Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Легкая депрессия как одна из актуальных медико-социальных проблем 16
1.2. Специфика диагностического процесса в психиатрии и особенности современной диагностики легких депрессий 21
1.3. Становление и значение психолингвистической парадигмы в психиатрии 26
1.4. Объект, способы, подходы к изучению и результаты исследований речи при психических расстройствах 31
1.5. Психолингвистические данные о расстройствах депрессивного спектра и патологии невротического (пограничного) уровня 40
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общий ход работы, структура исследования 53
2.2. Характеристика материала исследования (субъект, объект, предмет исследования, критерии включения и исключения, половозрастная структура, социально-психологические характеристики, соответствие рубрикам МКБ-10) 54
2.3. Методы исследования (описание содержания, обоснование применения) 59
Глава 3. Клинико-психопатологические характеристики пациентов с легкими депрессиями и результаты психометрического исследования
3.1. Клинико-психопатологические проявления у больных легкими депрессиями 72
3.1.1. Клинические особенности астено-гиподинамического варианта депрессии 77
3.1.2. Клинические особенности тоскливого варианта депрессии 80
3.1.3. Клинические особенности тревожного варианта депрессии 82
3.2. Результаты применения психометрических шкал у исследуемых лиц
3.2.1. Результаты применения шкал Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21) и тревоги (HARS) 85
3.2.2. Результаты применения «Симптоматического невротического опросника» (SIO) Е. Александровича 90
Глава 4. Особенности вербальной продукции у пациентов с легкими депрессиями
4.1. Результаты исследования поверхностного уровня речи (по материалам текстов на тему «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни»)
4.1.1. Особенности лексико-стилистического субуровня 95
4.1.2. Особенности лексико-грамматического субуровня 104
4.1.3. Особенности синтаксико-стилистического субуровня 112
4.2. Результаты исследования глубинного уровня речи
4.2.1. Особенности семантической составляющей речи (по материалам текстов на тему «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни») 117
4.2.2. Особенности смысложизненных ориентации (по материалам текстов на тему «Смысл жизни») 126
4.2.3. Особенности структуры и содержания системы смыслов (по результатам применения «Методики предельных смыслов») 136
4.2.3.1. Структурный анализ системы смыслов 137
4.2.3.2. Контент-анализ вербальной продукции (системы смыслов) 143
4.2.3.3. Содержательный анализ системы смыслов 148
4.2.4. Особенности системы личностных отношений (по результатам применения методики «Незаконченные предложения») 155
Глава 5. Сравнительный анализ клинико-психопатологических и психолингвистических особенностей пациентов и математическое моделирование типов диагностики легких депрессий
5.1. Анализ взаимосвязи клинико-психопатологических проявлений депрессий и особенностей поверхностного и глубинного уровней речи больных
5.1.1. Сопоставление клинических и психолингвистических особенностей пациентов общей группы легких депрессий 163
5.1.2. Сопоставление клинических и психолингвистических особенностей пациентов исследуемых клинических подгрупп 170
5.2. Математическое моделирование типов диагностики депрессий на основе клинических и психолингвистических характеристик испытуемых
5.2.1. Выбор составляющих показателей, создание и проверка модели 180
5.2.2. Предложенная методика расчета 186
Заключение 190
Выводы 204
Практические рекомендации 208
Список литературы 209
- Легкая депрессия как одна из актуальных медико-социальных проблем
- Характеристика материала исследования (субъект, объект, предмет исследования, критерии включения и исключения, половозрастная структура, социально-психологические характеристики, соответствие рубрикам МКБ-10)
- Клинико-психопатологические проявления у больных легкими депрессиями
- Особенности лексико-грамматического субуровня
Введение к работе
По данным ВОЗ, депрессия является одной из ключевых проблем медицины, в частности, психиатрии, и, как следствие увеличения социоэкономических затрат на диагностику, терапию и профилактику депрессий, одной из основных проблем современного общества [Вертоградова, О.П., 1984, 2005; Синицын, В.Н., 1990; Лакосина, Н.Д., 1994; Александровский, Ю.А., 1996; Смулевич, А.Б., 2000, 2003; Божко, С.А., 2003; Volkel, Н., 1959; Angst, J., Dobler-Mikola, А., 1985; Sartorius, N., 1993; Kessler, R., 1997]. Депрессии, в том числе, легкие формы, нарушают адаптационные возможности, изменяют привычный образ, смысл и качество жизни пациентов, являются причиной нетрудоспособности, профессиональных и личностных затруднений [Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K., 1990; Creed, F., Morgan, R., Fiddler, M., Marshall, S., Guthrie, E., House, A., 2002; Li, C, He, Y., Zhang, M., 2002; Paykel, E.S., Brugha, Т., Fryers, Т., 2005; Pohjasvaara, Т., Vataja, R., Leppavuori, A., Erkinjuntti, Т., 2001].
Решающим условием организации эффективной помощи при легких депрессиях является их своевременная диагностика как врачами-психиатрами, так и врачами общемедицинской сети [Краснов, В.Н., 1999, 2002; Смулевич, А.Б., 2000, 2003]. Тем не менее, на практике аффективные нарушения не полностью вписываются в традиционные классификационные схемы и недостаточно диагностируются [Дмитриева, Т.Б., 1980; Смулевич, А.Б., 2003]. Сформированный в условиях современного посттехногенного общества рост спектра психосоциальных стрессоров влияет на видоизменение клинической картины и оставляет открытыми и спорными вопросы психопатологии легких депрессий, в частности, их психогенеза, диагностики, систематики и профилактики.
Основным в диагностике психических расстройств остается клинико-психопатологический метод, который реализуется преимущественно через речевое взаимодействие в системе «врач-пациент» [Александровский, Ю.А., 2000; Lopez Ibor, J.J. Jr., 1993]. Эффективность использования врачом приемов выслушивания, расспроса, анализа и синтеза информации находится в зависимости от большого числа разнообразных факторов, влияющих на интерпретацию речи пациентов. Более того, наблюдающиеся в настоящее время упрощающий диагностику переход на использование клинических, психологических, психометрических шкал, переориентация на формально феноменологический подход в рамках МКБ-10 приводят к неосознанному игнорированию всей широты и глубины клинико-психопатологического метода, обесцениваемого в связи с его кажущейся субъективностью.
Одновременно с этим, даже врач, мастерски владеющий клинико-психопатологическим методом, сталкивается с затруднениями при квалификации легких депрессий. Возникающие сложности в диагностике сводятся к вопросу: «Кто перед нами — пациент в состоянии легкой по уровню выраженности расстройств депрессии или здоровый человек, находящийся в проблемной жизненной ситуации и до настоящего времени ее не разрешивший, а потому вовлеченный в соответствующие тематические переживания?» На ранних этапах обращения и распознавания недостаточно срабатывают критерий, например, длительности и устойчивости сниженного настроения в течение двух недель, который уточняется в беседе с пациентом и крайне субъективен, или критерий наличия ангедонического компонента, который, первично становясь ведущим, в большей мере свидетельствует об эндогенной природе состояния, а не собственно о наличии депрессии, когда депрессия психогенного характера в начале своего развития может и не иметь отчетливо позиционируемой ангедонии.
Диагностика легких депрессий сложна, ограничена узким спектром доступной информации, которая преимущественно сводится именно к высказываниям пациентов, требующим корректной интерпретации их формы и содержания.
В последнее время в психиатрическом научном сообществе клинико-психопатологическое исследование начинают рассматривать с позиций разложения на его объективизирующие и уточняющие составляющие, среди которых выделяется клинико-лингвистическая [Назыров, Р.К., Ремесло, М.Б., 2002, 2007]. Однако во врачебной среде пациент до сих пор не воспринимается как «носитель специфической лексики» (А.Н. Глухарева, 2000), что заведомо снижает валидность психодиагностической процедуры. Изучение языковых явлений в аспекте их клинического значения и выделение феномена речевого поведения в качестве отдельного предмета специального исследования представляется перспективным направлением в развитии современной психопатологии в аспектах диагностики психических расстройств [Микиртумов, Б.Е., 2004].
С середины XX века, вместе с развитием и становлением психолингвистики как науки, возникшей на стыке филологических, психологических и психотерапевтически ориентированных психиатрических школ, стали появляться отдельные работы, посвященные исследованию языковых явлений в клинике больных психическими расстройствами [Саленко, Б.Б., 1980; Додонова, Н.А., 1989; Спивак, Д.Л., 1989; Микиртумов, Б.Е., 1993-2004; Макаров, И.В., 1996; Пашковский, В.Э., Пиотровская, В.Р., Пиотровский, Р.Г., 1994; Белянин, В.П., 2000; Глухарева, А.Н., 2000; Руднев, В.П., 2002; Ремесло, М.Б., 2007; Andreasen, N.G., Pfohl, В., 1976; Frommer, J., Tress, W., 1989; Besche-Richard, C, Passerieux, C, Hardy-Bayle, M.C., 2002]. Работы по изучению легких депрессий в США, англоязычной Европе и Франции сводились к патопсихологическим экспериментам, рассмотрению отдельных количественных характеристик речи, психосемантических структур, однако оставались в рамках накопления общих фактических данных и анализировались в динамике выздоровления и применения различных методов лечения [Silverman, G., 1971; Bucci, W., Freedman, N., 1981; Oxman, Т.Е., Rosenberg, S.D., Schnurr, P.P., Tucker, G.J., 1988; Horowitz, M.J., 1990; Fossati, P., Guillaume le, В., Ergis, A.M., Allilaire, J.F., 2003; Ravdin, L.D., Katzen, H.L., Agrawal, P., Relkin, N.R., 2003; Cannizaro, M., Reilly, N., Snyders, P.J., 2004]. Однако исследования речи легких депрессий не носили комплексного характера, их результаты не были отражением методологически структурированной клинико-лингвистической концепции и четко не обозначили интеграции в прикладное клиническое психиатрическое знание.
Предпосылкой к проведению нашей работы послужили также данные о том, что вербальная продукция больных депрессиями, по сравнению с другими расстройствами, оказывается наиболее поврежденной на уровне семантики [Calev, A., Nigal, D., Chazan, S., 1989]. Искаженный болезнью смысл вносит изменения в системы смыслов и личностных отношений пациента, отражаемые в речевых структурах, которые во взаимосвязи с клиническими проявлениями, представляют диагностическую значимость.
Исследований психолингвистических маркеров легких депрессий и дифференциации их основных вариантов с помощью психолингвистического метода в РФ до настоящего времени не проводилось, тогда как, в связи с широтой и многообразием русского языка, его множественными знаковыми формами выражения, семантическими тонкостями синонимической лексики, русскоязычный эквивалент анализа речи больных с легкими депрессиями представляется востребованным для теории и практики клинической психиатрии. Выявление специфичных для легких депрессий особенностей поверхностных и глубинных речевых структур способствует объективизации и уточнению клинико-психопатологической диагностики.
Таким образом, проведение настоящего исследования обусловлено его актуальностью, теоретической и практической значимостью для психиатрической науки.
11 Цель исследования.
Установление особенностей поверхностного и глубинного уровней речи пациентов с легкими депрессиями и их взаимосвязи с клинико-психопатологическими характеристиками в аспектах значения для диагностики.
Задачи исследования.
Исследование клинико-психопатологических характеристик легких депрессий с выделением их клинических вариантов.
Определение особенностей поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями.
Выявление особенностей структуры и содержания глубинного уровня речи, отражающихся в нем смысложизненных ориентации, системы смыслов и личностных отношений у пациентов с легкими депрессиями.
Сопоставление клинико-психопатологических проявлений и психолингвистических особенностей легких депрессий и их клинических вариантов.
Разработка математической модели диагностики легких депрессий и их клинических вариантов с учетом клинико-психопатологических и психолингвистических характеристик.
Научная новизна исследования. Впервые в РФ исследованы особенности речи и их взаимосвязь с клиническими характеристиками у пациентов с легкими депрессиями. Разработана структурированная процедура анализа качественных и количественных характеристик лексикостатистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих; с ее помощью выявлены особенности поверхностного уровня речи больных легкими депрессиями. Впервые использованы разработанная нами процедура поэтапного клинико-семантического анализа и «Методика предельных смыслов»; на их основании определены структура и содержание глубинного уровня речи, особенности смысложизненных ориентации и системы смыслов при легких депрессиях.
В связи с обнаружением психолингвистических особенностей выделена подгруппа здоровых лиц с риском гипердиагностики и развития легких депрессивных состояний.
С помощью дискриминантного анализа создана и проверена математическая модель и на ее основании предложена методика расчета психолингвистических показателей для определения диагностических типов клинических вариантов легких депрессий и состояний переживания проблемных жизненных ситуаций здоровыми субъектами, что намечает пути решения актуального вопроса профилактики, гипо- и гипердиагностики легких депрессий.
Практическая значимость работы. Выявленные психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психиатрами в качестве дополнительных маркеров диагностики наряду с данными клинико-психопатологического исследования. Разработанные структурированные процедуры анализа поверхностных (патент на изобретение № 2345717) и глубинных речевых структур, и предложенная методика расчета психолингвистических показателей могут применяться врачами в качестве дополнительного инструмента для диагностики легких депрессий, дифференциации их основных клинических вариантов и определения лиц, относящихся к группе риска по критерию возникновения и гипердиагностики депрессивных состояний.
Предложенные процедуры психолингвистического исследования могут служить базой для проведения дальнейших исследований в рамках изучения речевых маркеров при других психических расстройствах. Психолингвистические особенности легких депрессий могут использоваться врачами-психотерапевтами для более глубокого исследования психогенеза легких депрессий и с целью объективизации мишеней психотерапевтического воздействия. При решении задач профилактики, диагностики и реабилитации депрессий в рамках концепции бригадного подхода, состав бригады может быть уточнен за счет введения специалиста в области психолингвистики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Речь больных легкими депрессиями, в частности, основных клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), отличается особенностями поверхностного уровня в рамках лексико-стилистических, лексико-грамматических и синтаксико-стилистических составляющих.
Речь больных легкими депрессиями, в частности, клинических вариантов (тоскливого, тревожного и астено-гиподинамического), имеет различия в структуре и содержании глубинного уровня и отражающихся в нем смысложизненных ориентациях, системе смыслов и личностных отношений.
При тоскливом варианте депрессии речь нарушена в большей мере и, в особенности, на содержательном уровне, при астено-гиподинамическом -искажена на уровне поверхностной структуры высказываний, а при тревожном - наиболее близка по характеристикам к речи здоровых, что указывает на более выраженные психопатологические нарушения при тоскливом варианте и большие адаптационные ресурсы - при тревожном.
На основании разработанных процедур анализа поверхностного и глубинного уровней речи, с учетом клинико-психопатологических речевых особенностей и с помощью дискриминантного анализа создана математическая модель и предложена методика расчета психолингвистических показателей, которая с вероятностью 98% диагностирует легкие депрессии, дифференцирует их клинические варианты, выявляет группу риска гипердиагностики и заболеваемости депрессией, доказывая диагностическое и прогностическое значение психолингвистических характеристик и подтверждая влияние состояния легкой депрессии и типа ведущего гипотимного аффекта на структуру и содержание речи больных.
Формы внедрения. Практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую деятельность врачей-психиатров и психотерапевтов отделения № З ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», психотерапевтического кабинета ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии», психоневрологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД». Теоретические разработки и практические результаты используются в учебном процессе со студентами на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии и на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедрах общей психологии, социальной психологии и психологии развития ГОУ ВПО «Самарский государственный университет», а также в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и клинической психологии и циклов повышения квалификации врачей-психиатров и психотерапевтов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Промежуточные результаты работы были доложены на заседании Школы молодых ученых-психиатров России «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 20-24 ноября 2006 года), XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 13-15 ноября 2007 года). Основные положения диссертационного исследования обсуждались на научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» (г. Самара, 18-21 мая 2009 года), заседании Ассоциации врачей-психотерапевтов и практических психологов Самарской области (г. Самара, 10 июня 2009 года). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, кафедры педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Самарской областной психиатрической ассоциации (г. Самара, 28 сентября 2009 года) и на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, 16 декабря 2009 года).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 научных печатных работ, из них 22 тезиса и 7 статей (3 - в журналах, рекомендованных ВАК в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»), а также получен 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 240 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; проиллюстрирована 33 таблицами, 8 диаграммами, 11 рисунками и имеет 4 приложения. Библиографический указатель включает 309 источников, в том числе 197 отечественных и 112 иностранных.
Легкая депрессия как одна из актуальных медико-социальных проблем
Проблема депрессии становится ведущей не только в пределах психиатрии, но во всех областях системы здравоохранения, являясь третьей по частоте причиной обращения за помощью к врачу общей практики [Богдан, М.Н., Рытник, Э.Г., Сосновский, А.Ю., 1997; Краснов, В.Н., 2002; Вейн, A.M., 2007; Coyne, J.C., Fechner-Bates, S., Schwenk, T.L., 1994; Gilbody, S., 2004]. Однако в первичной медицинской сети аффективные нарушения не только не распознаются, но и качество помощи представляется низким, предписания - неадекватными, а комплайенс - неустойчивым [Ormel, J., Van Den Brink, W., Koeter, M.W., Giel, R., Van Der Meer, K., Van De Willige, G., Wilmink, F.W., 1990; Perez-Stable, E.J., Miranda, J., Munoz, R.F., Ying, Y.W., 1990; Simon, G., Von Korff, M., 1995]. Тем не менее, 70-90% легких по уровню и затяжных по течению депрессий впервые появляются на приеме врачей общей практики [Lecrubier, Y., Weiller, Е., 1998]. Диагностика депрессий является ложноотрицательной в более чем 50% обращений (около 100 млн. человек), из диагностируемых только 10%) получают необходимую специализированную помощь и почти половине пациентов назначаются неподходящие антидепрессанты в неадекватно подобранных дозах; сводятся к минимуму или совсем не используются психологические интервенции, потенциально повышающие качество рабочего альянса и эффективность терапии [Rutz, W., Walinder, J., Eberhard, G., Holmberg, G., Von Knorrimg, A.L, Wistedt, В., Aberg-Wistedt, A., 1989; Gilbody, S., 2004].
По данным ВОЗ, общий показатель числа больных депрессией составляет 3-5% населения, в странах Европы и США колеблется в границах 5-12%, а среди больных в общемедицинской сети достигает 22-23% [Смулевич, А.Б., 2000; Краснов. В.Н., 2002; Вертоградова, О.П., Петухов B.B., 2005; Mueller, P.S., 1989; Kessler, R.C., McGonagle, K.A, Shanyang, Z., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.U., Kendler, K.S., 1994; Katon, W., Von Korff, M., Lin, E., 1997; Paykel, E.S., Brugha, Т., Fryers, Т., 2005]. Распространенность депрессий выросла, по сравнению с серединой XIX века, в десятки раз, с 0,4-0,8% до 5-10% [Sartorious, N., 1993]. Заболеваемость увеличивается не столько за счет «больших» депрессий, сколько стремительно растет в рамках легких форм [Kessler, R.C., Zhao, S., Blazer, D.G., Swartz, M., 1997]. По данным разных авторов, удельный вес непсихотических депрессий среди всех больных составляет 58-60% [Вертоградова, О.П., 1980; Синицын, В.Н., 1990; Гурович, И.Я., Голланд, В.Б., Зайченко, Н.М., 2000; Божко, С.А., 2003]. Затруднения в диагностике возникают в связи с отражением и превалированием в жалобах проявлений личностной включенности в переживания, особенностями динамики состояний в форме затяжного, социально-дезадаптирующего течения с усложнением клинической картины и формированием терапевтической резистентности [Бовин, Р.Я., Аксенова, И.О., 1982; Корнетов, Н.А., 1993; Александровский, Ю.А., 1996, 1999; Вертоградова, О.П., Петухов, В.В., 2005; Lewis, А., 1983; Linden, М., 1984]. Легкие депрессии, среди которых авторы в разных классификационных подходах определяют невротические, пограничные, непсихотические, циклотимические, мягкие, малые, неглубокие (mild depression, minor depression, mild major depression, neurotic depression, dysthimic disorder), соматизированные, маскированные, нозогенные, редуцированные, дисгармоничные, в большей степени, чем большие депрессии, отражают дезадаптивный ответ организма на чрезмерное влияние среды, вызываются или провоцируются социопсихологическими стрессорами [Григорьева, Е.А., 1979, 1980; Обухов, С.Г., 1987; Колюцкая, Е.В., 1993; Александровский, Ю.А., 1996, 2000; Зорин, В.Ю., 1996; Точилов, В.А., 1999; Корнетов, Н.А., 2000; Лаврова, Т.Н., Давыдов, Д.М., 2001; Абабков, В.А., Перре, М., 2004; Носачев, И.Г., 2004; Aneshensel, C.S., Stone, J.D., 1982; Akiskal, H.S., 1983; Fechner-Bates, S., Coyne, J.C., Schwenk, T.L., 1994; Kessler, R.C., Zhao, S., Blazer, D.G., Swartz, M., 1997; Aneshensel, C.S., 2005]. Последние множатся в связи со сложными процессами, происходящими в современном посттехногенном мире с его социально-экономическими преобразованиями и явлениями перфекционизма, нарциссизма, культа власти, статусности, материального благосостояния, и в общественном сознании с его предубеждениями и стигматизацией по отношению к психическим расстройствам [Александровский, Ю.А., 1996; Носачев, И.Г., 2004; Смулевич, А.Б., 2000]. В качестве свойственного российскому обществу, А.Б. Холмогорова (2006) выделяет конфликт между двумя характерными типами противоположных социальных интроекций - с одной стороны, установками, связанными с религиозной моралью и затрудняющими отреагирование негативных эмоций, и, с другой, проповедуемым «культом силы и успеха». Большую роль в данной пропаганде играют средства массовой информации, которые, по мнению Ю.И. Полищука (2005), оказывают неблагоприятное воздействие на психическое здоровье граждан. В печати и телепередачах представляются данные о бедах, катастрофах, угрозе жизни и ее качеству, в то время как просветительская работа по поводу необходимости своевременного обращения к специалистам и дестигматизации расстройств остается вне активного внимания журналистов.
По данным исследования А.И. Косоноговой (1998) с использованием метода выборочного анкетирования больных, подозрительных на наличие депрессивного состояния, предположительный диагноз депрессии подтвердился в 58% случаев. Из них лишь 33% обращались к врачу-психотерапевту, 70% имели невротическую депрессию, 23% - реактивную, 7% - эндогенную [цит. по Божко, С.А., 2003]. Среди женщин, обращающихся за помощью к врачу общей практики в связи с психическим расстройством, 75% страдают легкими депрессиями [Lecrubier, Y., Weiller, Е. 1998]. Риск развития легких депрессий на протяжении жизни современного человека становится все более высоким, при этом колеблется от 5 до 20% у женщин и от 2,6 до 12% у мужчин [Асанова, Л.М., 2001; Вертоградова, О.П., Петухов, В.В., 2005; Полищук, Ю.И., 2005; Kielholz, Р., 1987; Paykel, E.S., Brugha, Т., Fryers, Т., 2005]. По данным A. Hausmann, W. Rutz, U. Benke (2008), тендерные различия обуславливаются особенностями обращаемости, определяемой социальными убеждениями: «Женщины обращаются за помощью по поводу стресса, а мужчины умирают от стресса».
Характеристика материала исследования (субъект, объект, предмет исследования, критерии включения и исключения, половозрастная структура, социально-психологические характеристики, соответствие рубрикам МКБ-10)
Исследование носило срезовый характер, проводилось в первые дни после первичного обращения пациента за психиатрической и психотерапевтической помощью, в индивидуальном формате, и занимало от 2 до 4 встреч в зависимости от временных возможностей и темпа работы испытуемых. На исследуемых, отобранных для работы в соответствии с критериями включения и исключения, заводились индивидуальные регистрационные карты, в которых фиксировались письменное информированное согласие, порядок проведения и собственно содержание программы исследования (Приложение 1).
В ходе первой встречи собирались общие сведения о субъекте с учетом половозрастной составляющей, семейного положения и полученного образования, жалобы, исследовались анамнестические данные жизни и заболевания, проводилось клинико-психопатологическое обследование с последующей верификацией синдромального и нозологического диагнозов. Глубина аффективных расстройств дополнительно оценивалась врачом с помощью шкал Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21) и тревоги (HARS). Информация, собранная врачом в ходе клинической беседы, вносилась в индивидуальные регистрационные карты.
На руки испытуемым выдавалась индивидуальная программа исследования, и проводился дополнительный инструктаж по оформлению ответов на «Симптоматический невротический опросник (SIO)» Е. Александровича и методику «Незаконченные предложения», которые предполагали самостоятельное заполнение. Кроме того, ко второму визиту пациентам предлагалось написать ответы на вопросы в форме текстов по типу самоотчета на заданные темы: «Актуальное состояние жизни и представления о будущей жизни» и «Смысл жизни». В течение оставшихся встреч с каждым исследуемым проводилась «Методика предельных смыслов» (МПС).
Анализ текстов, написанных пациентами на заданные темы, и речевой продукции в рамках МПС, проводился с помощью психолингвистических методов командой, состоящей из врача-психиатра-психотерапевта, клинического психолога и филолога (лингвиста) . Полученные в ходе применения шкал, опросников, методик, анализа текстов, результаты вводились в матрицу данных для последующей математико-статистической обработки в компьютерном режиме. выражаем благодарность за помощь в процессе обработки лингвистических данных сотрудникам кафедры педагогики, психологии и психолингвистики СамГМУ: зав. кафедрой, доценту, к.м.н. А.Н. Краснову, ст. преподавателю, к.ф.н. Е.А. Слоевой и ассистенту Н.Ю. Кувшиновой.
Характеристика материала исследования (субъект, объект, предмет исследования, критерии включения и исключения, половозрастная структура, социально-психологические характеристики, соответствие рубрикам МКБ-10). Субъектом исследования выступили 124 пациента с легкими депрессиями (группа больных (Б)), проходившие амбулаторное лечение на базе отделения №3 ГУЗ СО «Самарский психоневрологический диспансер», обратившиеся за консультацией по направлению от врачей-неврологов на кафедру психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также самостоятельно на прием к психотерапевту в ЗАО «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии». Группу контроля составили 77 здоровых лиц (группа здоровых (3)). Все больные обследовались на момент первичного обращения к врачу-психиатру, врачу-психотерапевту, и отбирались в соответствии с критериями включения: 1. Добровольное согласие пациента. 2. Возраст от 20 до 60 лет. 3. Образование не ниже средне-специального. 4. Длительность депрессивного состояния не более 6 месяцев. 5. Депрессивный синдром легкой степени тяжести. 6. Отсутствие неврологических заболеваний, острых соматических состояний и обострений хронических болезней соматического профиля. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: 1. Наличие соматогенных депрессий невротического уровня. 2. Наличие неврозоподобных расстройств на фоне органической патологии центральной нервной системы. 3. Наличие расстройств личности и их декомпенсаций. 4. Наличие коморбидной психической патологии. Предметом исследования явилась устная и письменная вербальная продукция; объектом исследования - тексты (402), написанные каждым пациентом и здоровым субъектом по типу самоотчета на две заданные темы, а также речевая продукция, полученная в результате проведения с испытуемыми МПС и методики «Незаконченные предложения».
В основную группу вошли 30 мужчин и 94 женщины. Соотношение мужчин и женщин среди исследуемых было приблизительно равным 1:3, так как женщины более охотно соглашались принимать участие в исследовании. В соответствии с критериями пола и возраста больные распределились следующим образом (таблица 1). Среднее значение возраста в группе составило 41,85±11,89 лет. Наибольшей напряженностью обладала подгруппа 40-49 лет, так называемый средний возраст.
На основании преобладания в структуре депрессии ведущего гипотимного аффекта в соответствии с типологией О.П. Вертоградовои (1980) исследуемые пациенты были разделены на три подгруппы, соответствующие клиническим вариантам: 1) подгруппа астено-гиподинамических депрессий (А), 2) подгруппа тоскливых депрессий (Т), 3) подгруппа тревожных депрессий (Тр).
Клинико-психопатологические проявления у больных легкими депрессиями
Клинические проявления у исследуемых пациентов квалифицировались в рамках легких депрессивных состояний и, в соответствии с диагностическими рубриками, отраженными в таблице 5, были представлены легким депрессивным эпизодом (F 32.0), смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F 41.2), расстройствами адаптации (кратковременной (F 43.20), пролонгированной (F 43.21) депрессивными и смешанной тревожной и депрессивной (F 43.22) реакциями).
При проведении анализа клинических данных учитывались как структура собственно аффективных расстройств, в соответствии с которыми выделялись клинические варианты депрессий, так и особенности идеаторной составляющей депрессий, убеждения, переживания, понимание пациентом своего болезненного состояния, форма выражения и содержание которых рассматривались в сопоставлении с аффективным и моторным компонентами депрессии, а также в последующем анализировались во взаимосвязи с психолингвистическими особенностями испытуемых.
Общими для исследуемых пациентов были жалобы на сниженное настроение, грусть, печаль, неглубокую тоску. Больные отмечали повышенную чувствительность, слезливость в ответ на незначительно насыщенные эмоциональными переживаниями ситуации настоящего, как в случае неприятных жизненных обстоятельств, так и трогательных, сентиментальных моментов, а также при погружении в размышления на тему прошлого с его ошибками и психотравмирующими событиями. Наплывающие воспоминания о последних, простимулированные содержанием состоявшейся беседы, или просмотренной телепередачи, или возникавшие вне осознанной причины, со слов пациентов, могли резко сменить ровное, хотя и подавленное настроение на ощущение душевного упадка, безысходности и потери надежды на благополучное будущее. Такие колебания настроения имели место несколько раз в течение дня, и переносить их, по признанию пациентов, было достаточно тяжело, требовало от них эмоциональных затрат вплоть до ощущения физической усталости и беспомощности. В то же время, отдельные положительные известия и события (приезд дочери с внучкой, трудоустройство сына на высокооплачиваемую работу, воскресная прогулка по осеннему парку) вызывали быстрое, хотя и временное, улучшение общего самочувствия, придавали сил и смысл жизни.
В целом, больные говорили о неудовлетворенности качеством своей жизни, изменении ее привычного порядка, когда отмечались не только утрата интереса к повседневным делам, но и потеря прежде устойчивых интересов и мотиваций относительно хобби и увлечений. Они начинали рассматривать свои прежние увлечения как никому не нужные, «бестолковые», «неправильные», отнимающие время. Больные рассказывали о том, что у них не хватает сил даже на то, чтобы «приготовить более сложное блюдо на обед», «позаниматься с ребенком», «прибраться в квартире» или «принять душ», хотя они продолжали это делать «автоматически», и что «поход в книжный клуб» на фоне подобного самочувствия представлялся «совершенно нелепым мероприятием». Посещение кинотеатра с друзьями не приносило удовольствия, а просматриваемый фильм вызывал разочарование и безразличие к сюжету до такой степени, что «не хотелось его смотреть приблизительно с середины, приходилось обреченно ждать и нервно вздыхать до его окончания».
В большинстве случаев пациенты распространенно повествовали на тему депрессии, «охотно» предъявляли значительное количество разнообразных жалоб. Сочетали рассказ о своем актуальном болезненном состоянии с рассказом о ситуациях, где они терпели неудачи, неудобства, чувствовали себя неловко, и приводили конкретные примеры из своей жизни. Во время беседы часто переспрашивали и уточняли заданный врачом вопрос. Говорили с паузами, в замедленном темпе, иногда в нормальном и даже быстром, но при этом подбирали слова, формировали незаконченные высказывания в поиске точного выражения мысли. Указывали на то, что нуждаются в понимании, и стремились изложить сведения о своем самочувствии настолько подробно, чтобы, по их убеждению, в достаточной мере объяснить свое состояние, возможные причины его возникновения и тем самым положительным образом повлиять на результат лечения.
При разговоре с врачом у больных наблюдались мимика, жесты, позы робости, покорности, незащищенности, застенчивости, услужливости. Одновременно с этим, пациенты были чувствительны к манере обращения, интонациям, и рассказывали о том, что в домашней обстановке формируют конфликтные отношения, негативно в эмоциональном плане реагируя на непонимание наличия и характера их болезненного состояния близкими людьми или отсутствие душевной поддержки с их стороны. Значительная часть пациентов (82 (66,13%)) говорили о том, что не хотят или даже стали меньше контактировать с родными, чтобы избежать переживания непонимания или «не слышать в свой адрес осуждения» по поводу невозможности «справиться с собой», «взять себя в руки», «самостоятельно побороть депрессию». Подобные разговоры с родственниками только усугубляли состояние, «приводили в отчаяние», «убеждали в бессилии, беспомощности и никчемности», укрепляли субъективно очерченную позицию низкой самооценки и подтверждали представления пациентов о собственной несостоятельности и никчемности в настоящем.
У всех пациентов обнаруживалось в различной степени измененное самовосприятие, проявлявшееся в указаниях на собственную ненужность, сопровождавшееся идеями самообвинения, самоупреками, чувством неуверенности в себе, субъективным переживанием бессмысленности существования и повторяющимися, в связи с этим, мыслями о быстротечности и конечности жизни, безвозвратности прошлого и безрадостности будущего, неминуемости смерти, воспоминаниями об умерших близких и представлениях «себя на их месте», а также размышлениями о суициде, который мог бы избавить больного от душевных терзаний и снять бремя заботы с родных. Однако стойких суицидальных мыслей или намерений не было, и больные рассуждали о том, что не хотели бы «принести родным еще большее горе», что, в свою очередь, останавливало пациентов от совершения подобного шага. Суицидальные тенденции ограничивались мыслями о возможности и представлениями о способе, когда «хочется уснуть и не проснуться», «посильнее надавить на педаль газа и на полной скорости врезаться в кирпичную стену», «закрыть глаза и погрузиться в заполненную ванну», но данные представления,, возникавшие ситуационно, сами по себе пугали пациентов возможностью их реализации, усиливали тревогу и самообвинение в связи с тем, что они позволили себе думать об этом.
Особенности лексико-грамматического субуровня
В свою очередь, данные о том, что больные легкими депрессиями чаще употребляют глаголы, обозначающие не достижение границы в совершении предельных действий или вообще отсутствие границ в проявлении действия, указывают на то, что пациенты имеют побуждения, прикладывают возможные усилия к совершению действий, но не производят эти действия, или, производя действия, не достигают результата («ходил просить», «настаивала», «продолжал работать», «стремился улаживать», «смотрели и завидовали», «убеждала», «собирался ухаживать и жениться»). Преимущественное употребление несовершенного вида глаголов свидетельствует также о том, что пациенты находятся в состоянии неопределенности.
Результаты показывают, что больные депрессиями чаще, чем здоровые, пользуются в речи глаголами прошедшего времени, используя прошедшее время в качестве преобладающей временной формы глаголов (таблица 19). Пациенты в своих текстах описывают произошедшие и происходящие, с позиции восприятия произошедших, события, но не способы и пути решения актуальных вопросов. Употребление глаголов несовершенного вида в прошедшем времени свидетельствуют о явлении «аннулирования» результата путем повторного акта действия в противоположном направлении («оформляла», «приходили», «открывала»). Эти данные указывают на свойственное больным обесценивание происходящих с ними в настоящем событий, формируемых ими самими изменений и завершаемых действий. Преобладающее повествование в прошедшем времени подтверждает явление фиксации на событиях прошлого, в том числе, неприятных ситуациях («занимался», «говорили», «умирал», «бегала и носила», «отрабатывала», «боялся», «пытался, подстраивался»). Выявлено, что даже при описании будущей жизни пациенты часто употребляют глаголы прошедшего времени, соскальзывая на повествования и ссылаясь на события прошлого.
В свою очередь, в речи группы 3, по сравнению с Б, глагольные формы представлены преобладающей формой настоящего времени, а 3 и ЗБП - в равной мере употребляют глаголы настоящего и будущего времени.
Использование глаголов настоящего и будущего времени при рассказе об актуальном состоянии и прогнозировании новых событий является более адаптивным и демонстрирует ресурсы, выражающиеся в форме ориентации на ситуацию «здесь и сейчас» и интенцию достижений в будущем («могу настоять», «объяснит», «не пойму», «хочу предложить», «исправлю», «сделаем», «рожу», «устроюсь», «приобрету»). Все здоровые субъекты, по сравнению с больными, преимущественно употребляют глаголы первого лица единственного числа, однако, не всегда, в отличие от пациентов, в сочетании с местоименной формой «я». В свою очередь, больные в равной мере пользуются как глаголами первого лица единственного числа, так и безличной формой глаголов. Одновременное употребление больными местоимений первого лица и личной формы глагола первого лица, характерное для речевых высказываний больных, подчеркивает выдвижение на первый план автора текста, акцентирование внимания на информации о говорящем. Это указывает как на явление фиксации на болезненном состоянии, так и на стилистическую цель привлечения внимания в рамках характерных поведенческих стратегий сотрудничества, поиска социальной поддержки и обращения за помощью. Использование безличных глаголов интерпретируется как свойственная больным особенность перекладывать ответственность в рамках действий по решению проблемы или выходу из болезненного состояния на других. Действия, описываемые безличными глаголами, направлены на субъект извне, что характеризует субъект как несостоятельный в контакте с «угрожающей потенциальными утратами» окружающей действительностью.
Речь группы Б содержит больше наречий, что выражается в высоких значениях ИНр (таблица 18). Пациенты часто употребляют наречия категории состояния в форме предикатов, определяющих значения психического и физического состояния автора текста («грустно», «больно», «тоскливо», «плохо», «обидно», «жаль», «совестно», «стыдно», «тошно», «трудно», «тяжело») и, адресующейся к устойчивым убеждениям пациентов, модальной оценки («можно», «нельзя», «надо», «пора»). Наречия отражают пессимистический эмоциональный настрой, а увеличение их количества свидетельствует о повышении чувственной рефлексии, отслеживании аспектов самочувствия. Речь больных содержит меньше частей речи, обозначающих признак - прилагательных (таблица 18), свидетельствуя в пользу того, что тексты больных напоминают запись устных высказываний, в которых прилагательные в норме встречаются реже, в отличие от здоровых, демонстрирующих приверженность к письменной форме.
Клинические варианты легких депрессий статистически значимо не различаются между собой по критерию качественных характеристик лексико-грамматического субуровня, значения которых соответствуют общим значениям, свойственным, в целом, для всей группы больных (таблица 18 Приложения 3). В то же время, речь пациентов клинических подгрупп статистически значимо различается по отдельным количественным характеристикам лексико-грамматического субуровня.
Пациенты Тр используют в речи больше личных местоимений («я», «мы», «мне», «меня», «нам», «он», «она»), что выражается в наиболее высоком значении ИЛМ и демонстрирует актуализацию личностной включенности в переживания, более выраженную открытую репрезентацию себя и своего состояния в ракурсе стратегий наиболее активного обращения за помощью и поддержкой по поводу заболевания (таблица 18). Высокие значения ИЛМ, в совокупности с данными о том, что больные Тр реже других пациентов используют относительные местоимения («который», «чей», «какой»), указывают на то, что на первый план выходит личностный вектор переживания, а не содержание последнего, которое изменчиво с связи с обусловленной тревогой повышенной ассоциативной активностью.
Пациенты Т и Тр, по сравнению с А, употребляют больше прилагательных и притяжательных местоимений, которые играют роль прилагательных, указывающих на принадлежность предметов к лицу («мой», «моя», «наше», «свои»). Данный факт указывает на то, что речь у данных подгрупп пациентов, по сравнению с речью больных А, более образная, в ракурсе окрашенности значением индивидуальной принадлежности.
