре-налина и не взаимодействует с основными типами постсинаптических рецепторов, с чем связывают более благоприятный по сравнению с другими антидепрессантами профиль побочных реакций этого препарата (Kato G., Weitsch А., 1988). Кроме того, тианептин не только не ухудшает, но, напротив, повышает показатели запоминания и обучения (Jaffard R. et al., 1991). Это связывают с особым действием препарата на серотониновую трансмиссию на уровне гиппокампа и способностью, модулируя серотонинергическую активность, растормаживать освобождение ацетилхолина. В связи с этим представляло интерес исследование влияние коаксила на процессы запоминания и обучения у больных, перенесших инсульт.
Коаксил был рекомендован для применения 33 больным. 14 из них отказались от медикаментозного лечения, 2 из них перестали принимать препарат через 2-3 дня из-за появления побочных эффектов (тошнота, усиление тревоги, нарушения сна). 17 больных принимали препарат на протяжении как минимум 2 недель. Эффект от применения коаксила оценивалась на 2-й неделе лечения по шкале общего клинического впечатления как частичный (улучшение, с сохранением симптомов депрессии) и полный (выраженное улучшение, при полном устранении депрессивных симптомов) или отсутствующий (отсутствие изменений, сохранение всех симптомов депрессии).
В целом коаксил оказался эффективным у 11 больных (65%), у 7 больных (41%) проявив полную эффективность, у 4 больных (24%) - частичную. У 6 больных (35%) эффект от приема коаксила отсутствовал. В работе Анд-русенко М.П. и соавторов (1999) доля респондеров, у которых суммарный балл по шкале Гамильтона уменьшался не менее, чем на 50%, достигла 60%.
Изучение динамики депрессивных симптомов в процессе терапии позволяло выделить отдельные симптомы, в большей степени чувствительные к действию коаксила. Ими оказались выраженность пониженного настроения, тревога и нарушения сна.
Для анализа эффективности коаксила в зависимости от присутствия отдельных психопатологических синдромов, длительности депрессии и локализации очага поражения мы использовали линейный регрессионный анализ, где в качестве независимых переменных были выбраны наличие апатии, тоски, тревоги, страха, фобий, панический атак, длительность депрессии к моменту начала лечения, и наличие левополушарного очага инсульта. Данная модель охватывала 28,4% дисперсии (по смещенному R квадрату) и была статистически недостоверной (р=0,293). В следующей таблице приведены коэффициенты регрессии b для независимых переменных.
В Стандартное отклонение Beta Константа Апатия Тоска Тревога ФобииПанические атаки Длительность депрессии к моменту начала лечения Локализация очага в левом полушарии ,292,767-.901,711-,192-.511-,017 ,022 ,222,587 ,429 ,471 ,371 ,432,046 ,063 ,705 -.956,716 -.177 -.470-.126 ,170 ,245 ,248 ,090 ,192 ,626 ,290,720 ,739
Как видно из представленной таблицы, выбранные в качестве независимых переменных факторы влияли на эффективность лечения коаксилом недостоверно. Ни клинические черты депрессий, ни их длительность к моменту начала лечения, не локализация очага инсульта не оказывали значимого влияния на эффективность лечения коаксилом. Из этого следует заключить, что в данном исследовании предикторов эффективности терапии коаксилом найдено не было.
