Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность исследования. Широкая распространённость депрессии среди населения подтверждена многочисленными эпидемиологическими исследованиями. Депрессия, представляя собой гетерогенную группу психических расстройств, нередко протекает атипично. Широко понимаемая в отечественной литературе (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005) и не получившая чётких диагностических критериев в МКБ-10, атипичность депрессии текущей депрессии в DSM-IV-TR со встречаемостью от 15 до 42% (Benazzi F., 2003; Riedel M. et al., 2009).
Выделение спецификатора атипичности депрессии в DSM-IV-TR основывалось на характерном сочетании атипичных симптомов депрессии и своеобразном клиническом ответе на терапию ингибиторами моноаминооксидазы. Критерии атипичной депрессии (реактивность настроения, повышение аппетита, увеличение веса, гиперсомния, ощущение "свинцовой тяжести" в конечностях и чувствительность к неприятию в межличностных отношениях) активно обсуждаются в современной литературе (Angst J. et al., 2007; Juruena M.F., Cleare A.J., 2007). Во многом это связано с наличием данных о тесной сопряжённости атипичной депрессии с биполярным аффективным расстройством (БАР), что подтверждается серией научных исследований (Angst J. et al., 2007; Akiskal H.S., Benazzi F., 2008; Lee S. et al., 2009). Однако данные о связи атипичной депрессии с БАР носят противоречивый характер и не подтверждены в ряде исследований (Parker G. et al., 2002; Posternak M.A., Zimmerman M., 2002; Riedel M. et al., 2008).
Имеющиеся исследования о распространенности атипичной депрессии охватывают в основном амбулаторные выборки пациентов, в то время как работы по частоте атипичной депрессии или отдельных атипичных депрессивных симптомов у стационарных пациентов в литературе встречаются достаточно редко (Кудякова Т.А., 2004; Riedel M. et al., 2008). В целом данные о клинико-динамических особенностях атипичной депрессии являются противоречивыми (Riedel M. et al., 2009).
Так называемые инвертированные нейровегетативные симптомы депрессии (гиперсомния, гиперфагия с тягой к углеводистой пище, увеличение веса, обратный суточный ритм настроения), наблюдаемые при атипичной депрессии, часто встречаются при текущей депрессии в рамках аффективных расстройств с сезонным паттерном течения (Rosenthal N.E. et al., 1984; Wirz-Justice A. et al., 2009). Взаимосвязь атипичной депрессии и сезонного паттерна течения аффективных расстройств до сих пор остаётся неясной (Terman M., Stewart J.W., 1993; Tam E.M. et al., 1997). Несмотря на важность оценки влияния хронобиологических характеристик на клинико-динамические особенности атипичной депрессии, данные показатели остаются плохо изученными (Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2008; Аведисова А.С., 2009; Lament E.W. et al., 2007).
Оценка уровня социальной адаптации и качества жизни являются важными компонентами в комплексной оценке тяжести психических расстройств и в том числе при аффективных расстройствах (Семке В.Я., 2003; Суровцева А.К., 2005; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2007; Sheehan D. V. et al., 1996). Спорными и противоречивыми представляются данные о тяжести атипичной депрессии и её влиянии на уровень социальной адаптации (Benazzi F., 1999; Agosti V., Stewart J.W., 2001). Окончательно не решён вопрос об особенностях терапии атипичной депрессии, а исследования, учитывающие редукцию атипичной депрессивной симптоматики в ходе терапии, малочисленны (Benazzi F., 2001; Roose S.P. et al., 2004; Stewart J.W. et al., 2008).
Ввиду указанного выше представляется актуальным комплексное изучение клинических проявлений атипичной депрессии, ее основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик, особенностей терапии, а также оценка уровня социальной адаптации у соответствующих пациентов.
Цель и задачи исследования:
Цель исследования: выявление клинико-динамических, хронобиологических и терапевтических особенностей атипичной депрессии, а также оценка уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной депрессией.
Для осуществления поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
1. Определить встречаемость и структуру аффективных расстройств со спецификацией атипичности текущей депрессии (по DSM-IV-TR) в сплошной выборке стационарных пациентов с аффективными расстройствами (дистимия; депрессивный эпизод единичный или в рамках РДР/БАР в соответствии с критериями МКБ-10).
2. Определить встречаемость отдельных атипичных депрессивных симптомов при атипичной депрессии.
3. Провести сравнительный анализ основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик в случае атипичной депрессии и депрессии, не имеющей спецификации атипичности.
4. Сравнить показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной и неатипичной депрессией.
5. Изучить клиническую эффективность СИОЗС, СИОЗСН, мелатонинергического антидепрессанта агомелатина, а также комбинированного применения стабилизаторов настроения и антидепрессантов у пациентов с атипичной депрессией.
6. Разработать дифференцированные программы терапии для пациентов, страдающих атипичной депрессией, с учетом клинико-динамических и хронобиологических характеристик аффективного расстройства.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Атипичная депрессия наряду с реактивностью настроения наиболее часто сопровождается гиперфагией с тягой к углеводистой пище, увеличением аппетита и гиперсомнией, при этом наличие атипичных депрессивных симптомов обусловливает бльшую тяжесть депрессии и более низкую субъективную оценку социальной адаптации, чем в случае депрессии, не имеющей спецификации атипичности.
-
Клинико-динамическое и хронобиологическое своеобразие атипичной депрессии заключается в более высоком удельном весе депрессивно-дисфорического и истеродепрессивного синдромов, сезонного паттерна течения, предменструального синдрома, в неконгруэнтном искажении переживания "внутреннего" и "внешнего" времени, а также в более раннем возрасте к началу аффективного расстройства и склонности к хроническому течению в сравнении с аффективными расстройствами, при которых текущая депрессия не имеет спецификации атипичности.
-
Выбор антидепрессивной терапии, ее длительность в случае атипичной депрессии определяется совокупностью клинико-динамических и хронобиологических характеристик основного аффективного расстройства, при этом психофармакотерапия обеспечивает редукцию типичных и атипичных депрессивных симптомов в сопоставимых темпах, а также нормализацию показателей субъективного переживания времени у соответствующих пациентов.
Научная новизна исследования. Впервые получены данные о встречаемости и структуре аффективных расстройств с текущей атипичной депрессией в специализированном психиатрическом стационаре; изучена структура и представленность атипичной депрессивной симптоматики у стационарных пациентов с атипичной депрессией. Проведен сравнительный анализ основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик (хронотип, сезонный паттерн течения, особенности восприятия времени) у пациентов с атипичной депрессии и с депрессией без спецификации атипичности. Получены данные о взаимосвязи предменструального синдрома (ПМС) и повышенной массы тела с атипичной депрессией. Дана сравнительная оценка уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной и неатипичной депрессией, произведена скрининговая оценка вероятности наличия расстройств биполярного спектра с помощью шкалы BSDS у пациентов с текущей атипичной депрессией.
Произведена сравнительная оценка эффективности проводимой терапии атипичной и неатипичной депрессии с помощью СИОЗС, антидепрессантов двойного действия (СИОЗСН), а также мелатонинергического антидепрессанта агомелатина; оценена эффективность сочетанного применения стабилизаторов настроения с антидепрессантами у пациентов с атипичной депрессией. Предложены дифференцированные алгоритмы терапии для пациентов с атипичной депрессией.
Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные на примере клинической выборки о встречаемости, диагностической структуре атипичной депрессии, ее клинико-динамических и хронобиологических особенностях, субъективной оценке уровня социальной адаптации у соответствующих пациентов, связи атипичной депрессии с ПМС, ожирением, особенностях диагностики атипичной депрессии, частой сопряженности атипичной депрессивной симптоматики с биполярностью, суицидальными мыслями, а также особенностях терапии атипичной депрессии могут быть использованы для разработки оптимальных диагностических подходов и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории пациентов.
Полученные в ходе настоящего исследования данные могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании, применяются в учебно-методическом и лечебно-диагностическом процессах Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в программах последипломного образования по психиатрии для практикующих врачей-психиатров ГОУ ДПО "Новокузнецкий Государственный Институт Усовершенствования Врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". Результаты работы внедрены в клиническую практику государственного профильного лечебно–профилактического учреждения ОГУЗ "Томская клиническая психиатрическая больница".
Апробация работы. Основные результаты настоящего исследования были представлены на научно-практических конференциях: 1) региональная конференция молодых ученых и специалистов "Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения" (Томск, 17 июня 2008 г.); 2) 8th International forum on mood and anxiety disorders (Vienna, 12—14 November, 2008); 3) IV Байкальская межрегиональная конференция "Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике" (Иркутск, сентябрь 2008 г.); 4) XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.); 5) межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 21 января 2010 г.); 6) региональной междисциплинарной научно-практической конференции "Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте" (Томск, 6 апреля 2010 г.).
По материалам диссертации опубликовано 18 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа проиллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 345 наименований, из которых 59 отечественных и 286 иностранных.
