Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности, психиатрии, и, как следствие увеличения социоэкономических затрат на диагностику, терапию и профилактику депрессий, одной из основных проблем современного общества [Вертоградова, О.П., 1984; Лакосина, Н.Д., 1994; Александровский, Ю.А., 1996; Смулевич, А.Б., 2000; Божко, С.А., 2003; Sartorius, N., 1993; Kessler, R., 1997]. Депрессии, в том числе, их легкие формы, нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной профессиональных и личностных затруднений [Pohjasvaara, Т., Vataja, R., Leppavuori, A., Erkinjuntti, Т., 2001; Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K., 1990; Li, C, He, Y., Zhang, M, 2002; Paykel, E.S., Brugha, Т., Fryers, Т., 2005].
Решающим условием организации эффективной помощи при легких депрессиях является их своевременная диагностика [Краснов, В.Н., 1999, 2002; Смулевич, А.Б., 2000, 2003]. Основным в диагностике психических расстройств остается клинико-психопатологический метод, который реализуется преимущественно через речевое взаимодействие в системе «врач-пациент» [Александровский, Ю.А., 2000; Lopez Ibor, J.J. Jr., 1993]. Одновременно с этим, даже врач, мастерски владеющий клинико-психопатологическим методом, сталкивается с затруднениями при квалификации легких депрессий. Возникающие сложности в диагностике сводятся к вопросу: «Кто перед нами -пациент в состоянии легкой по уровню выраженности расстройств депрессии или здоровый человек, находящийся в проблемной жизненной ситуации и до настоящего времени ее не разрешивший, а потому вовлеченный в соответствующие тематические переживания?» На ранних этапах обращения и распознавания недостаточно срабатывают критерий, например, длительности и устойчивости сниженного настроения в течение двух недель, который уточняется в беседе с пациентом и крайне субъективен, или критерий наличия ангедонического компонента, который, первично становясь ведущим, в большей мере свидетельствует об эндогенной природе состояния, а не собственно о наличии депрессии, тогда как психогенная депрессия в начале своего развития может и не иметь отчетливо позиционируемой ангедонии.
В последнее время клинико-психопатологическое исследование начинают рассматривать с позиций разложения его на объективизирующие и уточняющие составляющие, среди которых выделяется клинико-лингвистическая [Назыров, Р.К., Ремесло, М.Б., 2002, 2007]. Тем не менее, больной до сих пор не воспринимается как «носитель специфической лексики» (А.Н. Глухарева, 2000), что снижает валидность психодиагностической процедуры. Изучение языковых явлений в аспекте их клинического значения и выделение феномена речевого поведения в качестве предмета специального исследования формируют перспективное направление в развитии современной психопатологии в ракурсе диагностики психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004].
С середины XX века, вместе с развитием и становлением психолингвистики как науки, возникшей на стыке филологических, психологических и психиатрических школ, стали появляться отдельные работы, посвященные исследованию языковых явлений в клинике больных психическими расстройствами [Саленко, Б.Б., 1980; Додонова, Н.А., 1989; Спивак, Д.Л., 1989; Микиртумов, Б.Е., 1993-2004; Пашковский, В.Э., Пиотровская, В.Р., Пиотровский, Р.Г., 1994; Белянин, В.П., 2000; Глухарева, А.Н., 2000; Руднев, В.П., 2002; Ремесло, М.Б., 2007; Andreasen, N.G., Pfohl, В., 1976; Frommer, J., Tress, W., 1989; Besche-Richard, C, Passerieux, C, Hardy-Bayle, M.C., 2002]. Речевые структуры стали рассматривать в качестве ведущих субъективных факторов патогенеза психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004]. Работы по изучению легких депрессий в США, англоязычной Европе и Франции сводились к патопсихологическим экспериментам, рассмотрению отдельных количественных характеристик речи, психосемантических структур, однако
\ V
оставались в рамках накопления общих фактических данных и анализировались в динамике терапии и выздоровления [Silverman, G., 1971; Bucci, W., Freedman, N., 1981; Oxman, Т.Е., Rosenberg, S.D., Schnurr, P.P., Tucker, G.J., 1988; Fossati, P., Guillaume le, В., Ergis, A.M., Allilaire, J.F., 2003; Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Agrawal, P., Relkin, N.R., 2003; Cannizaro, M., Reilly, N., Snyders, P.J., 2004]. При этом исследования не носили комплексного характера, их результаты не были отражением методологически структурированной клинико-лингвистической концепции. Предпосылкой к проведению работы послужили также данные о том, что речь при депрессии значительно повреждена на уровне семантики [Calev, А., Nigal, D., Chazan, S., 1989]. Отмечается искажение в системах смыслов и личностных отношений пациента, отражаемое в речевых структурах, изменения которых, в свою очередь, во взаимосвязи с клиническими проявлениями представляют диагностическую значимость.
Исследований психолингвистических маркеров легких депрессий и дифференциации их основных вариантов с помощью психолингвистического метода в РФ до настоящего времени не проводилось, тогда как, в связи с широтой и многообразием русского языка, его множественными знаковыми формами выражения, семантическими тонкостями синонимической лексики, русскоязычный эквивалент анализа речевых высказываний больных легкими депрессиями представляется востребованным для теории и практики клинической психиатрии.
Цель исследования. Установление особенностей поверхностного и глубинного уровней речи пациентов с легкими депрессиями и их взаимосвязи с клинико-психопатологическими характеристиками в аспектах значения для диагностики.
Задачи исследования.
Исследование клинико-психопатологических характеристик легких депрессий с выделением их клинических вариантов.
Определение особенностей поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
Выявление особенностей структуры и содержания глубинного уровня речи, отражающихся в нем смысложизненных ориентации, системы смыслов и личностных отношений у пациентов с легкими депрессиями.
Сопоставление клинико-психопатологических проявлений и психолингвистических особенностей легких депрессий и их клинических вариантов.
Разработка математической модели диагностики легких депрессий и их клинических вариантов с учетом клинико-психопатологических и психолингвистических характеристик.
Научная новизна исследования. Впервые в РФ исследованы особенности речи и их взаимосвязь с клиническими характеристиками у пациентов с легкими депрессиями. Разработана структурированная процедура анализа качественных и количественных характеристик лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих; с ее помощью выявлены особенности поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
Впервые использованы разработанная нами процедура поэтапного клинико-семантического анализа и «Методика предельных смыслов»; на их основании определены структура и содержание глубинного уровня речи, особенности смысложизненных ориентации и системы смыслов при легких депрессиях.
В связи с обнаружением психолингвистических особенностей выделена подгруппа здоровых лиц с риском гипердиагностики и развития легких депрессивных состояний.
С помощью дискриминантного анализа создана и проверена математическая модель и на ее основании предложена методика расчета психолингвистических показателей для определения диагностических типов клинических вариантов легких депрессий и состояний переживания проблемных жизненных ситуаций здоровыми субъектами, что намечает пути решения актуального вопроса профилактики, гипо- и гипердиагностики легких депрессий.
Практическая значимость работы. Выявленные психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психиатрами в качестве дополнительных маркеров диагностики наряду с данными клинико-психопатологического исследования. Разработанные структурированные процедуры анализа поверхностных (патент на изобретение № 2345717) и глубинных речевых структур и предложенная методика расчета психолингвистических показателей могут применяться врачами в качестве дополнительного инструмента для диагностики легких депрессий, дифференциации их основных клинических вариантов и определения лиц, относящихся к группе риска по критерию возникновения и гипердиагностики депрессивных состояний.
Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут служить базой для проведения дальнейших исследований в рамках изучения речевых маркеров при других психических расстройствах. Психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психотерапевтами для более глубокого исследования психогенеза легких депрессий и с целью объективизации мишеней психотерапевтического воздействия. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации депрессий в рамках концепции бригадного подхода, состав бригады может быть уточнен за счет введения специалиста в области психолингвистики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Речь больных легкими депрессиями, в частности, основных клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), отличается особенностями поверхностного уровня в рамках лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих.
Речь больных легкими депрессиями, в частности, клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), имеет различия в структуре и содержании глубинного уровня и отражающихся в нем смысложизненных ориентациях, системе смыслов и личностных отношений.
При тоскливом варианте депрессии речь нарушена в большей мере и, в особенности, на содержательном уровне, при астено-гиподинамическом - искажена на уровне поверхностной структуры высказываний, а при тревожном - наиболее близка по характеристикам к речи здоровых, что указывает на более выраженные психопатологические нарушения при тоскливом варианте и большие адаптационные ресурсы - при тревожном.
На основании разработанных процедур анализа поверхностного и глубинного уровней речи, с учетом клинико-психопатологических речевых особенностей и с помощью дискриминантного анализа создана математическая модель и предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% диагностирует легкие депрессии, дифференцирует их клинические варианты, выявляет группу риска гипердиагностики и заболеваемости депрессией, доказывая диагностическое и прогностическое значение психолингвистических характеристик и подтверждая влияние состояния легкой депрессии и типа ведущего гипотимного аффекта на структуру и содержание речи больных.
Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей-психиатров и психотерапевтов отделения № з ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии», психоневрологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». Теоретические разработки и практические результаты используются в учебном процессе со студентами на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии и на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедрах общей психологии, социальной психологии и психологии развития ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», а также в программах послевузовской специализации по
психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров и психотерапевтов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Промежуточные результаты работы были доложены на заседании Школы молодых ученых-психиатров России «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 20-24 ноября 2006 года), XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 13-15 ноября 2007 года). Основные положения диссертационного исследования обсуждались на научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» (г. Самара, 18-21 мая 2009 года), заседании Ассоциации врачей-психотерапевтов и практических психологов Самарской области (г. Самара, 10 июня 2009 года). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, кафедры педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Самарской областной психиатрической ассоциации (г. Самара, 28 сентября 2009 года) и на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, 16 декабря 2009 года).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 научных печатных работ, из них 22 тезиса и 7 статей (3 - в журналах, рецензируемых и рекомендованных в перечне ВАК), а также получен 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на
страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор
литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; проиллюстрирована 33 таблицами, 8 диаграммами, 11 рисунками и имеет 4 приложения. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе 197 отечественных и 112 иностранных.
